Las técnicas de intervencionismo estructural cardíaco están en progreso constante, principalmente las técnicas de reparación borde a borde en insuficiencia mitral se han hecho un hueco importante en la cartera de servicios de cardiología, fundamentalmente con dos dispositivos (MitraClip y PASCAL). Con el perfeccionamiento técnico y experiencia de años, se ha ido ampliando sus indicaciones a pacientes cada vez más comórbidos y con defectos estructurales mitrales cada vez más complejos. En este estudio se pretende investigar los resultados obtenidos a 1 año en pacientes con insuficiencia mitral primaria avanzada intervenida percutáneamente, diferenciando entre dispositivo MitraClip y PASCAL.
Revista original
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Lo mejor de la literatura en Imagen en el Intervencionismo Estructural
Miguel Ángel Moruno Benita
Alicante, España.
Antecedentes
La insuficiencia mitral es la segunda valvulopatía más prevalente en el mundo occidental después de la estenosis aórtica degenerativa, se caracteriza por el cierre incompleto de la válvula mitral durante la sístole produciéndose el retorno de volumen sanguíneo a aurícula izquierda que conlleva una sobrecarga de volumen al ventrículo izquierdo, que inicialmente puede ser compensado por el mecanismo de Frank-Starling, pero que el aumento de presiones progresivo y, si se produce de forma brusca que puede dar clínica de insuficiencia cardíaca. El aumento de presiones puede afectar retrógradamente a lecho capilar pulmonar produciéndose extravasación de líquido y por ello congestión pulmonar y/o un aumento de presiones en circulación pulmonar y ulterior afectación de cavidades derechas cardíacas. A su vez, la insuficiencia mitral produce dilatación de la aurícula izquierda que puede producir a su vez fibrilación auricular que produciría un empeoramiento de parámetros hemodinámicos y de insuficiencia. A diferencia de la estenosis mitral, la insuficiencia mitral produce la dilatación progresiva de ventrículo izquierdo con hipertrofia excéntrica y empeoramiento de Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo progresiva (FEVI).
Para entender la insuficiencia mitral y su reparación, es necesario conocer su anatomía. El complejo valvular mitral se compone por un anillo fibroso en la unión auriculoventricular donde se anclan los velos de la válvula y un aparato subvalvular compuesto por cuerdas tendinosas y músculos papilares que forman parte del miocardio ventricular izquierdo. Diferenciamos insuficiencia mitral primaria, a la afectación orgánica de uno o más de sus componentes (velos, cuerdas tendinosas, músculos papilares o anillo),de la insuficiencia mitral secundaria que es debida por alteraciones geométricas o funcionales a nivel ventricular o auricular izquierdos o disfunción de músculos papilares. (1, 2)
Etiológicamente, el prolapso mitral es la primera causa de insuficiencia mitral primaria crónica en los países desarrollados, produciéndose cuando uno o ambos velos mitrales se desplazan hacia aurícula izquierda durante la sístole impidiendo su cierre completo. La etiología reumática, por infecciones recurrentes estreptocócicas, que era la causa más frecuente hace décadas en nuestro medio, sigue siendo prevalente en países en vías de desarrollo.
Es muy importante evaluar la etiología de la insuficiencia mitral y el grado de afectación ya que condicionarán el tratamiento y pronóstico. La herramienta más importante de la que disponemos es la ecocardiografía que nos permite evaluar su gravedad y etiología con diferentes parámetros. La ecocardiografía tiene parámetros cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos que se describen en la tabla siguiente, con la que además de medir los diámetros y volumen de aurícula y ventrículo izquierdos, dispondremos de parámetros como el EROA (Área Efectiva de Orificio Regurgitante) cuyo aumento 40 mm2 se relaciona con un aumento de mortalidad (3). La siguiente tabla adaptada de las recomendaciones de un autor internacional que posteriormente adoptarían sociedades europeas y americanas de ecocardiografía muestran los distintos parámetros que ayudan a determinar no invasivamente su gravedad. (4)
Insuficiencia mitral grave primaria |
|
| Cualitativos | |
| Morfología de válvula mitral | Eversión de velo, ruptura de músculo papilar, retracción grave, perforación grande |
| Área de regurgitación por color | Gran regurgitación central (50% de AI) o excéntrica que tapiza pared auricular |
| Convergencia de flujo | Grande a lo largo de toda la sístole |
| Regurgitación en Doppler onda continua | Holosistólico/denso/triangular |
| Semicuantitativos | |
| Anchura de vena contracta | ≥7 (≥ 8 en biplano) |
| Flujo vena pulmonar | Flujo reverso sistólico |
| Llenado transmitral | Onda E predominante (>1,2 m/s) |
| IVT mitral / IVT aórtico | > 1,4 |
| Cuantitativos | |
| EROA (2D PISA, mm2) | ≥40 mm2 |
| Volumen regurgitante (mL/latido) | ≥60 mL |
| Fracción regurgitante (%) | ≥50% |
| Estructural | |
| Ventículo izquierdo | Dilatado (diámetro telediastólico ≥40 mm) |
| Aurícula izquierda | Dilatada (diámetro ≥55 mm o volumen ≥60mL/m2) |
Tabla 1. Tabla adaptada de las guías ESC de criterios ecocardiográficos de gravedad en insuficiencia mitral primaria.
La indicación de intervención en insuficiencia mitral primaria crónica es básicamente la insuficiencia mitral primaria grave y con síntomas de insuficiencia cardíaca causados por esta con un riesgo quirúrgico aceptable. Sin embargo, la presencia de una FEVI ≤ 60%, diámetro telesistólico de VI ≥40 mm, volumen AI ≥60 mL/m2 o diámetro AI ≥55 mm o presión arterial pulmonar sistólica >50% y fibrilación auricular secundaria están relacionados con un pronóstico peor y podrían sentar indicación de intervención a pesar de permanecer el paciente asintomático. (5)
Es preferible, acorde a las guías europeas de cardiología, si el riesgo quirúrgico es aceptable la intervención quirúrgica con preferencia de reparación valvular respecto a sustitución valvular si es factible técnicamente. No obstante, la reparación percutánea con técnica de borde a borde ha emergido como alternativa en pacientes con insuficiencia mitral primaria crónica con cirugía contraindicada o alto riesgo quirúrgico (Indicación con evidencia clase IIb con nivel B), escenario que con el envejecimiento poblacional progresivo y mejora técnica y farmacológica se está viendo más frecuentemente.
De forma resumida, la técnica de reparación borde a borde precisa de anestesia general y monitorización con ecocardiografía transesofágica y fluoroscopia en la mesa de hemodinámica. Una vez visualizado que no haya trombos en orejuela izquierda y confirmada la gravedad de la insuficiencia mitral, procederíamos con la punción de accesos venosos (generalmente vena femoral). A continuación, de forma ecoguíada procederíamos a la punción transeptal (de forma óptima superior y posterior en fosa oval) y una vez comprobado que no haya complicaciones (por ejemplo derrame pericárdico) administraríamos heparina para un rango ACT 250-300 para evitar tromboembolismos en cavidades izquierdas. Posteriormente se avanza un catéter multipropósito hacia la vena pulmonar superior izquierda sobre el que se avanza una guía de alto soporte y posteriormente intercambiamos catéter con el sistema de liberación del dispositivo. Con la ayuda de fluoroscopia y ecografía transesofágica dirigiremos el dispositivo abierto y alinearíamos perpendicularmente a la línea de coaptación. Una vez estemos coaxiales a la líneas de coaptación se avanza al ventrículo izquierdo atravesando la válvula mitral, para posterior retirada del dispositivo con los brazos abiertos para aproximar ambos velos mitrales, siendo capturados al bajar los fijadores. Una vez realizado esto, deberemos ver el resultado (mejoría de insuficiencia, grado de estenosis u optimizarse y liberarse dispositivo. Valorando si es necesario el empleo de otro dispositivo o no.
Los dispositivos más conocidos de reparación borde a borde son el MitraClip (Abbot Laboratories, Chicago, EE.UU.) y el PASCAL (Edwards Lifesciences, Irvine, EE.UU.), con resultados en registros similares en pacientes con insuficiencia mitral primaria crónica (6-8). El dispositivo PASCAL más novedoso y con menor experiencia, especialmente en pacientes con anatomías mitrales desfavorables y más complejas lo cual podría parecer un factor de peor resultado de los dispositivos PASCAL .
Existen una serie de variables anatómicas que hay que tener en cuenta a la hora de valorar la viabilidad de la técnica de reparación percutánea borde a borde de la insuficiencia mitral (longitud de velos, anillo mitral, área valvular, grosor de velos valvulares y anchura y profundidad del flail). En función de estos se puede clasificar en niveles de dificultad y complejidad (5).
Experiencia requerida |
Principiante / casos iniciales |
Experiencia inmediata/múltiples casos |
Experto / Centro de alto volumen |
| Complejidad | Óptima | Desafiante | Complejo |
| Central A2/P2 | Comisural (A1/P1, A3/P3) | Zona de agarre con calcio | |
| Sin calcificación | Sin calcio en zona de agarre, calcificación severa del anillo | Área valvular mitral < 3 cm2 | |
| Área valvular mitral > 4cm2 | Área valvular mitral > 3 cm2 | Velo posterior < 7 mm | |
| Velo posterior > 10 mm | Velo posterior de 7-10 mm de longitud | Carpentier IIIB, reumático | |
| Altura de tenting < 10 mm | Altura de tenting > 10 mm | Multiples segmentos, Barlow | |
| Velos de anatomía y movilidad normal | Carpentier IIIB | ||
| Espacio de flail < 10 mm, profundidad de flail < 15 mm | Ancho de flail > 15 mm |
Tabla 2. Grado de complejidad de reparación mitral percutánea borde a borde en función de características morfológicas mitrales y experiencia requerida sugerida, tabla adaptada de guías de manejo de valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología.
En base a esto, se define insuficiencia mitral avanzada como un EROA ≥ 0.40 cm2, un gran “gap” de eversión (≥ 5 mm) o de profundidad (≥ 7 mm) o una enfermedad de Barlow, según un estudio previo del mismo grupo de investigación que el artículo de investigación analizado (9).
En insuficiencia mitral primaria avanzada con aparato mitral más complejo, que son los pacientes motivo del estudio que comentaremos, respecto a los resultados postprocedimiento a 30 días, no hubo diferencias de éxito de implantación (97% grupo PASCAL vs. 98% grupo MitraClip), ni en insuficiencia mitral residual grado ≤2 (93,8% grupo PASCAL vs. 92,4% grupo MitraClip), aunque hubo un mayor número de pacientes con insuficiencia mitral residual grado ≤1 (70,5% grupo PASCAL vs. 56,6% grupo MitraClip) y un menor gradiente medio en el grupo PASCAL estadísticamente significativo ( 3.3 ± 1.5 mmHg en grupo PASCAL vs. 3.9 ± 1.7 mmHg en grupo MitraClip) sin correlacionarse con diferencias en mortalidad ni supervivencia libre de evento, lo que haría necesario una mayor investigación de si esta diferencia de resultados puede ser importante a largo plazo en resultados y morbimortalidad. (9)
Curiosamente un registro reciente ha demostrado la no-inferioridad de 30 a 6 meses de supervivencia libre de evento del dispositivo PASCAL respecto a MitraClip, pero una mayor reducción de grado de insuficiencia mitral residual (86,4% de insuficiencia mitral residual grado ≤1 en grupo PASCAL respecto a 62,5% de insuficiencia mitral residual grado ≤1 en grupo MitraClip) (10).
En definitiva, a pesar de no presentar diferencias significativas en edad, comorbilidad, M-EROA basal ni aspectos morfométricos evaluados en ecocardiografía 3D, se trata de estudios con escaso número de pacientes y muy seleccionados. Las diferencias de menor grado de insuficiencia mitral residual y menor gradiente medio en el grupo PASCAL hace necesario estudiar a largo plazo y con un mayor número de pacientes si existen diferencias relevantes en la práctica clínica.
Los criterios MVARC (Mitral Valve Academic Research Consortium) se utilizan para estandarizar la evaluación de resultados en estudios sobre tratamientos de la válvula mitral, especialmente los dispositivos transcatéter, siendo esquematizados en esta tabla.
Criterio |
Descripción |
| Éxito Técnico | Procedimiento realizado sin complicaciones, con correcta colocación del dispositivo y sin fugas graves. |
| Éxito Clínico | Mejoría clínica del paciente, reducción en el grado de regurgitación mitral, y sin eventos adversos graves a 30 días. |
| Complicaciones Perioperatorias | Eventos adversos como sangrado mayor, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular o muerte dentro de los primeros 30 días. |
| Reintervención | Necesidad de una nueva intervención relacionada con la válvula mitral dentro de 1 año. |
| Mortalidad | Mortalidad a corto y largo plazo, incluyendo cualquier causa y mortalidad cardíaca específica. |
| Mejoría Funcional | Cambios en la clase NYHA, distancia recorrida en test de 6 minutos marcha y calidad de vida del paciente. |
Tabla 3. Criterios MVARC (Mitral Valve Academic Research Consortium) para estandarizar los resultados obtenidos con tratamientos sobre válvula mitral.
Resumen del trabajo elegido
El objetivo del artículo de investigación es evaluar si existen diferencias de resultados al año en pacientes con insuficiencia mitral primaria avanzada tratados percutáneamente con técnica borde a borde mediante dispositivo MitraClip o dispositivo PASCAL.
Se trata de un estudio retrospectivo unicéntrico en el Centro Corazón y Diabetes NRW de la Universidad de Ruhr en Bochum, que es un hospital alemán con una experiencia muy grande y un gran volumen de procedimientos de ambas técnicas de reparación borde a borde.
Se mide si existen diferencias del grado de insuficiencia mitral con parámetros ecocardiográficos como el M- EROA, diámetro de vena contracta, volumen regurgitante y radio PISA y secundariamente evaluar la mortalidad en ambos grupos.
Los criterios de inclusión son:
- Insuficiencia mitral avanzada como un EROA) ≥ 0.40 cm2, un gran “gap” de eversión (≥ 5 mm) o de profundidad (≥ 7 mm) o una enfermedad de Barlow.
- Seguimiento mínimo de 1 año postprocedimiento
En la gráfica siguiente se observa el proceso de selección de pacientes, con un total de 45 pacientes seleccionados. Entre agosto 2018 y Julio de 2023 se realizaron un total de 537 técnicas TEER sobre válvula mitral, de los cuales 210 fueron por insuficiencia mitral primaria. 110 pacientes de ellos cumplían criterios de insuficiencia mitral avanzada, y tan solo 45 pacientes fueron seleccionados debido a pérdida de seguimiento de 20 pacientes y 45 pacientes al no disponer de seguimiento a los 12 meses por haberse realizado recientemente su reparación.
Figura 1. Diagrama de flujo de selección de pacientes para estudio, en total 45 pacientes fueron seleccionables. Diagrama adaptado de estudio analizado.
La elección de la realización de reparación mitral quirúrgica o intervencionista fue realizada individualmente a través de un Heart Valve Team interdisciplinar, y la decisión de dispositivo (MitraClip o PASCAL) por el cardiólogo intervencionista, no habiendo sesgo de selección de dispositivo o paciente y siendo realizada la técnica por expertos intervencionista (mínimo 300 casos). El estudio fue aprobado por la Comisión de Ética de la Universidad de Bochum y sigue las directrices de la Declaración de Helsinki.
Los pacientes fueron evaluados ecocardiográficamente tanto a nivel transtorácico y transesofágico previo a intervención y posteriormente en el seguimiento a nivel transtorácico y fueron analizados retrospectivamente. Para evaluar la fiabilidad entre observadores (IOR) de las mediciones, un subconjunto aleatorio del 50% fue analizado por dos investigadores independientes.
Los análisis estadísticos fueron realizados mediante el programa informático R según tests estadísticos habituales.
Población de estudio
En nuestro estudio analizado, fueron intervenidos de insuficiencia mitral primaria un total de 210 pacientes, siendo la edad mediana similar en ambos grupos de intervención (PASCAL: 83 (80-85) años, MitraClip: 83 (78-86) años) sin diferencias significativas estadísticas. Tampoco hubo diferencias entre la distribución de género e índice de masa corporal (IMC). No se hallaron diferencias notables entre ambos grupos en presencia de comorbilidades y factores de riesgo cardiovasculares tal como se puede observar en la tabla a continuación. Las puntuaciones medianas de Society of Thoraric Surgeons (STS) y EuroSCORE II evidenciaron un riesgo quirúrgico similar (STS: PASCAL 2,34, Mitraclip 3,07; EuroSCORE II: PASCAL 3,63, MitraClip 4,65). También fueron comparables analíticamente a nivel de función renal y NT-pro-BNP en sangre.
A pesar que en la mayor parte de parámetros parecen pacientes comparables, sí que hubo diferencias en una mayor prevalencia de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en el grupo intervenido con MitraClip, y disparidad en tiempos de fluoroscopia y de morfología valvular. No habiendo diferencias en el número de clips utilizados ni tiempo de procedimiento total.
Características Iniciales |
PASCAL
|
MitraClip
|
p |
| Edad Mediana (IQR), años | 83 (80–85) | 83 (78–86) | 0.96 |
| Género Femenino n (%) | 78 (100%) | 40 (100%) | 0.77 |
| IMC Mediano (RIQ), kg/m² | 24.7 (22.1–28.7) | 24.6 (22.2–29.1) | 0.89 |
| Fibrilación Auricular n (%) | 128 (91.4%) | 61 (89.7%) | 0.63 |
| Hipertensión Arterial n (%) | 106 (75.2%) | 53 (76.8%) | 0.87 |
| Diabetes n (%) | 20 (14.3%) | 13 (18.8%) | 0.42 |
| EPOC n (%) | 9 (6.4%) | 11 (15.9%) | 0.043 |
| Enfermedad Arterial Coronaria n (%) | 63 (44.7%) | 36 (52.2%) | 0.38 |
| FEVI Mediana (IQR), % | 44 (38–51) | 43 (36.5–48) | 0.36 |
| Test 6 minutos marcha media ± DE, m | 280 (160–360) | 200 (180–250) | 0.24 |
| Grado NYHA | I: 0; II: 20; III: 109; IV: 12 | I: 0; II: 6; III: 52; IV: 10 | 0.10 |
| Tiempo de fluoroscopia Mediana (RIQ), min | 7.1 (5.1–12.38) | 10.2 (7–15.7) | 0.020 |
| Prolapso n (%) | 69 (66.99%) | 28 (73.68%) | 0.30 |
| Flail n (%) | 53 (51.46%) | 13 (34.21%) | 0.007 |
| Gap del Flail Mediana (RIQ), mm | 4 (3–5) | 3 (2–3) | 0.16 |
| Ancho del Flail media ± DE, mm | 7 (5–9) | 7 (5–8) | 0.81 |
| MR-EROA Mediana (RIQ), cm² | 0.4 (0.3–0.7) | 0.4 (0.2–0.6) | 0.21 |
| Gradiente medio de MV Mediana (RIQ), mmHg | 2.4 (1.8–3.6) | 2 (1.6–3) | 0.14 |
| Grado MR | I: 1; II: 0; III: 54; IV: 84 | I: 1; II: 0; III: 31; IV: 33 | 0.19 |
| Grado TR | 0: 13; I: 55; II: 33; III: 25; IV: 4; V: 4 | 0: 4; I: 27; II: 22; III: 9; IV: 0; V: 0 | 0.66 |
Tabla 4. Características basales de pacientes intervenidos por insuficiencia mitral primaria. Leyenda: IMC: Índice de Masa Corporal, EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, FEVI: Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo, STS: Society of Thoracic Surgeons, TFG: Tasa de Filtración Glomerular, NT-proBNP: Péptido Natriurético Cerebral, NYHA: New York Heart Association (para clasificar insuficiencia cardíaca), MR: Regurgitación Mitral, MV: Válvula Mitral. Tabla adaptada del artículo analizado.
De los 45 pacientes con insuficiencia mitral avanzada primaria que presentaban más de 1 año de seguimiento, es decir, nuestra población a estudio, 25 pacientes recibieron tratamiento mediante el dispositivo PASCAL y 18 mediante el dispositivo MitraClip.
La edad mediana entre ambos grupos fue comparable (PASCAL: 81 (78-85) años, MitraClip: 83 (77-86,8) años, con cierta tendencia no significativa de mayor proporción de mujeres en grupo MitraClip (MitraClip: 38,9%, PASCAL: 25,9%).
Respecto a comorbilidades, tal como se puede evidenciar en la tabla, no existieron diferencias de comorbilidades como la presencia de fibrilación auricular, diabetes, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), enfermedad arterial coronaria ni Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI).
A nivel clínico, no se evidenciaron diferencias en estado clínico (valorado como grado funcional NYHA), de valores de niveles en sangre de NT-proBNP (PASCAL: 2410 (892- 3580) pg/mL, MitraClip: 3355 (1048 – 5690) pg/mL, ni de distancia recorrida en el test de 6 minutos marcha (PASCAL: 270±112,8 m, MitraClip 249,2±118,2 m).
El riesgo quirúrgico fue similar entre ambos grupos (STS: PASCAL 2,07, Mitraclip 2,28; EuroSCORE II: PASCAL 3,25, MitraClip 3,62).
Características Iniciales |
PASCAL
|
MitraClip
|
p |
| Edad Mediana (RIQ), años | 81 (78–85) | 83 (77–86.75) | >0.99 |
| Género Femenino n (%) | 7 (25.93%) | 7 (38.89%) | 0.51 |
| IMC Mediana (RIQ), kg/m² | 25 (23.91–26.79) | 24.46 (22.88–26.49) | 0.43 |
| Fibrilación Auricular n (%) | 18 (66.67%) | 10 (55.56%) | 0.54 |
| Hipertensión Arterial n (%) | 26 (96.3%) | 14 (77.78%) | 0.14 |
| Diabetes n (%) | 4 (14.81%) | 2 (11.11%) | >0.99 |
| EPOC n (%) | 4 (14.81%) | 3 (16.67%) | >0.99 |
| Enfermedad Arterial Coronaria n (%) | 10 (37.04%) | 7 (38.89%) | >0.99 |
| FEVI Mediana (RIQ), % | 55 (54.5–55) | 55 (51.25–55) | 0.60 |
Tabla 5. Características basales de pacientes intervenidos por insuficiencia mitral primaria avanzada elegibles para nuestro estudio. Leyenda: IMC: Índice de Masa Corporal, EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, FEVI: Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo, STS: Society of Thoracic Surgeons, TFG: Tasa de Filtración Glomerular, NT-proBNP: Péptido Natriurético Cerebral, NYHA: New York Heart Association (para clasificar insuficiencia cardíaca). Tabla adaptada del estudio analizado.
Datos periprocedimiento
El éxito del procedimiento, definido de acuerdo con los criterios MVARC (Mitral Valve Academic Research Consortium), fue conseguido en 98,1% de los pacientes con insuficiencia mitral primaria y en el 100% de los pacientes afectos de insuficiencia mitral primaria avanzada.
Respecto al número de dispositivos implantados, se implantaron el mismo número de dispositivos en ambos grupos (mediana de 2 (1-2) dispositivos), con tiempos de intervención y fluoroscopia similares tal como puede evidenciarse en la tabla a continuación.
Respecto al tipo de clips utilizados, en el grupo PASCAL, 22 fueron del tipo P10 y 6 del tipo ACE. Mientras que en el grupo MitraClip, 18 de ellos del tipo XTR, 4 del tipo NTR, 1 del tipo NT y finalmente 1 del tipo NTW.
PASCAL MitraClip |
PASCAL
|
MitraClip
|
p |
| Tiempo del Procedimiento (RIQ), min | 103 (82–123.5) | 88 (72.75–115.5) | 0,52 |
| Tiempo de Fluoroscopía (RIQ), min | 6.8 (5.15–9.25) | 8.75 (7.05–14.23) | 0,026 |
| Producto del Área de Dosis (RIQ), min | 374 (212.05–680.95) | 324 (224.25–685.15) | 0,72 |
Tabla 6. Datos periprocedimiento técnicos. Tabla adaptada del estudio analizado.
Datos de ecocardiografía basal
Respecto a la etiología de los pacientes con insuficiencia mitral primaria avanzada, un paciente está afecto por enfermedad de Barlow (2,2%), 15 pacientes por prolapso mitral (11 grupo PASCAL y 4 en el grupo MitraClip) y 29 pacientes por flail (19 en grupo PASCAL y 10 en grupo MitraClip), no habiendo diferencias estadísticamente significativas, siendo ambos grupos comparables.
En cuanto a los valores ecocardiográficos basales entre grupo PASCAL y MitraClip, tal como puede evidenciarse en la tabla, no se evidencia diferencias que hagan suponer grupos no comparables.
Parámetro |
PASCAL
|
MitraClip
|
p |
| Espacio de Flail Mediana (IQR), mm | 4 (2–5) | 5.5 (2.25–6.75) | 0.29 |
| Profundidad de Flail media ± DE, mm | 9.68 ± 4.46 | 10 ± 3.13 | 0.83 |
| MR-EROA Mediana (RIQ), cm² | 0.6 (0.45–0.7) | 0.45 (0.4–0.8) | 0.47 |
| Volumen Regurgitante Mediano (RIQ), mL | 87.54 ± 36.27 | 75 ± 37.36 | 0.29 |
| Diámetro de Vena Contracta Mediano (RIQ), mm | 9.67 ± 2.81 | 9.89 ± 2.47 | 0.78 |
| Radio PISA Mediano (RIQ), mm | 9.33 ± 2.06 | 10.39 ± 2.83 | 0.18 |
| Gradiente MV-Medio Mediano (RIQ), mmHg | 2 (1–3) | 2.5 (2–3) | 0.20 |
| Grado de MR n, Grado | I:0; II:0; III:9; IV:18 | I:0; II:0; III:3; IV:15 | 0.23 |
Tabla 7. Datos ecocardiográficos basales para los pacientes con insuficiencia mitral avanzada al inicio. Tabla adaptada del estudio analizado.
El grado de fiabilidad interobservador (IOR) de los parámetros de inclusión basales mostraron una buena concordancia medida con resultados (MR-EROA 0,77, espacio flail 0,82, profundidad flail 0,84).
En todos los pacientes con insuficiencia mitral avanzada, fue observada una reducción de M-EROA, diámetro de vena contracta y de volumen regurgitante, lo que se asoció con una mejoría clínica. Evaluando los resultados clínicos, la proporción de pacientes con clase funcional NYHA ≥III disminuyó de 39 pacientes (86,7%) a 22 pacientes (48,9%) con una mejoría estadísticamente significativa de la distancia recorrida en el test de 6 minutos marcha (240 (200-340) m a 320 (280-395) m) y descenso de niveles en sangre de NT-proBNP (2540 (743-4585) pg/mL a 1240 (465-2695) pg/mL.
No hubo diferencias en el seguimiento a 1 año entre los grupos de tratamiento (MitraClip y PASCAL) en parámetros ecocardiográficos como grado de insuficiencia mitral, vena contracta, volumen regurgitante, ni radio PISA tal como se observa en la tabla a continuación. No obstante, sí que fue menor de forma significativa el incremento de gradiente transmitral de MitraClip ( 0,6 +/- 1,6 mmHg) respecto a PASCAL (1,9 +/- 1,7 mmHg), además de un MR-EROA menor en el grupo PASCAL (0,1 (0,1-0,1) cm2 ) respecto a MitraClip (0,1 (0,1-0,2) cm2.
Parámetro |
n = 27 |
n = 18 |
p |
| Volumen Regurgitante media ± DE, mL | 13.5 (9.3–18.5) | 18.5 (9.3–26) | 0.4 |
| ΔVolumen Regurgitante media ± DE, mL | 70.7 ± 34.9 | 56.8 ± 38 | 0.19 |
| Diámetro vena contracta mediana (RIQ), mm | 4.5 (3–6) | 4 (4–6.75) | 0.45 |
| ΔMR-VCD mediana (RIQ), mm | 5.2 ± 3.2 | 5 ± 2.9 | 0.81 |
| Radio PISA mediano (RIQ), mm | 5 (4–5) | 5 (4–6) | 0.29 |
| ΔRadio PISA media ± DE, mm | 4.5 ± 2.8 | 5.2 ± 3.1 | 0.47 |
| Grado MR n, Grado | I:16; II:8; III:1; IV:0 | I:9; II:8; III:0; IV:0 | 0.54 |
| ΔGrado MR mediano (RIQ), Grado | 2 (2–3) | 2 (2–3) | 0.87 |
Tabla 8. Resultados ecocardiográficos en el seguimiento al año de los pacientes intervenidos con insuficiencia mitral avanzada en nuestro estudio. Tabla adaptada del estudio analizado.
Figura 2. Grados de insuficiencia mitral (grado 0 a 4) basales y al año de seguimiento en grupos de dispositivo MitraClip y PASCAL respectivamente. Los datos de seguimiento estuvieron disponibles para análisis en 42 pacientes (29,8%) de grupo PASCAL y 14 pacientes (20,3%) en grupo MitraClip. Tabla adaptada del estudio analizado.
Resultados clínicos
Los datos relacionados con fallecimiento fueron adquiridos vía el Registro Oficial Alemán, que es independiente de visitas clínicas y fue disponible en 196 de todos los pacientes con insuficiencia mitral (93,3%) y en 45 pacientes con insuficiencia mitral avanzada (100%). En cuanto a los pacientes con insuficiencia mitral la mediana de tiempo a fallecimiento fue de 487,8 +/- 460,9 días. De los fallecidos, 42 fueron del grupo PASCAL (21,4%) y 19 del grupo MitraClip (28,8%). Respecto a los pacientes con insuficiencia mitral avanzada, población propósito del estudio, el tiempo mediano a fallecimiento fue 1134,7+/- 316,9 días en el grupo PASCAL respecto a 1213,9+/-332,4 en el grupo MitraClip sin diferencias significativas. 5 pacientes del grupo PASCAL fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca descompensada (14,8%) respecto a 3 pacientes del grupo MitraClip (17,6%).
El análisis de supervivencia de Kaplan-Meier no presentó diferencias significativas entre el grupo MitraClip y el grupo PASCAL en pacientes con insuficiencia mitral avanzada.
Discusión
El estudio analizado evalúa comparativamente de forma retrospectiva los dispositivos de reparación mitral MitraClip y PASCAL en pacientes con insuficiencia mitral avanzada. Sugiere que tanto los dispositivos MitraClip y PASCAL tienen un perfil de seguridad y eficacia adecuados para pacientes con insuficiencia mitral avanzada en el seguimiento a un año, sin objetivarse diferencias entre resultados de ambos dispositivos. No obstante, se requieren estudios de más duración y mayor número de pacientes para un correcto análisis dada la escasez de pacientes intervenidos de insuficiencia mitral avanzada con estos dispositivos hasta en un centro con un gran volumen de procedimientos como es el centro de estudio.
Actualmente, no hay características morfológicas que favorezcan el empleo de un dispositivo sobre otro, aunque MitraCLip ofrece 4 tamaños diferentes (NT / NTW / XT/ XTW) y que PASCAL presenta sólo 2 (ACE y P10), lo que podría conferir teóricamente al dispositivo MitraClip una mayor flexibilidad para adecuar el tamaño del dispositivo a las características individuales morfológicas de cada paciente. Mientras que se postula que el dispositivo PASCAL puede ofrecer ventajas técnicas, al presentar una mejor manejabilidad debido a estar equipado de 3 catéteres de trabajo respecto a 2 catéteres de trabajo del dispositivo MitraClip. Además de presentar el dispositivo PASCAL un espaciador central que reduce la fuerza ejercida sobre los velos mitrales y así evitar yatrogenia, sobre todo en velos más frágiles.
El desarrollo técnico continuo de dispositivos percutáneos y la mayor experiencia clínica han ampliado las opciones de tratamiento para pacientes con insuficiencia mitral avanzada, anteriormente relegados a intervención quirúrgica o a manejo conservador si presentan amplias comorbilidades. A la par que el tratamiento percutáneo con técnica de borde a borde a la insuficiencia mitral avanzada, se ha desarrollado el reemplazo mitral transcatéter, siendo la prótesis Tendyne de Abbott actualmente la única prótesis aprobada para esta técnica. Esta prótesis únicamente se puede emplear por vía de acceso apical, aspecto no carente de riesgos de morbimortalidad. Por ello, es necesario la obtención de más experiencia para adecuar de forma individualizada cada paciente al procedimiento más eficaz y seguro.
Respecto al mecanismo etiológico de la insuficiencia mitral en los pacientes de nuestro estudio, el 63% de ellos tuvieron el mecanismo de flail, el diámetro de vena contracta mediano era de 10 mm y M-EROA de 0,6 cm2, todos ellos parámetros identificados en la literatura científica como asociados a fracaso periprocedimiento(11). A su vez, en el reciente estudio publicado del registro EXPAND G4 se evidenció que la cohorte de M-EROA de 0,338+/-0,15 cm2 tuvo un mayor riesgo de no conseguir una reducción adecuada del grado de insuficiencia mitral(12).
Por su parte, el registro CLASP IID establece una definición de anatomía compleja mitral a una población más amplia, incluyéndose pacientes cuando presenten ≥2 chorros independientes, prolapso de ambos velos o con multiple hendiduras, área de orificio mitral < 4 cm2 o un espacio o profundidad de flail > 10 mm (10). Este registro nos aportará más información a largo plazo y presenta unos criterios de inclusión y seguimiento de reclutamiento más estrictos que nuestro estudio analizado.
En cuanto a la reducción de grado de insuficiencia mitral residual, estudios previos han demostrado que una reducción del grado de insuficiencia mitral residual ≤1+ se ha asociado con mejores resultados que el grado de insuficiencia mitral residual ≤2+ en estudios previos (13), por lo que los resultados en nuestro estudio de un mayor porcentaje de reducción del grado de insuficiencia mitral residual en el grupo PASCAL respecto al grupo MitraClip y en el estudio de Hausleiter (10) hacen necesaria una mayor profundización para evaluar si existen diferencias a largo plazo entre ambos dispositivos.
Además, se observa una disminución no significativa en el grado de insuficiencia mitral grado ≤1+ desde el alta respecto al seguimiento ambulatorio. Sin embargo, no hubo diferencias de una mayor reducción en el tiempo del grado de insuficiencia mitral residual al compararse los datos al año de nuestro estudio respecto a los resultados a los 6 meses del registro CLASP IID.
En todos los pacientes se observa una reducción significativa del M-EROA, siendo numéricamente más pronunciado en el grupo PASCAL. Sin embargo, es importante reconocer que la medición de parámetros ecocardiográficos clásicos como el M-EROA y diámetro de vena contracta, puede estar sujeta a variabilidad inter-intraobservador con las limitaciones que conlleva específicamente en estos pacientes. Por lo que se postula como posible solución la medición de parámetros 3D tanto de vena contracta como área de vena contracta como una forma de disminuir la varianza interobservador, lo que es difícilmente asumible actualmente en la práctica clínica habitual por la dificultad técnica que plantea.
Otro aspecto relevante a mencionar en el estudio es el análisis de supervivencia mayor a 1 año en los pacientes disponibles, en el que se evidencia una tendencia significativa a una menor mortalidad en el grupo de pacientes PASCAL, lo cual podría ir de la mano a una mayor reducción de grado de insuficiencia mitral residual como hemos comentado anteriormente. Cabe destacar, que el estudio en cuestión no es aleatorizado a grupo de tratamiento, por lo que no está carente de sesgos de selección y que se trata de unos hallazgos exploratorios secundarios. Es posible, a su vez, que los cardiólogos intervencionistas, encargados de la selección de tipo de dispositivo, prefirieran el empleo de MitraClip al tener más experiencia técnica en pacientes con mayor comorbilidades y anatomía mitral más compleja más allá de los parámetros morfológicos analizados (festón, posición, calcificación…). Mencionando además el sesgo cronológico al no haber sido desarrollados a la par dichos dispositivos, con las consiguientes diferencias de resultados en nuestro estudio.
Para finalizar, la insuficiencia mitral es una patología prevalente en nuestra sociedad que acarrea una gran morbimortalidad y está presente en el día a día en nuestras consultas de cardiología. El desarrollo continuo tecnológico ha sido exponencial en las últimas décadas permitiendo en casos seleccionados de alto riesgo quirúrgico una solución a pacientes anteriormente huérfanos de tratamiento. En este estudio y similares descritos a lo largo de la discusión se describe su perfil de seguridad y resultados a corto plazo en pacientes con insuficiencia mitral avanzada que previamente no eran elegibles para reparación con técnica de borde a borde con ningún dispositivo. Mencionar que se trata de un estudio con una población de estudio muy pequeña que no haría muy representativos los datos recogidos, con datos incoherentes como una mayor supervivencia en pacientes con insuficiencia mitral avanzada respecto a no avanzada. Lo que hace necesario más estudios al respecto, pero que abren la ventana terapéutica a futuro. La intervención con estos dispositivos puede reducir significativamente el grado de insuficiencia mitral y, consecuentemente mejorar la calidad de vida en pacientes con anatomías desfavorables y con importante comorbilidad. No se ha evidenciado diferencias significativas entre dispositivo MitraClip y PASCAL, habiendo diferencias respecto a una menor insuficiencia mitral residual en grupo PASCAL. Se necesitan, dado la escasa población del estudio, nuevos estudios multicéntricos y aleatorizados para un correcto abordaje del tema. Estudios como el analizado son el inicio del futuro, aún con mucho que desarrollar y perfeccionar, siendo recomendable la concentración de casos difíciles en centros de amplia experiencia técnica y una globalización progresiva y paulatina.
Conclusión
Los dispositivos MitraClip y PASCAL en pacientes con insuficiencia mitral avanzada mejoran el grado de insuficiencia con seguridad y mejoría de calidad de vida sin diferencias entre ambos.
Abreviaturas
- AI: aurícula izquierda
- DE: Desviación Estándar
- FEVI: Fracción de Eyección de Ventrículo Izquierdo
- IVT: integral velocidad-tiempo
- M- TEER Reparación mitral transcatéter borde a borde
- M-EROA: Área Efectiva de Orificio Regurgitante Mitral
- MVARC: Mitral Valve Academic Research Consortium
- PISA: área de superficie proximal de isovelocidad
- RIQ: Rango Intercuartílico
- VI: ventrículo izquierdo
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