Uso de la imagen Doppler tisular para la detección precoz de disfunción miocárdica en pacientes con forma indeterminada de la enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas es una de las enfermedades más comunes en América Latina existiendo en riesgo de contagio aproximadamente 100 millones de personas. Los enfermos chagásicos tienen voz pero no son escuchados. A pesar de los avances en la medicina moderna esta enfermedad relacionada con la pobreza continúa hoy en día provocando incapacidades de todo tipo, muerte súbita y un costo elevado para la salud pública. Identificar a los pacientes que progresarán a insuficiencia cardíaca permitirá la aplicación de medidas de seguimiento y tratamiento oportuno. Se plantea la utilidad de los parámetros derivados del Doppler tisular (DTI) en la evaluación de la función ventricular izquierda y derecha en pacientes con forma indeterminada en la enfermedad de Chagas.

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Antecedentes

La enfermedad de Chagas lleva el nombre de Carlos Ribeiro Justiniano Chagas, médico e investigador brasileño quien en 1.909 diagnosticó el primer caso humano de la enfermedad, una niña de dos años llamada Berenice⁽¹⁾. Su agente causal es el protozoo parásito Trypanosoma cruzi (T. cruzi) y su principal vía de transmisión es vectorial, es decir, a través de insectos triatominos. Entre las diferentes especies de triatominos, Triatoma infestans (Hemiptera: Reduviidae) es la principal especie vector del parásito dada su amplia distribución en Sudamérica y fuerte hábito domiciliario. Sin embargo no resulta la única vía de transmisión pudiendo ocurrir tras transfusiones sanguíneas, consumo de alimentos o bebidas contaminadas con el protozoo, donación de órganos / tejidos infectados o de manera congénita cuando el parásito logra atravesar la placenta de la madre seropositiva durante el embarazo o parto.

La Organización Mundial de la Salud estima que entre 8 y 10 millones de personas están infectadas en todo el mundo y 100 millones están en riesgo de contagio, principalmente en América Latina, donde la enfermedad es endémica. Además, la enfermedad de Chagas causa aproximadamente 50.000 muertes cada año en América Latina⁽²⁾.

El ciclo de vida de T. cruzi (Figura 1) se extiende desde que Triatoma infestans ingiere tripomastigotes de la sangre de huésped infectado y posteriormente en varias etapas se transforma en tripomastigotes metacíclicos, los cuales son su forma infecciosa y se excretan en las heces. Los tripomastigotes metacíclicos luego son transmitidos a otro o al mismo huésped mediante una picadura o a través de membranas mucosas. Estos ingresan al citoplasma de las células del hospedador y se replican en forma de amastigotes, luego vuelven a su forma de tripomastigotes, la célula se rompe y estos se liberan a la circulación con la capacidad de infectar nuevas células e iniciar nuevamente su ciclo de vida⁽⁷⁾. La infección de las células musculares cardiacas, macrófagos, neuronas y células glia pueden llegar a producir las lesiones más destacadas de esta enfermedad.

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Figura 1. Ciclo de vida del Tripanosoma cruzi.

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La historia natural de la enfermedad se caracteriza por presentar diferentes fases o estadios (Tabla 1).

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Tabla 1. Evolución natural de la enfermedad de Chagas.

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Infección aguda con un período de incubación que varía de 1 a 2 semanas después de la transmisión por vectores y hasta 3 a 4 meses después de transfusión o trasplante⁽⁵⁾. Esta fase suele durar de 8 a 12 semanas y, a menudo, no se diagnostica porque la mayoría de los pacientes están asintomáticos o manifiestan síntomas leves e inespecíficos como fiebre (continua o intermitente), cefalea, mialgias, artralgias, astenia y náuseas. Asimismo puede cursar con hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, inflamación en el lugar de la inoculación: el chagoma patognomónico (absceso cutáneo del T. cruzi) y en un pequeño porcentaje de pacientes, la infección se caracteriza por o el signo de Romaña (conjuntivitis unilateral e hinchazón indolora de los párpados superior e inferior).

Cuando se detecta dicha fase, se pueden evidenciar anomalías cardíacas leves como taquicardia desproporcionada con la fiebre. El electrocardiograma (ECG) evidencia taquicardia sinusal y prolongación de los intervalos PR o QT, complejos QRS de bajo voltaje o trastornos en la repolarización ventricular. Cuando hay hallazgos electrocardiográficos más avanzados, como bloqueo completo de rama derecha (BCRD), fibrilación auricular o arritmias ventriculares, indican un peor pronóstico⁽⁶⁾.

En menos del 1% de los casos la fase aguda es severa y amenazante para la vida. Esto se debe a que al producirse la ruptura celular se genera una intensa respuesta inflamatoria que lleva a miocarditis aguda, derrame pericárdico, destrucción de ganglios autónomos del tracto gastrointestinal, meningoencefalitis o la muerte. Dichas manifestaciones suelen afectar a individuos inmunodeprimidos y a aquellos que contraen T. cruzi por transmisión oral, ya que se cree que es el resultado de una mayor carga parasitaria, asociada con una permeabilidad intrínseca de las mucosas superiores al parásito y una mayor invasividad de los tripomastigotes expuestos al ácido gástrico⁽⁷⁾.

En el brote oral más grande de infección por T.cruzi, afectó a 103 personas en Caracas, Venezuela. Se evidenció que el 75% de los infectados presentaba síntomas, 59% presentaba anomalías electrocardiográficas, 20% requirió hospitalización y 1 paciente falleció por complicaciones de miocarditis aguda⁽⁸⁾. Los pacientes sintomáticos que no reciben tratamiento se enfrentan a una probabilidad de muerte de aproximadamente el 1% en el período agudo, generalmente secundario de una miocarditis o meningoencefalitis.

Independientemente de los síntomas, son los tripomastigotes circulantes detectables microscópicamente quienes determinan la fase aguda. Luego de 8 a 12 semanas, las parasitemias suelen caer por debajo de los niveles detectables por microscopía.

Los pacientes que no reciben tratamiento entran entonces en la fase crónica de la infección por T. cruzi. Los cuales siguen siendo infecciosos para los vectores y pueden transmitir la enfermedad a través de transmisión congénita, transfusión de sangre o donación de órganos.

La fase crónica consta de dos estadios, una forma crónica indeterminada, también denominada Chagas crónico sin patología demostrable. Etapa preclínica, subclínica o inaparente, en la cual los pacientes tienen serología positiva para Chagas, no presentan síntomas clínicos, el examen físico cardiovascular y del aparato digestivo no evidencian signos patológicos manifiestos. Los estudios complementarios realizados [ECG, telerradiografía de tórax, prueba de esfuerzo; control electrocardiográfico ambulatorio (Holter), ecocardiograma y Doppler cardíaco, etc.] son normales según lo establecido para cada práctica. Generalmente estos pacientes residen en zona endémica o han migrado de ellas; tienen antecedentes de haber recibido transfusiones, refieren madre portadora de la enfermedad o han presentado contacto con el vector en alguna oportunidad⁽⁹⁾.

La recomendación actual para la evaluación de un paciente en los Estados Unidos con sospecha de enfermedad de Chagas o recién diagnosticada incluye la confirmación serológica, basada en 2 ensayos diferentes de inmunoglobulina G anti- T cruzi, historia clínica, examen físico, un ECG, y una tira de ritmo de 30 segundos. Se recomienda un estudio adicional cardíaco y gastrointestinal solo cuando esta primera evaluación suscita la sospecha clínica de formas de enfermedad más avanzadas⁽¹⁰⁾.

Incluso cuando el estudio clínico estándar no revela miocarditis, es posible que los pacientes que cumplen los criterios para la forma indeterminada tengan miocarditis subclínica ya que T. cruzi se encuentra en biopsias endocárdicas de pacientes sin cardiopatía clínica, y se han documentado cambios patológicos, como degeneración de miocitos, infiltrados inflamatorios y fibrosis en curso, en animales y humanos con la forma indeterminada de la enfermedad. Además, los pacientes con la forma digestiva indeterminada o clínicamente aislada pueden demostrar alteraciones del movimiento en la contracción segmentaria, incompetencia cronotrópica o arritmias ventriculares en los estudios cardiovasculares⁽⁵⁾.

Entre las poblaciones de Chagas asintomáticas de mayor edad, la verdadera enfermedad indeterminada es rara porque, tras conforme transcurre el tiempo, la mayoría de los individuos infectados desarrollarán cambios electrocardiográficos característicos.

Resulta así que del total de pacientes infectados con T. Cruzi, entre un 20 y 30% evolucionan hacia el Chagas Crónico determinado o con patología demostrable, en el cual los pacientes pueden presentar Cardiopatía Chagásica Crónica (CCC), Chagas Gastrointestinal o formas mixtas de la enfermedad. De estos pacientes un 10% evolucionará hacia la forma de Miocardiopatía Dilatada Chagásica.

La enfermedad gastrointestinal del Chagas es el resultado de una alteración del sistema nervioso entérico, que crea alteraciones en la motilidad esofágica o colónica. La enfermedad de Chagas gastrointestinal es menos frecuente que la CCC y es más común en el Cono Sur de América del Sur (Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay, Uruguay y partes de Brasil) que en el norte de América del Sur, América Central y México. Se cree que este patrón geográfico es el resultado de diferencias en los genotipos predominantes de T. cruzi; sin embargo, dentro de los sitios de estudio individuales, no se han detectado diferencias de cepas entre infecciones con y sin manifestaciones gastrointestinales.

La afectación esofágica varía desde acalasia leve hasta mega esófago grave, caracterizada por disfagia, odinofagia, reflujo esofágico, pérdida de peso, aspiración, tos, regurgitación y mayor riesgo de carcinoma esofágico. La afectación colónica se manifiesta típicamente como estreñimiento con megacolon, que puede complicarse con fecaloma, vólvulo e isquemia intestinal. El pronóstico para los pacientes con formas digestivas de la enfermedad es generalmente bueno, excepto en aquellos con formas avanzadas y complicaciones que ocasionalmente causan la muerte⁽⁷⁾.

La CCC es la afección más importante de la enfermedad de Chagas y ocasiona la mayor parte de la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La CCC presenta algunas características diferenciales con otras cardiopatías. Se trata de una cardiopatía fibrosante, que generalmente se localiza en la región posteroinferior y apical del ventrículo izquierdo, el nódulo sinusal y el sistema de conducción por debajo del haz de His y cursa con afectación predominantemente segmentaria de la contractilidad. Es una miocardiopatía con tendencia a la dilatación ventricular y formación de aneurismas, sobre todo apicales con una elevada frecuencia de fenómenos tromboembólicos. Tiene la característica de un gran potencial arritmogénico, siendo frecuentes las arritmias ventriculares, muchas veces asociadas a bradiarritmias de origen sinusal y/o auriculoventricular. Por lo tanto su espectro clínico es amplio desde formas asintomáticas (pacientes en estadios B de la clasificación de insuficiencia cardiaca) o presencia de manifestaciones clínicas resultado de anomalías de la conducción eléctrica, disfunción contráctil del miocardio, arritmias o tromboembolismo. Dichas alteraciones cardiacas aparecen de forma progresiva tras 20-30 años de la primoinfección.

En el año 2015, el grupo placebo del ensayo BENEFIT (Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas' Cardiomyopathy) proporcionó información contemporánea sobre la historia natural de la CCC⁽⁴⁾. Este estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, multinacional comparo Benznidazol con placebo en 2.854 pacientes con CCC establecida con datos de seguimiento disponibles hasta 7 años (media 5,4 años). La mayoría de los pacientes (97%) se clasificaron como pacientes con insuficiencia cardíaca de clase I a II de la New York Heart Association, con una fracción de eyección del VI (FEVI) media del 55%. En el grupo de placebo (1.423 pacientes), hubo 203 muertes (14,3%) por causas cardiovasculares, 41 pacientes (2,9%) con taquicardia ventricular sostenida, 122 pacientes (8,6%) con insuficiencia cardíaca nueva o que empeoraba, 125 pacientes (8,8%) requirieron la inserción de marcapasos o desfibrilador automático implantable (DAI), y 61 pacientes (4,3%) con ictus. Se produjeron nuevas anomalías electrocardiográficas en el 35,6% de los pacientes a los 2 años y en el 38,2% a los 5 años.

Ante dichos resultados y dado que los pacientes en fase indeterminada progresarán a una enfermedad clínicamente manifiesta o miocardiopatía dilatada a una tasa del 1,85% al ​​7% anual^(11,12,13). Predecir qué pacientes progresarán a la CCC es un desafío continuo y un área de investigación de alta prioridad. El parámetro de monitorización más utilizado y más sencillo es el ECG. Los cambios electrocardiográficos característicos de la enfermedad a menudo BCRD con o sin hemibloqueo anterior izquierdo, suelen marcar la transición de la forma cardíaca crónica indeterminada a la crónica determinada y la presencia de una anomalía electrocardiográfica típica se asocia con un mayor riesgo de progresión a una miocardiopatía más grave.

Por lo expuesto previamente y dado que el 20% de los pacientes se encuentra en riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, fenómenos tromboembólicos o arritmias ventriculares potencialmente mortales; siendo la muerte súbita la causa general de muerte más frecuente (55% -60%), seguida de la insuficiencia cardíaca (25% -30%) y los eventos embólicos (10% -15%)⁽⁵⁾ complicaciones relacionadas con CCC. Resulta de extrema necesidad la detección precoz del daño miocárdico para garantizar un tratamiento adecuado de los pacientes con enfermedad de Chagas, mejorando así su calidad y esperanza de vida. Sin embargo a pesar del tiempo transcurrido y de los conocimientos científicos actuales, la enfermedad no deja de extenderse, siendo uno de los desafíos de salud pública más importantes de todos los tiempos.

El desarrollo de la ecocardiografía en los últimos años ha convertido a esta técnica en una de las primordiales a la hora de realizar el abordaje diagnóstico de los enfermos cardiológicos y esto no resulta ajeno a los pacientes chagásicos.

Cuando analizamos los comienzos de la imagen Doppler tisular (DTI) los mismos se remontan a la década de los años 1980, siendo Isaaz. K en Japón el primero que comienza a aplicar el DTI con fines clínicos en el estudio de la movilidad de la pared miocárdica⁽¹⁴⁾. Posteriormente la técnica gana campo en el terreno de la ecocardiografía permitiendo el estudio de la función sistólica [tras el análisis del tiempo de contracción isovolumétrica (TCIV) al igual que la velocidad sistólica de la pared escogida], función diastólica (análisis de los diferentes componentes de la diástole, como velocidades de la onda protodiastólica e´ y telediastólica a´, su duración y tiempo de duración de la diástasis). Del mismo modo es accesible el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) y establecer la relación E doppler / e´ anillo DTI (E/e´) parámetro muy útil para definir disfunción diastólica el cual presenta buena correlación con la presión capilar pulmonar. O realizar un análisis del rendimiento miocárdico o índice Tei el cual permite una estimación global tanto de la función sistólica como diastólica ventricular izquierda o derecha. Dadas dichas características convierten al DTI en una herramienta muy sensible al momento de detectar disfunción sistólica y diastólica en ambos ventrículos para varias enfermedades cardíacas y evaluar la presión de llenado del VI.

En el año 2001 Barros MV y col⁽¹⁵⁾ estudiaron 40 pacientes, incluidos 21 chagásicos con estudios electrocardiográficos, radiológicos y ecocardiográficos normales y 19 controles normales. Todos los pacientes fueron sometidos a DTI para evaluar la contractilidad longitudinal en los diversos segmentos del VI, incluida la evaluación de las velocidades sistólica, diastólica y el TCIV. Se observaron valores similares entre las diversas tasas de función sistólica en ambos grupos, excepto para el TCIV a lo largo de la pared septal, que fue significativamente mayor en el grupo de enfermos chagásicos. Por primera vez el DTI permitió la detección precoz de anomalías en la contracción longitudinal en pacientes con una forma indeterminada de la enfermedad de Chagas y con ecocardiograma normal. Estableciendo las bases de lo que podría ser la estratificación del riesgo en este grupo de pacientes.

Posteriormente en el año 2002 el mismo grupo teniendo como premisa que en algunos pacientes, el fallo cardíaco derecho puede ser más prominente que el del VI y que el mismo puede ser una pista para el diagnóstico de la CCC. Realiza un estudio donde se evalúan las alteraciones funcionales precoces en el ventrículo derecho (VD). Publicándose dichos resultados en la Journal of the American Society of Echocardiography⁽¹⁶⁾. Para llevar a cabo dicho análisis es que seleccionan a 18 pacientes con enfermedad de Chagas, sin otra enfermedad y ecocardiograma normal; y 12 individuos normales como grupo de control. Todos los participantes fueron sometidos a DTI y se analizaron los parámetros de función sistólica (onda sistólica S y TCIV) y diastólica (ondas de llenado temprano e´, tardío a’ y relación e’ /a´) a nivel del tabique interventricular y la pared libre del VD. Evidenciando TCIV más prolongados tanto en la pared libre del VD como a nivel septal en los pacientes chagásicos frente al grupo control; con relevancia estadísticamente significativa (p = 0,0003) para la pared libre de VD y (p = 0,003) para la pared septal.

En cuanto el análisis de la función diastólica, evidenciaron una disminución en la onda de llenado diastólico temprano e´ la cual fue estadísticamente significativa vs grupo control (p = 0,014) al igual que la relación e´/ a´ (p = 0,004) de la pared libre del VD. Por lo que los autores concluyen que es la primera vez que un estudio muestra la presencia de anomalías sutiles relacionadas con la contracción longitudinal y llenado del VD en pacientes con enfermedad de Chagas mediante el uso de DTI. De tal manera el estudio con DTI resulta útil en la detección precoz de la disfunción del VD en la enfermedad de Chagas.

Luego en 2015 Furtado et al.⁽¹⁷⁾ con una cohorte de pacientes superior a los estudios previos; evalúa la prevalencia de disfunción sistólica y diastólica del VD en pacientes con enfermedad de Chagas de forma indeterminada. Los pacientes seleccionados para el grupo I (n = 31) se encontraban sin patologías previas, antecedentes de donación de sangre y con resultados normales de ECG, Hemoglobina, Creatinina, Hormona estimulante del tiroides y Glucemia. Presentaban serología de inmunofluorescencia indirecta (IFI) no reactiva para la Enfermedad de Chagas.

Los pacientes seleccionados para el grupo II (n = 61) fueron diagnosticados de enfermedad de Chagas sin patología demostrable [constando de radiografía de tórax y ECG normal; serología reactiva para la enfermedad de Chagas mediante dos de las tres pruebas siguientes: IFI, ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) e inhibición de la hemaglutinación (HAI)].

Los parámetros que se utilizaron para la evaluación de la función sistólica del VD fueron los siguientes: excursión sistólica de la pared lateral del anillo tricuspídeo en modo M (TAPSE), cálculo del cambio de área fraccional (FAC) y velocidad sistólica (onda S) obtenida por DTI.

Se identificó una prevalencia estadísticamente significativa para la velocidad de la onda S <10 cm/s en los pacientes del grupo II vs el grupo I (6.4% versus 26.0%. p = 0.016), lo que sugiere que el DTI es importante para evaluar el daño incipiente a la función contráctil longitudinal del VD en este grupo de pacientes.

Lo interesante de este hallazgo es que en el estudio de Barros et al, no se identificó este cambio en el DTI, y solo se identificó un cambio en la TCIV en la pared libre del VD en pacientes con enfermedad de Chagas (90,2 ± 2,9 versus 106,5 ± 2,3 p = 0,0003).

El estudio que posteriormente se analiza, evalúa las diferencias en los parámetros derivados del TDI para evaluar la función del VI y del VD en pacientes con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas en comparación con los controles sanos.

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Resumen del trabajo elegido

Se trata de un estudio observacional, transversal, unicéntrico, de casos y controles; el cual se llevó a cabo Hospital de la Gobernación de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina, “Dr. Cosme Argerich”. El mismo fue aprobado por las Juntas de Revisión Institucional y los Comités de Ética del Hospital del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires “Dr. Cosme Argerich ”y el Instituto Nacional de Parasitología, Buenos Aires, Argentina “Dr. Mario Fatala Chaben”. Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo con los estándares éticos del comité responsable de experimentación humana (institucional y nacional) y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus revisiones posteriores. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes antes de participar en el estudio.

Se reclutaron pacientes entre marzo de 2011 y enero de 2017 con un n= 688 pacientes con enfermedad de Chagas. A los mismos se les realizó un estudio ecocardiográfico que incluyó ecocardiografía bidimensional, evaluación de la velocidad del flujo transmitral Doppler y DTI. Después de excluir a 494 pacientes con la etapa crónica de la enfermedad con enfermedad cardíaca o anomalías digestivas, se incluyeron a 194 pacientes con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas y se compararon con 72 individuos de control sanos de la misma edad.

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Figura 2. Diagrama de flujo.

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En el momento del reclutamiento, los pacientes se sometieron a un examen físico estandarizado, que incluía un ECG de 12 derivaciones, una radiografía simple de tórax y la medición de los niveles de anticuerpos anti- T. cruzi. La enfermedad de Chagas se diagnosticó como positiva para al menos dos de los siguientes: ensayo de ELISA (positivo> 1: 200), HAI (positivo> 1:32) e IFI (positivo> 1:32).

Los pacientes con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas se definieron como aquellos con hallazgos normales en el examen clínico, ECG, radiografía simple de tórax y estudio ecocardiográfico bidimensional.

Para minimizar posibles factores de confusión o errores, se aplicaron los siguientes criterios de exclusión (tabla 2): hipertensión (presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg), diabetes mellitus [hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6,5%, glucemia en ayunas (GA) ≥ 126 mg/dL o glucemia en 2 h, tras prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) ≥ 200 mg/dL], anemia [concentración de hemoglobina (Hb) < 120 g/L en mujeres y <130 g/L en hombres], asma (obstrucción generalizada de las vías respiratorias reversible en períodos cortos, ya sea espontáneamente o después del tratamiento), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (limitación del flujo de aire que no es completamente reversible y generalmente progresiva con algunos efectos extrapulmonares significativos), alcoholismo (más de cuatro bebidas al día en hombres o más de tres bebidas al día en mujeres), obesidad [índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m²], tabaquismo actual (fumar parte o la totalidad de un cigarrillo durante los 30 días anteriores a la encuesta y consumo de cigarrillos informado durante toda la vida ≥100 cigarrillos), embarazo, antecedentes de tuberculosis o disfunción tiroidea, insuficiencia renal, enfermedad coronaria conocida, enfermedad cardíaca congénita, miocardiopatías, valvulopatía cardiaca moderada o grave, enfermedad pericárdica y fibrilación auricular.

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Tabla 2. Criterios de exclusión.

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El examen ecocardiográfico Doppler se realizó utilizando un instrumento Vivid 7 (GE Healthcare, Wauwatosa, WI, EE. UU.) con un transductor de 1,5 a 4 MHz.

Las mediciones fueron realizadas según lo establecido por las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Ecocardiografía.

La FEVI anormal se definió como aquella <55%; hipertrofia ventricular izquierda como aquella >115 g/m² para los hombres y >95 g/m² para las mujeres.

El volumen de aurícula izquierda (AI) >34 mL/m² se consideró dilatado. La velocidad del flujo transmitral y la dimensión de la AI se utilizaron para evaluar la función diastólica global.

El estudio por DTI se realizó utilizando un transductor de 1,5 a 4 MHz. Los movimientos longitudinales del anillo derecho e izquierdo se registraron utilizando Doppler tisular de onda pulsada guiado por color desde la vista apical de cuatro cámaras. El volumen de muestra se colocó en el borde septal del anillo mitral y las paredes lateral basal de ambos ventrículos a través de una vista apical de cuatro cámaras.

Se evaluaron las funciones sistólica y diastólica del VI a partir de las mediciones de la Onda S, la velocidad miocárdica diastólica temprana (e´), la velocidad miocárdica diastólica tardía (a´), TRIV, TCIV, la velocidad máxima del tiempo de contracción isovolumétrica y se estableció la relación E/e´.

Las funciones sistólicas también se evaluaron mediante el índice de rendimiento miocárdico con DTI tanto para el VD (IRMVD) como para el VI (IRMVI). Se calcularon utilizando la fórmula: (a-b)/b. Donde a era el inicio del TCIV hasta el final del TRIV y b era el tiempo de eyección (Figura 3).

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Figura 3. Cálculo del índice de rendimiento miocárdico.

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En cuanto al análisis estadístico las variables cualitativas se compararon a través de la prueba de chi-cuadrado; mientras que variables continuas a través de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Un valor de p <0,05 se consideró como significativo.

Para determinar la variabilidad inter e intra observador, se realizaron mediciones DTI fuera de línea, por un solo observador (TFC), ciego a las características clínicas de 11 pacientes de la cohorte de estudio. Los 11 estudios fueron analizados por otro observador (JAL) para determinar la variabilidad interobservador. El mismo observador (JAL) volvió a analizar los mismos 11 estudios una hora más tarde para evaluar la variabilidad intraobservador. Los resultados se expresaron a través de coeficientes de correlación intraclase.

La concordancia intraobservador para las medidas de Doppler pulsado varió entre 0,995 para las velocidades y 0,882 para las medidas de tiempo. Mientras que la concordancia interobservador varió entre 0,993 y 0,832, respectivamente.

En cuanto a los parámetros del DTI la concordancia intraobservador varió entre 0,985 para las velocidades de ambos ventrículos y 0,889 para las medidas de tiempo. En cuanto la concordancia interobservador varió entre 0,987 y 0,892, respectivamente.

Con respecto a los resultados los pacientes con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas eran predominantemente mujeres: 100 (51%) vs 22 (30,6%) del grupo control, p= 0,002.

En la (tabla 3) se muestran los hallazgos del análisis con Doppler pulsado de los flujos transmitral y tricuspídeo. Evidenciando diferencias estadísticamente significativas en la velocidad máxima transmitral A y la relación E/A mitral entre los dos grupos, lo que indica un trastorno temprano de la función diastólica del VI en pacientes con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas.

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Tabla 3. Parámetros de flujos Doppler transmitral y transtricuspídeo.

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En la (tabla 4) se muestra el análisis comparativo de los parámetros DTI en la pared lateral del VD y de la pared lateral - septum interventricular basal del VI en ambos grupos.

El TRIV del VD fue mayor en los pacientes con enfermedad de Chagas (63,6 ± 27,6 mseg) vs (45,4 ± 24,6 mseg) p= 0,0004. A su vez el IRMVD, que evalúa las funciones sistólica y diastólica, fue mayor en el grupo Chagas (0.40 ± 0.20 seg x cm^-1) vs (0.29 ± 0.24 seg x cm^-1) p= 0.0003; que en el grupo control. Estos hallazgos revelaron disfunción sistólica y diastólica mixta del VD en pacientes con enfermedad de Chagas. Sin embargo, la onda S, que también es un parámetro de la función sistólica, no difirió significativamente entre los grupos.

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Tabla 4. Parámetros DTI en la pared lateral del VD y de la pared lateral - septum interventricular basal del VI.

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La evaluación de la pared lateral basal del VI por DTI mostró disfunción diastólica del VI pero no disfunción sistólica en pacientes con enfermedad de Chagas. El TRIV se prolongó, el TCIV se acortó y se observó una velocidad diastólica tardía (a´) del miocardio más alta en el grupo de Chagas que en el grupo de control. La relación e´/a´ fue menor en el grupo de Chagas que en el grupo de control, lo que reveló disfunción diastólica. La onda S´ en la enfermedad de Chagas fue normal comparada con la del grupo control.

De manera similar, el análisis de los parámetros de DTI del septum interventricular basal mostró disfunción diastólica en pacientes con enfermedad de Chagas, incluyendo TRIV prolongado, menor velocidad miocárdica diastólica temprana (e´) y una relación e´/a´ significativamente menor. Además la onda S´ fue significativamente menor en pacientes con enfermedad de Chagas que en el grupo de control, lo que indica disfunción sistólica del VI. El IRMVI septal alto en los pacientes con enfermedad de Chagas reveló disfunciones sistólicas y diastólicas importantes del VI.

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Discusión

La enfermedad de Chagas es una de las enfermedades más importantes de América Latina y su manifestación cardíaca es responsable de la mayoría de las muertes de la infección por T. cruzi.

Los resultados del estudio demostraron daño miocárdico sistólico y diastólico temprano en el VD y el VI en pacientes con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas por DTI.

Los autores refieren que es el primer estudio que evidencia un IRMVI lateral significativamente elevado en pacientes con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas (0,49 ± 0,43)  vs (0,42 ± 0,41) seg x cm^-1 pese a no presentar significancia estadística (p=0,19). Dicho hallazgo se correlaciona con una TRIV prolongado y un tiempo de eyección reducido.

Resulta interesante señalar que los hallazgos de DTI fueron estadísticamente más significativos que los hallazgos del flujo transmitral; por lo tanto, el DTI puede ser más sensible para la detección de daño miocárdico temprano. Dichos hallazgos se pueden explicar dado que el DTI mide los cambios miocárdicos durante el ciclo cardíaco en lugar de la dimensión global de las cámaras o la dinámica del flujo; además es menos influenciado por los cambios en las condiciones de carga y, por lo tanto, puede permitir la detección más temprana de estas anomalías focales en las diferentes paredes cardíacas⁽¹⁸⁾.

No podemos dejar de mencionar que el análisis de la onda S´ en nivel del septum interventricular basal fue significativamente menor en pacientes con enfermedad de Chagas que en el grupo de control, evidenciando disfunción sistólica precoz, hallazgo con alta reproducibilidad en la práctica diaria. 

Dichos hallazgos se pueden explicar dado que la presencia de fibrosis difusa o focal en el tejido miocárdico es una característica de la CCC.  Los mecanismos propuestos para explicar tales áreas de fibrosis varían e incluyen lesión directa por T.cruzi en el tejido cardíaco, isquemia tisular debido a cambios en la microcirculación y trombosis microvascular mediados por procesos inflamatorios e inmunes. La fibrosis miocárdica no solo revela aspectos importantes de la fisiopatología de la enfermedad, sino que tiene un significado clínico; dado que su progresión puede conducir a lesión del sistema de conducción cardíaco, contribuyendo a generar arritmias, así como disfunción ventricular sistólica y diastólica, además de favorecer la aparición de fenómenos tromboembólicos desde las áreas hipocinéticas o acinéticas⁽¹⁹⁾.

Bajo esta premisa en 2.018⁽²⁰⁾ mediante el uso de imágenes de resonancia magnética cardíaca con realce tardío se evaluó la presencia de fibrosis encontrada en pacientes con enfermedad de Chagas, tanto en la fase crónica indeterminada como determinada cardíaca (con y sin disfunción ventricular izquierda). Los autores reportaron realce tardío compatible con fibrosis en el 41% de los pacientes con forma indeterminada, cifra similar a la encontrada en pacientes con cardiopatía sin disfunción ventricular.

Ante dichos hallazgos surge el debate de si la presencia de fenotipos similares en pacientes con forma indeterminada y aquellos con enfermedad cardíaca sin disfunción ventricular constituye un mismo espectro clínico de la enfermedad.

Dado el auge de las técnicas de deformación miocárdica con ecocardiografía y capacidad en la detección de daño miocárdico precoz; en enero del presente año se determinó las diferencias en el strain longitudinal global del ventrículo izquierdo (SLG-VI) mediante speckle tracking para evaluar la función ventricular izquierda regional y global en pacientes en fase indeterminada de la enfermedad de Chagas (n=45), en comparación con un grupo control (n=45)⁽²¹⁾.

En los pacientes con Chagas, el SLG-VI difirió significativamente de la de los sujetos del grupo control presentando valores por debajo del límites establecido como normal -18% (-17 frente a -20,3, p <0,001). El análisis de strain segmentario mostró 7 segmentos anormales en pacientes con Chagas (p <0,05) siendo los segmentos afectados el anteroseptal basal, anterior medio, anterior apical, lateral medio, posterior medio, posterior apical, inferoseptal basal y el ápice del VI.

Ante dichos hallazgos los autores concluyen que los pacientes con forma indeterminada de la enfermedad de Chagas, el análisis de la deformación miocárdica podría ser una técnica sensible para detectar daño miocárdico precoz.

Por lo expuesto a lo largo de este trabajo resulta evidente que los pacientes en fase indeterminada de la enfermedad de Chagas presentan daño miocárdico precoz, tanto sistólico como diastólico y no solo confinado al ventrículo izquierdo. Queda por dilucidar si estos hallazgos se traducen en una evolución clínica desfavorable y de cómo debería ser el manejo clínico de los mismos.

Una forma de estimar el valor de esos hallazgos es evaluar los resultados a largo plazo de dichos pacientes; de manera que en una revisión sistemática y meta-análisis publicado en JAMA 2020⁽²¹⁾ se evidenció que la tasa anual estimada combinada de desarrollo de miocardiopatía (definidos como la combinación del desarrollo de nuevas arritmias, cambios en los resultados del ECG, miocardiopatía dilatada, trastornos segmentarios de la motilidad en el ecocardiograma y la mortalidad) fue del 1,9% en pacientes con enfermedad de Chagas crónica indeterminada (con una probabilidad acumulada de experimentar un evento cardíaco de aproximadamente del 17% a los 10 años y del 31% a los 20 años), y del 4,6% en pacientes con infección aguda por Chagas.

Resulta interesante señalar que en un subgrupo post-hoc de participantes que recibieron tratamiento antiparasitario presentaron una tasa anual estimada combinada de desarrollo de miocardiopatía significativamente menor (1,0%; IC del 95%, 0,5% -1,9%) en comparación con el subgrupo que no recibió tratamiento (2,3%; 95% IC, 1,5% -3,5%; p  = 0,03).

Sin embargo, aún faltan estudios que evalúen el seguimiento a largo plazo de los pacientes con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas utilizando las técnicas actualmente disponibles para el análisis de la función miocárdica y los datos de morfología y mortalidad.

En este grupo de pacientes debemos estar alerta dado su potencial de propagar la enfermedad por diferentes vías de transmisión (transfusional, congénita, oral, trasplante) hecho que no resulta infrecuente en países subdesarrollados donde la enfermedad es endémica.

En cuanto al tratamiento tripanocida su utilidad está comprobada (negativización serológica) hasta los 18 años de vida, quedando una gran franja etaria sin posibilidad de tratamiento, y dado que la edad promedio de los pacientes en los estudios publicados es de aproximadamente 31 años.  Ante dicha falta de evidencia en edades mayores, la indicación debe ser consensuada con el paciente informándole de los resultados terapéuticos aún no totalmente confirmados y efectos adversos. Actualmente para las mujeres en edad fértil con enfermedad de Chagas (infección crónica) hay distintas recomendaciones con el fin administrarles tratamiento tripanocida, y así evitar la posibilidad de la trasmisión congénita⁽⁹⁾.

Finalmente, a pesar de la progresión en las últimas décadas con los diferentes métodos disponibles para identificar a los pacientes de mayor riesgo o con cambios morfológicos subclínicos, la probabilidad de mejoría pronóstica no resulta evidente en la práctica habitual. Estas y otras dificultades que persisten en el manejo de los pacientes con enfermedad de Chagas son un desafío constante para los médicos e investigadores que nos enfrentamos continuamente a tan grave condición.

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Conclusión

Es de primera necesidad la realización de estudios longitudinales a fin de desarrollar estrategias para modificar el curso y pronóstico de estos pacientes.

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