Este Trabajo presenta una revisión crítica del estudio prospectivo Right Heart Evaluation for Endpoints in Descompensated Acute Heart Failure, publicado por Harrison et al. en 2022 en la revista Academic Emergency Medicine, que evaluó la utilidad de la ecocardiografía clínica del corazón derecho (point-of-care echocardiography) para la estratificación de riesgo en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda. El estudio plantea que parámetros ecocardiográficos como la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo y el diámetro del ventrículo derecho permiten identificar pacientes de bajo riesgo con mayor precisión que los scores clínicos convencionales. En este trabajo se expone un análisis detallado del diseño, resultados y limitaciones del estudio, así como su aplicabilidad clínica, especialmente en contextos como urgencias hospitalarias. Finalmente, se discute su impacto potencial en la toma de decisiones y el manejo ambulatorio seguro de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.
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Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía Clínica
Raquel Rodil Fraile
Pamplona, España.
Antecedentes
Insuficiencia cardíaca aguda: un problema clínico prioritario
La ICA constituye una de las principales causas de consulta en los servicios de urgencias y de ingreso hospitalario en pacientes adultos, especialmente en población de edad avanzada (Figura 1). En Europa, se estima que representa hasta el 5 % de las hospitalizaciones no programadas en mayores de 65 años, lo que pone de manifiesto su elevada carga asistencial y su impacto en los sistemas sanitarios【1】. Además, la ICA se asocia a una considerable morbimortalidad a corto plazo, con tasas relevantes de reingreso y eventos adversos en las primeras semanas tras el episodio agudo, lo que refuerza la necesidad de una adecuada valoración inicial.
Figura 1. Tendencia de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en la última década. Datos aproximados basados en la evidencia epidemiológica descrita en las guías europeas de insuficiencia cardíaca, que muestran un incremento progresivo de la carga asistencial en los últimos años.
Desde el punto de vista clínico, la ICA presenta una gran heterogeneidad en su forma de presentación. Puede manifestarse como cuadros de congestión leve, con predominio de síntomas respiratorios progresivos, o bien como situaciones de compromiso hemodinámico grave, incluyendo el shock cardiogénico (Figura 2). Esta variabilidad clínica dificulta la toma de decisiones en urgencias, particularmente en lo que respecta al nivel de monitorización necesario, el destino del paciente (alta, observación o ingreso hospitalario) y la intensidad del tratamiento a instaurar.
Figura 2. Heterogeneidad en la presentación clínica de la ICA según la clasificación de Forrester.
En este contexto, uno de los principales retos en el manejo inicial de la ICA es la estratificación precoz del riesgo. Identificar de manera fiable a aquellos pacientes con bajo riesgo de complicaciones permitiría plantear estrategias de manejo ambulatorio seguras, reducir ingresos hospitalarios innecesarios y optimizar el uso de recursos sanitarios. Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de diferentes modelos clínicos diseñados para este propósito, la precisión de estas herramientas sigue siendo limitada y su aplicabilidad en la práctica diaria es variable【2,3】.
Limitaciones de los scores clínicos en urgencias
Los modelos de decisión clínica desarrollados para la ICA, como el Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade (EHMRG) o el score STRATIFY, se basan fundamentalmente en variables clínicas, antecedentes del paciente y parámetros analíticos (tabla 1 y 2). Estas herramientas han supuesto un avance importante en la estandarización de la valoración del riesgo, permitiendo una aproximación más sistemática al paciente con ICA.
Categoría |
Variables |
| Demográficas | Edad |
| Signos vitales | Frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica, saturación O₂ |
| Analítica | Sodio, creatinina, troponina |
| Clínica | Historia de IC, comorbilidades |
Tabla 1. Variables de STRATIFY score.
Variable |
Interpretación clínica |
| Edad | Mayor edad → ↑ riesgo |
| Frecuencia cardíaca | Taquicardia → ↑ gravedad |
| Presión arterial sistólica | Hipotensión → mal pronóstico |
| Saturación de O₂ | Hipoxemia → mayor riesgo |
| Creatinina | Disfunción renal → peor evolución |
| Potasio | Alteraciones → riesgo arrítmico |
| Troponina | Elevación → daño miocárdico |
| Uso de ambulancia | Indicador de mayor gravedad inicial |
| Cáncer activo | Comorbilidad → ↑ mortalidad |
Tabla 2. Variables incluidas en el score EHMRG.
No obstante, presentan limitaciones relevantes a nivel individual. Diversos estudios han puesto de manifiesto que estos modelos tienden a mostrar un bajo valor predictivo positivo, lo que implica que muchos pacientes clasificados como de riesgo intermedio o alto no desarrollan finalmente eventos adversos. Esta falta de especificidad conduce a una actitud clínica conservadora, con altas tasas de hospitalización, incluso en pacientes que podrían haber sido manejados de forma ambulatoria【4】.
El caso del score STRATIFY es especialmente ilustrativo. Este modelo permite identificar un subgrupo de pacientes con ICA considerados de bajo riesgo de eventos adversos tempranos. Sin embargo, incluso dentro de este grupo, existe una proporción no despreciable de pacientes que presentan complicaciones, lo que limita la confianza del clínico en la toma de decisiones basadas exclusivamente en este tipo de herramientas【5】 (tabla 3).
Categoría |
Interpretación |
Decisión clínica orientativa |
| Bajo riesgo | Baja probabilidad de eventos a corto plazo | Alta precoz / observación |
| Riesgo intermedio | Incertidumbre clínica | Observación / ingreso corto |
| Alto riesgo | Alta probabilidad de eventos | Ingreso hospitalario |
Tabla 3. Clasificación simplificada del riesgo (STRATIFY).
Una de las principales limitaciones de estos modelos es la ausencia de variables de imagen cardíaca, lo que impide captar de forma directa la situación funcional y hemodinámica del corazón. En particular, no permiten detectar disfunción ventricular subclínica ni evaluar adecuadamente la sobrecarga de presión o volumen, aspectos clave en la fisiopatología de la IC. Esto explica, en parte, la necesidad de incorporar herramientas adicionales que complementen la valoración clínica tradicional.
Ecocardiografía point-of-care: integración en la atención urgente
En los últimos años, la ecocardiografía POC ha emergido como una herramienta fundamental en la evaluación de pacientes en urgencias, especialmente en aquellos que consultan por disnea o con sospecha de IC. Su principal ventaja radica en su capacidad para proporcionar información inmediata, a pie de cama, lo que permite una valoración rápida, dinámica y orientada a la toma de decisiones clínicas en tiempo real【6】. En un entorno como el servicio de urgencias, donde el tiempo y la incertidumbre clínica son factores determinantes, disponer de una herramienta que permita integrar datos clínicos y fisiopatológicos de forma inmediata resulta especialmente valioso.
El desarrollo tecnológico ha sido clave en este proceso. La aparición de equipos portátiles de alta resolución, cada vez más ligeros y accesibles, ha permitido trasladar la ecocardiografía fuera de los laboratorios de imagen y acercarla al punto de atención, al paciente. Paralelamente, la creciente formación de médicos de urgencias e internistas en técnicas básicas de ecografía clínica ha favorecido su integración progresiva en la práctica asistencial. En la actualidad, su uso está ampliamente respaldado por sociedades científicas como la American Society of Echocardiography (ASE) y la Sociedad Europea de Cardiología, que reconocen su utilidad en la evaluación de la función ventricular, la estimación de presiones de llenado y la detección de signos de congestión sistémica y pulmonar【7】.
Más allá de su valor diagnóstico, la ecocardiografía POC aporta ventajas específicas en el contexto de la ICA. Se trata de una técnica no invasiva, reproducible y relativamente económica, con una curva de aprendizaje asumible, lo que facilita su implementación incluso en entornos con alta carga asistencial. Además, permite realizar evaluaciones seriadas, lo que resulta especialmente útil para monitorizar la evolución del paciente y valorar la respuesta al tratamiento diurético o vasodilatador. Esta capacidad de seguimiento dinámico constituye una de sus principales fortalezas frente a otras herramientas diagnósticas más estáticas.
Otro aspecto relevante es su capacidad para integrarse en el proceso clínico sin interrumpir el flujo asistencial. A diferencia de otras pruebas complementarias que requieren traslado del paciente o tiempos de espera, la ecocardiografía POC puede realizarse durante la valoración inicial, contribuyendo a una toma de decisiones más ágil y fundamentada. En este sentido, se ha convertido en una extensión del examen físico, permitiendo una evaluación más precisa de la situación hemodinámica.
Tradicionalmente, la ecocardiografía en el contexto de la ICA se ha centrado en la valoración del ventrículo izquierdo, especialmente en la estimación de la FEVI y en el análisis de la función diastólica. Sin embargo, esta aproximación puede resultar incompleta, ya que no siempre refleja de forma adecuada la situación hemodinámica global del paciente. En los últimos años ha aumentado el interés por la evaluación del corazón derecho, debido a su relevancia pronóstica y a su papel en la adaptación del sistema cardiovascular a situaciones de sobrecarga.
El VD, por su sensibilidad a los cambios en la poscarga pulmonar, puede actuar como un marcador precoz de descompensación. Su disfunción se ha asociado con peor evolución clínica y mayor riesgo de eventos adversos, lo que ha motivado su creciente incorporación en la evaluación ecocardiográfica en urgencias. En este contexto, la ecocardiografía POC no solo permite confirmar el diagnóstico de IC, sino también aportar información pronóstica relevante, lo que refuerza su papel como herramienta integral en la atención urgente.
Importancia del ventrículo derecho en la insuficiencia cardíaca
El VD ha sido durante décadas un elemento infravalorado en la evaluación cardiovascular, en gran parte debido a la complejidad de su anatomía, su geometría irregular y las limitaciones técnicas históricas para su estudio mediante técnicas de imagen convencionales. A diferencia del ventrículo izquierdo, cuya función es más fácil de cuantificar, el VD presenta una morfología tridimensional compleja que dificulta su evaluación estandarizada. Sin embargo, en los últimos años se ha producido un cambio significativo en este paradigma, impulsado por la evidencia acumulada que demuestra que la función del VD desempeña un papel determinante en el pronóstico de múltiples patologías cardiovasculares, incluida la IC.
En el contexto de la ICA, la disfunción del VD puede reflejar distintos mecanismos fisiopatológicos. Por un lado, puede ser consecuencia de la sobrecarga de presión pulmonar secundaria a la disfunción del ventrículo izquierdo, que incrementa la poscarga del VD y condiciona su deterioro progresivo. Por otro, puede representar un marcador de afectación global del sistema cardiovascular, especialmente en situaciones de IC avanzada en las que existe una alteración biventricular.
Diversos estudios han demostrado que la disfunción del VD se asocia de forma consistente con un peor pronóstico en pacientes con ICA. En concreto, se ha relacionado con una mayor incidencia de eventos adversos, incluyendo necesidad de soporte ventilatorio, ingreso en unidades de cuidados intensivos, mayor duración de la hospitalización y aumento de la mortalidad tanto hospitalaria como a corto plazo【8–10】. Este impacto pronóstico se mantiene incluso tras ajustar por otros factores clínicos y analíticos, lo que refuerza su papel como marcador independiente de riesgo.
Además, el VD actúa como un verdadero “sensor precoz” de la situación hemodinámica global. Debido a su alta sensibilidad a los cambios en la poscarga, pequeñas variaciones en la presión pulmonar pueden traducirse en alteraciones funcionales detectables antes de que se produzcan cambios clínicos evidentes. Esto lo convierte en una herramienta especialmente útil en la evaluación inicial del paciente con ICA, donde la identificación precoz de situaciones de inestabilidad puede ser determinante para la toma de decisiones.
Otro aspecto relevante es que la disfunción del VD puede contribuir directamente al empeoramiento clínico, favoreciendo la congestión sistémica, la disfunción renal y la mala respuesta al tratamiento diurético. Esta interacción entre disfunción ventricular derecha y congestión periférica subraya la importancia de una evaluación integral del paciente, más allá de la clásica valoración centrada exclusivamente en el ventrículo izquierdo.
A pesar de su relevancia, la disfunción del VD puede pasar desapercibida en la evaluación clínica convencional, especialmente en fases iniciales. Los signos clínicos de fallo derecho, como la ingurgitación yugular o el edema periférico, pueden ser tardíos o poco específicos. Esto pone de manifiesto la necesidad de herramientas que permitan una valoración más directa y objetiva, siendo la ecocardiografía la técnica de elección en este contexto.
Parámetros ecocardiográficos clave: TAPSE y diámetro del VD
Entre los diferentes parámetros disponibles para la evaluación del VD, el estudio REED-AHF se centra en dos medidas especialmente relevantes desde el punto de vista clínico: el TAPSE y el diámetro basal del VD. La elección de estos parámetros no es casual, sino que responde a su simplicidad, reproducibilidad y aplicabilidad en el entorno de urgencias.
El TAPSE mide la excursión longitudinal del anillo tricuspídeo durante la sístole y constituye uno de los indicadores más utilizados de la función sistólica del VD. Su principal ventaja es que puede obtenerse de forma rápida mediante ecocardiografía bidimensional en la vista apical de cuatro cámaras, sin necesidad de técnicas avanzadas. Además, presenta una buena correlación con otras medidas más complejas de función ventricular derecha, como la fracción de eyección del VD obtenida mediante resonancia magnética. Valores inferiores a 17 mm se han asociado de forma consistente con disfunción del VD y peor pronóstico en múltiples escenarios clínicos, incluyendo la IC, la hipertensión pulmonar y el shock【11】 (imagen 1).
Imagen 1. Evaluación ecocardiográfica del ventrículo derecho. En la vista apical de cuatro cámaras es posible valorar el tamaño del ventrículo derecho y estimar su función sistólica mediante parámetros como el TAPSE, que mide la excursión longitudinal del anillo tricuspídeo.
Por su parte, el diámetro basal del VD proporciona información estructural relevante. Su aumento refleja dilatación ventricular, que puede ser consecuencia de sobrecarga de presión o volumen. Esta dilatación suele asociarse a un deterioro de la función del VD y a una peor adaptación hemodinámica (imagen 2). La medición del diámetro basal es sencilla y reproducible en la vista apical de cuatro cámaras, lo que facilita su uso en la práctica clínica diaria (tabla 4).
Imagen 2. Plano apical 4 cámaras con medición del diámetro basal del VD.
Diámetro basal VD |
Interpretación |
| < 42 mm | Normal |
| 42–47 mm | Dilatación leve |
| 48–52 mm | Dilatación moderada |
| > 52 mm | Dilatación severa |
Tabla 4. Valores de referencia del diámetro basal del VD (ASE).
La combinación de un parámetro funcional como el TAPSE y uno estructural como el diámetro del VD permite una evaluación más completa del VD, integrando información sobre contractilidad y remodelado. Este enfoque combinado resulta especialmente útil en el contexto de la ICA, donde los mecanismos fisiopatológicos suelen ser multifactoriales.
Otro aspecto clave es la aplicabilidad de estos parámetros en el entorno de urgencias. Ambos pueden obtenerse en pocos minutos mediante ecocardiografía POC, incluso por operadores con formación básica. Esto los convierte en herramientas especialmente atractivas para su integración en la valoración inicial del paciente, sin necesidad de retrasar la toma de decisiones.
Además, su buena reproducibilidad favorece su utilización en la práctica clínica habitual, permitiendo comparaciones seriadas y seguimiento evolutivo. En un contexto dinámico como la ICA, donde la situación del paciente puede cambiar rápidamente, esta capacidad de monitorización resulta especialmente valiosa.
En conjunto, el uso de parámetros simples como el TAPSE y el diámetro del VD representa una estrategia pragmática para incorporar la evaluación del VD en la práctica clínica diaria. Su integración en modelos de estratificación de riesgo, como propone el estudio REED-AHF, podría mejorar la precisión de la valoración inicial y contribuir a una toma de decisiones más ajustada a la realidad fisiopatológica del paciente.
Vacíos de conocimiento y necesidad de nuevas herramientas
A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la IC, persisten importantes limitaciones en la estratificación del riesgo en el contexto agudo. La mayoría de los modelos clínicos actuales no incorporan información derivada de técnicas de imagen, lo que limita su capacidad para identificar alteraciones funcionales precoces o situaciones de sobrecarga hemodinámica que pueden ser determinantes en la evolución del paciente. En consecuencia, estos modelos tienden a simplificar una realidad clínica compleja, basada en procesos fisiopatológicos dinámicos que no siempre se reflejan en variables clínicas o analíticas aisladas.
Esta limitación es especialmente relevante en el entorno de urgencias, donde la toma de decisiones debe realizarse con rapidez y con un grado elevado de incertidumbre. En este contexto, la ecocardiografía clínica representa una oportunidad clara para mejorar la precisión de estos modelos, al aportar información directa sobre la función cardíaca en tiempo real. Permite, además, una evaluación más individualizada del paciente, integrando datos estructurales y funcionales que pueden modificar de forma significativa la percepción del riesgo.
Sin embargo, a pesar de su potencial, la integración sistemática de la ecocardiografía en los algoritmos de decisión clínica sigue siendo limitada. Esto se debe, en parte, a la falta de estandarización en su uso, a la variabilidad en la formación de los profesionales y a la ausencia de modelos validados que incorporen de forma estructurada estos parámetros en la toma de decisiones.
En este escenario, el desarrollo de nuevas tecnologías, incluyendo la inteligencia artificial aplicada a la imagen cardíaca, podría desempeñar un papel clave. La automatización en la medición de parámetros como el TAPSE o el tamaño del VD permitiría reducir la variabilidad interobservador, mejorar la reproducibilidad y facilitar su implementación a gran escala. En conjunto, estas herramientas podrían contribuir a una estratificación del riesgo más precisa, dinámica y adaptada a la realidad clínica del paciente.
Justificación del estudio REED-AHF
El estudio REED-AHF surge precisamente para abordar esta necesidad no cubierta en la práctica clínica: mejorar la precisión en la estratificación del riesgo en pacientes con ICA, especialmente en aquellos que, según modelos clínicos convencionales, son clasificados como de bajo riesgo. Al incorporar parámetros ecocardiográficos simples del corazón derecho en este grupo de pacientes, el estudio propone un enfoque innovador basado en la integración de datos clínicos y de imagen, con el objetivo de superar las limitaciones inherentes a los modelos tradicionales.
Este planteamiento resulta especialmente relevante desde el punto de vista clínico, ya que introduce una evaluación más cercana a la realidad fisiopatológica del paciente. Mientras que los scores clínicos se basan en variables indirectas, la ecocardiografía permite una valoración directa de la función cardíaca, aportando información adicional que puede modificar de forma significativa la percepción del riesgo inicial. En este sentido, la inclusión de parámetros como el TAPSE o el diámetro del VD permite detectar alteraciones subclínicas que podrían pasar desapercibidas en una evaluación convencional.
El modelo propuesto por REED-AHF permite, por tanto, identificar con mayor precisión a los pacientes candidatos a manejo ambulatorio seguro, reduciendo la incertidumbre clínica y facilitando una toma de decisiones más fundamentada. Esto tiene implicaciones directas en la práctica asistencial, ya que contribuye a evitar tanto ingresos innecesarios como altas potencialmente inseguras.
Además, el hecho de que el estudio se haya desarrollado en un entorno real de urgencias, utilizando equipos portátiles y parámetros fácilmente reproducibles, refuerza su aplicabilidad en la práctica clínica habitual. Este carácter pragmático constituye uno de sus principales puntos fuertes, ya que demuestra que la integración de la ecocardiografía en la estratificación del riesgo no solo es teóricamente útil, sino también viable en condiciones asistenciales reales.
En conjunto, el estudio REED-AHF representa un paso importante hacia una medicina más precisa y orientada al paciente, en la que la toma de decisiones se basa en la integración de múltiples fuentes de información, incluyendo datos clínicos y funcionales obtenidos en tiempo real.
Conclusión de los antecedentes
En conjunto, la ICA representa un problema clínico de alta prevalencia y relevancia, en el que la correcta estratificación del riesgo es fundamental para guiar el manejo inicial y optimizar tanto el pronóstico del paciente como el uso de los recursos sanitarios. En este contexto, la ecocardiografía POC, y en particular la evaluación del corazón derecho mediante parámetros como el TAPSE y el diámetro del VD, se posiciona como una herramienta complementaria de gran valor.
La incorporación de estos parámetros permite una aproximación más directa a la situación fisiopatológica del paciente, aportando información que no está recogida en los modelos clínicos tradicionales. De este modo, contribuye a una toma de decisiones más precisa, especialmente en la identificación de pacientes que pueden beneficiarse de un manejo ambulatorio seguro frente a aquellos que requieren una actitud más conservadora.
El estudio REED-AHF aborda de forma directa esta necesidad, proponiendo una estrategia práctica, sencilla y aplicable en el entorno real de urgencias. Sus resultados refuerzan la idea de que la integración de la ecocardiografía en la valoración inicial puede mejorar la estratificación del riesgo.
En definitiva, este enfoque se alinea con una medicina más individualizada, basada en la integración de datos clínicos y funcionales, y justifica plenamente su análisis crítico en el presente Trabajo Fin de Máster.
Referencias clave citadas:
- Ponikowski P, et al. ESC Guidelines 2021 on HF.
- Lee DS, et al. EHMRG validation.
- Harrison NE, et al. REED-AHF Study.
- Miró O, et al. ICA en urgencias.
- Collins SP, et al. STRATIFY score development.
- Platz E, et al. JACC Review on POC ultrasound.
- ASE guidelines on POC echo.
- Haddad F, et al. RV in heart failure.
- Rudski LG, et al. RV function and mortality.
- Melenovsky V, et al. RV dysfunction and congestion.
- Forfia PR, et al. TAPSE prognostic value.
Resumen del trabajo elegido
El estudio REED-AHF, publicado por Harrison et al. en 2022 en Academic Emergency Medicine, aborda una cuestión muy relevante en la práctica clínica diaria: cómo mejorar la estratificación de riesgo de los pacientes con ICA en el servicio de urgencias, especialmente en aquellos que inicialmente parecen de bajo riesgo.
En la práctica clínica, es frecuente enfrentarse a pacientes con diagnóstico de ICA en los que, tras la valoración inicial, no está claro si requieren ingreso hospitalario o si podrían ser manejados de forma ambulatoria o en unidades de corta estancia. Esta decisión no es trivial, ya que un alta inapropiada puede conllevar un aumento del riesgo de eventos adversos, mientras que el ingreso innecesario supone un uso ineficiente de los recursos sanitarios y una carga adicional para el paciente.
Para ayudar en este proceso de toma de decisiones se han desarrollado distintos modelos clínicos de estratificación del riesgo. Entre ellos destaca el score STRATIFY, que permite identificar pacientes con ICA de bajo riesgo de eventos adversos a corto plazo (30 días). Sin embargo, como bien señalan los autores, estos modelos no son perfectos. En este caso, sólo incorpora información sobre variables clínicas y analíticas. Además, dentro del grupo catalogado como de bajo riesgo, existe una proporción no despreciable de pacientes que finalmente evolucionan peor de lo esperado, lo que limita la confianza del clínico en la toma de decisiones basada exclusivamente en estas herramientas.
Partiendo de esta limitación, los autores plantean una hipótesis sencilla pero clínicamente muy relevante: si los scores actuales no incorporan información directa sobre la función cardíaca, ¿podría la ecocardiografía aportar un valor añadido en este contexto? Y, más concretamente, ¿podría la valoración del VD ayudar a afinar esa estratificación inicial en pacientes aparentemente de bajo riesgo?
Para responder a esta pregunta, diseñaron el estudio REED-AHF, un estudio prospectivo llevado a cabo en un servicio de urgencias en Estados Unidos. El planteamiento del estudio es intencionadamente pragmático: seleccionar pacientes con ICA que ya han sido clasificados como de bajo riesgo según el score STRATIFY y añadir a esta evaluación una exploración ecocardiográfica rápida centrada en el corazón derecho.
En total se incluyeron 84 pacientes que cumplían estos criterios de bajo riesgo. A todos ellos se les realizó una ecocardiografía clínica al pie de la cama en las primeras horas de su valoración en urgencias. Es importante destacar que la exploración no pretendía ser un estudio ecocardiográfico completo, sino una evaluación dirigida, rápida y reproducible, orientada a responder una pregunta clínica concreta.
La valoración ecocardiográfica se centró en dos parámetros sencillos y ampliamente utilizados en la práctica clínica. Por un lado, el TAPSE, que refleja la función sistólica del VD y que, en la práctica, es uno de los parámetros más accesibles y reproducibles incluso en manos de operadores no expertos. Por otro, el diámetro basal del VD, como medida estructural que permite detectar dilatación y, por tanto, posibles situaciones de sobrecarga de presión o volumen.
Los autores establecieron un punto de corte claro y fácilmente aplicable: se consideró que la ecocardiografía era normal cuando el TAPSE era igual o superior a 17 mm y el diámetro del ventrículo derecho era inferior a 42 mm. En cambio, si uno de estos parámetros estaba alterado, la ecografía se clasificaba como anormal. Esta simplificación metodológica es uno de los puntos fuertes del estudio, ya que facilita su reproducibilidad en entornos clínicos reales.
A partir de esta clasificación, el objetivo del estudio fue analizar si la información ecocardiográfica adicional permitía identificar mejor qué pacientes iban a evolucionar favorablemente en las primeras horas. El objetivo principal fue evaluar la aparición de eventos adversos en las siguientes 30 horas, incluyendo situaciones clínicamente relevantes como la necesidad de ventilación (no invasiva o invasiva), el uso de soporte vasoactivo, el ingreso en unidades de cuidados intensivos, la necesidad de diálisis urgente o el fallecimiento.
Los resultados del estudio muestran una diferencia clara entre los pacientes con ecocardiografía normal y aquellos con hallazgos anormales. Entre los pacientes con una ecocardiografía del corazón derecho normal, la gran mayoría no presentó complicaciones. En concreto, aproximadamente un 93% de estos pacientes permanecieron libres de eventos adversos en las primeras 30 horas. Por el contrario, en el grupo con ecografía anormal, la proporción de pacientes con complicaciones fue significativamente mayor.
Imagen 3. Resultados y algoritmo del estudio REED-AHF.
Este hallazgo es especialmente relevante desde el punto de vista clínico, ya que sugiere que, incluso dentro de un grupo inicialmente considerado de bajo riesgo según criterios clínicos, la ecocardiografía permite identificar a un subgrupo de pacientes con peor pronóstico. En otras palabras, la información que aporta el estado funcional y estructural del VD añade una capa adicional de estratificación que los modelos clínicos por sí solos no consiguen captar.
Otro aspecto destacable del estudio es su enfoque práctico y su orientación hacia la aplicabilidad clínica. La exploración ecocardiográfica se realizó con equipos portátiles, en un entorno real de urgencias y por médicos entrenados en ecografía clínica, lo que refuerza la validez externa de los resultados. Además, el tiempo necesario para obtener estas mediciones fue reducido, generalmente inferior a diez minutos, lo que resulta compatible con la dinámica asistencial habitual de los servicios de urgencias.
Asimismo, los autores destacan una buena reproducibilidad de las mediciones entre los distintos operadores, lo cual es un aspecto clave si se pretende incorporar esta técnica de forma rutinaria. En un entorno como urgencias, donde las decisiones deben tomarse con rapidez y con información limitada, es fundamental que las herramientas utilizadas sean no solo útiles, sino también fiables y fáciles de aplicar.
Desde el punto de vista de la interpretación de los resultados, el estudio sugiere que la función del VD puede actuar como un marcador precoz de estabilidad o inestabilidad hemodinámica. Un VD conservado podría indicar una mejor adaptación del sistema cardiovascular a la situación de sobrecarga, mientras que su deterioro podría reflejar una menor reserva funcional y, por tanto, un mayor riesgo de complicaciones.
A partir de estos hallazgos, la ecocardiografía del VD podría integrarse como un complemento a los modelos clínicos actuales en la valoración inicial de la ICA. En concreto, una ecocardiografía normal podría aportar mayor seguridad a la hora de plantear un alta precoz o un manejo ambulatorio, mientras que la presencia de alteraciones en el VD debería hacer reconsiderar la decisión inicial y optar por una actitud más prudente, con mayor monitorización o ingreso hospitalario.
En definitiva, el estudio REED-AHF propone un cambio interesante en el enfoque de la ecografía clínica en urgencias. Más allá de su papel diagnóstico tradicional, plantea su uso como herramienta de estratificación pronóstica, con implicaciones directas en la toma de decisiones clínicas. Este enfoque resulta especialmente atractivo en un contexto en el que se busca una medicina más individualizada, basada en la integración de datos clínicos y fisiopatológicos en tiempo real.
Discusión
La ICA representa una situación clínica frecuente y compleja en la práctica diaria, en la que la toma de decisiones rápidas y bien fundamentadas resulta esencial para optimizar tanto el pronóstico del paciente como el uso de recursos sanitarios. En este contexto, la ecocardiografía POC se ha consolidado como una herramienta clave en la evaluación inicial, fundamentalmente por su accesibilidad, rapidez y capacidad para aportar información inmediata a pie de cama. Sin embargo, su papel ha estado tradicionalmente ligado al diagnóstico, mientras que su potencial como herramienta pronóstica ha sido menos explorado(6).
El estudio REED-AHF de Harrison et al. aporta una visión novedosa al proponer la ecocardiografía del VD como un elemento central en la estratificación de riesgo de pacientes con ICA inicialmente considerados de bajo riesgo según modelos clínicos convencionales(3). Este planteamiento resulta especialmente relevante, ya que aborda una de las principales limitaciones de la práctica clínica actual: la dificultad para identificar con precisión qué pacientes pueden ser manejados de forma ambulatoria y cuáles requieren ingreso hospitalario.
Uno de los aspectos más destacables del estudio es que demuestra que la incorporación de parámetros ecocardiográficos simples, como el TAPSE y el diámetro basal del VD, mejora de forma significativa la capacidad de predecir eventos adversos precoces. En concreto, los pacientes con una ecocardiografía normal del VD presentaron una probabilidad claramente menor de complicaciones en las primeras 30 horas. Este hallazgo sugiere que la función del VD actúa como un marcador de estabilidad hemodinámica que no queda reflejado en los modelos clínicos tradicionales, aportando una dimensión fisiopatológica que complementa la valoración basada en datos clínicos y analíticos(3,5).
Desde un punto de vista fisiopatológico, estos resultados son coherentes. El VD desempeña un papel fundamental en la adaptación del sistema cardiovascular a cambios en la precarga y la poscarga. En el contexto de la ICA, la disfunción del VD puede reflejar tanto la repercusión de la sobrecarga de presión pulmonar secundaria a la disfunción izquierda como un deterioro global de la función cardíaca(8,9). Por ello, la detección de alteraciones en la función o en la morfología del VD puede identificar a pacientes con menor reserva hemodinámica, incluso en fases aparentemente iniciales o clínicamente poco llamativas(10).
En este sentido, la evaluación del VD emerge como un componente clave, hasta ahora infrautilizado, que puede aportar información pronóstica relevante en fases precoces de la enfermedad. La capacidad del VD para adaptarse a incrementos de poscarga pulmonar es limitada, por lo que pequeñas alteraciones en su función pueden traducirse en un empeoramiento clínico significativo. Esto refuerza la plausibilidad biológica de los hallazgos del estudio(8).
La elección de los parámetros utilizados en el estudio merece también una valoración positiva. Tanto el TAPSE como el diámetro basal del VD son medidas sencillas, reproducibles y accesibles, que no requieren tecnología avanzada ni un alto nivel de especialización. El TAPSE, en particular, se ha consolidado como uno de los indicadores más robustos de la función sistólica del VD, con una amplia evidencia que respalda su valor pronóstico en diferentes contextos clínicos(11). La combinación de un parámetro funcional (TAPSE) y uno estructural (diámetro del VD) permite además una evaluación más completa, integrando información sobre contractilidad y sobrecarga.
Además, estos parámetros presentan una ventaja clave en el entorno de urgencias: su rápida obtención. En un contexto en el que el tiempo es un factor crítico, disponer de medidas que puedan obtenerse en pocos minutos y con un entrenamiento razonable resulta fundamental para su implementación real. Este aspecto refuerza la aplicabilidad del modelo propuesto por REED-AHF en la práctica clínica cotidiana.
Otro punto fuerte del estudio es su aplicabilidad en condiciones reales. La ecocardiografía se realizó en el entorno de urgencias, con equipos portátiles y por médicos entrenados en ecografía clínica, lo que refleja fielmente la práctica habitual. Además, el tiempo necesario para la exploración fue breve, inferior a diez minutos, lo que refuerza la viabilidad de incorporar este tipo de evaluación en la rutina asistencial sin generar retrasos significativos en la atención(7).
Desde el punto de vista metodológico, el diseño prospectivo del estudio, junto con la definición clara de los criterios de inclusión y de los eventos adversos, aporta solidez a los resultados(5). El hecho de partir de un modelo de riesgo previamente validado, como el score STRATIFY, permite además valorar de forma directa el valor añadido de la ecocardiografía sobre una herramienta clínica ya establecida, lo que aumenta la relevancia de los hallazgos.
No obstante, es importante analizar las limitaciones del estudio para contextualizar adecuadamente sus resultados. En primer lugar, el tamaño muestral es relativamente reducido, con un total de 84 pacientes incluidos en el análisis final. Aunque las diferencias observadas son significativas, este tamaño limita la potencia estadística del estudio y la posibilidad de realizar análisis por subgrupos que podrían aportar información adicional.
En segundo lugar, el estudio se desarrolló en un único centro, lo que puede condicionar la generalización de los resultados. Las características de la población, la organización del servicio de urgencias y el nivel de experiencia en ecografía clínica pueden variar entre centros y sistemas sanitarios, por lo que sería necesario validar estos hallazgos en estudios multicéntricos y en distintos entornos asistenciales.
Otra limitación relevante es la simplificación del protocolo ecocardiográfico. El estudio se centra exclusivamente en parámetros del VD, sin incluir información sobre la función del ventrículo izquierdo ni sobre las presiones de llenado, que también son determinantes en la evolución de la ICA(1). Aunque esta simplificación facilita la aplicabilidad en urgencias, cabe plantearse si la incorporación de otros parámetros ecocardiográficos o biomarcadores, como el NT-proBNP, podría mejorar aún más la capacidad predictiva del modelo.
Asimismo, debe considerarse la posible influencia del tratamiento inicial en los parámetros ecocardiográficos. La administración precoz de diuréticos o vasodilatadores podría modificar las condiciones hemodinámicas del paciente en el momento de la exploración, lo que podría influir en la interpretación de los resultados. Este aspecto no se analiza en profundidad en el estudio y representa un área potencial de mejora en futuras investigaciones.
En relación con la evidencia existente, los resultados del estudio REED-AHF son coherentes con trabajos previos que han demostrado el valor pronóstico de la función del VD en la IC. Diferentes estudios han asociado la disfunción del VD con un aumento de la mortalidad(2), mayor tasa de reingresos(4) y peor respuesta al tratamiento en pacientes con ICA(4,8,9,10,11). Sin embargo, la principal aportación de este trabajo es trasladar ese conocimiento al ámbito de la toma de decisiones en urgencias, utilizando una herramienta sencilla y aplicable en tiempo real.
Desde el punto de vista clínico, las implicaciones del estudio son claras. La incorporación de la ecocardiografía POC del VD puede ayudar a refinar la estratificación del riesgo en pacientes con ICA. En la práctica, esto significa que un paciente clasificado como de bajo riesgo por criterios clínicos podría ser reevaluado mediante ecocardiografía, y la presencia de alteraciones en el VD podría justificar una actitud más prudente, con ingreso hospitalario o monitorización más estrecha.
Por el contrario, la identificación de una función del VD conservada podría reforzar la seguridad de un alta precoz o de un manejo ambulatorio, lo que tiene implicaciones relevantes tanto para el paciente como para el sistema sanitario. En un contexto de creciente presión asistencial, disponer de herramientas que permitan reducir ingresos innecesarios resulta especialmente valioso.
Además, este enfoque contribuye a mejorar la calidad de la atención, al permitir decisiones más ajustadas a la situación real del paciente. En este sentido, la incorporación de la ecocardiografía clínica en la estratificación del riesgo no solo mejora la precisión diagnóstica, sino que permite una toma de decisiones más alineada con la situación fisiopatológica del paciente en el momento de la valoración.
Por último, el estudio abre una línea de desarrollo interesante en la integración de diferentes fuentes de información para la estratificación del riesgo. La combinación de variables clínicas, parámetros ecocardiográficos y biomarcadores podría dar lugar a modelos más precisos y personalizados, alineados con las tendencias actuales de la medicina cardiovascular.
Más allá de los resultados concretos, el estudio REED-AHF refleja un cambio conceptual relevante en el uso de la ecocardiografía clínica. No se trata únicamente de confirmar diagnósticos, sino de integrar la información ecocardiográfica en la toma de decisiones en tiempo real. Este enfoque, basado en la valoración funcional directa del paciente, podría suponer un paso hacia una medicina más individualizada, eficiente y centrada en el paciente en el manejo de la ICA.
Conclusión
La ecocardiografía del VD aporta valor pronóstico adicional en la ICA y puede mejorar significativamente la estratificación de riesgo en el ámbito de urgencias. Los resultados del estudio REED-AHF sugieren que la incorporación de parámetros ecocardiográficos simples, como el TAPSE y el diámetro basal del VD, permite identificar con mayor precisión a aquellos pacientes que, a pesar de ser considerados de bajo riesgo según modelos clínicos convencionales, presentan una mayor probabilidad de complicaciones precoces.
Este enfoque tiene implicaciones clínicas relevantes, ya que facilita una toma de decisiones más ajustada a la situación fisiopatológica real del paciente. En particular, puede contribuir a aumentar la seguridad del alta precoz en pacientes con función ventricular derecha conservada, al tiempo que permite detectar de forma temprana a aquellos que requieren una actitud más prudente, con mayor monitorización o ingreso hospitalario.
En conjunto, la integración de la ecocardiografía clínica en la evaluación inicial de la ICA representa un paso hacia una medicina más precisa y personalizada. Aunque son necesarios estudios adicionales para validar estos hallazgos en diferentes contextos, la evidencia disponible apoya su potencial utilidad como herramienta complementaria en la práctica clínica habitual.
Abreviaturas
- ICA: Insuficiencia Cardiaca Aguda
- POC: Point-of-care (al pie de la cama)
- REED-AHF: Right Heart Evaluation for Endpoints in Decompensated AHF
- TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion): Excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo
- VD: Ventrículo derecho
- FEVI: Fracción de eyección de Ventrículo izquierdo
- IC: Insuficiencia Cardiaca
- PAPs: Presión sistólica pulmonar
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