Resonancia magnética cardíaca versus tomografía computarizada como guía para la implantación de la válvula aórtica transcatéter

El implante percutáneo de la válvula aórtica (TAVI) ha pasado de ser un procedimiento para pacientes de muy alto riesgo quirúrgico o inoperables a una alternativa terapéutica real para pacientes con riesgo intermedio, incluso de bajo riesgo, que ha superado la sustitución valvular aórtica mediante cirugía. La imagen multimodal juega un papel fundamental en la toma de decisiones por el Heart Team, tanto para la elección de intervencionismo versus cirugía, como para su adecuada planificación. La tomografía computarizada (TC) es la técnica estándar para este propósito. Sin embargo, la necesidad de uso de contrastes yodados y la exposición a radiación pueden ser aspectos limitantes de la técnica. El uso de contraste puede deteriorar la función renal, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica. La resonancia cardíaca (RMC) es una técnica de imagen que aparece como alternativa sin la necesidad de administrar contrastes yodados ni radiar al paciente, pero faltan datos que garanticen la eficacia del TAVI guiado por RMC versus el TAVI guiado por TC.

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Antecedentes

La estenosis aórtica es la valvulopatía que más frecuentemente requiere tratamiento quirúrgico o intervencionista en los países occidentales. Su prevalencia está en aumento dado el envejecimiento de la población, llegando a ser del 9,8% entre los 80 y 89 años ⁽¹⁾. La etiología más frecuente es la degenerativa (calcificada), en la que se produce fibrosis y calcificación progresiva de los velos. La segunda etiología más frecuente es la válvula aórtica bicúspide, que se asocia a una calcificación y degeneración precoz valvular y, en tercer lugar, la estenosis aórtica se debe a enfermedad reumática.

En el escenario de estenosis aórtica severa sintomática las guías nos indican que se debe valorar el método de intervención (quirúrgico o percutáneo) por parte del Heart Team, teniendo en cuenta edad del paciente, comorbilidades (incluyendo fragilidad y calidad de vida), características técnicas, riesgo de cada procedimiento, durabilidad de la prótesis y experiencia en el centro ⁽²⁾. El tratamiento médico se reserva en casos no operables o cuando la intervención se considera fútil (supervivencia esperada menor a un año o pronóstico de ausencia de mejoría clínica con la intervención). La decisión debe realizarse de acuerdo con el paciente. Las escalas de riesgo más usadas son la sSTS-PROM y EuroSCORE II, para discriminar entre pacientes de bajo riesgo (<4%) y algo riesgo (>8%).

Han sido varios los hechos que han permitido una mejora de los resultados a expensas de la reducción de las complicaciones tras el procedimiento intervencionista. A destacar, la experiencia acumulada por los operadores, el uso sistemático de la TC para la planificación del procedimiento (elección de la vía de acceso y selección adecuada del tamaño de la prótesis a implantar), la evolución tecnológica de las prótesis percutáneas y el desarrollo de sistemas para el control de la fuga paravalvular ⁽³⁾. Los buenos resultados de la técnica han sido refrendados en diversos ensayos clínicos y registros que han permitido ampliar las indicaciones de la TAVI ⁽⁴⁾.

De forma que en ensayos clínicos aleatorizados se ha demostrado que la TAVI es superior al tratamiento médico en pacientes de riesgo extremo, y no inferior al reemplazo quirúrgico en pacientes de riesgo intermedio o alto con un seguimiento actual de 5 años. De forma reciente, dos estudios clínicos (PARTNER 3 ⁽⁵⁾ y EVolut Low Risk ⁽⁶⁾) han demostrado la no inferioridad de la TAVI frente al reemplazo valvular quirúrgico a dos años de seguimiento en paciente de bajo riesgo, donde había un gran porcentaje de pacientes añosos de mayores de 70 años.

Por todo lo referido anteriormente, se estima que el número de procedimientos intervencionistas vaya aumentando de forma progresiva, en donde la imagen multimodal juega un papel clave en todo este proceso.

Uno de los factores clave del éxito de la TAVI ha sido el papel de las técnicas de imagen cardiaca no invasivas en la planificación previa al procedimiento y en la selección de candidatos. Estas técnicas permiten la determinación del tipo y tamaño de la prótesis a implantar, la predicción de los riesgos, la valoración de la idoneidad del acceso vascular, la monitorización del procedimiento y el seguimiento post-implante ⁽³⁾. La TC es la modalidad de imagen estándar para este propósito.

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Tomografía computarizada

La tomografía computarizada ha ido ganando relevancia con el paso de los años hasta convertirse en un elemento imprescindible en la planificación pre-procedimiento gracias al avance tecnológico con los tomógrafos de última generación que ofrecen mayor detalle y fiabilidad para el diagnóstico en menos tiempo, con menos dosis de radiación y menor cantidad de contraste.

El estudio de TC pre-TAVI está muy protocolizado ^(3,7) y debe hacerse la adquisición con sincronización cardíaca para una adecuada valoración de la raíz aórtica y aorta ascendente, no siendo necesaria la sincronización para la valoración de la anatomía de los accesos vasculares, todo ello idealmente en un protocolo con una única dosis de contraste. No suele ser necesario realizar una adquisición sin contraste, si bien el score de calcio valvular aórtico puede ser útil en caso de incertidumbre en cuanto a la gravedad de la estenosis ⁽²⁾.

Por tanto, la TC es la herramienta utilizada para el cálculo del anillo aórtico, determinación del riesgo de daño anular y oclusión coronaria y permite predecir la proyección más adecuada del arco de fluoroscopia que alinee los nadires de los senos de Valsalva («proyección de trabajo» o coplanar) contribuyendo de esta forma a reducir el tiempo de escopia y el uso de contraste. Para ello, hay que valorar las medidas del anillo valvular aórtico, la localización y el grado de calcificación valvular, anular y subanular (a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo) que determinan el riesgo de complicaciones, la altura desde el plano anular aórtico hasta el origen de las arterias coronarias. También es importante medir el diámetro de los senos de Valsalva, la unión sinotubular y la aorta ascendente.

La TC también permite evaluar el acceso vascular y establecer la idoneidad del abordaje transfemoral o, en su caso, la de accesos alternativos (subclavio, axilar, carotídeo, transaórtico, transcava o transapical).

Hoy en día nadie discute la idoneidad del TC para la planificación de una TAVI, sin embargo, la utilización de contraste puede llegar a ser deletéreo en determinados pacientes, favoreciendo el desarrollo de insuficiencia renal, o conllevando un deterioro de dicha función renal.

La administración de los agentes de contraste a base de yodo plantea el problema sobre el riesgo de lesión renal aguda por contraste en los pacientes sometidos a TC. Este problema se presenta en los pacientes candidatos a TAVI, de forma que según los registros la lesión renal aguda ocurre en 20% a 50% de los pacientes después de TAVI ^(8,9). Aquellos pacientes con enfermedad renal crónica y enfermedad renal crónica en estadio terminal tienen una mayor mortalidad hospitalaria y eventos adversos periprocedimiento con una estancia hospitalaria más prolongada, en comparación con aquellos sin ERC según han publicado varios estudios ^(10,11).

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Lesión renal aguda

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome clínico que de forma brusca altera la homeostasis del organismo. Son muchas las causas que pueden provocar una disminución en la capacidad que poseen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho y alterar además el equilibrio hidroelectrolítico. Con frecuencia se manifiesta con una diuresis insuficiente. Puede presentarse en horas o en días y la elevación por encima de las cifras basales de la concentración sérica de creatinina y de urea (o nitrógeno ureico) sirve para el diagnóstico. Una de las causas la constituyen los nefrotóxicos directos. Un grupo importante de éstos son los xenobióticos como los aminoglucósidos o los contrastes yodados, con toxicidad directa sobre las células tubulares. Otros actúan modificando la hemodinámica renal, como los fármacos bloqueantes del sistema renina angiotensina y los antiinflamatorios no esteroideos. En este sentido, la asociación de antiinflamatorios, bloqueantes del sistema renina angiotensina y diuréticos supone un incremento de factor de riesgo para desencadenar lesión renal aguda en el paciente anciano.

La lesión renal aguda por contraste yodado se define por un aumento en la creatinina sérica de al menos 0.3 mg/dl a las 48 horas o 50 % por encima de la basal durante los siguientes siete días o por reducción de volumen urinario de 0,5 ml/kg/h durante 6 horas, basado en la propuesta del 2012 por la Kidney Disease Improving Global Outcomes (K-DIGO) en su guía de práctica clínica de la IRA ⁽¹²⁾ (figura 1).

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Figura 1. Clasificación de la insuficiencia renal aguda.

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Los datos de la incidencia de lesión renal aguda inducida por contraste dependen de la población estudiada, de las medidas preventivas, del tipo y dosis de contraste, de la vía de administración intravenosa o intraarterial y de las comorbilidades asociadas como insuficiencia renal o diabetes. Ocurre en menos del 1% de la población general ⁽¹³⁾ en más del 5% de pacientes con insuficiencia renal y si a ello se asocia diabetes en cifras cercanas al 20 %.

Su aparición se ha relacionado con factores de riesgo del paciente (enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, edad avanzada, anemia, hipotensión, hipovolemia, obesidad e isquemia crítica tisular, entre otros) (tabla 1) y del procedimiento (introducción de grandes volúmenes de contraste, alta concentración, alta osmolaridad, vía de administración, etc.).

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Tabla 1. Factores de riesgo asociados al paciente.

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Una de las razones que han llevado a un mayor uso seguro de los contrastes es la propia evolución de estos en tres generaciones, desde los contrastes originales, de alta osmolaridad (5-8 veces superior a la del plasma) cuyos efectos adversos eran importantes, a contrastes más seguros como los denominados de baja osmolaridad (cuya osmolaridad en realidad es 2-3 veces la del plasma); y los más recientes basados en dímeros no iónicos (iodixanol), que permiten conseguir formulaciones isoosmolares, es decir con la misma osmolaridad que el plasma en las distintas concentraciones de yodo.

Todos los medios de contraste se eliminan únicamente por el riñón. La excreción extrarrenal constituye menos del 1% de la función renal normal. Se ha demostrado que aproximadamente el 100% de los medios de contraste se excretan dentro de las primeras 24 horas después de la administración en pacientes con función renal suficiente. Por el contrario, en pacientes con función renal reducida, la semivida de eliminación puede aumentar hasta 40 horas o más. La característica más importante que afecta el riesgo de lesión renal aguda asociada al contraste parece ser la osmolalidad ⁽¹⁴⁾.

Todos los contrastes son más viscosos que el plasma, y a pesar de que los agentes con osmolalidad aumentada tienen una viscosidad más baja pueden provocar lesión renal aguda.

El riesgo de lesión renal aguda parece ser proporcional al volumen de medio de contraste ⁽¹⁵⁾. Los estudios de imagen avalan utilizar la menor cantidad de contraste posible para que sea diagnóstica la imagen ⁽¹⁶⁾.

Para evitar el daño renal agudo se han establecido unas recomendaciones que han reducido esta complicación (hidratación, evitar agentes nefrotóxicos, adecuación de dosis, empleo de contraste isosmolar) lo que ha conllevado una reducción de los casos de lesión renal aguda inducida por contraste ⁽¹⁷⁾.

La lesión renal aguda en el contexto de la TAVI no es infrecuente, así un estudio retrospectivo muestra como uno de cada 6 pacientes desarrollaban lesión renal aguda y observaron cómo se duplicaba el riesgo de mortalidad por todas las causas después de 1 año de seguimiento ⁽¹⁸⁾.

Dado que la asociación entre deterioro de la función renal y contraste yodado está demostrada y que su desarrollo se asocia a una mayor morbi-mortalidad, surge la necesidad de implementar nuevos recursos en aquellos pacientes con deterioro de la función renal que no sean inferiores a la TC, que es la técnica estándar. Aquí entra en juego la RMC como método alternativo de imagen en este grupo de pacientes.

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Resonancia Magnética Cardíaca

La RMC es una técnica más compleja, requiere más tiempo y mayor colaboración del paciente, por lo que hasta el momento ha sido mucho menos usada que la TC para la valoración preimplantación de TAVI. A diferencia de la TC, la RMC presenta la ventaja de no utilizar radiaciones ionizantes y de poder ser utilizada en pacientes con insuficiencia renal avanzada.

Algunos estudios apuntan que la RMC presenta, al igual que la TC, una buena reproducibilidad en la valoración del anillo aórtico ⁽¹⁹⁾. Las secuencias cine al ser más susceptibles a artefactos por la apnea y por la presencia de ritmo irregular, hace que a veces las imágenes no sean de buena calidad. Actualmente, se ha desarrollado una técnica más atractiva, el uso de adquisiciones de corazón completo en 3D con sincronización cardíaca y respiratoria que ha permitido realizar reconstrucciones multiplanares 3D con excelente resolución espacial y sin uso de contraste ⁽²⁰⁾. La angiografía con RM es una técnica sensible para detectar estenosis arteriales > 50% y podría surgir como una alternativa prometedora para el estudio del acceso vascular transfemoral en pacientes con insuficiencia renal, aunque esta técnica tiene la desventaja frente al TC de presentar una menor resolución espacial y la imposibilidad de detectar calcio parietal a nivel de las arterias.

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Resumen del trabajo elegido

El objetivo del trabajo es evaluar la hipótesis de que un abordaje TAVI guiado por RMC no sería inferior a un abordaje guiado por TC en cuanto a éxito del procedimiento y eficacia clínica.

Es un estudio prospectivo, aleatorizado, abierto y de no inferioridad iniciado por un investigador y realizado en dos centros cardíacos austriacos. El estudio fue diseñado para evaluar la no inferioridad de la RMC en comparación con la TC para guiar los procedimientos TAVI mediante la valoración de las características del anillo aórtico y el acceso vascular. Los candidatos potenciales a TAVI que cumplieron con los criterios de elegibilidad y dieron su consentimiento para participar fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 para someterse a un protocolo TAVI-RMC predefinido o un protocolo TAVI-TC estándar con contraste para evaluar las características anatómicas del anillo aórtico y. la ruta de acceso. Se muestra el flujo de pacientes en la figura 2.

Se incluyeron pacientes con estenosis aórtica sintomática grave de acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Cardiología ⁽²⁾ (área valvular aórtica ≤1,0 cm² o índice valvular aórtico ≤0,6 cm²/m²) y síntomas típicos de estenosis aórtica grave. Se excluyeron aquellos pacientes con contraindicaciones absolutas para RMC o TC, contraindicaciones para TAVI, esperanza de vida reducida <1 año, enfermedad renal crónica nivel 4 o 5 o insuficiencia hepática grave (clase B o C de Child-Pugh). Se asignaron al azar a TAVI guiado por resonancia magnética cardíaca o tomografía computarizada.

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Figura 2. Flujo de pacientes. La población por intención de tratar modificada incluyó a todos los pacientes que finalmente se sometieron a TAVI según la recomendación del equipo cardíaco y la decisión del paciente. Se dan las razones para no someterse a un TAVI. De los pacientes que se sometieron a una TAVI, los pacientes que cumplieron con la modalidad de imagen asignada constituyeron la población por protocolo (PP). La ERC indica enfermedad renal crónica; RMC: resonancia magnética cardíaca; TC, tomografía computarizada; mITT: intención de tratar modificada; RQVA, reemplazo valvular aórtico quirúrgico.

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En relación con la aleatorización del estudio, los pacientes y los médicos tratantes conocían las asignaciones aleatorias, mientras que los médicos determinaron los resultados sin conocer el grupo de imágenes aleatorias.

A continuación, explico el protocolo de imagen que han utilizado en el estudio, describiendo brevemente la adquisición en RMC y en TC, así como el postprocesado de imágenes:

Resonancia magnética cardíaca

En ambos centros de estudio, los exámenes de RMC se llevaron a cabo en equipos de 1,5 T (Magnetom AVANTOfit; Siemens). El protocolo de RMC incluyó una primera parte sin contraste y una segunda parte con contraste. En la parte sin contraste, se hizo con sincronización con el ECG y controlado por navegador, con una adquisición tridimensional de todo el corazón en respiración libre, cubriendo el rango entre el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la aorta ascendente. Posteriormente, se realizó una angiografía con contraste (administración intravenosa de 0,2 mmol/kg de gadolinio-DO3A-butriol (Gadovist; Schering) a 2 ml/kg). El volumen de adquisición para la secuencia de angiografía por resonancia magnética se extendió desde las ramas supraaórticas hasta la arteria femoral.

Tomografía computarizada

Todas las tomografías computarizadas se realizaron en una tomografía computarizada de doble fuente de 128 cortes (colimación del detector de 128 × 0,6 mm). Los estudios se realizaron con sincronización prospectiva del ECG y se inyectó un bolo de 70 a 110 mL de contraste yodado no iónico con una concentración de 370 mg/mL (Iopromide, Ultravist 370; Bayer Schering Pharma), utilizando un inyector automático a un caudal de 5 mL/s. La región de exploración abarcó desde las ramas supraaórticas hasta la arteria femoral.

Post-procesado de imágenes

En el estudio, analizaron manualmente las medidas del anillo aórtico (área, perímetro y diámetros) en imágenes tridimensionales tanto del TC como de la RMC. Por otra parte, hicieron la valoración de los accesos periféricos, incluido el tamaño de la aorta diafragmática e ilíaca, mediante las secuencias de angiografía con contraste de la RMC y en las imágenes de TC.

La visualización de la carga de calcio para ambas modalidades de imagen se ilustra cualitativamente en los ejemplos de pacientes de la Figura 3. El tamaño del anillo aórtico tanto para RMC como para TC se muestra en la Figura 4.

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Figura 3. Ejemplos de pacientes sometidos a TAVI-RMC y TAVI-TC. CD: arteria coronaria derecha. TCI: tronco coronario izquierdo.

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Figura 4. Tamaño del anillo aórtico medido por el protocolo TAVI-RMC y TAVI-TC.

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Es importante remarcar que, en el estudio por disponibilidad de los centros, sólo se utilizaron la bioprótesis Sapien expandible con balón (Edwards Lifesciences) y la bioprótesis autoexpandible CoreValve (Medtronic Inc.). La elección del tamaño de la prótesis, así como la idoneidad del acceso femoroilíaco para el procedimiento, se realizó para cada modalidad de imagen según las recomendaciones del fabricante.

Una vez establecidos los métodos, el objetivo primario se definió según los criterios VARC-2 (Valve Academic Research Consortium) para el éxito de la implantación al alta hospitalaria, incluida la ausencia de mortalidad durante el procedimiento, el posicionamiento correcto de una única válvula protésica y la adecuada funcionalidad de la válvula protésica, definida como un gradiente medio <20 mmHg e insuficiencia valvular leve o ausente.

En este estudio son dos los análisis los que nos presentan (ver figura 2):

• Por intención de tratar que incluyeron los pacientes por la modalidad de imagen que se había asignado tras la aleatorización.
• Por protocolo que incluyeron pacientes que se sometieron a TAVI guiados por la modalidad de imagen utilizada.

En estas dos cohortes evaluaron la no inferioridad considerando una diferencia de riesgo absoluto con un margen del 9%. Se estimó un éxito de implantación del 92% para ambos grupos de estudio. Al definir un margen de no inferioridad del 9% y asumir un abandono del 10%, se planificó la inscripción de un mínimo de 113 pacientes por brazo para lograr una potencia del 80%. Es importante remarcar que utilizaron un intervalo de confianza (IC) del 90%, a diferencia de la mayoría de los estudios que utilizan un IC del 95%.

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Resultados

Entre el 11 de septiembre de 2017 y el 16 de diciembre de 2022, 380 candidatos a TAVI fueron asignados aleatoriamente a una planificación de TAVI guiada por RMC (191 pacientes) o guiada por TC (189 pacientes). La edad promedio en ambas poblaciones fue de 82 años y el 50% de los participantes eran mujeres. El STS score promedio fue de 4.3 y el antecedente de fibrilación auricular, así como de enfermedad renal crónica fue similar en todos los grupos. La tabla 2 muestra las características basales de la muestra.

De la población de estudio, 138 pacientes (72,3%) en el grupo guiado por RMC y 129 pacientes (68,3%) en el grupo guiado por TC se sometieron a TAVI (cohorte modificada por intención de tratar). De estos 267, 19 pacientes tuvieron desviaciones del protocolo, lo que resultó en una cohorte por protocolo de 248 pacientes (121 guiados por RMC, 127 guiados por TC).

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Tabla 2. Características basales.

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En la tabla 3 se muestran los datos de la imagen, que vienen dados por las medidas con las técnicas de imagen y aquellos datos de la implantación de la prótesis. En relación con las medidas con las técnicas de imagen no hubo diferencias entre las técnicas y tampoco hubo diferencias en la vía de acceso como en el modelo de prótesis implantada. La mayoría de los procedimientos fue transfemoral en ambos grupos. Hay que destacar que, en el grupo por intención de tratar, a 232 pacientes, un 87% de la muestra se les implantó una prótesis balón expandible, y a 218 pacientes (88%) de la población por protocolo.

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Tabla 3. Datos de la imagen y TAVI.

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En las dos cohortes de pacientes, tanto en el grupo por intención de tratar como por protocolo se consiguió el objetivo primario de no inferioridad. En la cohorte modificada por intención de tratar, el éxito de la implantación se logró en 129 pacientes (93,5%) en el grupo de RMC y en 117 pacientes (90,7%) en el grupo de TC (diferencia entre grupos, 2,8% [IC 90%, −2,7% a 8,2%]; P<0,01 para no inferioridad). En la cohorte por protocolo (n = 248), la diferencia entre los grupos fue del 2,0 % (IC del 90 %, -3,8 % al 7,8 %; P <0,01 para no inferioridad).

Los datos del estudio referidos al objetivo primario y secundarios se muestran en la tabla 4.

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Tabla 4. Resultados por objetivos. RMC resonancia magnética cardíaca; TC, tomografía computarizada; TAVI: reemplazo valvular aórtico transcatéter; y AIT, accidente isquémico transitorio. †Insuficiencia valvular mayor que leve, gradiente valvular medio >20 mm Hg en el momento del alta.

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Con respecto a los objetivos secundarios no hubo diferencias entre los dos grupos. Únicamente hubo un mayor número de AIT en el grupo TAVI-TC (5,4% versus 0,7% [P=0,02] en la población con intención de tratar y 5,5% versus 0,8% [P=0,04] en la muestra por protocolo) y un mayor número de implantación de marcapasos permanente (11,6% versus 3,6% [P=0,01] y 11,8% versus; 3,3% [P=0,01]). La mortalidad por todas las causas no difirió entre los grupos de RMC y TC (8,7% frente a 7,0% [P = 0,60] en la población por intención de tratar y 8,3% frente a 7,1% [ P = 0,73] en la población por protocolo.

Ningún paciente de los dos protocolos presentó oclusión aguda de arteria coronaria que precisara intervención. Así como el número de complicaciones mayores vasculares fue similar en ambos grupos.

En la siguiente figura (figura 5) se muestra el objetivo primario del estudio. Donde el éxito de la TAVI guiada por RMC es no inferior a la TAVI guiada por TC en ambos grupos.

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Figura 5. Gráfica que muestra el objetivo primario de no inferioridad y complicaciones tras TAVI en el grupo de análisis por protocolo y en el grupo por protocolo.

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Discusión

El presente estudio TAVI-RMC aborda dos temas fundamentalmente. Por una parte, la posibilidad de implementar la RMC como técnica de imagen preimplantación de TAVI y por otra, la preocupación de administrar medios de contraste yodados en el procedimiento realizado mediante TC en una población susceptible de sufrir lesión renal aguda.

En relación con el primer problema, aunque la RMC es una modalidad de imagen no invasiva bien establecida en muchos campos de la Cardiología, es en el intervencionismo estructural donde no está totalmente integrada ⁽²¹⁾. Sin embargo, este estudio muestra como la planificación de la TAVI mediante RMC podría ser una alternativa a la realizada mediante TC. El estudio nos muestra como la RMC es una técnica segura y eficaz, donde las tasas de éxito del TAVI guiado por RMC no fueron inferiores a las del TAVI guiado por TC, sin diferencias entre los grupos sometidos al procedimiento. Los protocolos utilizados para la RMC están bien establecidos y ampliamente disponibles.

La TC es hoy en día la técnica estándar para la planificación de la TAVI ^{(3, 22)}, con una excelente resolución espacial, tiempos cortos de adquisición y una mejora en la resolución temporal tras la incorporación de las nuevas generaciones de TC. Gracias a la planificación mediante técnicas no invasivas (medición correcta del anillo, la medición de la altura de las coronarias y de la aorta) necesario para la elección del tamaño correcto de la prótesis, se han conseguido disminuir las complicaciones (rotura anillo, migración del dispositivo o fuga paravalvular, entre las más importantes).

Sin embargo, en casos de insuficiencia renal o arritmia, la RMC es una alternativa atractiva a la TC que no requiere administración de contraste yodado y depende menos de la frecuencia cardíaca. La complejidad técnica de la RMC, los tiempos de examen más largos, la menor disponibilidad en muchos centros y la necesidad de experiencia local para la interpretación de los datos asociados a la RMC, son barreras para el uso generalizado para la planificación de la TAVI.  Sin embargo, Pontone et al. observaron en un estudio de 50 pacientes remitidos para TAVI que se sometieron a un estudio por TC y RMC, que no existían diferencias entre las dos técnicas en el cálculo del área del anillo aórtico. Además, hubo una excelente correlación entre la resonancia magnética y la TC en la determinación de la geometría de la raíz del anillo aórtico y la altura de los ostium coronarios ⁽²³⁾.

Otro hecho que ha permitido mejorar la fiabilidad de la RMC en la medida del anillo aórtico ha sido el avance en la utilización de las secuencias de RM. Las secuencias cine, tan útiles para la cuantificación y estimación de la función y volúmenes ventriculares, son más susceptibles a artefactos por arritmia cardíaca o por movimientos respiratorios. Por esta razón, se han empezado a utilizar las secuencias de angioRM 3D con navegador, que proporcionan imágenes con excelente resolución espacial en base sobre todo a las reconstrucciones multiplantares (3D). Esto se consigue tras adquisición de un volumen completo mediante angio3D sin contraste ⁽²⁰⁾. Ruile et al mostraron en su trabajo ⁽²⁴⁾, en el que comparaban las medidas obtenidas por TC y por RMC, que las dimensiones del anillo se podían obtener de manera fiable mediante un protocolo angio·3D sin contraste, con un tiempo medio de adquisición de 14 minutos. La presencia de arritmia cardíaca no mostró variación en los resultados.  

El grado de calcificación es un aspecto importante para considerar. Si pensamos en RMC como técnica, una de las limitaciones que presenta es su relativa incapacidad para evaluar la carga de calcificación, lo que es importante para identificar el mejor abordaje de acceso percutáneo. Sin embargo, en este estudio se ha visto como el grado de calcificación no estuvo asociado ni al éxito ni a la seguridad del procedimiento. En líneas generales, el calcio puede afectar tanto a las imágenes obtenidas por TC como por RMC. Mientras que la TC puede sobreestimar el calcio en válvulas y arterias muy calcificadas, la RMC puede subestimar la calcificación. En un estudio de 16 pacientes ⁽²⁵⁾ en el que comparaban la planificación por TC y RMC vieron como las mediciones por resonancia magnética del anillo aórtico mostraron una excelente correlación (r=0.956, p<0.0001). Lo mismo ocurrió cuando compararon los diámetros aortoiliofemorales mínimos (r=0.819 to 0.996, all p<0.001), que también mostraron una excelente correlación. Los autores concluyen que las decisiones basadas en mediciones de resonancia magnética sobre el tamaño de la prótesis y el acceso transfemoral no varían según la modalidad de imagen indicada. Bien es cierto, que es un estudio con un número pequeño de pacientes, pero vienen a corroborar los hallazgos obtenidos en el estudio que describimos, que es un ensayo clínico, con mayor número de pacientes. En el trabajo comentando previamente por Pontone et al. ⁽²³⁾ al igual que observaron una buena correlación entre TC y RMC en las medidas del anillo aórtico y altura de los ositum coronarios, sin embargo, no se observó buena correlación en la estimación del calcio valvular, donde había una infraestimación por parte de la RMC.

Una vez establecida la fiabilidad de la RMC, el estudio TAVI-RMC aborda la importante preocupación clínica de requerir medios de contraste yodados para la TC previa al procedimiento en una población vulnerable con alto riesgo de lesión renal aguda y empeoramiento de la ERC. En la población TAVI-RMC, más del 50% de la cohorte tenía ERC en estadio ≥2 al inicio del estudio. 

Para reducir la lesión renal aguda por contraste se están realizando esfuerzos importantes. Por una parte, se intenta minimizar la cantidad de contraste tanto durante la adquisición del estudio de TC, como durante el intervencionismo, así como la utilización de contrastes isoosmolares que se han relacionado con menor tasa de daño renal ⁽¹⁴⁾. Sin embargo, considerando la cantidad acumulada de contraste necesarios para el proceso de TAVI completo cualquier herramienta que nos ayude a evitar el contraste yodado podría ser una alternativa para poder disminuir las complicaciones.

Bien es sabido que la población a las que está indicada la TAVI es aquella de alto riesgo, aunque hay estudios que demuestran su factibilidad en pacientes de riesgo intermedio e incluso bajo, de manera que a la población a la que está técnica va a ir dirigida cada vez va a ser más amplia. Es en esta población de más alto riesgo, en la que nos encontramos pacientes más añosos, con mayor fragilidad y grado de insuficiencia renal, y en el que la aparición de lesión renal aguda hace que empeore el pronóstico. Trabajos como el de Mohananey et al, que es un análisis retrospectivo que incluyó a 40.000 pacientes a los que se le puso TAVI en Estados Unidos mostró que los pacientes con ERC o ERC en estadio terminal presentaban mayor mortalidad hospitalaria y un aumento significativo de las complicaciones cardíacas y vasculares comparados con aquellos pacientes sin enfermedad renal. También se observó un mayor índice de sangrados y de implantación de marcapasos ⁽²⁷⁾. Hallazgos similares se vieron en el registro FRANCE-2, con un mayor número de complicaciones ^(28,29). Estos estudios están basados en el procedimiento TAVI, pero está bien demostrado en la literatura que la utilización de contrastes yodados tras la realización de TC aumenta el riesgo de lesión renal aguda ^(13,16). El presente estudio remarca la necesidad de intentar evitar la administración de contrastes yodados cuando estemos en una población de alto riesgo de lesión renal aguda.

En este estudio hay una mayor incidencia de AIT e implante de marcapasos permanente en el grupo asignado a TC. El mismo grupo comenta que estas son observaciones exploratorias y que pueden deberse al azar. La prevalencia de fibrilación auricular fue similar en ambos grupos. Serán necesarios más estudios que nos permitan establecer relación causal en caso en que exista.

A continuación, se abordarán las limitaciones del presente estudio. Una de las limitaciones que veo en el estudio es que tratándose de un estudio en el que se quiere valorar la idoneidad de la imagen por RMC frente a TC y dar más fuerza para su uso en pacientes con ERC, fueron excluidos los pacientes con ERC estadio 4 ó 5 y no se especifica la cantidad de contraste por estudio.

Probablemente el estudio hubiera ganado significación si hubiera sido multicéntrico, se realizó únicamente en dos grandes centros austriacos, lo que podría limitar la generalización de los resultados a otros lugares y países. Fue un diseño abierto, aunque la determinación y adjudicación de los resultados se evaluaron de forma ciega. Se constató mayor número de desviaciones del protocolo por parte del médico tratante en el grupo RMC (17 pacientes) que en el grupo TC (2 pacientes), lo que supone un porcentaje importante en el grupo de la RMC.

 En relación con la estadística se utilizó un alfa de dos colas de 0,10 (es decir, un IC de 0,90 o un alfa de una cola de 0,05) en lugar del convencional 0,05 para reclamar significancia nominal lo que no suele ser lo convencional.

Otra posible limitación es que más del 90% de los pacientes fueron tratados con un dispositivo con balón expandible en el grupo de RMC-TAVI, y en el 83% de los casos en el grupo TC-TAVI, por lo que las conclusiones extraídas de estos datos son aplicables principalmente a estos dispositivos, no pudiendo haber valorado el resto de los dispositivos que existen en el mercado.

Otra posible limitación que comentan los autores es que el resultado primario de éxito de la implantación del dispositivo se definió según los criterios VARC-2, que eran válidos cuando se diseñó el ensayo. Sin embargo, se publicó una actualización de estos criterios. Los análisis de sensibilidad de la cohorte por intención de tratar modificada y la cohorte por protocolo proporcionaron resultados similares para el resultado primario de éxito del dispositivo en el alta hospitalaria según los criterios VARC-3.

Los autores también comentan que los análisis no consideraron resultados secundarios, por lo que los hallazgos deben interpretarse como exploratorios.  

Como reflexión personal, este estudio, pese a las limitaciones comentadas, nos anima a poder pensar en la RMC como herramienta alternativa a la TC en aquellos pacientes con alto riesgo de poder sufrir lesión renal aguda previa a la planificación de la TAVI. Se podría pensar que la adquisición de un simple TC no va a conllevar riesgos, que, aunque empeore un poco la función renal, no va a pasar nada, ya que después dicha función renal mejorará. Pero ¿por qué correr el riesgo?, y ¿si no mejora? La TC nos da unas imágenes espectaculares, pero ¿realmente necesitamos estas imágenes dignas de ponerlas en un cuadro? Yo creo que hay que intentar minimizar los riesgos en todos y en cada uno de los eslabones de este proceso que conlleva la implantación de una TAVI, ya que todo es sumativo. Obviamente la TC es la técnica de elección, y esto no admite discusión, pero, si queremos minimizar riesgos, quizás debamos pensar en ocasiones en otras posibles alternativas, dejando atrás, el “no pasa nada por un TC”. Siempre hay que buscar la excelencia, la TAVI es una técnica excelente y tenemos que ayudarla, disminuyendo en la medida de lo posible las complicaciones.

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Conclusión

La TC es espectacular para la planificación de una TAVI, pero cuando las características del paciente así lo precisen, habría que considerar la RMC como alternativa factible.

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