Implicaciones pronósticas del cociente entre exclusión sistólica del plano anular tricuspídeo / presión sistólica arteria pulmonar en pacientes con shock séptico

La sepsis es una de las principales causas de muerte en las Unidades de Cuidados Críticos. La disfunción miocárdica forma parte de la disfunción multiorgánica secundaria a la sepsis y al shock séptico. La mayoría de los pacientes que la desarrollan lo hacen dentro de las primeras 48 horas de evolución. Se caracteriza por ser transitoria y reversible, recuperando la función cardiaca entre los 7 y 10 días en los pacientes que sobreviven. Aproximadamente el 50% de los pacientes sépticos presentan signos de disfunción miocárdica y para algunos autores su aparición puede estar asociada a un 70% de mortalidad. Esta es una disfunción miocárdica tanto sistólica como diastólica que puede afectar al ventrículo izquierdo como al ventrículo derecho indistintamente o ambos al mismo tiempo.

En este trabajo os presentamos las implicaciones pronosticas derivadas del estudio de la disfunción ventricular derecha y su relación con las presiones arteriales pulmonares en los pacientes sépticos que precisan de ventilación mecánica. Este estudio se centra en la relación existente entre el fallo ventricular derecho y presión arterial sistólica mediante la creación de un Ratio entre TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) y la PSAP (Presión arterial sistólica de la arteria pulmonar) calculado con Ecocardiografía. En él se objetiva que el ratio TAPSE/PASP < 0.5 mm/mmHg está asociado de forma independiente con la mortalidad a un año de cualquier causa en los pacientes que han estado con shock séptico y ventilación mecánica.

---

---

Antecedentes

A medida que avanza la medicina y la ciencia, en las unidades de cuidados críticos se nos abren nuevos paradigmas que se traducen en dianas terapéuticas. Aunque la UCI alberga menos del 10% del total de camas hospitalarias, la atención de la UCI representa un tercio de los costes sanitarios totales. Los puntajes de evaluación general de la gravedad de la enfermedad, como los puntajes SOFA y APACHE, pueden no ser lo suficientemente sensibles como para reflejar el pronóstico de pacientes con diferentes disfunciones cardíacas haciendo que el rol de la ecocardiografía en estas escalas pronosticas está aún por determinar.

La sepsis es una de las principales causas de muerte en este tipo de unidades. En un principio con el avance de antibioterapia los cuadros de sepsis moderados y/leves sin Shock son controlados. Pero existe un subgrupo de pacientes en donde se juntan dos entidades asociadas al Shock que son causa de gran morbimortalidad.

Por un lado estaría el Shock vasopléjico secundario a la sepsis, que se caracteriza por una caída generalizada de las resistencias vasculares, debido sobre todo a la sobreproducción de N2O, y por el otro lado un shock cardiogénico secundario a la disfunción miocárdica, hasta en el 50% de los paciente con Shock séptico se objetivan datos de disfunción miocárdica, es decir coexistiendo dos entidades fisiopatológicas causales al mismo tiempo y para algunos autores su aparición puede estar asociada a un 70% de mortalidad.

Las alteraciones hemodinámicas en las fases iniciales de la sepsis se caracterizan por el incremento de la permeabilidad capilar y la disminución del tono vasomotor resultando en una disminución del retorno venoso al corazón, lo que resulta igual en una disminución del gasto cardiaco.

La respuesta hemodinámica normal debería de ser el incremento del tono simpático, lo que resulta en taquicardia y restablecimiento de la presión arterial media, es muy importante considerar que la presencia de normotensión no asegura el aporte de oxígeno en todos los lechos vasculares de los diferentes órganos, siendo agravada la pérdida de los mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo.

El incremento del gasto cardiaco reflejo a la perdida de las RVS, es afectada por la liberación de citocinas secundaria a la respuesta inflamatoria por sepsis causando directamente depresión miocárdica. El resultado final de estos cambios es una disminución del volumen latido y la fracción de eyección. La fluidoterapia puede incrementar el retorno venoso compensando el incremento de la capacitancia venosa resultando en un estado hiperdinámico con un gasto cardiaco normal alto o elevado. Además, la rápida restauración del déficit de líquidos no sólo modula la inflamación sino además disminuye la necesidad de terapia con vasopresores o soporte inotrópico restaurando el gasto cardiaco.

Después de la restauración adecuada de la precarga del ventrículo izquierdo, si persistiese la hipotensión, ésta será dependiente del grado de disminución de las resistencias vasculares sistémicas. La insuficiencia cardiovascular debida a la sepsis implica por un lado disfunción vascular periférica y a la que se le suma la disfunción miocárdica.

La disfunción vascular periférica incluye venodilatación, vasodilatación arterial, alteración de la regularidad del flujo microcirculatorio capilar, inflamación del endotelio, la microcirculación, provocando edema tisular que en resumen aumentando la demanda de oxígeno.

La miocardiopatía a inducida por sepsis (sus siglas en ingles SICM) hace referencia a la disfunción miocárdica tanto sistólica como diastólica que puede afectar al ventrículo izquierdo como al ventrículo derecho indistintamente o ambos al mismo tiempo. Es un cuadro clínico caracterizado por disminución de la contractilidad ventricular global o segmentaria, disminución de la fracción de eyección, dilatación uni o biventricular y mala respuesta ventricular al aporte de volumen.

Los mecanismos que explican la disfunción miocárdica durante la sepsis son múltiples y probablemente actúan sinérgicamente para dar origen a las manifestaciones clínicas propias de esta disfunción. Estos se resumen en la Tabla 1:

---

Tabla 1. Mecanismos fisiopatológicos de shock séptico.

---

A pesar de que sigue siendo la causa más común de muerte en pacientes críticos en todo el mundo, la SICM aun no existen definiciones formales para ella, la mayoría de los artículos de revisión y opiniones de expertos coinciden en algunas características fundamentales de esta forma única de disfunción cardíaca que se describen en la siguiente tabla 2:

---

Tabla 2.

---

El papel de la ecocardiografía en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la SICM es clave. Existe un consenso de expertos en el cual se sugiere que en todo paciente inestable hemodinámicamente secundaria a un proceso séptico, debería de realizarse una ecocardiografía crítica. Son múltiples los hallazgos ecocardiográficos los que se objetivan que a continuación expongo, y que resumo en la Tabla 3:

1. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): Inicialmente se realizaba el diagnostico únicamente por una LVEF deprimida, pero el mayor problema es que una baja postcarga secundaria a un shock distributivo podría pseudonormalizar la FEVI deprimida (acoplamiento entre contractilidad y postcarga), provocando un infradiagnóstico de SICM cuando únicamente se usa FEVI. Esto explica el efecto paradójico objetivado en la relación entre baja FEVI (por debajo del 40%) y mejoría de la supervivencia. Ya que en estos pacientes una caída de la FEVI puede estar asociada a unas RVS normales o altas y sin embargo en el subgrupo de paciente donde se objetiva una FEVI normal esta puede estar sujeta a una caída de RVS, asociando a menor supervivencia.
2. Índice Cardiaco (IC) y Volumen Sistólico (VS): Los dos pueden ser calculados midiendo el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y la integral velocidad tiempo (ITV). Estas medidas son difíciles de interpretar en el contexto de SICM ya que están sujetas la precarga, postcarga, la contractilidad intrínseca del miocardio. No obstante, se ha objetivado qué pacientes con menor mortalidad están asociados a mayor ITV e IC.
3. Función sistólica del ventrículo derecho: Aproximadamente 66% de los pacientes con Shock séptico tiene disfunción ventricular derecha y es un factor independiente de supervivencia a un año. Las medidas que se estudian usualmente suelen incluir el área del fin de la diástole del VD, el plano de exclusión anular tricuspideo (TAPSE), Doppler tisular (TDI) del anillo tricuspideo, el TDI de la pared libre del VD y el Strain de la pared del VD, este último, el Strain de la pared libre, se postula como el factor predictor mas importante de mortalidad en pacientes con SICM, se postula que todos los pacientes con un GLS del VD mayor al -13% mueren en los siguientes 20 días.
4. Disfunción Diastólica del Ventrículo Izquierdo: La relajación patológica septal del VI medida por TDI (onda e´ < 8cm/s) es un fuerte predictor de mortalidad en pacientes con shock séptico cuando se relaciona con la severidad de la enfermedad, las comorbildiades y otros hallazgos ecocardiográficos. Así mismo la relación entre el pico de velocidad de las las ondas de doppler transmitral durante el llenado pasivo del VI (Onda E) y el pico diastólico transmitral medido por TDI (e´), es decir la relación E/e´, también se usan como predictor de mortalidad. Una asociación entre baja onda e´ y alta onda E (lo que vendría a traducirse con presiones de llenado de VI altas) es un predicador de mortalidad en pacientes críticos por sepsis, siendo un punto de diana terapéutica ya que intervenciones con efecto lusotrópico en este tipo de paciente mejoran los resultados.
5. Speckle Tracking : Un strain longitudinal global (GLS) mayor al -14% en pacientes con shock séptico se ha postulado como la medida mas sensible para el diagnostico de SICM. Es interesante saber que en este tipo de paciente la LVEF puede llegar a ser normal, haciendo que la medida de GLS sea mas idónea en estos pacientes ya que esta no es susceptible de la postcarga. Cada vez existen mas estudios donde se confirma el GLS tanto del VI como del VD como medida diagnostica del SICM.
6. Examen visual global : Es preciso examinar visualmente y de forma global tanto el VI como el VD para descartar otro tipo de patologías que coexistan o se puedan superponer al SCIM. Medidas no tan cuantificables como podrían ser un síndrome de Takotsubo secundario a la sepsis o diagnósticos diferenciales como síndromes coronarios agudos, disecciones de aorta, derrames pericárdicos, obstrucciones dinámicas ventriculares como por ejemplo el SAM (systolic anterior motion of the mitral valve).

---

Parametro	Modalidad	Ventajas	Desventajas
FEVI	BiDimensional Semicuantitaivo (eye-balling) Cuantitativo	Fácil de Obtener	Interpretación del patron pseudonormalizado o efecto paradójico
IC + VS (ITV)	Spectral Doppler	Diferencia a respondedores a fluido Fácil de obtener Valor pronostico	Afectado por la pre-postcarga y la contractilidad
Disfunción VD	Bidimensional Spectral Doppler TDI	TDI gran pronostico	VD difícil de visualizar
Disfunción Diastólica	Bidimensional Spectral Doppler TDI	Mejor que LVEF	Poca sensibilidad y especificad por si sola
GLS	Speckle tracking	Alto valor pronóstico Medida mas independiente de parametro fisiológicos	Requiere software especial y buena ventana ecografía

Tabla 3. Hallazgos ecocardiograficos en SICM.

---

La frecuencia de los pacientes que presentan las anomalías objetivables mediante ecocardiografía en estos pacientes pueden dividirse en :

• LV diastólica: 37%
• LV sistólica:27%
• Disfunción del VD: 31%

Lo que demuestra nuevamente la importancia de ir más allá de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo a la hora de categorizar disfunción miocárdica en la sepsis, así mismo cabe destacar que existe una gran superposición significativa entre las diferentes disfunciones. La presencia de cualquier disfunción sistólica del ventrículo izquierdo no se asocia por sí misma con un aumento de la mortalidad a los 30 días ni al año. Pero sin embargo los diámetros y volúmenes del VI podrían ser mejores marcadores de pronóstico que la FEVI ya que esta no está asociada al tipo de manejo secundario a la reanimación con fluidoterapia.

Todo esto hace destacar que la presencia de disfunción diastólica debe alertar al reanimador de tener un enfoque más conservador durante la reanimación con fluidoterapia. La disfunción diastólica debe considerarse una variante de la SICM, dado que una proporción considerable de estos pacientes, casi el 20%, tienen FEVI y VD con función conservada. La Disfunción sistólica del VI aislada solo se encontró en sólo el 8% de los pacientes, siendo la disfunción diastólica del VI y del VD concomitante un escenario más común.

La Disfunción del ventrículo derecho es un mecanismo complejo, multifactorial y la presencia de ventilación mecánica con presión positiva complica aún más su evaluación objetiva. Es conocida la sensibilidad del VD a cambios en las presiones del pulmón y en su resistencia vascular, sobre todo si se producen de forma agudo o en un periodo corto de tiempo. El ventrículo derecho está muy influidos por la ventilación mecánica, la presión positiva al final de la espiración, la hipoxemia, la acidosis, el tratamiento con vasoactivos y las resistencia vasculares pulmonares. Los paciente sépticos y sobre todo los pacientes con shock séptico presentan de forma aguda un incremento de las resistencias vasculares pulmonares por diversos mecanismos previamente comentados se le suele añadir el SDRA, que en ocasiones se produce en un periodo lapso corto de tiempo, provocando una disfunción ventricular derecha aguda y grave, asociando un menor gasto cardíaco, mayores dosis de noradrenalina, mayores niveles de troponina T y niveles de lactato en comparación con pacientes con función miocárdica normal. Todo esto, cuando el ventrículo derecho falla, se traduce en una mayor gravedad de enfermedad asociada con mayor mortalidad, siendo el fallo ventricular derecho un marcado independiente de gravedad.

---

Resumen del trabajo elegido

El estudio “Implicaciones pronosticas del cociente entre exclusión sistólica del plano anular tricuspideo /presión sistólica arteria pulmonar en pacientes con shock séptico“ plantea como objeto de estudio a las afectaciones que se producen en el ventrículo derecho dentro de la SICM.

Como bien es sabido, el ventrículo derecho es anatómica y funcionalmente diferente del ventrículo izquierdo y es más propenso a verse afectado por las alteraciones de la postcarga. Dentro de la SCIM es común que a la disminución de la función contráctil intrínseca del VD se le sume también un aumento de la postcarga del VD, como resultado de complicaciones como la SDRA, la disfunción concomitante del VI o la ventilación con presión positiva. Además, la presión arterial pulmonar es significativamente más alta en pacientes con FEVD baja que en pacientes con FEVD alta. Por lo tanto, una evaluación combinada de la función sistólica del VD y su postcarga mediante el acoplamiento entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho proporcionaría potencialmente información fisiológica adicional en pacientes sépticos y de ahí el interés de este estudio.

El estudio plantea la relación entre el TAPSE/PASP como indicador del acoplamiento entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar. Se decide estudiar TAPSE ya que es un parámetro simple y reproducible de la función sistólica del VD con baja variabilidad interobservador y la PASP puede determinarse de forma fiable a partir de la velocidad máxima de regurgitación tricuspídea en la mayoría de los pacientes .

Para ello se realizó un estudio observacional prospectivo en una unidad de cuidados intensivos de un hospital terciario en China. Los pacientes admitidos, desde el 1 de mayo de 2017 hasta el 1 de octubre de 2018, fueron evaluados para la inscripción dentro de las 24 horas del ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Los criterios de inclusión y de exclusión se resumen en la siguiente tabla 4:

---

Tabla 4.

---

Ecocardiográficamente se estudiaron los siguientes parámetros resumidos en la tabla 5:

---

Tabla 5.

---

Estos datos se registraron dentro de las primeras 24 h de la admisión en la UCI utilizando un ecocardiógrafo (X-Porte, SonoSite, EE. UU.) Con una sonda phased-array de 2,5 MHz.

Los parámetros recopilados fueron los siguientes;

• Información demográfica
• Diagnóstico
• APACHE II
• SOFA score
• Comorbilidades
• Dosis máxima Catecolaminas
• Nivel de Acido láctico al ingreso en la UCI y en cada examen ecocardiográfico
• Frecuencia Cardiaca
• Presión Arterial Media
• Presión venosa Central
• Volumen de Fluidoterapia
• Parámetros respiratorios (PEEP y Pplat)
• Datos Ecocardiográficos: TAPSE, PASP, relación TAPSE/PASP, TSVD-FS, FEVI, MAPSE y e'

El análisis estadístico se realizó con el paquete de software estadístico SPSS 13.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.) y las variables se evaluaron de la siguiente manera:

• Las variables continuas se expresan como media ± DE o como mediana y rango intercuartílico.
• Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes.
• Se evaluó la normalidad de las distribuciones de los valores continuos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
• Las diferencias entre los grupos se evaluaron mediante la prueba t para datos no apareados de Student, la prueba U de Mann-Whitney, la prueba de Kruskal-Wallis, la prueba de la ji al cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según corresponda.
• Se calcularon los coeficientes de correlación de Spearman y sus valores p correspondientes para evaluar las relaciones variables.
• Se utilizó el análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC) para identificar el valor de corte óptimo del cociente TAPSE/PASP en la evaluación de la mortalidad por todas las causas a un año.
• Las curvas de supervivencia acumulada del seguimiento a un año se estimaron con el método de Kaplan-Meier y el efecto del cociente TAPSE/PASP sobre la probabilidad de supervivencia se comparó entre los grupos mediante una prueba de log-rank.
• Factores pronósticos de mortalidad por todas las causas en un año y la mortalidad en UCI se determinó mediante el modelo de regresión de Cox.
• Para el análisis de supervivencia se consideraron las siguientes variables: edad, APACHEII, SOFA, dosis de NE, Pplat, TAPSE, PASP, relación TAPSE/PASP, TSVD-FS, FEVI, MAPSE y e'.
• Las variables que tenían p <0,25 en el modelo univariable se incluyeron en el modelo multivariable y se calculó la hazard ratio, junto con sus intervalos de confianza del 95%.
• Dada la colinealidad entre TAPSE, PASP y la relación TAPSE/PASP, se realizaron modelos de regresión de Cox separados.
• Se realizó un análisis de regresión lineal multivariable para evaluar la independencia asociaciones de las características generales y los parámetros ecocardiográficos con la duración de la VM y la estancia en UCI.
• Como la duración de la VM y la estancia en la UCI no se ajustaban a una distribución gaussiana, se tomó un logaritmo. Se evaluó la colinealidad de las variables antes de su inclusión en el modelo.
• Las variabilidades intraobservador e interobservador en TAPSE, TSVD-FS, FEVI, MAPSE y e 'se evaluaron en 20 pacientes seleccionados al azar y se probaron utilizando pruebas t pareadas y coeficientes de correlación intraclase (CCI). Un ICC> 0,8 se consideró concordancia excelente. Se consideró significativa una p <0,05 de dos colas.

---

Resultados del estudio

Se estudiaron un total de 178 pacientes. Se excluyeron 60 pacientes por diagnósticos que podrían ser factores de confusión, imágenes inadecuadas, falta de consentimiento informado, suspensión de soporte vital o pérdida de seguimiento.

En este estudio se inscribieron ciento dieciocho pacientes, de los cuales 75 sobrevivieron y 43 murieron en el seguimiento de un año. Los supervivientes y los no supervivientes tenían edades, proporciones sexuales, diagnósticos y comorbildades similares. En comparación con los supervivientes, los no supervivientes tenían puntuaciones APACHE II más altas (p <0,001) y puntuaciones SOFA (p <0,001), así como dosis máximas de catecolaminas más altas (p = 0,001).

Los supervivientes y los no supervivientes tenían niveles similares de FC, MAP y PEEP. El nivel de Pplat fue mayor en los no supervivientes que en los supervivientes (p = 0,031). El nivel de PVC fue mayor en los no supervivientes que en los supervivientes, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,074). En comparación con los supervivientes, los no supervivientes tenían un TAPSE más bajo (p <0,001), un PASP más alto (p = 0,003) y una relación TAPSE/PASP más baja (p <0,001); los no sobrevivientes también tuvieron valores más bajos de RVOT-FS (p = 0.042), MAPSE (p = 0.012) y valores de velocidad mitral e’ (p = 0.043) .

Así mismo se dividió a los pacientes en tres terciles según, TSVD-FS, FEVI y MAPSE. La relación TAPSE/PASP fue capaz de diferenciar entre con TSVD-FS bajo, teniendo una relación TAPSE/PASP menor que aquellos con TSVD-FS medio y alto. Los pacientes con FEVI baja tenían una relación TAPSE/PASP menor que aquellos con FEVI media y alta. En comparación con el tercio alto, el tercil MAPSE bajo demostró una relación TAPSE/PASP significativamente menor. Todos estos datos se resumen en la Tabla 6.

---

Tabla 6. Comparativa entre supervivientes y no supervivientes.

---

En el estudio, se determinó un valor de corte del cociente TAPSE/PSAP, este valor de corte se estableció cómo 0,50 mm/mmHg. Así mismo, el área bajo la curva (AUC) para el cociente TAPSE/PASP para evaluar la mortalidad por todas las causas en un año fue 0,817 (IC del 95%: 0,739–0,896, p <0,001). Los resultados se resumen en la tabla 7.

---

Tabla 7. Análisis de ROC de TAPSE/PASP para evaluar la mortalidad por todas las causas en un año.

---

En el seguimiento de un año, el 19,7% (13/66) de los pacientes con TAPSE/PASP> 0,50 mm/mmHg fallecieron; mientras que el 57,7% (30/52) de los pacientes con TAPSE/PASP ≤0,50 mm/mmHg fallecieron. Las curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia estimada mostraron que la mortalidad por todas las causas al año fue significativamente mayor en los pacientes con TAPSE/PASP ≤0,50 mm/mmHg que en los pacientes con TAPSE/PASP> 0,50 mm/mmHg (rango logarítmico: 32,934, p <00,001).

Según el análisis de supervivencia de regresión de Cox, después de ajustar por edad, APACHE II, SOFA, dosis de catecolaminas, parámetros respiratorios (Pplat), RVOT-FS, MAPSE, FEVI y onda e', el cociente TAPSE/PASP se asoció de forma independiente con la mortalidad por todas las causas al año (HR 0,007, IC del 95%: 0,000–0,162, p = 0,002).

Las tasas de mortalidad en UCI en pacientes con TAPSE/PASP> 0,50 mm/mmHg y pacientes con TAPSE/PASP ≤0,50 mm/mmHg fueron del 6,1% (4/66) y del 40,4% (21/52), respectivamente. El análisis de regresión de Cox mostró que la relación TAPSE/PASP se asoció de forma independiente con la mortalidad en la UCI (HR 0,027, IC del 95%: 0,001–0,530, p = 0,017) Según el análisis multivariable, el cociente TAPSE/PASP no fue una variable independiente asociada con la duración de la estancia en UCI, sino que se asoció de forma independiente con la duración de la VM.(coeficiente estándar - 0,240,).

Todo esto recalca que el cociente TAPSE/PASP en pacientes con shock séptico ventilados mecánicamente fue un predictor independiente de mortalidad por todas las causas al año. También notamos que la relación TAPSE/PASP se asoció con la mortalidad en la UCI y la duración de la VM en esta cohorte de pacientes.

Los puntajes de evaluación general de la gravedad de la enfermedad, como los puntajes SOFA y APACHE, pueden no ser lo suficientemente sensibles como para reflejar el pronóstico de pacientes con diferentes funciones cardíacas. Este estudio demuestra que, si en el mismo modelo se incluían las puntuaciones APACHE II y SOFA, así como otras variables ecocardiográficas, el cociente TAPSE/PASP seguía teniendo valor pronóstico en estos pacientes.

---

Discusión

Para realizar la discusión primero vamos revisar la bibliografía actual sobre el tema estudio y se irá desarrollando la discusión comparándolo con diferentes estudios. Tras realizar una búsqueda bibliográfica no se encontró bibliografía en la cual comparar los resultados de este estudio de forma directa, el principal problema no fue no encontrar estudios cuyo objeto fuera la medición del Ratio TAPSE/PSAP, sino la población estudiada, es decir el subgrupo poblacional correspondiente a Shock Séptico y ventilación mecánica. Por otro lado, se han encontrado estudios ecocardiográficos en este subgrupo de población pero el objeto no fue estudiar la variable TAPSE/PSAP, sino otros parámetros aislados como TAPSE o PSAP por separado. Por lo que vamos a realizar una crítica comparativa dividiendo la fisiopatología relacionada con la disfución ventricular derecha en pacientes sometidos a ventilación mecánica en la sepsis.

La discusión se dividirá en:

1. Hipertensión pulmonar y sepsis,
2. Validación TAPSE/PSAP en HTP,
3. Difusión ventricular derecha ventilación mecánica y sepsis,
4. Conclusiones de la discusión,
5. Puntos fuertes del estudio y
6. Limitaciones del estudio.

---

Hipertensión Pulmonar y Sepsis:

La fisiopatología de la HPT en el paciente séptico es multifactorial, pero tenemos dos mecanismos claros, el primero seria la disfunción ventricular izquierda producida en el contexto de la SICM y la hipoxia refractaria secundaria al Síndrome de Distress Respiratorio.

Vamos a analizar brevemente estas dos entidades basándonos en la guía “Guía ESC/ERS sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar “

La HTP secundaria a cardiopatía izquierda:

Es una complicación frecuente y está relacionada con la gravedad de la enfermedad. Ya que esta puede estar causada de forma aguda así como también al complicar cualquier trastorno del corazón izquierdo ya preexistente, como las valvulopatías y las enfermedades congénitas que al estar en una situación de shock asociado a SICM se pueden descompensar. En la población general se identificó la cardiopatía izquierda como la causa de la HP en el 36% de todos los pacientes referidos para evaluación por lo que es una entidad bastante frecuente como causa inicial de HTP. Ademas hay que recalcar que la disfunción del VI en pacientes sépticos puede alcanzar el 40%. La Hipertensión Pulmonar se desarrolla en la enfermedad de corazón izquierdo como respuesta a la transmisión retrógrada pasiva de las presiones de llenado, fundamentalmente debido a la función diastólica del VI, se acentúa por la insuficiencia mitral, mas aun cuando se asocia gasto cardiaco elevado, presente en los pacientes sépticos y a una pérdida de compliancia de la aurícula izquierda. Todo esto provoca congestión venosa, pudiendo desencadenar un componente superpuesto en que se combinaría la vasoconstricción pulmonar, la reducción de la disponibilidad de NO, un aumento de la expresión de la endotelina, la desensibilización de la vasodilatación inducida por péptidos natriuréticos y el remodelado vascular.

Todo ello resulta en un aumento adicional de la PAPm superior a la elevación de la PEP que puede producir enfermedad vascular pulmonar, un aumento de la postcarga del VD e insuficiencia del VD. Frecuentemente se ha empleado el término HPECI «desproporcionada» para caracterizar a un subgrupo de pacientes con cambios significativos en la circulación pulmonar.

Ya que en este entidad se recomienda emplear la combinación de GTPd y RVP para definir los diferentes tipos de HP causada por ECI, es decir, la HP postcapilar aislada y la HP postcapilar y precapilar combinadas (tabla 3).

El diagnóstico se puede sospechar fácilmente mediante una estrategia gradual que combina la presentación clínica, algunas características ecocardiográficas específicas y otros métodos diagnósticos, como el ECG y técnicas de imagen (Tabla 8).

---

Tabla 8.

---

Hipertensión Pulmonar causada por enfermedades del parénquima pulmonar o hipoxia:

La Hipertensión Pulmonar causada por enfermedades pulmonares o hipoxia, frecuentemente suele ser leve e en la enfermedad pulmonar intersticial y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave de. La Hipertensión Pulmonar grave se puede encontrar en el síndrome combinado de fibrosis pulmonar y enfisema. Hay que tener en cuenta el SDRA cursa con patrones mixtos que evolucionan con el tiempo, inicialmente aumentando la diferencia Alveolo Arterial por ocupación alveolar, comportándose como un patrón obstructivo, que finaliza con la fibrosis de este parénquima pulmonar, siendo por tanto un patrón restrictivo que imposibilita el adecuado intercambio gaseoso. La gravedad de la HP se asocia desfavorablemente con la gravedad de la enfermedad pulmonar subyacente.

Hay que destacar que en pacientes con enfermedad pulmonar, el edema periférico no indica necesariamente insuficiencia del VD, ya que puede ser el resultado de los efectos de la hipoxemia y la hipercapnia en el sistema reninaangiotensina-aldosterona.

La ecocardiografía sigue siendo la herramienta diagnóstica no invasiva más utilizada para la evaluación de la HP. Las indicaciones de ecocardiografía para pacientes con enfermedad pulmonar incluyen la sospecha clínica de HP significativa o la evaluación de la cardiopatía izquierda concomitante.

Varios factores podrían haber contribuido al aumento de PASP en pacientes con shock séptico. Aparentemente, la ventilación con presión positiva aumenta la resistencia vascular pulmonar. Además, el SDRA es una complicación común de la sepsis grave y el shock séptico. Incluso con ventilación con protección pulmonar, el SDRA puede desafiar al VD con una incidencia en el cor pulmón agudo (PAC) de hasta el 25%.

---

Validación de TAPSE/PSAP como marcador pronosticó en la Hipertensión Pulmonar:

El Ratio TAPSE/PSAP ha sido estudiado como marcador pronostico en paciente con hipertensión pulmonar severa, en el estudio “Relevance of the TAPSE/PASP ratio in pulmonary arterial hypertension Khodr Tello and cols” se estudio una cohorte de 290 pacientes con diagnostico de HTP.

A diferencia de nuestro estudio, se establecieron tres terciles como puntos de corte para el ratio TAPSE/PASP para estratificar el riesgo y la supervivencia a 5 años (Tabla 9).

---

Tabla 9.

---

Así mismo se objetivo que los paciente con terciles medio o bajo asocian peores estados hemodinámicos que los pacientes con un tercil alto, relacionados de forma independiente con el pronostico de estos pacientes

No obstante, existen numerosos parámetros ecocardiográficos de la función del VD que se relacionan con con la supervivencia de los pacientes con HPT. Pero la diferencia de esta medida, es que la relación TAPSE/PASP indican que, en comparación directa, podría ser un marcador superior, ya que refleja mejor el estado de la circulación pulmonar dependiente de la carga. La relación TAPSE/PASP combina el acortamiento longitudinal con la capacidad del VD para generar presión pulmonar y mostrando asociaciones relevantes con la supervivencia general, la gravedad de la enfermedad y la clase funcional de la OMS en la HPT, ya que relaciona la postcarga del ventrículo derecho, resistencia vasculares pulmonares (RVP) y capacitancia arterial pulmonar (CAP), con la función ventricular derecha. La CAP reducida se asocia con mayores resistencias vasculatures pulmonares, que a su vez se asocia con disfunción del VD. La correlación de TAPSE/PASP con CAP y con RVP apoya el uso de esta relación TAPSE/PASP como una medida indirecta de la postcarga y como valor pronostico.

Existe une limitación a tener en cuenta y es que al realizar la relación hay que poner en contexto la gravedad del reflujo tricúspide (RT). La RT grave, marcador pronóstico independiente en pacientes con HTP, puede hacer que al medir TAPSE se puede sobrestimar, así como también influye en la fracción de eyección del VD.

---

Función Ventricular Derecha y Sepsis

En el articulo “Tricuspid annular plane systolic exclusion and central venous pressure in mechanically ventilated critically ill patients de Hongmin Zhang and cols” se valora la relación entre el TAPSE, es decir la función ventricular sistólica del ventrículo derecho y Presión Venosa Central, es decir la precarga del ventrículo derecho, en pacientes sometidos a ventilación mecánica en contexto de la sepsis. En el estudio, se objetivó que el TAPSE se correlaciona inversamente con la PVC en pacientes críticos que tenían una FEVI inferior al 55%.

Lo que sugiere que en pacientes con disfunción ventricular izquierda, que posiblemente ya presentan presiones telediastólicas altas en el ventrículo izquierdo, una disminución de la medición del TAPSE esta correlacionado a una postcarga elevada, ya que existe una relación inversa entre función ventricular derecha y resistencia vascular pulmonar, lo que se traduce en una presión venosa central elevada. Todo esto hace constatar que en pacientes con SICM, donde ya esta establecida la disfunción ventricular izquierda, si presentan una disminución del TAPSE hay que ser cuidadosos en el manejo de la fluidoterapia.

La limitación del TAPSE para valorar la postcarga y como medidor de la función viene de la existencia de estudios donde en un grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca, no se descubrió relación entre el TAPSE y el gradiente de presión de regurgitación tricúspide máxima [22]. Por tanto, la correlación del TAPSE y la PVC no puede explicarse solamente por la elevación de la poscarga del VD en estos pacientes con FEVI baja. Y esto tiene que ver con el funcionamiento normal de VD, este está limitado por su pared libre con orientación transversal de las fibras en el tabique; siendo el mecanismo de torsión ventricular fundamenta para la eyección del VD. Asímismo una parte significativa de la función sistólica del VD depende de la función sistólica del VI y esto se objetiva cuando el TAPSE se reduce con la disfunción ventricular izquierda en pacientes con insuficiencia cardíaca, particularmente con reducción del movimiento longitudinal del tabique, ya que se calcula que el 30% de la fuerza de contracción del VD proviene del VI.

---

Conclusiones de la discusión

Como hemos visto la relación TAPSE/PASP refleja la interacción entre la función sistólica del VD, su postcarga, la función ventricular y la ventilación mecánica. El TAPSE se correlaciona bien con la fracción de eyección del VD ademas de ser un parámetro reproducible, es un fuerte predictor del pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca y en estado crítico. Curiosamente, también se encontró que la PASP está relacionada con el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Y esto demuestra cómo el ventrículo derecho es más sensible que él ventrículo izquierdo a la alteración de la postcarga. Existen múltiples factores que contribuyen al aumento de PASP en pacientes con shock séptico. La ventilación con presión positiva aumenta la resistencia vascular pulmonar esto se asocia ademas al SDRA es una complicación común de la sepsis grave y el shock séptico. Incluso con ventilación con protección pulmonar, el SDRA puede desafiar al VD con una incidencia en el cor pulmón agudo de hasta el 25%. La frecuencia de disfunción del VI en pacientes sépticos puede alcanzar el 40%, lo que podría resultar en un aumento de la PASP a través de una presión auricular izquierda elevada. El estudio que estamos analizando mostró que la correlación entre TAPSE y PASP fue bastante baja en pacientes con shock séptico de la misma forma que el TAPSE y el gradiente máximo de presión de regurgitación tricuspídea no estaban relacionados en un grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca. Dado que tanto TAPSE como PASP pueden verse afectados en pacientes sépticos de forma independiente, la relación TAPSE/PASP tiene el potencial de dar como resultado una predicción de riesgo acumulativo.

Así mismo hay que recalcar que usualmente la miocardiopatía séptica se suele diagnosticar mediante la disfunción del ventrículo izquierdo y sin embargo en este estudio se encontró que la relación el cociente TAPSE/PASP no discriminó los tres terciles de la FEVI y MAPSE tan bien como lo hizo con el tercil TAPSE lo indica que la función del VD debe tenerse en cuenta en el diagnóstico y manejo de la miocardiopatía séptica de forma precoz incluso antes que de la aparición de la disfunción ventricular izquierda.

---

Puntos fuertes del estudio

En el estudio se evaluó el cociente TAPSE/PASP en pacientes con shock séptico ventilados mecánicamente y se investigo su asociación con el pronóstico de estos pacientes. Observamos que el cociente TAPSE/PASP fue un predictor independiente de mortalidad por todas las causas al año. También notamos que la relación TAPSE/PASP se asoció con la mortalidad en la UCI y la duración de la VM en esta cohorte de pacientes.

El principal punto fuerte de este estudio es propio objeto a estudiar, es decir el ratio TAPSE/PAPS en pacientes sometidos a ventilación mecánica en el contexto de la sepsis. Ya que como hemos analizado previamente la disfunción ventricular derecha, el cambio en las RVP secundarias y la precarga no se pueden valorar únicamente con un parámetro único por su variabilidad fisiológica, haciendo que la intregación de dos variables pedirá ser mas preciso a la hora de valorar el pronostico.

Por otro lado, no existen estudios que valoren esta variable en esta subpoblación de pacientes, haciendo único este estudio.

Otra fortaleza del estudio es que no se han objetivado datos paradójicos o contradictorios, a los que se debiera de esperar en el análisis del ratio TAPSE/PSAP, sino que todo el estudio y sus datos indican que este ratio no solo estudia es indicativo de la función ventricular derecha, sino que también esta relacionado con la pre y postcarga del ventrículo derecha y la función ventricular izquierda. Y el estudio de esta variable per se y los datos que arrojan es la principal fortaleza del estudio.

---

Limitaciones del estudio

Este estudio tiene varias limitaciones.

• Primero, este estudio se realizó en un solo centro y el tamaño de la muestra fue limitado. -En segundo lugar, aunque se incorporo la velocidad e 'mitral, la función diastólica del VI no se evaluó por completo.
• En tercer lugar, dada la naturaleza de este examen ecocardiográfico único, no podemos descartar una disfunción del VD preexistente que podría haber afectado el pronóstico de estos pacientes sépticos.
• En cuarto lugar, la exclusión de pacientes sin mediciones de TR provocaría un sesgo de selección. Sin embargo, la medición de PASP a partir de la velocidad de TR fue factible en la mayoría de los casos. Además en lugar de estimar la PVC a partir del diámetro de la vena cava inferior, pudimos medir la CVP con un catéter venoso central, lo que aumentaría la precisión de la estimación de la PASP.

---

Conclusión

El cociente TAPSE/PASP en pacientes con shock séptico ventilados mecánicamente es un predictor independiente de mortalidad por todas las causas al año y además, está relacionado de forma independiente con la mortalidad en la UCI y la duración de la Ventilación Mecánica.

---

---

Bibliografía

1. Prognostic implications of tricuspid annular plane systolic excursion/pulmonary arterial systolic pressure ratio in septic shock patients   Hongmin Zhang, Hui Lian, Qing Zhang, Xiukai Chen, Xiaoting Wang and Dawei Liu.
2. Relevance of the TAPSE/PASP ratio in pulmonary arterial hypertension  Khodr Tello, Jens Axmann, Hossein A. Ghofrani,  Robert Naeije, Newroz Narcin ,  Andreas Rieth, Werner Seeger, Henning Gall ,  Manuel J. Richter.
3. Tricuspid annular plane systolic excursion  and central venous pressure in  mechanically ventilated critically ill patients  , Hongmin Zhang, Xiaoting Wang, Xiukai Chen, Qing Zhang and Dawei Liu
4. Management of Sepsis in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension in the Intensive Care Unit, Todd M. Tartavoulle, DNS, APRN, CNS-BC
5. Guía ESC/ERS 2015 sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar Nazzareno Galiè et. al.

---