La técnica de TAVI de superposición de cúspides con un dispositivo autoexpandible optimiza la profundidad de implantación y reduce la necesidad de marcapasos permanentes

La estenosis valvular aórtica es una patología frecuente en la población adulta mayor. Uno de los tratamientos es el implante percutáneo de la válvula aórtica autoexpandible TAVI. En los últimos años el implante valvular aórtico por vía percutánea se ha incrementado, como también es de considerar que a varios pacientes utilizando la técnica clásica de TAVI, ha sido necesario implantarles un marcapaso permanente por daño en el sistema de conducción auriculoventricular. Por lo tanto, se realizó un estudio utilizando un implante de la válvula aórtica con una profundidad más alta de lo común, técnica de superposición de cúspides (PSC) o más conocida como Cups overlap, los resultados demostraron que se disminuyó el daño al sistema de conducción auriculoventricular y se puede reducir la necesidad de implantar un marcapaso permanente.

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Antecedentes

La estenosis valvular aórtica degenerativa en los últimos años esta aumentado de forma progresiva en la población adulta mayor, alcanzando una prevalencia del 3% entre la población mayor a 75 años⁽¹⁾.

El recambio valvular aórtico transcateter (TAVR) se ha convertido en una alternativa mininamente invasiva a la cirugía de recambio valvular, es el tratamiento recomen-dado en pacientes mayores de 75 años. La TAVI surge a partir de abril de 2002, en Francia gracias a su creación por parte del Dr. Alan Cribier y su equipo quien implanto la primer valvular aórtica por vía percutánea, en un ser humano de 57 años de edad, quien padecía de estenosis aortica severa, con criterios de contraindicación de cirugía convencional. Inicialmente la TAVI se utilizó en pacientes inoperables, luego en los que presentaban alto riesgo quirúrgico y finalmente la indicación es el tratamiento recomendado en pacientes mayores de 75 años incluso aquellos con bajo riesgo quirúrgico. Según las guías de práctica clínica publicadas en 2021⁽²⁾. Actualmente la mortalidad por cualquier causa se ha reducido significativamente el 20% en el primer año y el 27% en el tercer año; con respecto a, los pacientes sometidos al método convencional^(1,3). En los últimos 20 años se han llevado a cabo más de 300.000 procedimientos en mas de 65 países. En Cuba el primer implante valvular aòrtica por vía percutánea (TAVI) fue realizado en 31/10/2022 en el instituto de cardiología y cirugía cardiovascular de la Habana.

En pacientes con estenosis valvular aórtica severa es importante la elaboración de un diagnóstico preciso y la determinación de su severidad, con el objetivo de establecer la adecuada indicación para llevar a cabo la corrección de la estenosis valvular, ya sea mediante un procedimiento quirúrgico o percutáneo. Para ello juega un papel relevante la creación de un hert team. Cardiólogos clínicos expertos en valvulopatías, expertos en imagen cardiovascular, cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardiacos, anestesiólogos cardiovasculares, y coordinadores de cuidados clínicos en pacientes valvulares.

La indicaciones de TAVI en los últimos tiempos se ha incrementado asociado a las mejoras tecnológicas de los dispositivos y hay una necesidad de unas técnicas de imagen peri-procedimiento, más sofisticados con una mejor resolución reconstrucción tridimensional y multimodales. Estas técnicas permiten una evaluación de la estructuras anatómicas de forma precisa, desde el sistema valvular aórtico, aorta torácica y abdominal, hasta el eje arterial iliaco femoral. El análisis de las imágenes hace que el procedimiento TAVI sea más efectivo y seguro. El implante de la TAVI autoexpandible se realiza en una proyección radiológica determinada, que depende del modelo de prótesis a utilizar. La proyección más comúnmente utilizada es la que se denomina proyección coplanar sin paralax. En estas proyecciones, las tres cúspides y los puntos que determinan el nivel más bajo de cada una de estas están alineadas en el mismo plano y son equidistantes las unas de las otras. La cúspide no coronaria se ubica a la izquierda de la imagen, la cúspide coronaria derecha en el centro y la cúspide coronaria izquierda a la derecha de la imagen⁽⁴⁾.

La prótesis aurtoexpandible evolute se implanta cada vez más frecuentemente en la proyección conocida como superposición de cúspides (Cusp-overlap en inglés). Esta proyección consiste en alinear las tres cúspides en el mismo plano y superponer las cúspides coronaria derecha e izquierda, de forma que aislamos la cúspide no coronaria a la izquierda de la imagen. Esta proyección permite una evaluación más precisa de la profundidad de implante a nivel del seno no coronario porque en ella la relación entre esa cúspide y el tracto de salida del ventrículo izquierdo no tiene paralax y representa una visión fiable de la anatomía⁽⁴⁾. Al definir estas proyecciones optimas de implante a partir del CTMD permite utilizar estas angulaciones, sin necesidad de múltiples angiografías con contraste. Esto redunda una menor duración del procedimiento, menor dosis de exposición a la radiación y menor cantidad de contraste radiológico durante el procedimiento⁽⁹⁾.

Para realizar un implante de TAVI se debe valorar la anatómica de todo el trayecto vascular arterial, desde la zona de ascenso a nivel de la arteria femoral común hasta el nivel del plano valvular aórtico, identificar las dimensiones de la luz del vaso, la tortuosidad de la aorta por donde deben pasar los dispositivos. Así se puede anticipar posibles dificultades en el progreso de los dispositivos y preparar con anticipación el material más apropiado, como el uso de guías con más soporte para facilitar el avance de los catéteres en el procedimiento. Es importante identificar la enfermedad significativa de la pared aórtica en forma de placas de ateromas prominentes, calcificación severa, trombo parietal entre otros. Conociendo el estado de la aorta puede ser necesario proteger la pared arterial con introductores más largos u otros dispositivos para evitar fracturas o embolismos de fragmentos de la pared que provoque complicaciones no deseadas⁽⁴⁾.

La utilización de TCMD nos ayuda a seleccionar el mejor punto de acceso vascular para implantar la TAVI autoexpandible, nos garantiza un procedimiento seguro con éxito. El análisis que aporta la descripción de las características morfológicas de la pared arterial referido a la enfermedad ateromatosa y calcificaciones, permite identificar trombosis luminal y parietal también alteraciones de la pared que pudieran impedir el acceso vascular seguro. La principal vía de acceso para prótesis autoexpandible es la vía femoral, se debe tener cuidado al hacer la punción para evitar complicaciones vasculares intraprocedimiento, hay que evitar hacer punciones altas para evitar hemorragias retroperitoneales⁽⁴⁾.

Realizar punciones bajas ayuda para realizar hemostasia, como también es razonable dejar una buena distancia desde la bifurcación de la femoral común, esto evitará una oclusión de la femoral común como también permitirá una implantación segura de un stent cubierto de ser necesario ante un complicación de la zona de punción.

Antes de implanter una TAVI es importante conocer la anatomía de la válvula y raíz aórtica: La raíz aórtica es la continuación del tracto de salida del ventrículo izquierdo, se extiende desde la inserción basal de las cúspides de la válvula aórtica hasta la unión sinotubular⁽⁴⁾.

Anillo virtual: su diámetro mayor, diámetro menor, diámetro medio, perímetro y calcificación. TSVI: Diámetro mayor, diámetro menor, diámetro medio, perímetro. Senos de valsalva: diámetro máximo. Unión sinotubular su diámetro mayor, diámetro menor. Altura coronaria izquierda: distancia del anillo virtual al ostium. Altura coronaria derecha. Distancia del anillo virtual al ostium⁽⁴⁾.

Es importante conocer la morfología de la válvula aórtica, si estamos ante una valvula bicúspide o trivalva y describir la simetría de apertura de sus velos^(9,11,13).

Se debe tener en cuenta la función válvula aórtica, grado de calcificación. Área valvular aórtica, diámetro anular, diámetro de la raíz aórtica, diámetros de los senos de Valsalva, diámetros de la unión sinotubular, aorta ascendente, diámetro TSVI. Gradiente medios y máximos, velocidad máxima de la estenosis, grado de insuficiencia, conocer la función ventricular izquierda y derecha como sus volúmenes⁽¹¹⁾.

Para el implante de prótesis autoexpandibles es necesario introductores 14 y 18 french. Algunas prótesis implantadas se insertan directamente sin necesidad de introductor se le realizar un seguimiento fluoroscópico, debemos asegurarnos que la angulación del arco radiológico que nos proporcione una imagen precisa para no tener referencias erróneas que puedan causar fallo en el procedimiento de implante⁽¹⁰⁾.

Una proyección radiológica más frecuentemente utilizada es la proyección coplanar. Con esta vista miramos los puntos más bajos y mediales de las tres cúspides de la válvula aórtica alineados en un mismo plano equidistantes entre si la cúspide no coronaria a la izquierda de la imágenes, la cúspide coronaria derecha en el centro y la cúspide coronaria izquierda a la derecha de la imagen. Con una angiografía de la raíz aórtica nos fijamos si la imagen coplanar es correcta⁽⁴⁾.

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Figura 1. En esta imagen de proyección coplanar observamos los 3 senos. SNC: Seno no coronario a la izquierda de la imagen. SCD: Seno coronario derecho en el centro. SCI: Seno coronario izquierdo a la derecha.

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Con el objetivo de conseguir implantes menos profundos y más estables, precisos se utiliza una proyección radiológica donde se aísla al lado izquierdo, la imagen de la cúspide no coronaria y se superponen al lado derecho de la imagen, la cúspides coronaria derecha e izquierda⁽¹³⁾.

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Figura 2. SNC: Seno no coronario, SCI/SCD: Seno coronario izquierdo/Seno coronario derecho. En esta imagen técnica de Cusp Overlap observamos 2 senos, el seno no coronario y el seno coronario izquierdo, porque el seno coronario derecho se superpone con el seno izquierdo.

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Mediante esta técnica se elimina el paralax del tracto de salida del ventrículo izquierdo lo que permite evaluar de forma precisa la profundidad de implante a nivel del seno no coronario⁽¹³⁾.

El alineamiento del catéter de liberación tiene un objetivo de predecir un alineamiento lo más correcto posible de las, comisuras de la válvula nativa⁽¹⁴⁾. De esta forma se garantiza que en caso de necesidad no exista una dificultad insalvable para sondar los ostiums coronarios, una vez esté implantada la prótesis. Por este motivo se están desarrollando técnicas para garantizar un alineamiento comisural correcto, que permita hacer modificaciones en la orientación de entrada del catéter de liberación⁽¹⁵⁾. Cuando se realiza un implante, utilizamos un catéter pigtail en el nadir del seno no coronario, esta proyección de imagen nos sirve como punto de referencia para realizar un implante lo más alto posible⁽¹⁴⁾.

La alineación comisural se realiza según la relación angular entre las comisuras de la válvula nativa y la bioprotésica, se considera un ángulo medio en grados entre las tres comisuras nativas y las tres neocomisuras entre 0° y 15° es una alineación comisural óptima⁽¹⁵⁾.

Cuando se implanta una válvula en un ángulo medio de más de 15° se denomina desalineación comisural (CMA) se clasifica la desalineación comisural leve cuando es de 15°a 30° Moderada entre 30° a 45° y grave como entre 45° y 60°⁽¹⁵⁾.

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Figura 3. En esta imagen observamos la excentricidad ostial coronaria, que se define entre la cúspide y el ostium coronario. Se considera centrada si esta entre 0-10°, leve 10° 20°, moderada si tiene un ángulo de 20° 30° y grave si presenta más de 30° ⁽¹⁵⁾.

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La alineación coronaria óptima es el posicionamiento de una de la neocomisuras en el ángulo bisectriz entre los ostiums de las arterias coronarias.

La ventaja que ofrece la alineación comisural en el implante de una TAVI es: sirve para tener un mejor acceso al ostium de las arterias coronarias después del TAVI, hay una mejor función hemodinámica de las valvas después del implante, ayuda a que la válvula dure más tiempo, evita trombosis de los velos, facilita un nuevo implante sin hay necesidad de una segunda TAVI valva in valva⁽¹⁵⁾.

Se tiene en cuenta los siguientes parámetros para valorar la asimetría de las cúspides.

• Superposición coronaria.
• Asimetría de cúspide
• Excentricidad coronaria
• Alineación coronaria.

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Figura 4. En esta imagen observamos el SNC a la izquierda de la imagen, el seno SCI y el SCD en un mismo lado a la derecha de la imagen, lográndose una superposición coronaria y un ángulo comisural de la bioprótesis entre 0 y 15º del ostium de las coronarias.

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Es importante conseguir, una posición precisa de la prótesis aórtica transcateter, la vaina de liberación tiene una referencia que se hace coincidir con el anillo valvular aórtico. Para lograr esta posición anatómica en las imágenes radiológicas, se obtiene cuando utilizamos un catéter pigtail, en el nadir del seno no coronario. Cuando la referencia del catéter de liberación de prótesis autoexpandidle coincide con la posición anatómica deseada se comienza la liberación de la bioprótesis, si utilizamos como ejemplo, la liberación de la prótesis autoexpandible Accurate Neo 2, encontramos una marca radiopaca ubicada en el catéter de liberación, que coincide con la parte de la prótesis que hace coincidir con el anillo valvular aórtico. Cuando logramos que esta marca se alinea con el borde inferior del catéter pigtail, que marca el borde inferior del seno no coronario se completa el implante retirando por completo la vaina de liberación, que mantiene comprimida la prótesis. Con las prótesis autoexpandibles la liberación se realiza en varias fases, teniendo en cuenta que antes de la liberación final se consiga un alineamiento correcto y una suficiente estabilidad, antes de la implantación final. Actualmente disponemos de algunas prótesis autoexpandible, como es el caso de la Evolute o la Navitor, tiene la posibilidad de ser recapturadas, antes de su liberación definitiva, si no se logra la posición idónea en el primer intento, como también en el caso de que haya riesgo de obstrucción de los ostium coronarios. Es razonable realizar una comprobación angiográfica previa a la liberación final, y en caso de que se indique en las imágenes angiográficas junto con la inestabilidad hemodinámica del paciente, como cambios del segmento ST en el monitor sugestivos de oclusión coronaria, se puede recapturar la prótesis replegándola sobre su vaina, y reconsiderar la técnica y posición del implante para lograr un resultado exitoso⁽⁴⁾.

El ecocardiograma transesofágico es una herramienta de gran apoyo en el implante de TAVI, en aquellos pacientes con alteración de la función renal, y en los que no sea posible utilizar contraste, como también en centros con escasa experiencia. Antes de iniciar el procedimiento es necesario descartar derrame pericárdico, identificar el grado de la insuficiencia mitral, y tricúspidea, valorar la función ventricular izquierda y derecha, el ETE es una herramienta fundamental durante el procedimiento para identificar la posición exacta donde se debe implantar la TAVI, detectar complicaciones a lo largo de la intervención, además se pueden identificar cambios en la función ventricular alteraciones segmentarias pueden ser secundarios a embolismo coronarios u oclusión de un ostium coronario por la prótesis. Como también se puede diagnosticar derrame pericárdico de nueva aparición durante el procedimiento, informa que existe una posible rotura anular aórtica o perforación cardiaca. También podemos observar modificaciones en el grado de la insuficiencia mitral, que puede ser secundario a una localización no adecuada de las guías o catéteres, y como consecuencia estos dispositivos afectan el aparato subvalvular, impidiendo el adecuado cierre mitral^(11,18).

Hay ventajas el ETE 2D Y 3D. Permite un seguimiento continuo durante el procedimiento con rápido diagnóstico de la complicación, tiene mejor visualización de las fugas periprotésicas de localización posterior, reduce el uso de contraste⁽⁴⁾.

Después del implante de una TAVI se han descrito varias complicaciones, como fugas periprotésica, se observan en diástole logrando determinar su grado de severidad y la necesidad de llevar a cabo una postdilatación de la prótesis con balón de valvuloplastia de un diámetro adecuado según el tamaño de la prótesis implantada. Es necesario siempre realizar diferentes proyecciones para descartar insuficiencias perivalvulares y tratarlas⁽⁴⁾.

Hay otras complicaciones que se producen cuando hay una inadecuada ubicación de la válvula desencadenando obstrucción de las arterias coronarias, perforación ventricular, el traumatismo de mayor o menor grado en la zona de liberación de la prótesis. Insuficiencia mitral de nueva aparición o incremento de la insuficiencia, aumento de la presión sistólica pulmonar y desarrollo de shock cardiogénico que puede ser secundario a cualquiera de las anteriores complicaciones⁽⁴⁾.

Se debe tener en cuenta para una adecuada posición de una prótesis autoexpandible que su borde más inferior este situado entre 4 y 10 mm respecto al anillo aórtico en las prime-ras generaciones, y de 3 a 5 mm en las prótesis de última generación⁽⁴⁾.

Cuando se implanta una prótesis excesivamente baja puede favorecer la aparición de trastorno de la conducción auriculoventricular, que pueden llevar o no a un implante de marcapaso definitivo, como también puede afectar el aparato subvaluar mitral dando lugar una insuficiencia mitral de grado significativa, y favorecer la presencia de fugas periprotésicas significativas con repercusión hemodinámica⁽⁴⁾.

Al implantar una prótesis autoexpandible excesivamente alta puede favorecer la migración de esta, y la presencia de fugas peri protésicas, la oclusión coronaria y la aparición de ictus. Un implante excesivamente alto de una prótesis autoexpandible se ha correlacionado con un peor pronóstico. Con el ETE durante el implante podemos identificar de forma rápida cualquiera de estas incorrectas aposiciones de la prótesis permitiendo la captura y recolocación de esta para lograr un resultado exitoso⁽⁴⁾.

Con el ETE intraprocedimiento se puede visualizar durante la liberación de la prótesis si ha desencadenado un traumatismo sobre le pared aórtica por sobredimensionamiento de la prótesis, y en algún caso se puede identificar una disección aórtica, hematoma periaórtico, daño de la pared en las diferentes capas, (íntima, media y adventicia) por el desplazamiento de una esquirla de calcio, o lesión directa en al pared aórtica con el catéter o sistema de liberación por un inadecuado posición de la válvula^(4,9). Las complicaciones anteriores son más frecuente con las prótesis autoexpandibles, aumentando el riesgo si se realizan maniobras de sobredilatación de estas.

El ETE intraprocedimiento tiene un papel fundamental, para un diagnóstico precoz y su tratamiento en la sala de hemodinamia. En caso de taponamiento cardiaco y salida de contraste desde la aorta al saco pericárdico, o con el ETE paso de flujo con Doppler fuera de la raíz aórtica, el tratamiento de esta compilación es la cirugía emergente para evitar mortalidad⁽⁹⁾.

En pocos casos se produce taponamiento de ostium de las coronarias por interposición de los velos nativos o por la propia endoprótesis, con ETE se observaría alteración de la contractilidad segmentaria, lo que indica que debe capturarse la prótesis y lograr una una ubicación más adecuada para su respectivo implante⁽⁴⁾.

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Resumen del trabajo elegido

La estenosis valvular aórtica es una patología frecuente en la población adulta mayor. Uno de los tratamientos es el implante percutáneo de la válvula aórtica autoexpandible TAVI. En los últimos años el implante valvular aórtico por vía percutánea se ha incrementado. Como también es de considerar que a varios pacientes utilizando la técnica clásica de TAVI, han presentado daño en el sistema de conducción auriculoventricular y a muchos fue necesario implantarles un marcapaso permanente. Por lo tanto se realizó el estudio de Pascual y cols, utilizando un implante de la válvula aórtica con una profundidad más alta de lo común, técnica de superposición de cúspides ( PSC) o más conocida como técnica de Cups overlap, el objetivo fue determinar la seguridad y la eficacia de modificar la técnica de implante clásica para el reemplazo percutáneo de la válvula aórtica a una técnica de Cusp overlap, para lograr una profundidad más alta del implante y reducir el bloqueo auriculoventricular de alto grado para disminuir la necesidad de implantar un marcapaso permanente. En el estudio de Pascual I, y cols el método que utilizaron en la muestra de doscientos veinte y seis pacientes estudiados de forma prospectivamente a partir de 2019 fueron 113 pacientes tratados con la técnica de Cups overlap y 113 pacientes consecutivos previos tratados con la técnica clásica de TAVI⁽⁵⁾.

En el estudio de Pascual y cols, el seguimiento de la evolución clínica y hemodinámica se evaluo de forma prospectiva, según los criterios de VARC 2. Después del TAVI, se mantuvo una supervisión por ECG, continuo a todos los pacientes al menos 48 horas antes del alta hospitalaria, como también se realizó seguimiento, a los 30 días, se tomaron ECG de 12 derivaciones de cada paciente. En el estudio el BAVAG se renio como la aparición de BAV de segundo o tercer grado en el ECG posterior a la intervención. Se realizó IMPP si el paciente presentaba BAVAG o era necesario un marcapasos temporal permanente según las recomendaciones de las guías de práctica clínica vigentes. Después del alta, se realizó un seguimiento programado a cada paciente en la clínica ambulatoria específica de TAVI, utilizando previamente un nuevo ECG⁽⁵⁾.

En el estudio de Pascual y cols, se incluyeron variables con una base de datos diseñada, específicamente son variables relacionadas con el seguimiento clínico y se documentaron según los criterios de VARC-2⁽⁵⁾.

El análisis de la normalidad de las variables continuas se realizó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables continuas con distribución normal se expresan como media desviación estándar y se compararon mediante la prueba de la t de Student. Se utilizó un análisis de regresión logística para probar la asociación entre los factores de riesgo potenciales y el IMPP a los 30 días. Las variables estudiadas fueron estadísticamente significativas con p < 0,1. En el estudio realizado la edad media fue 83,5 años, 121 pacientes presentaron alteraciones de la conducción previa, la más frecuente fue el bloqueo auriculoventricular de primer grado (53,3%), le sigue el bloqueo de rama izquierda y bloqueo de rama derecha. En cuanto a los hallazgos ecocardiográficos, el gradiente medio fue de 46,3 mmhg. Gradiente máximo 76 mmhg⁽⁵⁾.

La tomografía computarizada multicorte, demostró una puntuación de calcio de 3102. unidades Agatston.

En el estudio de pascual y cols no hubo casos de oclusión coronaria o síndrome coronario agudo en los primeros 30 días.

La técnica de implantación de COP protegió consistentemente contra eventos mayores p = 0,043) con tasas altas de éxito del procedimiento.

Los principales hallazgos en el estudio de Pascual y col son los siguientes:

1. Esta estrategia demostró ser segura.
2. Logró una mayor profundidad más alta del implante de TAVI.
3. Lo más importante, redujo el desarrollo de trastorno de la conducción con bloqueo auriculoventricular de alto grado con la necesidad de implantar un marcapaso permanente⁽⁵⁾.

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Discusión

La estenosis válvula aórtica en muy frecuente en la población mayor de 75 años, ocasionando síntomas con síncope, angina, disnea, el diagnóstico y tratamiento con técnicas por intervencionismo estructural implante percutáneo valvular aórtico TAVI. ayudan al evitar los signos y síntomas como también aumenta la supervivencia de los pacientes⁽⁴⁾.

La sustitución percutánea de válvula aórtica (SPVA) ha pasado a ser una alternativa segura y viable en el tratamiento de los pacientes con estenosis aórtica (EA) severa que presentan contraindicaciones para la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (VA) o alto riesgo quirúrgico. Por lo que respecta a la supervivencia y la reducción de los síntomas clínicos, en ensayos clínicos aleatorizados amplios se ha demostrado que la SPVA es superior al tratamiento médico (y a la valvuloplastia con balón) para pacientes a los que se considera inoperables y es no inferior a la sustitución quirúrgica de la VA para pacientes con alto riesgo operatorio. En Cuba el primer implante valvular aórtica por vía percutánea (TAVI) fue realizado en 31/10/2022 en el instituto de cardiología y cirugía cardiovascular de la Habana.

En el mundo la técnica de implante con PSC en el TAVI se ha incrementado ampliamente; sin embargo son pocos los estudios publicados, hasta donde se conoce este es estudio es el primero que explica de manera sistemática la eficacia y seguridad de esta técnica en el implante de prótesis valvular aórtica autoexpandible (AE) en comparación con TIC. Los principales hallazgos que se encontraron en estudio de pascual y colaboradores, son los siguientes:

1. Esta estrategia se ha demostrado segura.
2. Logro una mayor profundidad más alta del implante de TAVI.
3. Lo más importante redujo la aparición de trastornos de la conducción auriculoventricular y en consecuencia la tasa de IMPP. 5

El estudio de Pascual y colaboradores tienen claras implicaciones clínicas. Por primera vez en la historia se demuestra que este cambio en el procedimiento del implante con técnica de cusp overlap reduce considerablemente una de las complicaciones más frecuentes y temidas del TAVI autoexpandible, la tasa de implante de marcapasos⁽⁴⁾.

Con mucha importancia en el diseño del estudio de pascual y cols, se realizaron 2 cohortes consecutivas de 113 pacientes en cada grupo los pacientes fueron tratadas por el mismo equipo, con los mismos protocolos y la misma VCP. Por lo tanto, se obtiene una muestra homogénea y equilibrada que supera uno de los principales factores de confusión de los ensayos sobre TAVI, a saber, la influencia de diferentes equipos y curvas de aprendizaje podría repercutir en los resultados^(17,18).

En el estudio de Pascual y cols respaldan el hecho de que esta técnica de implante con PSC en TAVI AE es fácil y segura, con tasas de éxito muy alto y un perfil valvular hemodinámico semejante al del implante «clásico» y podría servir para todos los casos con la técnica de VCP^(4,17,18).

Utilizando las 2 técnicas en la intervención se encontró la modificación de la proyección de trabajo. No hubo diferencias en cuanto a los pasos seguidos y a material utilizado para liberar la válvula. Hubo muy bajas tasas de complicaciones, como embolización de la VCP, insuficiencia aórtica residual, oclusión coronaria y se evitó al máximo la conversión a cirugía a corazón abierto. Además, no se identificó diferencias entre los 2 grupos en la mortalidad a 30 días (figura 4)⁽⁴⁾.

Es importante la planificación para la estandarización de las mediciones por TCMC, en el estudio de pascual y colaboradores, no fue difícil implementar las medidas de la PSC en la evaluación preoperatoria. En los pacientes tratados no añadió complejidad al protocolo de TAVI estandarizado, con los tiempos de fluoroscopia no se mostró diferencia entre los 2 grupos⁽⁴⁾.

La evidencia muestra que las alteraciones de la conducción intraventricular basales, como el bloqueo de rama derecha preexistente, el bloqueo auriculoventricular de primer grado y el hemibloqueo anterior izquierdo, son los predictores independientes más relevantes e inalterables asociados con el IMPP después del TAVI^(4,17,18).

Otros predictores que se pueden encontrar son, la predilatación, el tipo de VCP y la PI, son factores modificables y su manejo cuidadoso en los pacientes que se les implante TAVI, podría reducir el riesgo de IMPP^(4,19).

La válvula cardiaca percutánea autoexpandible se ha asociado con un riesgo de IMPP 2,5 veces mayor, también en un metaanálisis actual con la VCP de última generación, la tasa de IMPP oscilo´ entre el 14,7 y el 26,7% con válvulas AE y entre el 4 y el 24% con las válvulas expandibles con balón⁽¹⁶⁾. A pesar de los avances en el diseño y la fabricación de VCP, este asunto continúa siendo un problema médico sin resolver y un largo camino para recorrer en el implante de TAVI, sin tener complicaciones en el sistema de conducción y disminuir el riesgo de marcapaso permanente en los pacientes seleccionados⁽⁴⁾.

En el estudio de pascual y cols, para evitar el riesgo de marcapaso permanente La respuesta parece clara: hacer un implante superior para reducir el daño en el sistema de conducción. Sin embargo, utilizando esta técnica de implante superior confiere más riesgo de embolización valvular y fuga para valvular que con el tiempo podría producir hemolisis y un deterioro de la prótesis⁽⁴⁾.

Una profundidad del implante óptima es fundamental para mejorar los resultados. El implante 5-7 mm por debajo del anillo aórtico aumenta el riesgo de IMPP, mientras que un implante más alto puede reducir el riesgo. En cambio, una profundad de implante < 3 mm podría aumentar el riesgo de insuficiencia perivalvular y oclusión del ostium de las arterias coronarias izquierda y derecha⁽²⁰⁾. Por consiguiente, pascual y cols recomienda un PIO de 3-5 mm por debajo del anillo aórtico para obtener mejores resultados, esta es la principal ventaja de la técnica de TAVI con PSC encontrada, porque permite la correcta alineación de los senos mediante la superposición de 2 de ellos para un implante de la válvula más alto y reducir el riesgo de embolización valvular (figura 2A). En el estudio de pascual la embolizaciones valvulares fue baja, pues solo hubo 1 caso en el grupo de TIC (0,88%) y ningún caso en el de la técnica con PSC (p = 0,316)^(9,20).

Utilizando la técnica de interposición de cuspídeas, puede ofrecer otros beneficios potenciales durante el implante, como eliminar el paralaje del sistema de implante y centrarlo a lo largo del anillo aórtico. Esta técnica también permite mantener la alineación del plano basal de las cúspides coronarias con una verdadera vista coplanar y optimizar la PI porque proporciona una excelente referencia anatómica y una menor distancia visual de la válvula y la CN C8⁽²¹⁾.

Actualmente según la evidencia, no existe ninguna definición estandarizada de como medir la distancia desde el anillo aórtico hasta el extremo distal de la VCP. Se han utilizado muchas técnicas: la media aritmética de la distancia desde la CNC y la CCI hasta la VCP, la distancia desde la CNC hasta la prótesis y el borde más profundo desde la CNC o la CCI hasta la válvula, también no existe consenso sobre cuál es la mejor proyección fluoroscópica, la vista óptima con el arco en C, para lograr la medición precisa de esta distancia⁽⁴⁾.

Se ha utilizado la proyección de implante⁽²²⁾ y la proyección final, donde las 3 valvas están alineadas y en un mismo plano. Uno de los puntos fuertes de nuestro estudio es la medición cuidadosa y constante de la profundidad de la válvula con fluoroscopia⁽²³⁾.

En el estudio de Pascual y cols se decidido utilizar todos los métodos de medición comunicados hasta la fecha, se eligieron dos cardiólogos intervencionistas con experiencia midieron de manera sistemática todos los casos con las mismas prácticas ya descritas y una elevada La profundidad del implante fue con los 3 métodos cuantitativamente mayor en los implantes con PSC que en los implantes TIC. En el estudio de Pascual y cols coincide con otros anteriores en que muestra una asociación independiente de la PI con trastornos de la conducción e IMPP, pero demuestra una reducción importante de IMPP con la técnica de TAVI con PSC⁽⁴⁾.

El estudio Vázquez JM, colaboradores en el implante valvular aórtica vr cirugía a corazón abierto exponen coste-efectividad que aseguran que el TAVI con la SAPIEN 3 es dominante o coste-efectivo en pacientes de bajo riesgo de mortalidad quirúrgica.

Los hallazgos españoles también coinciden con otros análisis de coste efectividad del TAVI con la SAPIEN 3 frente al RVAo realizados en Francia 12 e Italia 13 con la misma estructura de modelo⁽²⁴⁾.

Se debe evitar factores de riesgo modificables en la reducción de las alteraciones de la conducción después del TAVI no puedan llevarse a cabo ejemplo predilatación de una válvula muy calcificada) dado a que predispone a las aliteraciones de la conducción intraventricular por lo tanto se sugiere, en la mayoría de los pacientes seleccionados podría ser adecuado planificar un implante más alto de la válvula⁽⁴⁾.

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Conclusión

Con la técnica de Cups Overlap en el implante de TAVI, se proporciona un implante más alto de la prótesis, y una modificación del protocolo de la técnica clásica. Lográndose menores tasas de alteraciones en el sistema de conducción y menor implante de marcapaso permanente⁽⁵⁾.

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