Intervencionismo

Actualmente no existen dudas de la seguridad y utilidad del recambio valvular aórtico transcatéter (TAVI) en un amplio espectro de pacientes. Sin embargo, se hipotetiza un mayor riesgo de eventos adversos en aquellos pacientes con disfunción sistólica severa (FEVI < 30) a los que se les indica la TAVI. Tampoco queda claro cómo es la respuesta del ventrículo izquierdo (VI) a dicho intervencionismo, qué factores influyen en la misma y si la recuperación de dicho VI tras la TAVI, tiene o no ventajas pronósticas. Este estudio pretende dar respuesta a todas estas cuestiones para seguir avanzando en la selección de pacientes que se puedan beneficiar de este tipo de intervencionismo.

La estenosis valvular aórtica es una patología frecuente en la población adulta mayor. Uno de los tratamientos es el implante percutáneo de la válvula aórtica autoexpandible TAVI. En los últimos años el implante valvular aórtico por vía percutánea se ha incrementado, como también es de considerar que a varios pacientes utilizando la técnica clásica de TAVI, ha sido necesario implantarles un marcapaso permanente por daño en el sistema de conducción auriculoventricular. Por lo tanto, se realizó un estudio utilizando un implante de la válvula aórtica con una profundidad más alta de lo común, técnica de superposición de cúspides (PSC) o más conocida como Cups overlap, los resultados demostraron que se disminuyó el daño al sistema de conducción auriculoventricular y se puede reducir la necesidad de implantar un marcapaso permanente.

El implante percutáneo de la válvula aórtica (TAVI) ha pasado de ser un procedimiento para pacientes de muy alto riesgo quirúrgico o inoperables a una alternativa terapéutica real para pacientes con riesgo intermedio, incluso de bajo riesgo, que ha superado la sustitución valvular aórtica mediante cirugía. La imagen multimodal juega un papel fundamental en la toma de decisiones por el Heart Team, tanto para la elección de intervencionismo versus cirugía, como para su adecuada planificación. La tomografía computarizada (TC) es la técnica estándar para este propósito. Sin embargo, la necesidad de uso de contrastes yodados y la exposición a radiación pueden ser aspectos limitantes de la técnica. El uso de contraste puede deteriorar la función renal, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica. La resonancia cardíaca (RMC) es una técnica de imagen que aparece como alternativa sin la necesidad de administrar contrastes yodados ni radiar al paciente, pero faltan datos que garanticen la eficacia del TAVI guiado por RMC versus el TAVI guiado por TC.

El reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) representa uno de los progresos más significativo en el tratamiento de la estenosis aórtica bicúspide, una cardiopatía congénita de alta prevalencia. Aunque la técnica ha demostrado una eficacia creciente, su impacto en los resultados clínicos de estos pacientes sigue siendo objeto de intenso estudio y debate en la comunidad científica. La anatomía particular de la válvula aórtica bicúspide presenta desafíos adicionales para la realización del procedimiento, lo que puede influir tanto en la seguridad como en la eficacia de la intervención.

Este estudio, realiza un análisis detallado de la morfología valvular, evaluando cómo ciertas características estructurales específicas, como la presencia de rafe calcificado y el grado de calcificación de las valvas, afectan los resultados clínicos. La identificación de estos factores es fundamental para la estratificación del riesgo y la selección de los pacientes más adecuados para el TAVR. Con la evolución contínua de las prótesis transcatéter y la ampliación de las indicaciones para poblaciones de menor riesgo quirúrgico, se vuelve imprescindible una comprensión profunda de las particularidades anatómicas y fisiopatológicas involucradas. Este enfoque permitirá el desarrollo de estrategias terapéuticas más individualizadas, maximizando los beneficios del procedimiento y garantizando una mayor seguridad y durabilidad de los implantes valvulares.

La reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde mediante catéter (M-TEER) es un tratamiento intervencionista realizado en pacientes con insuficiencia mitral (IM) moderada a grave y se encuentren sintomáticos, que presenten alto riesgo quirúrgico y tengan anatomía favorable. Sin embargo, dado que la patología del lado izquierdo del corazón es la causa más común de insuficiencia tricúspidea (IT) secundaria, estas pueden presentarse simultáneamente y generar insuficiencia cardiaca biventricular. No se tiene claro si la IT secundaria por sí misma es responsable de los resultados desfavorables del procedimiento, por lo que se busca evaluar el resultado e impacto en el pronóstico de los pacientes que presenten IT de alto grado y que son sometidos a M-TEER sin tratamiento intervencionista simultáneo o secuencial de la IT. ⁽¹⁾

Las valvulopatías representan una importante causa de discapacidad física y empeoramiento de la calidad de vida. La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más frecuente en los países desarrollados y su etiología es degenerativa-calcificada en la mayoría de los pacientes. Desde el año 2002 el implante valvular aórtico transcateter (TAVI) ha tenido un desarrollo vertiginoso, inicialmente para pacientes inoperables y pacientes de alto riesgo, siendo la tendencia actual la de ampliar la indicación a pacientes de bajo riesgo quirúrgico, más jóvenes y con anatomías aórticas más complejas como es el caso de las bicúspides. El estudio Nordic Aortic Valve Intervention (Notion)-2, compara TAVI vs Cirugía de reemplazo valvular en estos escenarios clínicos.

La estenosis aórtica (EAo) y la insuficiencia mitral (IM) son las valvulopatías más prevalentes en nuestro medio y no es infrecuente que coexistan en un mismo paciente⁽¹⁾. Las técnicas percutáneas están ganando terreno y se alzan, especialmente en la estenosis aórtica grave, como estrategias de tratamiento de primer escalón, particularmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico⁽²⁾. En pacientes sometidos a implante de válvula aórtica por vía percutánea (Transcatheter Aortic Valve Implantation: TAVI), la insuficiencia mitral significativa post-TAVI contribuye a un peor pronóstico y es importante establecer un plan de tratamiento⁽³⁾; para ello, es fundamental comprender la etiología y el curso natural de la IM. Estudios previos han demostrado una reducción de la gravedad de la IM tras el TAVI en hasta el 50-60 % de los casos⁽³⁾, pero la insuficiencia mitral funcional atrial (IMFa), un nuevo peón a tener en cuenta en este juego, no estaba reconocida.

Este estudio analiza y compara los resultados a largo plazo y los cambios de gravedad de la IM sometida a TAVI en diferentes etiologías de la valvulopatía mitral, en concreto, insuficiencia mitral primaria (IMP), insuficiencia mitral funcional ventricular (IMFv) e IMFa. Además, investiga la asociación entre la persistencia de la IM post-TAVI y la mortalidad a largo plazo, así como la mejoría de la clase funcional en el seguimiento.

Las técnicas de intervencionismo estructural cardíaco están en progreso constante, principalmente las técnicas de reparación borde a borde en insuficiencia mitral se han hecho un hueco importante en la cartera de servicios de cardiología, fundamentalmente con dos dispositivos (MitraClip y PASCAL). Con el perfeccionamiento técnico y experiencia de años, se ha ido ampliando sus indicaciones a pacientes cada vez más comórbidos y con defectos estructurales mitrales cada vez más complejos. En este estudio se pretende investigar los resultados obtenidos a 1 año en pacientes con insuficiencia mitral primaria avanzada intervenida percutáneamente, diferenciando entre dispositivo MitraClip y PASCAL.

La insuficiencia mitral secundaria (IM2) es frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y ensombrece su pronóstico. Al tratarse generalmente de una consecuencia de la dilatación y disfunción ventricular, no tenemos claro todavía si un tratamiento dirigido a corregir la IM2 mejorará el pronóstico de los pacientes. La cirugía no ha conseguido demostrar beneficio en este escenario. La reparación mitral percutánea borde a borde (TEER) es una terapia prometedora, que ha demostrado ser segura y no inferior a la cirugía en la IM primaria. En el escenario de la IM2 ha sido evaluada en dos ensayos clínicos, con resultados contradictorios. El estudio RESHAPE-HF2, cuyos resultados se presentan en el artículo objetivo de este TFM, aporta nueva evidencia en esta materia y pretende desempatar esta controversia y averiguar si el beneficio de la TEER se puede ampliar a pacientes con IM2 menos grave, ya que incluye pacientes con IM moderada.

La fuga paravalvular sigue siendo una de las complicaciones más frecuente en pacientes post operados de cambio valvular protésico, el mejor tratamiento para resolverlo sigue sin definirse. En este estudio se analizaron los desenlaces de un total de 335 pacientes tratados entre Enero del 2022 y Diciembre 2021 tratados por cirugía y por cierre percutáneo, el punto primario de corte fue la mortalidad por todas las causas durante el seguimiento. El análisis estadístico demostró que el éxito del procedimiento fue similar en ambos grupos, por análisis multivariable y univariable de regresión logística la mortalidad en la población fue significativamente mayor en el grupo de cirugía comparado con el grupo de cierre percutáneo, sin embargo a largo plazo no se observaron diferencias.