Impacto de la etiología de la regurgitación mitral en los resultados de la implantación de válvula aórtica transcatéter

La estenosis aórtica (EAo) y la insuficiencia mitral (IM) son las valvulopatías más prevalentes en nuestro medio y no es infrecuente que coexistan en un mismo paciente⁽¹⁾. Las técnicas percutáneas están ganando terreno y se alzan, especialmente en la estenosis aórtica grave, como estrategias de tratamiento de primer escalón, particularmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico⁽²⁾. En pacientes sometidos a implante de válvula aórtica por vía percutánea (Transcatheter Aortic Valve Implantation: TAVI), la insuficiencia mitral significativa post-TAVI contribuye a un peor pronóstico y es importante establecer un plan de tratamiento⁽³⁾; para ello, es fundamental comprender la etiología y el curso natural de la IM. Estudios previos han demostrado una reducción de la gravedad de la IM tras el TAVI en hasta el 50-60 % de los casos⁽³⁾, pero la insuficiencia mitral funcional atrial (IMFa), un nuevo peón a tener en cuenta en este juego, no estaba reconocida.

Este estudio analiza y compara los resultados a largo plazo y los cambios de gravedad de la IM sometida a TAVI en diferentes etiologías de la valvulopatía mitral, en concreto, insuficiencia mitral primaria (IMP), insuficiencia mitral funcional ventricular (IMFv) e IMFa. Además, investiga la asociación entre la persistencia de la IM post-TAVI y la mortalidad a largo plazo, así como la mejoría de la clase funcional en el seguimiento.

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Antecedentes

La EAo es la valvulopatía que con más frecuencia requiere intervencionismo en Europa y EE. UU., y su prevalencia ha aumentado en las últimas décadas debido al envejecimiento de la población ⁽²⁾. El TAVI es el tratamiento de elección de la EAo grave en pacientes de edad avanzada o con alto riesgo quirúrgico y ha demostrado ser no inferior al recambio valvular aórtico (RVAo) en pacientes con bajo riesgo ^(2,4). Estudios y registros sugieren que la tasa de IM significativa concomitante en pacientes sometidos a TAVI oscila entre el 2 y el 33 %, y aunque la IM significativa postTAVI se asocia a un peor pronóstico ^(3,5–8), en ocasiones, la edad avanzada y la elevada comorbilidad de estos pacientes pueden limitar la actitud intervencionista sobre la valvulopatía mitral debido al elevado riesgo quirúrgico que conlleva. Además, los casos con IM grave generalmente han sido excluidos de los ensayos clínicos aleatorizados, lo que limita el conocimiento sobre el impacto potencial que la IM asociada puede tener en los resultados clínicos tras el TAVI ⁽⁹⁾.

La IM se presenta en una amplia variedad de formas y etiologías, y la respuesta al tratamiento puede variar significativamente entre los distintos subtipos, lo que pone de relieve la importancia de comprender la heterogeneidad de esta condición con vistas a optimizar su manejo clínico. La IM puede clasificarse como primaria (IMP) o funcional (IMF). Mientras que la IMP se debe a alguna alteración de los velos y/o el aparato subvalvular, en la IMF la estructura valvular es normal. Dentro de la IMF, podemos distinguir distintos fenotipos; la IMFv, que se produce como resultado de una disfunción o remodelado ventricular izquierdo (VI) que afecta a las fuerzas de cierre de la válvula mitral. Este tipo está asociado con la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) y puede ser causada por múltiples enfermedades cardíacas subyacentes, como la miocardiopatía dilatada, la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial y otras condiciones que provocan estrés parietal, fenómenos de remodelado del VI y fibrosis miocárdica. En los últimos años está ganando especial interés otro tipo de IMF, la IMFa, la cual ocurre en pacientes con fibrilación auricular (FA), disfunción diastólica de VI y/o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). En este tipo de insuficiencia mitral, el tamaño y la función del VI suelen ser normales, pero existe dilatación aislada del anillo mitral y una adaptación insuficiente de los velos, lo que conduce a una regurgitación mitral significativa ⁽¹⁰⁾. Según el estudio de Kim et al., la prevalencia de la IMFa es del 7% entre los pacientes referidos a ablación de FA, aunque esta cifra puede llegar a aumentar hasta el 53% en pacientes con ICFEp ⁽¹¹⁾. Datos de la Base de Datos Nacional de Eco de Australia (NEDA) informaron incidencias significativas de la IMFa llegando al 8% en pacientes con FA y sin cardiopatía estructural subyacente, al 28% en pacientes con FA de larga data y al 20% en aquellos con ICFEp ⁽¹²⁾. Los pacientes con este tipo de IM suelen presentar más comorbilidades, incluyendo hipertensión, diabetes mellitus, FA permanente, cirugía cardíaca previa no mitral y marcapasos ⁽¹³⁾. Además, la coexistencia de la FA con la ICFEP suele ser muy frecuente, lo cual provoca mayor remodelado cardiaco, más sintomatología y peores resultados clínicos ⁽¹⁴⁾.

El abordaje para el tratamiento de la regurgitación mitral varía dependiendo de si se trata de IMP o IMF. La indicación quirúrgica de la IMP está bien establecida; sin embargo, en los casos de IMF es controvertida y supone un gran desafío, especialmente en aquellos pacientes que no requieren revascularización coronaria o que presentan una disfunción ventricular izquierda muy grave ⁽¹⁵⁾. Se trata de un grupo de pacientes con elevado riesgo quirúrgico en el que los estudios muestran resultados no concluyentes respecto al beneficio de la intervención en términos de supervivencia ⁽¹⁶⁾. A pesar de ello, el manejo conservador de estos pacientes se ha relacionado con un mal pronóstico ⁽¹⁷⁾.

Actualmente, la terapia percutánea de reparación borde a borde (TPRBB) es una opción de tratamiento mínimamente invasivo para aquellos pacientes con IMF de alto riesgo quirúrgico o considerados inoperables que no precisan revascularización coronaria, siempre y cuando la anatomía valvular mitral sea adecuada ^(2,18). En los últimos años se han publicado dos estudios aleatorizados, COAPT y MITRA-FR, con resultados clínicos contradictorios. Aunque ambos estudios muestran que el procedimiento es seguro y efectivo para reducir la IMF, el estudio MITRA-FR pone de manifiesto que el implante del dispositivo MitraClip no reduce la variable principal, compuesta por la mortalidad por cualquier causa u hospitalización por IC, a los 12 meses y a los 2 años, en comparación con el tratamiento médico ⁽¹⁹⁾. Por el contrario, el estudio COAPT demuestra que el implante de MitraClip reduce de forma significativa la variable principal, compuesta por la hospitalización por IC y la mortalidad por cualquier causa a los 2 años ⁽²⁰⁾. El análisis de ambos estudios revela importantes diferencias que podrían haber contribuido a sus resultados divergentes. En primer lugar, la selección de casos varía significativamente entre el estudio COAPT y el MITRA-FR. En COAPT, los pacientes presentaban un tamaño de ventrículo izquierdo (VI) más pequeño y una insuficiencia mitral (IM) más grave, lo que indicaba que el exceso de IM era un factor clave en la insuficiencia cardíaca. Este perfil de pacientes sugiere que tenían corazones más recuperables, lo que podría favorecer un remodelado cardíaco positivo tras el tratamiento percutáneo. En contraste, en MITRA-FR, los pacientes tenían una IM menos grave, pero volúmenes ventriculares significativamente mayores, lo que indicaba que la disfunción cardíaca subyacente era más avanzada, con menor probabilidad de obtener un beneficio clínico significativo a través del tratamiento con MitraClip. Este mayor tamaño del VI podría reflejar una etapa más avanzada del remodelado cardíaco, haciendo que la intervención fuera menos efectiva. Además, las diferencias en los procedimientos intervencionistas, como la tasa de éxito en la implantación del MitraClip, también fueron diferentes. COAPT mostró una tasa de éxito de implantación más alta, mientras que MITRA-FR experimentó más dificultades técnicas. Esto también podría haber afectado la eficacia general del tratamiento en cada estudio. Estas discrepancias en la selección de casos y en la calidad del procedimiento probablemente jugaron un papel crucial en los resultados opuestos observados entre los dos estudios, subrayando la importancia de una cuidadosa estratificación de los pacientes y optimización del procedimiento en el manejo de la IM secundaria ⁽²¹⁾.

El concepto de IM proporcionada y desproporcionada aporta una herramienta valiosa para entender las diferencias en la respuesta al tratamiento en los estudios COAPT y MITRA-FR, y cómo estos términos pueden guiar mejor la selección de candidatos para intervenciones percutáneas en la IMF ^(22–24). En la IM proporcionada, el grado de regurgitación mitral está en equilibrio con la dilatación y la disfunción del VI. Este escenario sugiere que la IM es, en cierta medida, una respuesta adaptativa a la sobrecarga de volumen que enfrenta el VI, ayudando a aliviar temporalmente la presión dentro de la cavidad. Aquí, la disfunción ventricular primaria es la causa principal, por lo que el tratamiento dirigido a mejorar la función cardíaca global, como la terapia médica optimizada o la resincronización cardíaca, podría disminuir la IM sin necesidad de intervención directa en la válvula mitral ⁽²⁵⁾. En este contexto, intervenciones sobre la válvula puede ser menos útil, ya que el problema fundamental es la disfunción ventricular subyacente. Por otro lado, en la IM desproporcionada el grado de regurgitación mitral es excesivo en relación con la dilatación del VI. Esto indica que la válvula mitral está contribuyendo activamente al empeoramiento de la IC, ya que la carga del VI por la regurgitación es desproporcionada a su capacidad de adaptación. En este caso, la IM no es simplemente una consecuencia de la disfunción del VI, sino que actúa como un factor independiente que exacerba la sobrecarga de volumen. Para estos pacientes, una intervención directa en la válvula, como la reparación con MitraClip o incluso el reemplazo valvular, sería crucial para mejorar los síntomas y la función cardíaca ^(10,25). Este concepto ayuda a estratificar mejor el riesgo y guiar las decisiones terapéuticas. En los pacientes con IM proporcionada, como en el estudio MITRA-FR, el tratamiento de la insuficiencia cardíaca subyacente podría ser más apropiado, lo que explicaría el menor beneficio de la intervención valvular observada en dicho estudio. Por el contrario, en pacientes con IM desproporcionada, como los del estudio COAPT, la intervención en la válvula mitral es más relevante y puede ofrecer mejores resultados clínicos, ya que la IM es un factor patológico clave en el cuadro de insuficiencia cardíaca ⁽²²⁾.

El manejo de pacientes con estenosis aórtica grave e insuficiencia mitral significativa en situaciones de alto riesgo es sin duda complejo y requiere una cuidadosa estratificación del riesgo y planificación del tratamiento. La aparición de técnicas percutáneas como el TAVI y TPRBB ha ampliado significativamente las opciones terapéuticas para estos pacientes, que a menudo no son buenos candidatos para la cirugía cardíaca debido a la edad avanzada y comorbilidades asociadas.

Debido a la falta de investigaciones previas que analizaran específicamente las diferencias en los resultados de los pacientes sometidos a TAVI con diferentes etiologías de insuficiencia mitral, incluida la IMFa, y dado que la IM concomitante puede influir en los resultados de la TAVI, los autores buscan analizar las tasas de mejora, la supervivencia a largo plazo y la persistencia de la IM posterior al procedimiento para comprender mejor cómo la etiología específica de la IM impacta en los resultados clínicos.

El objetivo principal de este estudio es proporcionar información que pueda orientar en la selección del tratamiento y en la evaluación de los resultados en pacientes afectados de forma simultánea por EAo e IM.

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Resumen del trabajo elegido

Este estudio se centró en pacientes con EAo grave e IM sometidos a TAVI transfemoral en el Hospital Universitario de Múnich entre 2013 y 2020. Se incluyó a aquellos con IM moderada a grave (IM ≥2+), excluyendo a quienes se habían sometido previamente a alguna intervención sobre la válvula mitral. Los pacientes se clasificaron en tres categorías de IM (IMP, IMFv y IMFa) en función de sus características clínicas y ecocardiográficas. Antes de la intervención, un equipo multidisciplinar de cardiólogos y cirujanos cardíacos evaluó a cada paciente para determinar el enfoque terapéutico más apropiado. Las imágenes ecocardiográficas se obtuvieron antes del procedimiento TAVI y se evaluó la funcionalidad de la valvulopatía aórtica y mitral basándose en las guías europeas y americanas de ecocardiografía. Entre las medidas realizadas se incluyeron el diámetro del anillo mitral y el tamaño de la aurícula izquierda, parámetros clave para definir el tipo de insuficiencia mitral y su posible evolución tras la intervención. La severidad de la EAo se basó en el cálculo de la ecuación de continuidad. Tras el procedimiento TAVI se evaluó la funcionalidad de la prótesis prestando especial atención a posibles complicaciones, como las fugas paravalvulares.

La IMFa se identificó en aquello pacientes que presentaban una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada (≥50%), dimensiones normales del ventrículo izquierdo y sin alteraciones regionales de la contractilidad, una aurícula izquierda dilatada (volumen > 34 ml/m2) y ausencia de calcificación o daño estructural en la válvula mitral (mecanismo I de Carpentier). Por otro lado, los pacientes con IMFv presentaban una FEVI reducida, alteraciones regionales de la contractilidad y/o un aumento del tamaño y forma del VI (mecanismo IIIb de Carpentier). Finalmente, aquellos clasificados con IMP mostraban signos de daño estructural en la válvula mitral, como calcificaciones, prolapso o flail, independientemente de la función ventricular izquierda (mecanismo II y IIIa de Carpentier).

El seguimiento clínico y ecocardiográfico se realizó mediante visitas hospitalarias, consultas ambulatorias o llamadas telefónicas. En los casos en que no se disponía de imágenes se utilizaron los informes escritos para evaluar la evolución de la insuficiencia mitral. Solo se incluyeron en el análisis final de la mejora de la IM tras el procedimiento a los pacientes de los que se disponía de información completa, lo que proporcionó un enfoque riguroso y detallado para evaluar los resultados a largo plazo.

El objetivo principal del estudio era analizar los cambios en la gravedad de la IM a lo largo del tiempo tras el procedimiento TAVI y su relación con la mortalidad a los 3 años, teniendo en cuenta las diferentes etiologías de la insuficiencia. Se definió como IM persistente aquellos casos en los que no hubo cambio en el grado de la IM o incluso empeoró, mientras que la mejoría se consideró si la gravedad disminuía en al menos un punto. Además, se evaluaron los resultados del procedimiento utilizando los nuevos criterios del VARC-3 (2021)⁽²⁶⁾ y los síntomas de IC, definidos por la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA). Si un paciente se sometía a alguna intervención o cirugía sobre la válvula mitral durante el seguimiento, se tomaba como referencia la última medición ecocardiográfica de la gravedad de la IM antes de la intervención, y estos pacientes se clasificaban como portadores de IM persistente. El análisis de estos parámetros permitió determinar el impacto de la persistencia o mejora de la IM en el pronóstico de los pacientes sometidos a TAVI, evaluando tanto los resultados del procedimiento como la evolución de los síntomas de insuficiencia cardíaca.

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Resultados

De los 3.474 pacientes que se sometieron a un procedimiento de TAVI, se obtuvo información sobre la IM basal en 3.151 de ellos; de estos, 631 pacientes presentaban una IM de grado 2 o superior antes del implante, y en este grupo se realizó el análisis del subtipo de IM (figura 1). El tiempo de seguimiento promedio fue de 1,88±1,22 años. Los resultados mostraron que la mortalidad fue significativamente mayor en aquellos que basalmente presentaban una IM moderada o grave, en comparación con los pacientes que presentaban IM leve o inexistente (HR 1,40, IC 95%: 1,21-1,62 y HR 2,10, IC 95%: 1,70-2,59; p<0.001 en ambos casos).

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Figura 1. Flujo de pacientes del estudio.

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Características clínicas y ecocardiográficas

En el grupo de pacientes con IMF se identificaron 172 con IMFa y 296 con IMFv. Las diferencias clínicas y ecocardiográficas entre ambos grupos fueron significativas. En cuanto a la distribución por género, una proporción mayor de pacientes del grupo de IMFa eran mujeres (57,6% en comparación con el 39,9% en el grupo IMFv). Además, los pacientes con IMFa eran ligeramente mayores, con una media de edad de 83,1 años frente a los 82 años en el grupo con IMFv. El riesgo quirúrgico según la escala STS fue moderadamente más bajo en el grupo con IMFa (4,0 frente a 5,0 en IMFv). La prevalencia de FA fue significativamente más elevada en los pacientes con IMFa (70,9%) en comparación con aquellos con IMFv (44,6%). Por otro lado, los pacientes con IMFv mostraron una mayor severidad en los síntomas de insuficiencia cardíaca, con un 23,9% clasificados en la Clase IV de la NYHA, en contraste con el 13,3% observado en el grupo con IMFa.

Desde el punto de vista ecocardiográfico (Tabla 1), los pacientes con IMFa presentaron, de forma significativa, una FEVI más alta (55 % frente a 40 %) y un mayor índice de volumen auricular izquierdo en comparación con los pacientes con IMFv (55 ml/m2 frente a 50,1 ml/m2). En cuanto a la estenosis aórtica, los pacientes con IMFv mostraron gradientes de presión medio y máximo significativamente más bajos.

En cuanto a los pacientes IMP, se identificaron 163 casos. La mayoría eran mujeres (67%) y tenían características clínicas similares a los pacientes con IMF, incluyendo una mediana de puntaje STS de 5,0. La FEVI mediana fue del 55%, y un 35,6% de estos pacientes presentaban IM severa (≥3+) antes del procedimiento TAVI.

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AR: aurícula derecha; DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IM: insuficiencia mitral; IMP: insuficiencia mitral primaria; IMFa: insuficiencia mitral funcional atrial; IT: insuficiencia tricúspide; IMFv: insuficiencia mitral funcional ventricular.; TAPSE: excursión sistólica del plano anular tricuspídeo; VA: válvula aórtica; VD: ventrículo derecho; VL: volumen sistólico índice; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo; Vol AD: volumen auricular derecho; Vol AI: volumen auricular izquierdo; dpmax: gradiente de presión máximo; dpmedio: gradiente de presión medio

Tabla 1. Características Ecocardiográfica de los pacientes.

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Resultados tras el procedimiento

La mayoría de los pacientes fueron tratados con prótesis balón-expandible (75%). Las características del procedimiento y los fallos técnicos fueron comparables en los tres grupos; tampoco hubo diferencias significativas en el grado de leak paravalvular al final del seguimiento.

El seguimiento ecocardiográfico se realizó con una media de 561 días después del TAVI; y aproximadamente un 62% de los pacientes completaron el seguimiento ecocardiográfico. Durante este periodo, 21 pacientes recibieron TPRBB (3 pacientes del grupo de IMFa (1,7%), 12 pacientes (4,1%) del grupo de IMFv y 6 (3,7%) en el grupo de IMP); sólo dos pacientes fueron sometidos a reemplazo quirúrgico de la válvula mitral (1 paciente del grupo de IMFa y otro con IMP).

 

Grado de insuficiencia mitral tras el TAVI

El grado de IM mejoró significativamente en todos los grupos después del TAVI (figura 2). Sin embargo, los pacientes con IMP presentaron una tasa mucho mayor de IM grave (≥3+) en el seguimiento en comparación con los otros dos grupos (33 % en IMP frente a 4,7 % en IMFa y 8 % en IMFv; p<0,001). Además, fue el grupo que presentó las tasas más bajas de mejoría en el grado de la IM, lo cual se asoció con una mortalidad significativamente mayor a los 3 años tras el procedimiento (p = 0.035). Por el contrario, de forma significativa, los pacientes del grupo de IMFa fueron los que presentaron las mayores tasas de mejora de la IM (mejora de IM: IMFa 80,2 %, IMFv 69,4 %, IMP 40,8 %; p = 0,03 para IMFa frente a IMFv y p <0,001 para IMFa frente a IMP). En la población general con una IM≥2+, la mejoría de la IM se asoció con una menor mortalidad a los 3 años (p=0,027). Sin embargo, este efecto no fue estadísticamente significativo en los grupos con IMF, tanto atrial como ventricular (p=0.58 y p=0.27, para IMFa y IMFv, respectivamente).

Los pacientes con IMP tenían un riesgo significativamente mayor de que la IM persistiera tras el procedimiento, mientras que aquellos con IMFa tenían un riesgo menor (OR 0,50, IC 95%: 0,27-0,95; p=0,04). No se encontró que la gravedad inicial de la IM estuviera relacionada con su persistencia después del tratamiento, lo que sugiere que otros factores, más allá de la severidad de la IM basal, juegan un papel crucial en la evolución de la enfermedad.

El aumento del índice de volumen auricular izquierdo (OR 1,01, IC 95%: 1,00-1,02; p=0.01) y la presencia de IMP (OR 2,73, IC 95%: 1,60-4,80; p<0,001) se identificaron como predictores independientes de la persistencia de la IM después del TAVI en el análisis multivariable.

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Figura 2. Insuficiencia mitral basal y en el seguimiento tras el TAVI.

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Supervivencia a tres años

A lo largo de un periodo de tres años, la supervivencia global fue del 55% sin diferencias significativas entre los tres grupos (IMFa 58.2%, IMFv 53.2% e IMP 56.4%). Sin embargo, los pacientes con una IM grave (≥3+) mostraron peores resultados, con una supervivencia del 48.5% en comparación con el 57.6% en aquellos con IM moderada (2+). Este efecto adverso fue más pronunciado en el grupo de IMP, donde la IM grave se asoció con un mayor riesgo de mortalidad a los tres años (HR 1.80), mientras que en los grupos de IMF, la gravedad de la IM no tuvo un impacto significativo en la supervivencia.

 

Mejoría sintomática

En cuanto a los síntomas, todos los grupos experimentaron mejorías significativas tras el TAVI, siendo el efecto más pronunciado entre los pacientes con IMFv. Aproximadamente el 82-85% de los pacientes en cada grupo alcanzó una clase NYHA ≤II en el seguimiento, lo que refleja una reducción en la gravedad de la insuficiencia cardíaca. No obstante, los pacientes con IM grave (≥3+) basalmente presentaron variaciones en la mejoría sintomática entre los grupos. Los pacientes con IMFa y IMFv mostraron tasas de mejoría sintomática más altas (92,9% y 86,2%, respectivamente), mientras que aquellos con IMP grave presentaron una mejoría menor, con solo el 69,6% alcanzando una clase NYHA ≤II (NYHA ≤II: 69,6%; p=0,01 para IMP vs IMFa y p=0,03 para IMP vs IMFv).

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Discusión

El estudio de Doldi et al., demuestra el impacto de la gravedad y la etiología de la IM en el pronóstico de los pacientes sometidos a TAVI.

Los principales hallazgos del estudio en cuanto a la mortalidad, la mejora de la regurgitación mitral y la clase funcional de la NYHA durante el seguimiento, según las distintas etiologías de la IM después del TAVI, son los siguientes:

1. La mayor gravedad de la regurgitación mitral al inicio contribuye a peores resultados después del TAVI.
2. El TAVI puede reducir eficazmente la gravedad de la regurgitación mitral en todos los grupos, especialmente en los pacientes con IMFa.
3. La etiología de la IM impacta significativamente en la mejoría del grado de la regurgitación mitral después del TAVI, y la persistencia de la regurgitación asocia una mayor mortalidad.
4. Tras el TAVI, todos los grupos de IM experimentaron una mejoría en el grado funcional de la NYHA, siendo más marcado en el grupo de la IMFv.

Como se ha descrito con anterioridad, hasta un tercio de los pacientes que se someten a TAVI presentan una IM significativa en el momento del procedimiento. Este estudio resalta que la severidad inicial de la IM, independientemente de su etiología, tiene un impacto sustancial en los resultados a largo plazo tras el TAVI. En este estudio, los pacientes con IM más avanzada experimentaron una mayor mortalidad, lo que coincide con los hallazgos de investigaciones previas^{(5–8,27,28)}. El metaanálisis realizado por Chakravarty et al.⁽⁷⁾ analizó ocho estudios con un total de 8.927 pacientes. Los resultados indicaron que la presencia de IM significativa se asoció con un aumento de la mortalidad a los 30 días (RR 1,35; IC del 95% 1,14 a 1,59; p = 0,003) y al año (RR 1,24; IC del 95% 1,13 a 1,37; p < 0,0001). Igualmente, Sannino et al.⁽⁶⁾, en un metaanálisis que incluyó a 4.839 pacientes, encontraron que la IM moderada a severa estaba asociada con mayores tasas de mortalidad tanto al año como a los dos años después del TAVI. Hay que tener en cuenta que estos resultados se derivaron principalmente de estudios observacionales que no estaban específicamente diseñados para evaluar el impacto de la IM en la mortalidad. Y, por otra parte, la etiología de la IM no estaba disponible en la mayoría de ellos, lo cual representa una de las principales limitaciones de los metaanálisis mencionados.

Otro aspecto importante es que, tras el implante TAVI, el grado de IM mejoró de forma significativa en todos los grupos, y esta mejoría fue menor en los pacientes con IMP. Son varios los mecanismos hemodinámicos y fisiológicos que explican la mejoría en el grado de la IM en los pacientes sometidos a TAVI^(29,30). En el contexto de EAo severa, existe una sobrecarga crónica de postcarga en el ventrículo izquierdo que conduce a hipertrofia ventricular y disfunción sistólica y diastólica. Esta disfunción ventricular altera la coaptación de las valvas mitrales, favoreciendo la regurgitación mitral, especialmente en casos de IMF. Tras la implantación del TAVI, la reducción de la poscarga ventricular izquierda permite una mejora en la contractilidad y en la función diastólica del ventrículo, lo que optimiza la dinámica valvular mitral y reduce la severidad de la IM. Además, el TAVI contribuye a una disminución de las presiones en la aurícula izquierda y en el circuito pulmonar, lo que alivia la hipertensión pulmonar secundaria y disminuye la presión retrógrada sobre la válvula mitral. Este descenso en la presión auricular izquierda, de nuevo, mejora la función de cierre de los velos.

Estudios previos, como el que nos ocupa, han demostrado que la persistencia de la IMP se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes sometidos a TAVI⁽³⁾. Este incremento en el riesgo de mortalidad podría atribuirse al menor beneficio hemodinámico que experimentan estos pacientes, consecuencia de las alteraciones estructurales persistentes en la válvula mitral. A diferencia de la IMF, la IMP, caracterizada por daños intrínsecos en las valvas o aparato subvalvular, no se resuelve con el alivio de la estenosis aórtica. Estas alteraciones estructurales limitan la capacidad de la válvula mitral para lograr un cierre efectivo, perpetuando la regurgitación y el impacto negativo sobre la función ventricular y la hemodinámica global, lo que contribuye al peor pronóstico en estos pacientes. En este estudio, la menor reducción en el grado de IM en los pacientes con IMP se asoció con una mayor tasa de mortalidad a los tres años de seguimiento. Esta asociación destaca la importancia de tratar de manera efectiva la IM persistente en la práctica clínica, especialmente en pacientes IMP, para optimizar los resultados a largo plazo tras la intervención con TAVI. En los casos en los que coexisten una EAo y una IMP, resulta esencial una discusión exhaustiva en el equipo multidisciplinario antes del procedimiento. La evaluación debe considerar tanto la gravedad de la IMP como el riesgo quirúrgico, analizando la posibilidad de intervenciones adicionales o combinadas en ambas válvulas con el objetivo de maximizar el beneficio clínico.

Dentro del grupo de pacientes con IMF, los pacientes con IMFa mostraron tasas más altas de mejoría de la IM después de someterse a TAVI, y la diferencia entre IMFa e IMFv también fue notable. La tasa de mejoría de la IM fue del 80,2 % en pacientes con IMFa frente al 69,4 % en aquellos con IMFv (p = 0,03). Pero, ¿por qué hay esta diferencia entre los dos grupos? Tal y como nos explican Zamorano et al. ⁽²⁸⁾, esta diferencia recuerda al debate sobre los resultados controvertidos de los ensayos MITRA-FR y COAPT ^(19,20). Los pacientes con mejores resultados tras el tratamiento percutáneo de la IM fueron aquellos que presentaban una IM más grave y una enfermedad ventricular menos avanzada. En el estudio de Doldi et al., los pacientes con IMF y menor enfermedad ventricular corresponderían al grupo con IMFa. Por el contrario, en el grupo con IMFv, la IM sería más una consecuencia de la enfermedad del VI y estaría proporcionada a la disfunción y dilatación ventricular izquierda. Por lo tanto, en este grupo no se esperaría una gran reducción de la IM después del TAVI ni una mejoría significativa después del TPRBB. Otro dato que indica que lo pacientes con IMFv eran probablemente los pacientes con enfermedad ventricular más avanzada es que, en este grupo, la prevalencia de pacientes en clase funcional IV de la NYHA era mayor, sin embargo, fue el grupo que experimentó mayor mejoría sintomática tras el implante TAVI. Los pacientes con IMP tuvieron una menor mejoría en la clase funcional, probablemente debido a la persistencia de la IM significativa.

En los pacientes con EAo y IM significativa, la planificación detallada y la selección adecuada de los candidatos al TAVI permitirá personalizar la estrategia terapéutica, garantizando un enfoque que tenga en cuenta la carga hemodinámica de la EAo y las limitaciones en la mejoría de la IM en función de su etiología, mejorando así el pronóstico y la situación clínica de estos pacientes tan complejos y con importante comorbilidad asociada. En los pacientes con IM, especialmente con IMFa, un enfoque escalonado en el que primero se trata la EAo y luego se reevalúan los síntomas y la funcionalidad de la válvula mitral parece ser la estrategia más eficaz para mejorar los resultados clínicos en estos pacientes de alto riesgo.

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Conclusión

Es fundamental tener en cuenta la etiología de la IM al planificar el tratamiento de una EAo mediante TAVI, ya que influye directamente en la mortalidad, la reducción de la regurgitación mitral y la evolución clínica a largo plazo.

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