Impacto de la insuficiencia tricuspídea concomitante en el pronóstico después de la reparación de la válvula mitral de borde a borde

La reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde mediante catéter (M-TEER) es un tratamiento intervencionista realizado en pacientes con insuficiencia mitral (IM) moderada a grave y se encuentren sintomáticos, que presenten alto riesgo quirúrgico y tengan anatomía favorable. Sin embargo, dado que la patología del lado izquierdo del corazón es la causa más común de insuficiencia tricúspidea (IT) secundaria, estas pueden presentarse simultáneamente y generar insuficiencia cardiaca biventricular. No se tiene claro si la IT secundaria por sí misma es responsable de los resultados desfavorables del procedimiento, por lo que se busca evaluar el resultado e impacto en el pronóstico de los pacientes que presenten IT de alto grado y que son sometidos a M-TEER sin tratamiento intervencionista simultáneo o secuencial de la IT. ⁽¹⁾

---

---

Antecedentes

El tipo más prevalente de cardiopatía valvular es la insuficiencia mitral (IM) que afecta aproximadamente al 10% de los adultos mayores de 75 años. Se necesitan opciones de tratamiento menos invasivas porque, según un reciente análisis europeo, el 50% de los pacientes con IM sintomática grave no eran aptos para una intervención quirúrgica principalmente debido a su edad avanzada, a una función ventricular izquierda comprometida y a una elevada carga de comorbilidades. La reparación percutánea de la válvula mitral (VM) de borde a borde mediante catéter (M-TEER) se basa en la técnica quirúrgica descrita por Alfieri. ⁽²⁾

La reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde mediante catéter (M-TEER) surgió como una opción terapéutica menos invasiva y segura para pacientes con regurgitación mitral moderada – severa y severa, que conlleva un alto riesgo quirúrgico; esta novedosa terapia está vinculada a una reducción satisfactoria de la insuficiencia mitral, una mejora de los síntomas de la insuficiencia cardíaca congestiva y un remodelado inverso ventricular izquierdo.⁽³⁾

La insuficiencia tricuspidea funcional se observa con frecuencia en pacientes con insuficiencia mitral. Entre el 8% y el 45% de los pacientes operados de IM presentan IT funcional moderada/grave. La IT en la enfermedad de la VM tiene una patogenia complicada y multifactorial. La dilatación del anillo tricuspídeo y la dilatación del ventrículo derecho (VD) son las causas principales de la IT funcional en la mayoría de los casos.

La progresión de la IT funcional resultó ser un potente factor predictivo de peores resultados, a pesar de que las series quirúrgicas de reparación de la válvula mitral han demostrado que la presencia de IT inicial moderada/grave afecta negativamente a los resultados en comparación con la ausencia de IT o la IT leve.⁽³⁾

Gaemperli et al demostraron que la implantación del MitraClip mejora los perfiles hemodinámicos al reducir la precarga ventricular izquierda manteniendo la contractilidad. Esto, a su vez, reduce la presión capilar pulmonar en cuña y eleva el índice cardiaco⁽⁴⁾. Sin embargo, se desconoce cómo afectará la IT basal a los resultados y cómo cambiará con el tiempo tras la implantación del MitraClip.

Las tasas más elevadas de IT concurrente observadas en pacientes con IM funcional justifican una mejor comprensión de este complejo entorno clínico; además, los malos resultados clínicos están relacionados con la IT moderada/grave no tratada tras la cirugía de IM, frente a la IT leve o la ausencia de IT no tratada.⁽³⁾

Sin embargo, independientemente del grado de IT basal, la práctica estándar actual de M-TEER con MitraClip se basa en la intervención aislada de la válvula mitral. Por esta razón, debería haber un interés adicional en dilucidar en profundidad la relación entre la IT moderada/grave y los resultados tras la implantación del MitraClip.

Independientemente de la gravedad de la IT basal, se observó una mejoría significativa de la IM tras la M-TEER con MitraClip, que se mantuvo principalmente durante 12 meses en los pacientes supervivientes de ambos grupos. Además, se observaron tasas bajas de acontecimientos adversos, lo que indica la viabilidad, la eficacia a medio plazo y la seguridad de esta intervención relativamente nueva en este contexto⁽³⁾.

Los estudios de M-TEER han demostrado una mejoría de los síntomas y una disminución de 2 a 3 grados de la insuficiencia mitral , lo que da como resultado una remodelación inversa del ventrículo izquierdo⁽⁵⁾. La clase funcional de la NYHA mostró mejoras tempranas en ambos grupos a los 30 días, que persistieron en el tiempo. Sin embargo, las diferencias entre grupos (es decir, peor clase funcional en el grupo de IT moderada/grave en comparación con el grupo de IT no moderada/grave) persistieron durante todo un año tras la intervención.

Aunque este resultado respalda la idea de que la implantación del MitraClip mejora los síntomas de la insuficiencia cardíaca congestiva incluso en pacientes con una clase funcional basal baja, también plantea la posibilidad de que los beneficios a medio plazo típicos de la intervención puedan verse limitados cuando esta característica se combina con una IT moderada a grave.⁽³⁾

Los pacientes con las siguientes características tenían más probabilidades de experimentar una mejoría de la IT:

1. IT funcional;
2. menor edad;
3. menor área de VM;
4. Hipertensión Pulmonar (HP) grave;
5. mayor resolución de la HP tras la valvulotomía; y
6. ausencia de fibrilación auricular (FA). ⁽⁶⁾

Siempre que se desarrolle una intervención percutánea segura y eficaz para el tratamiento de la IT grave, especulamos con que, cuando esté debidamente indicada, la combinación de estos procedimientos podría mejorar los beneficios obtenidos con la implantación aislada del MitraClip. Pero es necesario seguir investigando en este campo.⁽³⁾

En primer lugar la reparación transcatéter de borde a borde de la válvula tricúspide y de la válvula mitral no se realiza con frecuencia en la práctica clínica. Sin embargo, no se ha estudiado la importancia pronóstica de la gravedad de la IT tras la M-TEER, en general se tiene conocimiento que la IT moderada a severa es un predictor de mala supervivencia. ⁽⁷⁾

En segundo lugar, aunque el tratamiento con MitraClip sea eficaz en la reducción de la IM, el grado de IT de moderado a grave previo a la intervención es un factor predictivo independiente de muerte cardiaca.

En tercer lugar, en los pacientes con miocardiopatía no isquémica, pero no en los pacientes con miocardiopatía isquémica, el grado de IT residual de moderado a grave predice tanto la muerte cardiaca al año como la mortalidad por todas las causas en el seguimiento a medio plazo. La mortalidad precoz se correlacionó significativamente con el nivel de IT residual de moderado a grave. El 77% de los pacientes de nuestra cohorte corrían un alto riesgo de mortalidad temprana, ya que sólo el 23% de los casos con un grado de IT preoperatorio de moderado a grave pudo reducirse a IT leve mediante la M-TEER. Dado que la M-TEER es insuficiente para reducir la IT en estos pacientes, puede ser necesaria una intervención adicional con el fin de tratar la cardiopatía izquierda y derecha por separado.

Según un estudio ecocardiográfico publicado, la tasa de mortalidad puede aumentar con la IT de moderada a grave, independientemente de la HP o la fracción de eyección baja. La literatura indica que en pacientes con disfunción grave del VI, la dilatación ventricular derecha se asocia a un mal pronóstico. ⁽⁷⁾

Además de presentar una mayor gravedad del IM, los pacientes con IT más grave también tenían volúmenes del VI más pequeños y volúmenes del VD más grandes, al tiempo que mantenían una FEVI y una función del VD comparables. Debido a su mayor presión sistólica del VD, estos pacientes pueden tener «hipertensión pulmonar combinada postcapilar y precapilar», un fenotipo único que causa dilatación del VD y una IT al menos moderada. La interdependencia ventricular dentro de un espacio pericárdico fijo puede dar lugar a cavidades del VI más pequeñas. Junto con una IM desproporcionadamente mayor, estos pacientes pueden tener también presiones pulmonares postcapilares más altas, lo que puede conducir a una presión sistólica ventricular derecha más alta, más dilatación del VD y una IT más grave. Por último, es imposible descartar la presencia de enfermedad mixta primaria y secundaria, así como la duración del IM.⁽⁸⁾

Según investigaciones recientes, la hipertensión pulmonar o la IT severa pueden elevar la mortalidad tras la intervención con MitraClip. La IT de leve a grave previa a la intervención fue un factor predictivo de mortalidad tras el tratamiento con MitraClip en nuestra cohorte de pacientes con función sistólica del VI severamente reducida, pero no de hipertensión pulmonar. Mientras que la IT, que refleja una sobrecarga prolongada del volumen y presión del VD, parece ser un defecto estructural en sí mismo cuando está presente, la hipertensión pulmonar poscapilar, como consecuencia inmediata de la IM, suele disminuir tras la intervención. Se requieren más investigaciones para determinar cómo cambian con el tiempo la eficacia del MitraClip y la presión arterial pulmonar.⁽⁷⁾

En futuras investigaciones deberá examinarse si la reparación tricuspídea transcatéter de borde a borde, que en estudios recientes ha sugerido que disminuye la gravedad de la IT, puede mejorar la supervivencia de los pacientes con IT residual de moderada a grave tras la M-TEER en pacientes con IC fracción de eyección reducida.

Como es el estudio de Besler et al. ⁽⁹⁾ donde demostraron que los pacientes a los que se realizó reparación borde a borde mitral y tricuspídeo mostraron mejores resultados clínicos, con una mejoría funcional más significativa, niveles más bajos de NT-proBNP al mes y menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca durante el seguimiento.

Recomendamos que, tras la intervención con MitraClip, se vigile estrechamente a los pacientes con IT preoperatoria de moderada a grave. En caso de que la IT no mejore, debe considerarse de forma precoz un tratamiento intervencionista adicional.⁽⁷⁾

Según los resultados del registro TriValve y del ensayo Triluminate, fue posible reducir la IT ≥1 grado hasta en un 87%, disminuir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca hasta en un 40% y lograr una tasa de supervivencia a un año del 93%. Y lo que es más importante, al año también se observaron mejoras notables en el tamaño y la función del ventrículo derecho. ⁽¹⁰⁾

Al comparar a los pacientes con IM e IT que recibieron tratamiento combinado de VM y VT transcatéter con los que recibieron M-TEER aislada, se observó un claro beneficio en la supervivencia (mortalidad a 1 año del 16,4% frente al 34,0% respectivamente). La confirmación del beneficio clínico del tratamiento combinado de VT y VM en estos pacientes requiere estudios aleatorizados.⁽¹⁰⁾

La hipótesis es que la IT y la disfunción ventricular derecha e izquierda pueden ser menos frecuentes si la IM se trata precozmente. Es necesario seguir investigando, ya que esto puede dar lugar a un mejor pronóstico y resultado clínico. Los pacientes con IM grave deben ser objeto de un estrecho seguimiento en la práctica cardiológica diaria, que incluye una evaluación clínica y ecocardiográfica rutinaria.⁽¹⁰⁾

La discusión sobre el posible tratamiento valvular quirúrgico o transcatéter debe estar motivada por un cambio en el estado clínico o en los parámetros ecográficos (presión arterial pulmonar, IT, función ventricular derecha o ventricular izquierda). También puede decidirse no recurrir a la intervención valvular si la insuficiencia cardiaca derecha ya está avanzada y la mejoría clínica es improbable.⁽¹⁰⁾

Por todo lo expuesto en esta investigación, nos propusimos evaluar los resultados de los pacientes con IT de alto grado concomitante que se sometieron M-TEER sin tratamiento intervencionista simultaneo para la IT.

---

Resumen del trabajo elegido

Este análisis retrospectivo incluye a 740 pacientes que se sometieron a M-TEER por IM de moderada a grave en un centro entre 2010 y 2021. A pesar de recibir el tratamiento médico recomendado por las guías, todos los pacientes incluidos en este estudio presentaban síntomas de insuficiencia cardiaca (clase funcional ≥II de la New York Heart Association [NYHA]).

Para evaluar la IT se utilizó la medición biplanar de la vena contracta y la medida cuantitativa del área efectiva del orificio regurgitante (EROA). Se utilizó el sistema de 5 grados para calibrar la gravedad de la IT, según las directrices más recientes de la EACVI/ESC para la cuantificación de la IM, y se dividió la gravedad de la IM en cuatro grados. Se utilizó la ecocardiografía transtorácica para medir el diámetro telediastólico del VI (DTDVI) en el eje largo paraesternal. Para medir la FEVI se utilizó el método de Teichholz o el método biplanar de Simpson en la proyección paraesternal de eje corto. El acoplamiento ventrículo-arterial del VD se baso en la relación ecocardiográfica entre la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE) y la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP).

Tras la colocación final del dispositivo y la retirada del catéter guía, se utilizaron ecocardiografías transesofágicas 2D y 3D para evaluar el grado de regurgitación mitral postoperatoria. Se utilizó la estimación visual del área del chorro de regurgitación mitral y la identificación (biplanar) de la vena contráctil del chorro principal de regurgitación mitral para evaluar semicuantitativamente la regurgitación mitral. Los gradientes y el área de la válvula mitral se evaluaron mediante la técnica 3D antes y después de la colocación del clip, además del grado de regurgitación mitral, tras la retirada del catéter guía.

Se consideró un éxito del dispositivo la implantación de un clip que redujera la regurgitación mitral en al menos dos grados. Se analizaron tres grupos de pacientes: aquellos con IT de alto grado (grado III-V [grave-torrencial], n = 291 [39,3%]), IT moderada (grado II, n = 170 [23,0%]), y IT de bajo grado (grado <I-I [traza-leve], n = 279 [37,7%]).

---

Figura 1. Grados de Insuficiencia tricúspidea (IT) antes de la M-TEER.

---

Se examinó la incidencia de los principales acontecimientos adversos cardiacos y cerebrovasculares (MACCE, criterio de valoración compuesto de rehospitalización por insuficiencia cardiaca, acontecimientos neurológicos o hemorragia, reintervención adicional de la válvula mitral, necesidad de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda y mortalidad), así como la mortalidad por todas las causas y la rehospitalización por insuficiencia cardiaca, tras estratificar según el grado de IT. Los pacientes con IT moderada no se incluyeron en este análisis concreto; sólo se examinaron los resultados ecocardiográficos y funcionales de los pacientes con IT de grado bajo y alto. Partiendo de la idea de que las variaciones entre los grupos de IT de bajo y alto grado son más significativas desde el punto de vista clínico, se tomó esta decisión para facilitar la presentación de los datos y el proceso de interpretación.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 28 (IBM Corp). Los subgrupos analizados fueron los pacientes con IT de grado bajo frente a los de IT moderado frente a los de IT alto grado en cuanto a las características basales y los detalles periprocedimiento, así como los pacientes con IT de bajo y alto grado en cuanto a los resultados ecocardiográficos y funcionales. Se utilizaron las pruebas de la χ2, Kruskal-Wallis o McNemar, según procediera, para comparar variables categóricas, que se representan como recuentos y porcentajes. Los parámetros continuos se compararon mediante la prueba de Kruskal-Wallis y se muestran como media ± desviación estándar. Se utilizó el análisis de long - rank para examinar el MACCE, la rehospitalización y la mortalidad por cualquier causa.

Se realizó un análisis univariado para todas las variables potencialmente influyentes (p < 0,1) con el fin de encontrar predictores de resultados desfavorables. Todos los posibles parámetros influyentes (p < 0,1) del análisis univariado se sometieron a un enfoque de modelo completo en el análisis multivariante de regresión de Cox. Cuando p < 0,05, las diferencias se consideraron estadísticamente significativas.

Se diagnosticó IM secundaria en 474 pacientes (64,1%), mientras que se diagnosticó IM primaria en 265 pacientes (35,9%). Antes de la M-TEER, 279 pacientes (37,0%) tenían IT de bajo grado, 170 pacientes (23,1%) tenían IT moderada y 291 pacientes (39,3%) tenían IT de alto grado. Los pacientes con IT de alto grado e IT moderada tenían EuroSCORE II y puntuaciones STS más elevados porque eran de mayor edad y presentaban comorbilidades más graves.

---

Figura 2. Tipos de Insuficiencia Mitral (IM).

---

Los pacientes de todos los grupos presentaban niveles elevados de síntomas de disnea de esfuerzo (clase funcional de la NYHA), y los pacientes con IT alto grado presentaban una carga sintomática más grave. Todos los pacientes recibieron un tratamiento médico basado en las directrices, que incluía diuréticos de asa.

Independientemente de la gravedad de la IT, se alcanzó el éxito del dispositivo. Tanto la IM secundaria como la IM primaria mostraron tendencias comparables en las características basales cuando se tuvo en cuenta la etiología del IM. Tanto en los pacientes IT bajo grado como IT de alto grado, la M-TEER fue eficaz para reducir el grado de IM.

Al alta, presentaban IM residual de grado ≤I el 80,9% de los pacientes con IT de alto grado y el 87,6% de los pacientes con IT leve (p = 0,036). El 10,5% de los pacientes con IT alto grado y el 6,0% de los pacientes con IT leve presentaban IM residual de grado ≥III (p = 0,062). El porcentaje de pacientes con IM residual de grado ≥III aumentó de forma insignificante al 9,4% frente al 13,4% durante los tres meses siguientes a la M-TEER (p = 0,5 y 0,29, respectivamente; p para la comparación entre grupos = 0,23), y después de 12 meses aumento mucho más hasta el 12,3% frente al 15,3% durante doce meses (p = 0,3 y 0,39, respectivamente; p para la comparación entre grupos = 0,52). Independientemente de la causa de la IM, se alcanzó una disminución similar del grado de IM.

El grupo IT algo grado tenía un mayor porcentaje de pacientes con una clase funcional inicial de la NYHA ≥III (87,3% frente a 79,9%, p = 0,017). El M-TEER redujo significativamente los síntomas en ambos grupos (p < 0,001), pero tras tres meses de seguimiento, más pacientes del IT alto grado seguían en clase ≥III de la NYHA (HTR 41,8%, LTR 29,9%, p = 0,02). No hubo diferencias apreciables en la clase de la NYHA doce meses después del procedimiento (IT alto grado 34,0% en clase de la NYHA ≥III, p = 0,52; IT bajo grado 30,9%, p = 0,58; p para la comparación entre grupos = 0,56). En los pacientes con IM secundaria e IM primaria se observó un descenso comparable de la clase funcional de la NYHA.

El grado de IT del grupo de IT de alto grado descendió drásticamente tras la M-TEER. Este efecto se observó poco después de la intervención. A los tres meses, sólo el 48,0% de los pacientes seguía presentando IT de grado ≥III (p < 0,001), y a los doce meses, sólo el 46,8% (p = 0,99). Sin embargo, tres meses después de la reparación de la válvula mitral, el 7,3% de los pacientes que habían sido diagnosticados de IT de bajo grado antes de la M-TEER desarrollaron IT de grado ≥III (p < 0,001). Este porcentaje aumentó al 9,0% al cabo de un año (p = 0,99). Al cabo de un año, 34 pacientes con IT alto grado (11,7%) fueron sometidos a reparación transcatéter de la válvula tricúspide de borde a borde. El grado de IT descendió de forma similar en los pacientes con IM primaria e IM secundaria.

Los pacientes con IT alto grado tuvieron una tasa de mortalidad significativamente mayor a los 30 días (IT alto grado 5,5%, IT moderada 1,2%, IT bajo grado 1,4%, p = 0,005). Durante el periodo de seguimiento de 12 meses, fallecieron 62 pacientes con IT de alto grado (21,5%) 31 pacientes con IT moderada (18,2%) y 31 pacientes con IT de bajo grado (11,1%) (p = 0,003). 35 pacientes con IT bajo grado (12,5%), 24 pacientes con IT moderada (14,1%) y 51 pacientes con IT alto grado (17,6%) , p = 0,19; fueron rehospitalizados por insuficiencia cardiaca.

---

Figura 3. Mortalidad a los 30 días de seguimiento.

---

Se encontró MACCE en 115 pacientes con IT alto grado (39,7%; p = 0,003), 51 pacientes con IT moderada (30,0%) y 77 pacientes con IT bajo grado (27,6%). Independientemente de la causa de la IM, los pacientes con IT alto grado tuvieron mayores tasas de mortalidad, rehospitalización y MACCE. Sin embargo, sólo los pacientes con IM secundaria mostraron variaciones notables en la mortalidad y el MACCE.

Tanto en los pacientes con IM secundaria como en toda la cohorte, la fibrilación auricular se relacionó sustancialmente con la mortalidad. En el conjunto de la cohorte, la fibrilación auricular también predijo de forma independiente el MACCE.

Tres meses después de la M-TEER, los pacientes con IT alto grado residual eran sustancialmente más propensos a reingresar en el hospital por insuficiencia cardiaca (17,4% frente a 8,8%, p = 0,017) y MACCE (30,0% frente a 17,6%, p = 0,009) que aquellos con IT bajo grado o moderada residual. Los pacientes con IM secundaria fueron la causa principal de este elevado riesgo.

---

Figura 4. Hospitalizaciones por IC a los 3 meses después de la M-TEER.

---

Figura 5. MACCE a los 3 meses después de la M-TEER.

---

Los pacientes con IM secundaria e IT alto grado residual mostraron una tendencia hacia un mayor riesgo de muerte.

---

Discusión

Los pacientes sometidos a M-TEER que presentan una IM moderado a grave y una IT de alto grado concomitante tienen un mayor riesgo de rehospitalización y muerte por insuficiencia cardiaca. Tras una M-TEER satisfactoria, la gravedad de la IT suele disminuir, aunque puede seguir siendo considerable en algunos pacientes.

Zhu Tie-Yuan et et al. descubrieron múltiples factores de riesgo, incluida la edad avanzada, el sexo femenino, la fibrilación auricular, la etiología reumática, la cirugía de la válvula mitral, la cirugía valvular previa, el intervalo prolongado entre el inicio y la cirugía, IT de 2 a 3 + y la dilatación auricular izquierda y derecha, que están vinculados al desarrollo de IT residual. ⁽¹¹⁾

En comparación con los pacientes con IT de bajo grado, aquellos con IT moderada concurrente e IT de alto grado presentaban un mayor riesgo de MACCE y de mortalidad por cualquier causa. Además, estos pacientes presentaban una tasa de mortalidad a los 30 días significativamente superior, y sus gráficos de Kaplan-Meier divergían rápidamente tras la M-TEER. No obstante, en estos pacientes, la IT de alto grado no se mostró como un factor predictivo independiente de MACCE o mortalidad.

Gyoten et al descubrieron que, en una cohorte de IC fracción de eyección reducida (FEVI ≤30%), la IT de moderada a grave también era un factor predictivo independiente de mortalidad y rehospitalización tras la M-TEER dentro del año. Si se quiere mejorar la supervivencia se debe considerar tempranamente después de la terapia con Mitraclip una terapia adicional para la IT residual. ⁽⁷⁾

Sin embargo otros autores, han indicado que los pacientes sometidos únicamente a cirugía de la VM que presentan una IT funcional de moderada a grave tienen una tasa de supervivencia de seguimiento a medio plazo significativamente inferior. Tras la M- TEER, la IM residual suele ser más grave que tras la cirugía de la válvula mitral. Por consiguiente, es difícil reducir la gravedad de la IT funcional residual, que parece tener una mayor repercusión en la muerte cardiaca. Pero en otras publicaciones el grado de IT no predijo mortalidad y rehospitalizaciones inducida por IC.

En este estudio se pone de relieve el hecho de que, aunque la IT puede servir como marcador de multimorbilidad avanzada y mayor riesgo de resultados desfavorables, su existencia no es un indicador fiable de muerte, reingreso relacionado con insuficiencia cardiaca o MACCE.

En esta cohorte, la FA se verificó como un predictor independiente de muerte. Muchos estudios que informan sobre la M-TEER han descrito la relación entre la FA y un desenlace negativo, incluido un amplio metaanálisis de Megaly et al, donde concluyen que los pacientes con FA preexistente tienen mayor riesgo de mortalidad y MACCE después de la implantación de Mitraclip, sin embargo no se relacionó con un mayor riesgo de ictus, ni afectó significativamente a la tasa de éxito o la duración del procedimiento. ⁽¹²⁾

Sorprendentemente, no hubo indicios de que la disfunción ventricular derecha fuera un factor predictivo de un desenlace negativo. Hallazgos distintos a los encontrados por Meijerink et al, quienes realizaron una revisión sistemática y metanálisis donde examinaron la importancia pronóstica de la HP basal, la disfunción del VD y la IT en la mortalidad tras M-TEER.

Las conclusiones principales de 21 estudios que incluyeron a 8.672 pacientes mostraron que la HP, la disfunción del VD y la IT están relacionadas con una mayor mortalidad por todas las causas tras el M-TEER. Sin embargo, aún no está claro cómo afectan estos factores al pronóstico.⁽¹⁰⁾

La evolución de la IT tras la M-TEER y su efecto en los resultados es un componente importante de esta investigación. Ya a los tres meses de la intervención se observó una notable disminución de la gravedad de la IT, lo que coincide con investigaciones anteriores. En esta investigación, la IT de alto grado residual tres meses después de la M-TEER no se relacionó con mayores tasas de mortalidad, pero sí elevó significativamente el riesgo de rehospitalización por insuficiencia cardiaca y MACCE.

En una cohorte de Geyer et al. se demostró que la IT grave es un factor de riesgo independiente para la supervivencia, y la IT grave basal frente a la no grave resultó ser un factor de riesgo relevante. Este resultado concuerda con los análisis de subgrupos del registro GRASP-IT y TRAMI, que muestran que la supervivencia un año después del tratamiento borde a borde se ve afectada de forma independiente y negativa por la gravedad de la IT al inicio del estudio, por lo que la no mejora de la IT se ha asociado a una mayor mortalidad, sobre todo en pacientes con IM secundaria. ⁽¹³⁾

Sin embargo, los autores no mencionan las tasas de rehospitalización. Kavsur et al, en una cohorte de pacientes muestran que los cambios en la IT tras la M-TEER son un fenómeno precoz durante los 3 primeros meses. Aproximadamente la mitad de los pacientes que presentaban una IT moderada o peor al inicio del estudio mostraron una mejoría. Además, los pacientes que mostraron una mejoría de la IT tras la M-TEER presentaron tasas más bajas de hospitalizaciones por IC tras el procedimiento, demostrando que los pacientes con mejoría de la IT tenían una mejor supervivencia libre de eventos en términos de rehospitalización.⁽¹⁴⁾

El 7,3 % de los pacientes de la presente cohorte experimentó un aumento de la gravedad de la IT de bajo grado a un alto grado los tres meses después del procedimiento, y el 9,0 % de los pacientes experimentó este cambio a los doce meses. Hallazgos que no coinciden con Kavsur et al, donde encontraron que este seria un fenómeno precoz durante los primeros 3 meses. Después de la cirugía de la válvula mitral, se ha descubierto que la progresión del grado de IT en el seguimiento es un factor de riesgo independiente de mortalidad y peor resultado funcional. Todavía no comprendemos por completo los factores que contribuyen al curso de esta enfermedad.

En pacientes con IM primaria y secundaria, la reducción del grado de IM y del grado de IT así como la carga de síntomas así como el resultados a los 12 meses fue similar.

Los pacientes con IT alto grado tenían muchas más probabilidades de tener IM de grado ≥III, y sus resultados en términos de grado de IM y reducción de la clase funcional de la NYHA por M-TEER fueron inferiores al de los pacientes con IT bajo grado. Es probable que el mayor grado de IM posterior al procedimiento en la corte de IT de alto grado este asociado a una enfermedad valvular más avanzada, aurículas izquierdas más dilatadas, ocasionando inicialmente HP poscapilar (debido al aumento de la presión de llenado de la aurícula izquierda). Las presiones crónicamente elevadas pueden acabar provocando HP precapilar (debido a cambios estructurales y funcionales en la vasculatura arterial pulmonar).

Potencialmente, una disfunción ventricular izquierda más severa que resulte en un mayor grado de IM podría causar IT de alto grado. Se plantea la hipótesis de que los pacientes con FEVI < 35% pueden ser particularmente susceptibles a desarrollar insuficiencia biventricular. Aunque no hubo diferencia significativa en FEVI entre los grupos de IT en nuestro estudio, encontramos un índice cardíaco significativamente menor en pacientes con IT de alto grado. Se puede concluir que, aunque los pacientes con IT de alto grado tienen una mayor probabilidad de experimentar una reducción significativa en el grado de IT solo con M-TEER, también pueden estar en riesgo de una reducción subóptima en el grado de IM, y su nivel de síntomas sigue siendo más alto que el de los pacientes con IT bajo grado en los primeros 12 meses después del procedimiento.

Dado que el remodelado ventricular derecho secundario es un factor predictivo independiente de un pronóstico favorable, numerosos hallazgos aportan más pruebas de que la M-TEER puede mejorar la IT concomitante, muy probablemente a través de la descarga de presión y volumen.

Un parámetro ecocardiográfico muy útil en estos pacientes el cual debería ser realizado en todos aquellos sometidos a M-TEER es la relación TAPSE/PSAP. Shechter et al. evaluaron la importancia pronóstica del cociente TAPSE/PSAP, una medida indirecta del acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar, en pacientes sometidos a reparación mitral con catéter de borde a borde. Además de tener una menor tasa de éxito técnico, los pacientes con índices TAPSE/PSAP bajos también presentaban una mayor carga de comorbilidades, una mayor prevalencia de regurgitación mitral funcional y peores indicadores clínicos y ecocardiográficos de la función cardiaca.

Tras la intervención, su estado funcional y el grado de regurgitación mitral mejoraron de forma similar al mes y al año, pero aumentaron sus tasas de hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte. Llegan a la conclusión de que esta relación predice un resultado menos favorable tras la intervención e identifica a los pacientes de mayor riesgo, en el presente estudio mientras mayor severidad de IT tenían presentaban puntos de cortes más bajos estadísticamente significativos.⁽¹⁵⁾

Existen algunos estudios que respaldan que la reparación concomitante de la válvula mitral y tricúspide podría tener buenos resultados como el estudio de Besler et al. que trató de determinar el beneficio clínico de la reparación transcatéter de borde a borde de la válvula mitral más tricúspide en pacientes con IM e IT significativa que presentaban un alto riesgo quirúrgico, frente a la reparación transcatéter de borde a borde de la válvula mitral sola.

Se realizaron ecocardiografías y resonancias magnéticas cardiacas en sesenta y un pacientes antes y después de la intervención. Los pacientes sometidos a ambos procedimientos experimentaron reducciones comparables de la IM. Los únicos pacientes con un volumen sistólico ventricular derecho e izquierdo efectivo mejorado y un índice cardiaco elevado en la RM cardiaca fueron los del grupo de reparación transcatéter de borde a borde de la válvula mitral más tricúspide.

En comparación con la reparación transcatéter de borde a borde de la válvula mitral sola, se produjo una mayor mejoría de los niveles de NT-proBNP, la clase funcional de la New York Heart Association y la distancia recorrida en 6 minutos.

En cuanto a la mejoría funcional y el menor número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca durante el seguimiento a corto plazo, el presente estudio ofrece pruebas preliminares de que el tratamiento de ambas válvulas es mejor que el tratamiento exclusivo de la válvula mitral.

Como se ha mencionado anteriormente, el mayor gasto cardíaco de los pacientes con reparación borde a borde combinada puede explicar al menos en parte sus mejores resultados clínicos. Además, los malos resultados clínicos de esta cohorte de pacientes pueden explicarse por la falta de aumento del gasto cardíaco en el grupo con reparación mitral aislada. ⁽⁹⁾

Los resultados de algunos estudios pueden respaldar la idea de que una reparación adicional de la válvula tricúspide podría ser beneficiosa en los pacientes con una IT residual importante tras una M-TEER, aunque los verdaderos beneficios de un «abordaje por etapas» siguen siendo teóricos y, por lo tanto, serán objeto de futuros estudios prospectivos.⁽¹⁴⁾

---

Conclusión

En los pacientes sometidos a M-TEER, la IT de alto grado es indicativa de un estadio multimórbido avanzado, sin embargo; no predijo de manera independiente la mortalidad, el MACCE o la rehospitalización inducida por IC.

---

---

Bibliografía

1. Gröger M, Zeiml KP, Schneider LM, Rottbauer W, Markovic S, Keßler M. Impact of concomitant tricuspid regurgitation on outcome after edge-to-edge mitral valve repair. Catheter Cardiovasc Interv. 2023;102(3):528-37.
2. Puls M, Lubos E, Boekstegers P, von Bardeleben RS, Ouarrak T, Butter C, et al. One-year outcomes and predictors of mortality after MitraClip therapy in contemporary clinical practice: results from the German transcatheter mitral valve interventions registry. Eur Heart J. 21 de febrero de 2016;37(8):703-12.
3. Ohno Y, Attizzani GF, Capodanno D, Cannata S, Dipasqua F, Immé S, et al. Association of tricuspid regurgitation with clinical and echocardiographic outcomes after percutaneous mitral valve repair with the MitraClip System: 30-day and 12-month follow-up from the GRASP Registry. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. noviembre de 2014;15(11):1246-55.
4. Gaemperli O, Biaggi P, Gugelmann R, Osranek M, Schreuder JJ, Bühler I, et al. Real-time left ventricular pressure-volume loops during percutaneous mitral valve repair with the MitraClip system. Circulation. 5 de marzo de 2013;127(9):1018-27.
5. Otto CM. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines | Circulation [Internet]. [citado 31 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000923#sec-10
6. Shiran Avinoam. Insuficiencia tricuspídea en la enfermedad de la válvula mitral - ClinicalKey [Internet]. [citado 1 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S0735109708036619?returnurl=null&referrer=null
7. Gyoten T, Messroghli D, Schenk S, Rochor K, Grimmig O, Just S, et al. Impact of preinterventional tricuspid regurgitation on outcome of MitraClip therapy in patients with severely reduced ejection fraction. Open Heart. 1 de marzo de 2020;7(1):e001203.
8. Hahn RT, Asch F, Weissman NJ, Grayburn P, Kar S, Lim S, et al. Impact of Tricuspid Regurgitation on Clinical Outcomes: The COAPT Trial. J Am Coll Cardiol. 15 de septiembre de 2020;76(11):1305-14.
9. Besler C, Blazek S, Rommel KP, Noack T, von Roeder M, Luecke C, et al. Combined Mitral and Tricuspid Versus Isolated Mitral Valve Transcatheter Edge-to-Edge Repair in Patients With Symptomatic Valve Regurgitation at High Surgical Risk. JACC Cardiovasc Interv. 25 de junio de 2018;11(12):1142-51.
10. Meijerink F, de Witte SM, Limpens J, de Winter RJ, Bouma BJ, Baan J. Prognostic Value of Pulmonary Hypertension, Right Ventricular Function and Tricuspid Regurgitation on Mortality After Transcatheter Mitral Valve Repair: A Systematic Review and Meta-Analysis. Heart Lung Circ. 1 de mayo de 2022;31(5):696-704.
11. Zhu TY, Min XP, Zhang HB, Meng X. Preoperative Risk Factors for Residual Tricuspid Regurgitation after Isolated Left-Sided Valve Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiology. 14 de noviembre de 2014;129(4):242-9.
12. Megaly M, Abraham B, Saad M, Omer M, Elbadawi A, Tawadros M, et al. Impact of Atrial Fibrillation on the Outcomes after MitraClip®: A Meta-Analysis. Struct Heart. 1 de noviembre de 2018;2(6):531-7.
13. Geyer M, Keller K, Bachmann K, Born S, Tamm AR, Ruf TF, et al. Concomitant tricuspid regurgitation severity and its secondary reduction determine long-term prognosis after transcatheter mitral valve edge-to-edge repair. Clin Res Cardiol. 1 de mayo de 2021;110(5):676-88.
14. Kavsur, Refik. Predictors and prognostic relevance of tricuspid alterations in patients undergoing transcatheter edge-to-edge mitral valve repair | EuroIntervention [Internet]. [citado 12 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://eurointervention.pcronline.com/article/fate-of-tricuspid-regurgitation-in-patients-undergoing-transcatheter-edge-to-edge-mitral-valve-repair
15. Shechter A, Vaturi M, Kaewkes D, Koren O, Koseki K, Solanki A, et al. Prognostic Value of Baseline Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion to Pulmonary Artery Systolic Pressure Ratio in Mitral Transcatheter Edge-to-Edge Repair. J Am Soc Echocardiogr. 1 de abril de 2023;36(4):391-401.e19.

---