Angiografía coronaria por tomografía vs ecocardiografía de estrés en el manejo del dolor precordial agudo en la emergencia

En pacientes que consultan a urgencias con dolor toracico y electrocardiograma normal, troponinas negativas y probabilidad intermedia-baja de enfermemdad Coronaria, ¿Cuál es la mejor herramienta de imagen para la evaluacion de estos pacientes? ¿Cuál podemos escoger? Tres recomendaciones internacionales proporcionan consejos diferentes sobre cómo estudiar a un paciente con probabilidad baja o media de enfermedad coronaria. La American Heart Association y la European Society of Cardiology recomiendan la prueba de esfuerzo o los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco. El UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en cambio, recomienda la puntuación de calcio coronario para pacientes de bajo riesgo y los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco para pacientes con probabilidad media de enfermedad coronaria.

El estudio que se anlizará es de suma importancia ya que compara cual es la factibilidad de utilizar angiotomografía coronaria o ecocardiogrma de estrés en la evaluación de los pacientes con riesgo intermedio alto de enfermedad coronaria. Se analizarán los beneficios de ambos, las limitaciones de ambos, así como la comparacion entre ambas técnicas de imagen para la evaluación de estos pacientes, y se analiza cual es la mejor en muchos aspectos tanto económicos, de factibilidad, de radiación entre otros. Cuantos pacientes no tenemos en nuestros centros con este cuadro clínico y siempre nos preguntamos ¿Cuál es la mejor opción? En este trabajo se responderán estas preguntas.

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Antecedentes

La Enfermedad arterial Coronaria (EAC) es un proceso patológico caracterizado en su totalidad por la acumulación de placas ateromatosas en las arterias epicardicas las cuales pueden ser obstructivas o no. Esta obstrucción crea un daño al miocardio la cual se evidencia con elevación de troponinas, definiendo el Infarto Agudo al Miocardio. Por lo que se designa infarto con Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del ST (IAMCEST) a los pacientes que presenten dolor precordial con o sin elevación del segmento ST en el electrocardiograma. ^(1,2)

Según la OMS de los 56,4 millones de defunciones registradas en el mundo en 2015, más de la mitad (54%) fueron consecuencia de cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular, que ocasionaron 15 millones de defunciones y han sido las principales causas de mortalidad durante los últimos 15 años. Se calcula que en 2012 murieron por esta causa 17,5 millones de personas, lo cual representa un 31% de todas las muertes registradas en el mundo de estas, 7.4 millones se debieron a la cardiopatía coronaria, y 6,7 millones a Evento Cerebral Isquémico (ECV). ^(1,2,3)

Aunque la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica ha descendido en las últimas cuatro décadas, en los países desarrollados sigue siendo la causa de aproximadamente un tercio de todas las muertes de sujetos de edad > 35 años. Se ha estimado que casi la mitad de los varones y un tercio de las mujeres de mediana edad en Estados Unidos sufrirán alguna manifestación de cardiopatía isquémica. Se estima que cada año la enfermedad cardiovascular causa, en total, unos 4 millones de fallecimientos en Europa y 1,9 millones en la Unión Europea, la mayor parte por enfermedad arterial coronaria (EAC), lo que supone un 47% de todas las muertes en Europa y el 40% de la Unión Europea. ^(4,5)

Ello conlleva un coste total estimado de la enfermedad cardiovascular en Europa de 196.000 millones de euros anuales, aproximadamente el 54% de la inversión total en salud, y da lugar a un 24% de las pérdidas en productividad. La EAC no solo afecta a los países desarrollados. Como veremos, datos recientes apuntan a que el impacto de dicha enfermedad es cada vez mayor en países en vías de desarrollo ^(4,5)

La prevalencia real de la EAC en la población es difícil de estimar. A menudo dicha estimación se realiza a partir de encuestas poblacionales. Recientemente, la oficina de estadística oficial de la American Heart Association (AHA) ha publicado información con esa metodología. En concreto, se ha estimado que aproximadamente 15,4 millones de personas mayores de 20 años en Estados Unidos padecen cardiopatía isquémica. Ello corresponde a una prevalencia total de EAC entre los mayores de 20 años del 6,4% (el 7,9% de los varones y el 5,1% de las mujeres). En lo que se refiere al infarto de miocardio, la tasa de prevalencia se estima en el 2.9% (el 4,2% de los varones y el 2,1% de las mujeres).⁽⁶⁾

En EUA la implementación de las unidades de dolor torácico tiene los objetivos de una evaluación rápida y eficiente, identificación temprana del sín- drome coronario agudo, cuidados médicos de calidad y atención enfocada al problema cardiológico isqué- mico y una buena relación costo-beneficio. Además, identificar problemas como infarto con elevación del segmento ST, que significa salvar una vida por cada 1,000 pacientes tratados por cada hora de adelanto en el tratamiento, como lo documentó Goodarce. Por lo tanto, una clave en la eficacia de las unidades de dolor torácico es el empleo sistemático de algoritmos de diagnóstico y protocolos.

La estimación real de la enfermedad arterial coronaria en la mayoría de la población es compleja, la American Heart Association por varias encuestas a través de los años ha documentado datos muy significativos, en 2014 se documenta que la mortalidad por enfermedad coronaria debido a arteriosclerosis fue de 40.6% para personas con hipertensión arterial, 13.7% para personas fumadoras, y 8.8% para personas con niveles alto de glicemia recordemos que un gran numero de la población no solo tiene una comorbilidad como hipertensión arterial, sino que el paciente tiene dos o mas comorbilidades que lo hace un paciente de alto riesgo para enferemedad coronaria. Al analizar los datos a nivel mundial la prevalencia de EAC es muy alta, en los países en vías de desarrollo el numero puede ser aun mayor con lo publicado en los registros nacionales de cada país, ya que en la mayoría no se cuentan sistemas de registros establecidos.^{( 4,5,6)}

En Guatemala, por ejemplo, estamos viviendo una transpolacion epidemiológica, en donde el país tenemos una incidencia y prevalencia grande de enfermedades infectocontagiosas y enfermedades crónico-degenerativas, entre las cuales las más importantes se encuentran cáncer, diabetes, HTA y cardiopatía isquémica. Por lo tanto, si la población en general está sufriendo de enfermedades crónico degenerativas aumenta el número de pacientes con riesgo cardiovascular, esto es importante debido a que entre los principales factores de riesgo que se encuentran para padecer de enfermedad coronaria son la diabetes mellitus mal controlada, HTA así como también aumenta la incidencia y prevalencia de pacientes con DM e HTA con una aumento al mismo tiempo de enfermedad coronaria ya que no solo diabetes e hipertensión, la población cursa también con dislipidemias importantes, así mismo muchos pacientes tienen comorbilidades asociadas no solamente una. ^(7,8)

En Guatemala se estima que está la mayor población portadora de enfermedades crónico degenerativas no transmisibles de Centro América y según los estudios realizados en la última década en Guatemala las enfermedades crónico degenerativas son la 4ta causa de mortalidad en Guatemala, Teniendo en cuenta que un 45% de los pacientes que padecen de diabetes mellitus sufren de enfermedad coronaria silente o manifiesta, que las personas que sufren de HTA un 26% presentara lesión cardiovascular y que los pacientes con síndrome metabólico presentaran en 55% enfermedad coronaria. ^(7,8)

En Guatemala reunir datos de la prevalencia de la EAC es una tarea demasiado difícil , no tenemos números a gran escala como los datos de los estudios americanos o europeos o asiáticos, solo podemos transpolar la información a nuestros pacientes, por eso la documentación de enfermedad coronaria con alto riesgo traducida a IAMCEST o IAMSEST.^(7,8)

¿Porque son importantes todo estos datos?, se traduce en la factibilidad de realizar una buena evaluación del paciente con dolor precordial. Cuando tenemos a un paciente en la emergencia o en la unidad coronaria de Cardiologia y el paciente refiere “me duele el pecho” inmediatamente nuestra baraja de posibilidades diagnósticas se extiende enormemente, ya que son múltiples las patologías que lo pueden generar y muchas de éstas no presentan una clínica muy precisa. Sin embargo, siempre debe ser de nuestra sospecha el síndrome coronario, ya que cuenta como el 25% de las admisiones hospitalarias y es la primera causa de mortalidad a nivel mundial. El dolor torácico agudo es la percepción de dolor no traumático u otro malestar torácico, localizado en la región anterior, entre la base de la nariz y el ombligo y, en la región posterior, entre el occipucio y la duodécima vértebra. La calidad del dolor se puede describir como opresivo, transfixiante, constrictivo, con sensación de muerte inminente y asociado a disautonomía (diaforesis, nauseas, etc). ^(9,10)

Por lo que la formulación de un diagnóstico diferencial preciso dentro de un período de tiempo muy corto y la diferenciación entre un dolor torácico agudo de origen cardíaco y un dolor torácico no cardíaco es un desafío importante para todos aquellos involucrados en el triage o en la evaluación de urgencias, la importancia de tener un metodo diagnostico de gran utlidad en aquellos pacientes con dolor sin elevacion del segemento ST es vital. ^(10,11)

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Traducido y adaptado de: Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020 Feb;9(1):76-89. doi: 10.1177/2048872619885346.

Tabla 1. Causas de dolor torácico.

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El paciente despues de realizar el protocolo de electocardiogrma, troponinas, scores de riesgo, se debe de realizar estudio de imagen, pero ¿cual es el mejor?, ¿Cuál es el que tenemos mas a disposion de utilizar en nuestros centros? Según las guías Europeas debemos de seguir un algoritmo el cual se presenta a continuacion^(10,11).

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Traducido y adaptado de: Algoritmo 0/3 horas #1. Clásico en Guías Europeas de SCA Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020 Feb;9(1):76-89. doi: 10.1177/2048872619885346. SCASEST (Sindrome coronario sin elevacion del ST) Se trata de uno de los esquemas principales del artículo basado en uno de los algoritmos ya conocido de las guías europeas.

Figura 1. Algoritmo 0/3 horas #1. Clásico en Guías Europeas de SCA.

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La angiografía por tomografía computarizada coronaria (ATC coronaria) puede ayudar a diagnosticar y descartar el síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes de bajo riesgo en el departamento de emergencias con dolor torácico. Cuatro ensayos aleatorizados han demostrado que la ATC coronaria puede reducir la duración de la estancia en comparación con la "atención estándar", esta última generalmente incluye pruebas de isquemia e ingreso hospitalario. El alto valor predictivo negativo y la velocidad de ATC lo han hecho atractivo para su uso en la clasificación rápida de pacientes con dolor torácico agudo.^(12,13)

¿Qué nos dice la evicencia? El ensayo CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) demostró una reducción del 54% en el tiempo hasta el diagnóstico y una reducción del 38% en los costos de servicios de urgencias entre el ATC y las imágenes de perfusión miocárdica sin diferencia en un criterio de valoración de seguridad de MACE a los 60 días. Litt et al., en el ensayo ACRIN-PA, demostró un aumento del 50% en el alta en el hogar y ningún aumento en el MACE a los 30 días en pacientes con un ATC normal al comparar el ATC con el estándar de atención. Finalmente, el ensayo ROMICAT II (Infarto de Miocardio/Isquemia con Tomografía Asistida por Computadora II) demostró una disminución de la duración de la estancia (8 frente a 26 horas), un aumento del cuádruple en las tasas de alta directa de la sala de emergencias y ninguna diferencia en MACE a los 28 días^(13,14,15).

Se puede concluir que la ATC está emergiendo como una modalidad complementaria en el trabajo de pacientes con dolor torácico. Los avances en el hardware de Tomografia junto con el software han llevado a nuestra comprensión más allá de la evaluación anatómica de la estenosis. El objetivo final de la evaluación anatómica y hemodinámica de las coronarias por tomografia puede realizarse ampliamente en un futuro no tan lejano para una mejor atencion a los pacientes con dolor precordial. ^(13,14,15)

¿Pero que tanto valor tiene? En el estudio Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography (ROMICAT) publicado recientemente, Hoffmann et al informaron un valor predictivo negativo del 100% de ATC para el diagnóstico posterior de síndromes coronarios agudos o eventos cardíacos adversos mayores. Se debe incluir una revision de toda la patología dentro del campo de visión cardíaco, ofreciendo la oportunidad de definir anomalías estructurales pericárdicas, miocárdicas, valvulares y vasculares, así como anomalías funcionales mediante pantallas de cine-TC. ^(13,14,15)

Por lo que hemos analizado la ATC parece ser la salvacion del manejo del dolor toracico en la emergencia, pero cuales son realmente sus limitaciones.

El ATC tiene varias limitaciones importantes que afectan su utilidad en el triaje de pacientes en urgencias con dolor torácico agudo. La presentación clínica y la estratificación del riesgo de los pacientes que presentan dolor torácico agudo es de suma importancia en la selección de pacientes para ATC. Incluso con los escáneres CT de 64 cortes de nueva generación, la calidad de la imagen se correlaciona inversamente con la frecuencia cardíaca, lo que requiere premedicación con betabloqueantes para reducir la frecuencia cardíaca durante la adquisición en la mayoría de los pacientes.^{( 13,14,15)}

Casi el 5% de los pacientes tienen alguna contraindicación para los betabloqueantes, lo que los hace inadecuados para ATC. Es importante mencionar que debido a que la activación del ECG es fundamental para la obtención de imágenes coronarias, cualquier arritmia, ectopia o artefacto del ECG da como resultado la degradación de la calidad de la imagen. Actualmente, la ATC en la fibrilación auricular es un examen más difícil y requiere protocolos de adquisición y reconstrucción especializados.^{( 13,14,15)}

La calcificación coronaria extensa que oscurece la luz coronaria puede limitar sustancialmente el análisis de segmentos o incluso arterias enteras por ATC. Por lo tanto, esta técnica puede tener una aplicación limitada en pacientes con una alta probabilidad de calcificación coronaria significativa, como los ancianos o en pacientes con puntuaciones de calcio previas> 1000 unidades de Agatston. ^(13,14,15)

Otro punto importante es la obesidad, ya que la mayoria de la poblacion de nuestra sociedad padece de esta epidemia, aumenta la dispersión de la radiación dentro del cuerpo del paciente y, en consecuencia, degrada la calidad de la imagen debido a una reducción de la relación señal / ruido. ^(13,14,15)

La exposición a la radiación es una consideración importante en ATC, lo que resulta en un riesgo de cáncer atribuible de por vida no despreciable y esto debe sopesarse con los beneficios potenciales, especialmente en poblaciones sensibles como mujeres menores de 45 años. ^(13,14,15)

Una consideración importante es que la ATC al igual que con la angiografía invasiva, solo delinea la anatomía y, por lo tanto, solo puede inferir el impacto de cualquier estrechamiento luminal en el flujo sanguíneo coronario. La evaluación anatómica de las coronarias es clínicamente más tranquilizadora cuando los vasos son normales o tienen una enfermedad mínima, y ​​puede predecir de forma fiable la importancia fisiológica de las estenosis muy graves. ^(13,14,15)

Se requiere un enfoque de equipo para implementar un protocolo de triaje para urgencias basado en ATC. Los médicos de urgencias y los intérpretes expertos de ATC deben estar bien educados con respecto a la aplicación y las limitaciones inherentes de ATC. La selección de pacientes debe ser rigurosa para evitar la posibilidad de una utilización excesiva de ATC y evitar la radiación innecesaria.^{( 13,14,15)}

Nos volvemos a plantear la idea, ¿La ATC es la mejor herramienta para evaluar al paciente con dolor de pecho?

Otra importante herramienta es el ecocardiografía de estrés, históricamente, un ecocardiograma de estrés negativo confiere un excelente pronóstico. Un estudio ha demostrado una tasa de 0,4% por persona-año de muerte cardíaca e infarto de miocardio no mortal en pacientes con probabilidad previa a la prueba (PTP) baja, 0,6% en pacientes intermedios y 0,8% en pacientes con PTP alta. La directriz de la Sociedad Europea de Cardiología de 2013 recomienda pruebas funcionales en pacientes con una puntuación de riesgo intermedio (15-85%) y ATC como alternativa solo en aquellos con una puntuación de PTP del 15 al 50%. Las directrices estadounidenses también recomiendan una evaluación de PTP y reservan la ATC como alternativa a las pruebas de esfuerzo si el ejercicio no es posible en grupos de bajo a intermedios. ¿Que dicen las guias NICE? NICE ha eliminado el uso de la prueba PTP y en su lugar recomienda que la evaluación de la probabilidad de enfermedad coronaria se determine utilizando la puntuación de síntomas. El gran ensayo aleatorizado multicéntrico PROMISE (Prospective Multicentre Imaging Study for the Evaluation of Chest Pain, n = 10003) examinó a los pacientes de PTP intermedio bajo y no encontró que el CTCA fuera superior a las pruebas funcionales (predominantemente pruebas de estrés nuclear). ^{(16, 17,)}

Recordemos algunas indicaciones para la ecocardiografía de estrés:

• El diagnóstico de dolor torácico estable sospechoso de angina en pacientes con probabilidad intermedia de EAC. Las directrices europeas para el tratamiento de la EAC estable indican que la imagen de estrés es la modalidad preferida para todos los pacientes con una probabilidad previa a la prueba del 15-85% si se dispone de la experiencia.^(16,17,18)
• El diagnóstico de EAC en la sospecha de síndrome coronario agudo con ECG no diagnóstico y biomarcadores negativos de SCA de bajo riesgo ^(16,17,18) La evaluación de la importancia funcional de la EAC de gravedad intermedia en ATC o angiografía coronaria invasiva.^{( 16,17,18)}
• El diagnóstico de dolor torácico en pacientes con EAC conocida (incluida la intervención coronaria percutánea previa y el injerto de derivación de la arteria coronaria) que presentan síntomas de angina. La evaluación de una etiología cardíaca de la disnea. La disnea se define como la respiración difícil, laboriosa o incómoda, que es un síntoma inespecífico que puede reflejar varias enfermedades subyacentes, como la falta de aptitud física, la obesidad, las enfermedades pulmonares, la insuficiencia cardíaca y la isquemia. La tasa de prevalencia de la angina aumenta con el aumento de la gravedad de la disnea, y aproximadamente un tercio de los pacientes remitidos para la prueba de esfuerzo tendrán una prueba de isquemia positiva. Los predictores de una prueba positiva incluyen el sexo masculino, antecedentes de EAC y movimiento anormal de la pared en la ecocardiografía en reposo. ^(16,17,18)
• La evaluación del pronóstico en pacientes con CAD conocida, p. Ej. estratificación del riesgo post infarto de miocardio. Estratificación del riesgo antes de la cirugía no cardíaca. La EE debe usarse en grupos bien definidos donde el hallazgo de una prueba de esfuerzo anormal alterará significativamente el manejo quirúrgico y perioperatorio ^(16,17,18)

El uso inadecuado de la ecocardiografía por estrés es la Baja probabilidad previa a la prueba de CAD y ECG interpretables y capaces de hacer ejercicio ^{(16,17,18 )}

Las principales contraindicaciones absolutas para una prueba de esfuerzo son insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, hipertensión no controlada (presión arterial >200/110 mmHg), arritmias cardíacas no controladas, embolia pulmonar aguda, miocarditis aguda o pericarditis, disección aórtica aguda, infarto agudo de miocardio (<4 días) ^(16,17,18)

Ahora bien, ¿cuál es su especificidad y sensibilidad? En general, se ha estimado que la sensibilidad del ejercicio y la sensibilidad de la dobutamina SE para la detección de enfermedad coronaria es del 88% y el 85%, respectivamente, con una especificidad del 82% y el 83%, respectivamente. Las imágenes durante el ejercicio se han asociado con una mejor sensibilidad en comparación con las imágenes de ejercicio después de la cinta de correr.^{( 16,17,18)}

Estudios recientes han demostrado que más mujeres mueren de enfermedades cardíacas cada año que hombres. El reconocimiento temprano de los síntomas, la evaluación del riesgo y el diagnóstico de enfermedad coronaria son primordiales para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en las mujeres . En las mujeres con probabilidad intermedia previa a la prueba de enfermedad, se prefiere una prueba no invasiva basada en imágenes para la isquemia, siempre que la experiencia local y la disponibilidad lo permitan.^{( 16,17,18)}

Debemos de tener algo muy en cuenta algo super importante de la ecocardiografía de estrés, que es su versatilidad, precisión, seguridad, no invasividad y falta de exposición a la radiación hacen de la ecocardiografía de estres una técnica atractiva para aplicar a la evaluación de mujeres y hombres con enfermedad coronaria conocida o sospechada. ^(16,17,18)

En las mujeres, la sensibilidad, especificidad, valor positivo-predictivo y valor negativo-predictivo para la ecocardiografía de estrés son del 79 % (IC 95%: 74 %-83%), 83% (IC 95%: 74 %-89%), 78% y 83%, respectivamente, en mujeres sin antecedentes de enfermedad coronaria . La sensibilidad media y la especificidad de la dobutamina en la ecocardiografía de estrés para detectar la enfermedad coronaria son del 72% y el 88%, respectivamente . El valor positivo-predictivo para la ecocardiografía de estrés es menor en las mujeres que en los hombres, aunque las sensibilidades y especificidades son comparables . El menor valor positivo-predictivo es consistente con la menor prevalencia de enfermedad coronaria epicárdica obstructiva en mujeres^(16,17,18)

A pesar de la excelente especificidad de la ecocardiografía de estrés, seguimos viendo un subconjunto de pacientes con pruebas de falsos positivos (es decir, estenosis de la arteria coronaria < 50% de diámetro en la angiografía posterior) en ausencia de morfología de la rama izquierda, estimulación del ventrículo derecho, cirugía cardíaca previa.

Estos hallazgos falsos positivos presentan un desafío de manejo porque no está claro si tratar a estos pacientes y cómo hacerlo. La mera presencia de CAD es un pobre estándar de oro para definir la positividad falsa o verdadera de ecocardiografía de estrés^(16,17,18)

Es imperativo realizar imágenes después del ejercicio lo antes posible (≤1 minuto desde el cese del ejercicio). Esta técnica asume que las anomalías del movimiento de la pared regional persistirán el tiempo suficiente para la recuperación para ser detectadas. Cuando las anomalías se recuperan rápidamente, se producen resultados falsos negativos.

Por último, un subgrupo de pacientes tiene anomalías microvasculares, una respuesta hipertensiva al ejercicio, cambios vasomotores, disfunción endotelial y/o enfermedad coronaria de vasos pequeños que puede conducir a una ecocardiografía de estrés falsa positiva.^{( 16,17,18)}

Por último, hablemos de las ventajas y desventajas, asi como comentamos en la ATC no todo es perfecto. Argumentos a favor/contra de la prueba.

Ventajas

La prueba es portátil, no invasiva y no está asociada con la exposición a la radiación o la exposición al contraste. Rendimiento rápido con disponibilidad inmediata de resultados. Las imágenes multietapa permiten determinar el umbral isquémico. Dado que el ultrasonido diagnóstico no tiene efectos adversos conocidos para la salud, los riesgos están asociados con la prueba de esfuerzo en sí, no con imágenes ecocardiográficas. El costo de ecocardiografía de estrés es bajo en comparación con las modalidades alternativas ^(16,17,18).

Limitaciones

La principal limitación de la ecocardiografía de estrés es que la interpretación sigue siendo subjetiva: esto puede reducir la reproducibilidad de la ecocardiografía de estrés y aumentar la dependencia de la habilidad y experiencia del ecografista e intérprete. Dependencia de la calidad de imagen (viabilidad imperfecta), muchos centros no cuentan con equipos nuevos, recientes, o con una imagen de calidad. Un problema adicional es el "bajo volumen" de exámenes ecocardiografía de estrés realizados por un solo operador en la práctica clínica. No se logra una sensibilidad más baja para la detección de CAD leve o hay una incapacidad para capturar imágenes cerca del estrés máximo. Subjetividad - requiere un lector experto para interpretar. La inyección intravenosa de medio de contraste mejora la opacificación del borde miocárdico, pero el análisis de la perfusión miocárdica sigue siendo problemático.^{( 16,17,18)}

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Resumen del trabajo elegido

El trabajo elegido consiten en la comparacion del uso de angiotomografia coronaria versus el uso de ecocardiograma de estrés para el manejo de los pacientes con dolor precordial sin cambios del electrocardiograma en el area de emergecia. ¿Porque es de suma importacia? En muchos centros de atencion alrededor del mundo son pocos los que poseen ambas herramientas para realizar una correcta evaluacion del paciente. Como vimos anteriormente ambas tecnicas tienen muchos beneficios, pero a su vez constan de limitaciones. Este estudio publicado en el JACC Cardiovascular Imaging (Journal of the American Collegue of Cardiology) en septiembre del 2018 con el titulo de: Angiografía Coronaria por Tomografía vs Ecocardiografía de Estrés en el Manejo del Dolor Precordial Agudo en la Emergencia, en este estudio tomaron pacientes con historia de dolor toracico, pero con ciertos criterios como un nivel inicial negativo de troponina sérica al menos 8 h después del inicio de los síntomas y la posterior resolución del dolor torácico para ser elegible, podemos ver aca que son muchos de los pacientes que consultan en las areas de emergencia alrededor del mundo con estos sintomas y estos criterios por lo que decidir que metodo de imagen utilizar para valorar la enfermedad coronaria es de suma importancia.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

1. elevación de la troponina T sérica;
2. electrocardiograma que demostró isquemia aguda o infarto de miocardio;
3. inestabilidad hemodinámica;
4. dolor torácico incesante o crescendo;
5. contraindicaciones a la ATC coronaria;
6. contraindicaciones del ecocardiograma de estrés como la incapacidad conocida para realizar ejercicio en cinta de correr, enfermedad valvular grave, hipertensión grave y farmacoterapia betabloqueante reciente;
7. y CTA coronaria, ecocardiograma de estrés o cateterismo cardíaco dentro de los 6 meses anteriores (porque la evaluación posterior debe estar influenciada por pruebas previas recientes).

¿Qué hicieron en este estudio? Tomaron a 400 pacientes entre los años 2011 y 2016 los aleatorizaron y los dividieron en dos grupos; 201 pacientes a Angiotomografia coronaria y 199 pacientes a ecocardiogrma de estrés.

¿Que datos se obtuvieron? Catorce estudios de CTA coronaria (7,4%) fueron terminados como positivos después de la puntuación de calcio. Seis estudios de SE (3%) terminaron como positivos después de imágenes en reposo. Treinta y un estudios ecocardiogrma de estrés (16%) utilizaron infusión de dobutamina. Un total de 24 pacientes en ecocardiogrma de estrés (13%) no alcanzaron el 85% de su frecuencia cardíaca máxima prevista. El manejo clínico no dependió de la finalización del protocolo de imágenes no invasivas. Se completó el seguimiento de un mínimo de 1 año en 387 pacientes (97%). Un paciente murió 98 días después de la aleatorización. Doce pacientes se perdieron en el seguimiento (5 en el grupo de CTA coronario, edad media de 50 años, 6 mujeres, todas minorías étnicas).

Cuales fueron los objetivos principales en este estudio? Quisieron evaluar el tiempo de hospitalizacion, cuanto tiempo pasa el paciente en la emergencia hasta que tengamos la decsion terapeutica. La mediana de la duración de la sala de esmergenciq fue significativamente más larga para el grupo de ATC coronario (5,4 h; rango intercuartílico [IQR]: 4,2 a 6,4 h) que para el grupo de ecocardiogrma de estres (4,7 h; RCI: 3,5 a 6,0 h; p < 0,001). La mediana de duración hospitalaria desde el ingreso fue significativamente más larga para el grupo de CTA coronario (58 h; RCI: 50 a 102 h) que para el grupo SE (34 h; RCI: 31 a 54 h; p = 0,002).Esto se debe que para una ATC debemos de esperar niveles de creatinina asi como, si el paciente es o no es aslegrico al medio de contraste, hidratacion post procedimeintos entre otros.

Ambos metodos ayudaron a establecer el tratamiento , en este caso cateterismos o revascularizacion posterior, Veintitrés pacientes con ATC coronaria (12%) y 18 pacientes con ecocardiograa estrés (9%) se sometieron a cateterismo coronario durante el período de seguimiento (p = 0,51). Siete pacientes en cada grupo se sometieron a intervenciones percutáneas. Cuatro pacientes con ATC coronaria y ningún paciente con ecocardiograa estrés recibieron injerto de bypass coronario. Trece pacientes con ATC coronario y 11 pacientes con S ecocardiograa estrés no se sometieron a revascularización. Hubo aumentos significativos en los medicamentos hipolipemiantes y la farmacoterapia con betabloqueantes en el grupo de ATC coronario. Como podemos observar en la siguiente tabla.

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Resultado	Total	ATC coronario	ECO STRES	p Valor
Eventos cardiovasculares
Todos los MACE*	18 (4.5)	11 (5.5)	7 (4.0)	0,47
Muerte por cualquier causa	3 (0,8)	2 (1.0)	1 (0.5)	1,00
Infarto de miocardio no mortal	11 (2.8)	7 (3.0)	4 (2.0)	0,54
Accidente cerebrovascular no mortal	4 (1.0)	1 (0.5)	3 (2.0)	0,37
Paro cardíaco no mortal	1 (0.3)	1 (0.5)	0 (0.0)	1,00
Coronariografía e intervención
Cateterismo cardíaco	41 (10,0)	23 (11,0)	18 (9.0)	0,51
Revascularización†	18 (4.5)	11 (5.5)	7 (4.0)	0,81
CABG	4 (1.0)	4 (2.0)	0 (0.0)	0,26
PCI	14 (3.5)	7 (3.0)	7 (4.0)	1,00
No hay revascularización	23 (5,8)	12 (6.0)	11 (5.5)	0,83
Complicaciones graves
Imágenes no invasivas	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	1,00
Revascularización‡	3 (0,8)	3 (1.0)	0 (0.0)	0,25

Traducida y adaptado del articulo original doi.org/10.1016/j.jcmg.2018.03.024

Tabla 1. Resultados de seguridad, coronariografía e intervención durante todo el período de seguimiento.

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La mediana de seguimiento de los eventos cardiovasculares fue de 733 días (IQR: 442 a 1.060 días). Dos pacientes con CTA coronaria y 1 paciente con SE murieron durante el seguimiento a los 98, 1.080 y 661 días después del reclutamiento, respectivamente; los 3 tenían cáncer metastásico avanzado diagnosticado después del reclutamiento. Nueve pacientes con CTA coronaria y 6 pacientes con SE tuvieron eventos cardiovasculares adversos mayores no mortales. Ningún paciente en ninguno de los dos brazos tuvo complicaciones graves por imágenes no invasivas. Tres pacientes con ATC coronaria y ningún paciente con SE tuvieron complicaciones graves de revascularización coronaria.

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Discusión

La conclusion de este estudio fue que el ecocardiograma estrés fue seguro y eficaz en el triaje del dolor torácico en comparación con la CTA coronaria. Esto es de suma importancia ya que plantea la respuesta a la pregunta, cual estudio de imagen es el ideal en la evaluacion del paciente con dolor precordial en el area de emergencias, en este estdio el ecocardiograma de estres resultó en el alta de una proporción significativamente mayor de pacientes con períodos de estadía significativamente más cortos, fue seguro en el seguimiento a mediano plazo y proporcionó una mejor experiencia del paciente.  Pacientes en el ecocardiograma estrés no se vieron afectados en recibir mas medicamento por la realizacion del estudio. La ecocardiografía de esfuerzo, una modalidad que implica no exposición a la radiación ionizante, debe considerarse una opción adecuada para el triaje del dolor torácico en el area de emergencia.

Sin embargo, los pacientes con CTA coronaria recibieron más farmacoterapia para la enfermedad arterial coronaria que los pacientes con SE, y hubo una tendencia hacia un aumento de la cirugía de bypass coronario en el grupo de CTA coronario.

La ecocardiografía es un metodo acceible en cualquier centro en cualquier parte del mundo, como anteriormente se discutio, tomemos el ejemplo de Guatemala, en el area de emergencia solamente se cuenta con ecocardiograma, ya que el tomografo del hospital no se puede realizar cortes coronarios correspondientes, por lo que la factibilidad de utilzar el ecocardiograma para valorar a estos pacientes con dolor precordial es mas probable que utlizar la ACT, como vimos anteriormente se necesita un buen operador, con experiencia, capacidad tecnica, todo esto va a depender en el centro donde se realice el ecocardiograma de estrés. Las ventajas de utilizar el ecocardiograma en la evaluacion especifica del paciente con dolor precordial son inmensas, desde costo en centros y en paises como Guatemala, que los hospitales pulicos no cuentan con estos recursos, la factibilidad, la movilidad, la radiacion, son mayores que utilizar la angiotomografia de coronarias.

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Conclusión

En pacientes que consultan a urgencias con dolor toracico y electrocardiograma normal, troponinas negativas y probabilidad intermedia-baja de enfermemdad Coronaria, el eco estrés es una opción ventajosa en la estratificación de los pacientes que consultan por dolor precordial sin criterios de alto riesgo.

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Bibliografía

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