Ultrasonido pulmonar y congestión pulmonar durante la ecocardiografía de estrés

El ultrasonido pulmonar es una nueva técnica que ha revolucionado la medicina y ahora ha tenido un gran impacto en el área de cardiología. Es una herramienta adicional para cardiólogos utilizando el mismo transductor cardiaca para toma de imágenes en búsqueda de agua pulmonar añadiendo unos minutos extra al estudio convencional. Su principal aplicación reside en el diagnostico diferencial de disnea, cardiopatía isquémica, e insuficiencia cardiaca. en estos escenarios, el ultrasonido pulmonar supera el rendimiento diagnóstico de radiografía simple de tórax en la detección de líquido extravascular pulmonar, con bajo costo y libre de radiación. Se ha visto que su uso para detección de líneas B en reposo y durante las pruebas de estrés se podría optimizar la estratificación de riesgo de los pacientes, detectar una descompensación de insuficiencia cardiaca insipiente y predecir eventos adversos cardiovascular de corto a largo plazo.

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Antecedentes

La enfermedad cardiovascular es uno de los principales problemas de salud al nivel mundial. Se espera que su tendencia de incidencia estará de forma creciente en las siguientes décadas. En 2015, se reportaron casi cercano a 18 millones de defunciones por enfermedad cardiovascular al nivel mundial. Estas enfermedades reclaman cada año más vidas que cualquier forma de cáncer y enfermedad respiratoria crónica combinadas⁽¹⁾.

La insuficiencia cardiaca es una entidad sintomática. Es la causa principal de morbilidad y mortalidad y ocasiona un alto costo en atención médica. Como consecuencia, genera una gran carga tanto para paciente y para la comunidad. Afecta principalmente en personas mayores con su incidencia y prevalencia en incremento a partir de los 60 años. En una revisión sistemática centrada en población mayores de 60 años revelan una prevalencia media de 11.8% de cualquier tipo de insuficiencia cardiaca sin discriminar entre sistólica o diastólica⁽²⁾. La etiología más común parece ser secundario a cardiopatía isquémica y/o hipertensión arterial⁽³⁾. Sin embargo, es difícil establecer una etiología primaria de insuficiencia cardiaca en pacientes con múltiples enfermedades como hipertensión, diabetes mellitus, fibrilación auricular etc.⁽³⁾. El concepto de insuficiencia cardiaca ha sido devaluado históricamente quizá por una definición ambigua, tratamiento inefectivo, y falta de datos epidemiológicos⁽⁴⁾. Con el avance de tiempo, la insuficiencia cardiaca se ha comparado de ser un iceberg. La parte visible representa los casos de insuficiencia cardiacas ya establecidos en la comunidad y ha sido manejado en su mayoría por cardiólogo o área de atención primaria. La parte invisible más grande “bajo nivel de agua” están los casos no detectados y los casos asintomáticos con potencial de desarrollar insuficiencia cardiaca en un futuro⁽²⁾. Es por este motivo la importancia de implementar nuevos métodos adicionales para identificación temprana de pacientes en riesgo y mejora la estratificación de riesgo cardiovascular en estos pacientes.

Hace muchos años, se creía que el ultrasonido pulmonar era imposible por el contenido aéreo de los pulmonares rodeados por la caja torácica que son barreras para una buena ventana acústica⁽⁵⁾. Ahora el ultrasonido pulmonar ha venido a dar un giro sobre la medicina tanto en la rama médica como en la rama quirúrgica. Ha transformado en ser una técnica útil en la valoración y tratamiento en los pacientes. Lichtenstein et al. es el pionero quien fue el primero en describir la utilidad del artefacto en cola de cometa como marcador diagnóstico de síndrome alveolo-intersticial. El como intensivista se correlacionó este artefacto visto en ultrasonido pulmonar con la tomografía computarizada torácica y descubrió que el ultrasonido pulmonar era capaz de identificar dos patrones en la superficie pulmonar: engrosamiento subpleural de la septal interlobular en edema pulmonar intersticial-alveolar y engrosamiento fibrótico en enfermedad pulmonar obstructiva crónica⁽⁶⁾. Es hasta 2004 Jambrik et al. quien describió la correlación entre agua pulmonar extravascular evaluado por radiografía simple de tórax con el número de artefacto en cola de cometa detectado por ecocardiografía. Hasta ese momento se empieza a popularizar el uso de ecocardiografía transtorácica en combinación con ultrasonido pulmonar para detección de edema pulmonar en pacientes con falla cardiacas⁽⁶⁾.

Este artefacto en cola de cometa, ahora ampliamente conocido como líneas B, identifica pacientes con congestión pulmonar en reposo; se asocia frecuentemente con peor pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica con fracción de eyección disminuida y disfunción diastólica con aumento de presión capilar pulmonar^(6,7). Es una medida cuantitativa, reproducible y fácil de obtener en la parte anterolateral del tórax identificado como un artefacto vertical hiperecoica con aspecto tipo laser que extiende desde la línea pleural hasta final de la pantalla con movimiento sincronizada con la respiración independiente de la ventana acústica cardiaca. Es adecuada para evaluación complementaria junto con la ecocardiografía convencional para diagnostico diferencial de disnea en urgencias, dirigir tratamiento con diurético en las insuficiencias cardiacas hospitalizadas y como signo de congestión pulmonar aguda en ecocardiografía de estrés^(5,6,8). Sobre la base de esto, se ha hipotetizado la existencia de una “casada de agua pulmonar” similar al concepto de casada isquémica. El evento se inicia con un desequilibrio hemodinámico en la barrera alveolo-capilar y finaliza con aparición de datos clínicos de edema pulmonar como disnea, aumento de peso, y crépitos pulmonares; mientras que las líneas B se consideran un punto intermediario previo al desarrollo de síntomas clínicas de edema pulmonar. Esta serie de evento se observa en reposo y de forma acelerada durante el ejercicio. Con este nuevo biomarcador no invasivo propuesto, permite identificar las diferentes etapas de edema pulmonar desde su fase inicial con poca acumulación de líquido pulmonar sin síntomas hasta un deterioro notable que requiere una hospitalización urgente. Comparado con la valoración de líneas B en reposo, el uso de ultrasonido pulmonar durante el estrés desplaza la detección de agua pulmonar extravascular hacia su fase inicial y permite identificar las insuficiencias cardiacas funcionalmente severa y de peor pronóstico⁽⁹⁾.

La insuficiencia cardiaca después de un síndrome coronario agudo duplica la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días. Los eventos adversos muchas veces pueden ser previsto valorando unos indicadores convencionales como fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el flujo de entrada mitral. El aumento de agua pulmonar extravascular evaluado por la cantidad de líneas B presente en reposo durante el estudio de ultrasonido pulmonar, se ha visto que contribuye a síntomas y morbimortalidad en estos pacientes con insuficiencia cardiacas⁽¹⁰⁾. Xiao-Jun Ye et al. condujo un estudio de cohorte de 102 pacientes con infarto agudo de miocardio e identificó 19 pacientes quienes desarrollaron insuficiencia cardiaca sintomática. Se comprobó que la presencia de líneas B predice insuficiencia cardiaca sintomática durante la hospitalización. Las líneas B ≥18 puede predecir este evento con una sensibilidad y especificidad de 94.7% y 94.8% respectivamente⁽¹¹⁾.

En el cuidado de pacientes con insuficiencia cardiaca de forma ambulatoria depende de muchas veces del estado clínico y el examen físico. Sin embargo, esta tiene sus limitaciones incluso para los médicos calificados mostrando alta especificidad, pero baja sensibilidad para diagnóstico de congestión pulmonar. Se ha estudiado la utilidad de ultrasonido pulmonar en el ámbito ambulatorio para los pacientes con insuficiencia cardiaca. En un estudio de cohorte prospectivo, se hizo una evaluación por ultrasonido pulmonar en 97 pacientes con insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica moderada a severa durante la visita ambulatoria para determinar el estado de congestión pulmonar según el número de líneas B. Los pacientes fueron seguidos por 4 meses para evaluar la admisión hospitalaria por edema pulmonar agudo. En su análisis, se encontró que la presencia de ≥ 30 líneas B tiene hasta 8.5 veces más de riesgo de tener edema pulmonar agudo que amerita admisión a los 120 días. Al contrario, la presencia de <15 líneas B no presenta algún tipo de congestión pulmonar significativa. Concluye que este método puede optimizar tratamiento de forma temprana en pacientes asintomáticos, pero quienes llevan cierto grado de agua pulmonar extravascular⁽¹²⁾.

Adicionalmente, su utilidad se ha comprobado a través de su correlación con aumento de presión capilar pulmonar durante el ejercicio con empeoramiento de función diastólica y alteración segmentaria extensa de la movilidad de la pared ventricular^(7,13). En pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, quienes frecuentemente están asintomáticos en reposo, el ultrasonido pulmonar durante la ecocardiografía de estrés con ejercicio fue demostrado que es una medida simple y fácil de realizar con requerimiento mínimo de 1 hora de entrenamiento para identificar paciente en alto riesgo^(14,15). El aumento de líneas B durante el estrés con ejercicio revela el desarrollo de congestión pulmonar en este grupo de pacientes en concomitante con aumento de otros datos ecocardiográficos de congestión (relación E/e´, velocidad de regurgitación tricúspidea) y de péptido natriurético⁽¹⁵⁾. En 2017, Scali et al. se ha realizado un estudio en 103 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida (<45%) y con capacidad de realizar ejercicio. El objetivo era de evaluar la trascendencia funcional y pronostica de líneas B tanto en reposo y durante el estrés con ejercicio en este grupo de paciente. Se observó una correlación de líneas B durante estrés con péptido natriurético en reposo (R=0.88) y una correlación de forma inversa con consumo máximo de oxígeno (R= -0.90) de las cuales son marcadores de mal pronóstico. Asimismo, durante el seguimiento de un año, se notó una supervivencia libre de eventos (muerte de cualquier causa, infarto del miocardio, hospitalización por insuficiencia cardiaca) de 7% en pacientes con líneas B >30 durante el estrés físico⁽¹⁶⁾.

La exploración de 28 sitios empleadas para examinar el tórax con ultrasonido pulmonar consumiría mucho tiempo. Esto requiere un mínimo de 3 minutos y a veces poco complicado para el uso rutinario en complemento con ecocardiografía y aún más irreal durante ecocardiografía con estrés. En un estudio reciente, se ha demostrado que la misma información puede ser obtenido con menos tiempo solo explorando 4 sitios en el campo torácico. Se compararon 5 modos de escaneo de 28, 16, 8, 4 y 1 sitios de exploración y se comparó la distribución de líneas B encontrados en reposo y durante el estrés. Se comprobó que el modo de escaneo de 4 sitios es conveniente durante la ecocardiografía de estrés por su ahorro de tiempo, factibilidad, y precisión dejando un lado los sitios secos y enfocando únicamente en los húmedos con mayor densidad de líneas B. Estos 4 sitios siendo alineado horizontalmente en el tercio espacio intercostal y verticalmente en línea anterior y medio axilar en ambos lados del tórax se consideran como sitios preferenciales para detección de agua pulmonar como las derivaciones V5 – V6 para detección electrocardiográfica de isquemia miocárdica^(8,17).

La información proporcionada por el ultrasonido pulmonar siempre ha sido de interés para los cardiólogos, quienes están muy conscientes sobre la implicación pronostica y terapéutica del agua pulmonar extravascular. Su valoración en tiempo real aporta información complementaria a métodos convencionales basado en examen físico y radiografía simple de tórax para detección de congestión pulmonar⁽¹⁸⁾.

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Resumen del trabajo elegido

Las líneas B identificados en ultrasonido pulmonar identifican congestión pulmonar en reposo asociado a un pronóstico desfavorable en pacientes con insuficiencia cardiaca, o enfermedad coronaria. Estas líneas pueden aparecer durante el estrés farmacológico o con ejercicio y encontrados más a menudo en disfunción diastólica con aumento de presión pulmonar capilar o cardiopatía isquémica. En este presente estudio, se hipotetizó que los pacientes con aparición o aumento de líneas B durante el estrés tienen mayor discapacidad funcional y peor pronóstico comparado con los pacientes sin presencia de líneas B durante el estrés. Para comprobar esta teoría se realizó ecocardiograma transtorácico de estrés con ejercicio o farmacológico añadiendo ultrasonido pulmonar al mismo protocolo para paciente con enfermedad coronaria conocida o sospechada y/o insuficiencia cardiaca.

Es un estudio prospectivo, con 2145 pacientes reclutado en 6 países. Paciente que no puede cumplir con seguimiento o ya con enfermedad pulmonar de base que ya genera líneas B fueron excluidos del estudio (Figura 1).

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Figura 1. Algoritmo propuesto para reclasificación de función diastólica indeterminada.

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Los criterios de inclusión son:

• Mayores de 18 años
• Pacientes referidos con sospecha o enfermedad coronaria conocida o insuficiencia cardiaca sintomática o con evidencia de disfunción sistólica o diastólica por ecocardiografía
• Ausencia de enfermedad cardiaca congénita o enfermedad valvular primaria
• Calidad de imágenes cardiacas basales adecuadas
• Voluntad de dar consentimiento informado para uso de la información obtenida
• Reclutamiento en centros con alta porcentaje de seguimiento (95 – 100%)

Es importante destacar que ningún paciente fue descartado secundario a mala calidad de imágenes por ultrasonido pulmonar en reposo o durante estrés por tal motivo se considera es un método 100% factible y fácil durante los estudios de estrés con requerimiento adicional de solo unos minutos de tiempo. Además, el mismo transductor cardiaco fue usado tanto para ecocardiograma transtorácico y para ultrasonido pulmonar sin necesidad de cambiar al otro transductor. Todos estos pacientes fueron sometidos a estudio de ecocardiografía de estrés con ejercicio (cicloergómetro o banda sin fin) o fármacos (dobutamina, adenosina o dipiridamol) implementando el protocolo ABCDE (Tabla 2) y además se midió la fracción de eyección tanto en reposo como durante el estrés. La dosis utilizada para dipiridamol es hasta 0.86 mg/kg; para dobutamina se inicia con 5 mcg/kg/min hasta 40 mcg/kg/min con coadministración de atropina hasta 1 mg; para adenosina es hasta 0.14 mcg/kg/min por 6 min. Los criterios para interrumpir la prueba de estrés fueron: dolor precordial severo, positividad en el segmento ST, disnea limitante, respuesta hipertensiva severa (presión arterial sistólica ≥ 240 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥ 120 mmHg), arritmias significativas o al cumplir la frecuencia cardiaca predicho por edad. Angiografía coronaria fue realizado en 980 pacientes y clasificado en ausencia de enfermedad coronaria, enfermedad coronaria de un vaso y enfermedad coronaria de 2 vasos o más. Se analizó su relación con el patrón de líneas B encontrado durante el estrés dividido en 4 grupos. La enfermedad coronaria con obstrucción significativa es definida de forma cuantitativa como una reducción de su diámetro ≥50% en al menos de una de sus vistas obtenidas.

Protocolo ABCDE (Tabla 2):

Las imágenes ecocardiográficas fueron tomadas en 2D convencional las vistas de eje largo paraesternal, eje corto, 4 cámara apical, 3 cámara apical, 2 cámara apical.

Paso A: se evalúa la movilidad de la pared ventricular y se calcula su índice de contractilidad global sobre 17 segmentos en un puntaje máximo de 4 puntos por segmento. 1 punto para movilidad normal, 2 puntos para hipocinesia, 3 puntos para acinesia, 4 puntos para discinesia.

Paso B: se evalúa las líneas B comparando la cantidad obtenida en estrés pico y en reposo con el modo de 4 sitios simplificados.

Paso C: se busca evaluar la fuerza contráctil del ventrículo izquierdo utilizando la relación de la presión sistólica sobre volumen de fin de sístole comparando estrés con reposo.

Paso D: se busca evaluar el flujo de velocidad coronario de la arteria descendente anterior en su porción medio-distal, utilizando las vistas paraesternal izquierda baja o las apicales modificadas de 2, 3 o 4 cámara.

Paso E: es el último paso e independiente de imagen cardiaco. Se busca en valorar la reserva de frecuencia cardiaca en base a la relación entre FC en el estrés pico y FC en reposo visualizado en electrocardiograma. Refleja la función autónoma con valor pronóstico cardiovascular.

Las líneas B son unos artefactos lineales hiperecoicos tipo laser que se extiende de forma vertical desde la línea pleural hasta final de campo de interrogación con movimiento sincrónico con el deslizamiento pulmonar. En este estudio, se utilizó el modo de escaneo de 4 sitios simplificados donde se analiza desde la línea medioaxilar a medioclavicular en el tercer espacio intercostal (figura 2). Se toma imágenes en reposo y al finalizar el ejercicio entre 1 a 2 min durante la recuperación después del estrés o al administrar antídoto en estrés farmacológico. Estas líneas B aún pueden persiste hasta 5 minutos después del estrés por tal motivo es fácil de conseguir sin la urgencia de tener que apurarse. Es decir, tenemos todo el tiempo para tomar estas imágenes en reposo y hasta 5 minutos durante el periodo post estrés. Los diferentes métodos de estrés fueron usados en estos pacientes y mostrado en Tabla 3.

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Tabla 2. Protocolo ABCDE.

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Las líneas B fue asignado un puntaje en cada sitio de 0 a 10 según la cantidad de líneas durante el estrés comparado con el reposo. Se clasifican como ausente (0 a 1), leve (2 a 4), moderado (5 a 9) y severo (≥10). Según la cantidad de presencia de líneas B durante el estrés pico, los pacientes fueron divididos en 4 grupos: grupo 1 con ausencia de línea B, grupo 2 con líneas B leve, grupo 3 con líneas B moderado y grupo 4 con líneas B severos.

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Figura 2. 4 sitios de escaneo pulmonar + ecocardiograma transtorácico durante el estrés.

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Tabla 3. Métodos de estrés realizados.

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En base de las características basales de los pacientes por ejemplo de la severidad anatómica coronaria, hipertensión arterial, diabetes mellitus, intervención coronaria previa, antecedentes de infarto de miocardio y grado de severidad de insuficiencia mitral fueron más predominantemente avanzado en el grupo 4 comparando con los otros 3 grupos (Tabla 4).

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Tabla 2. Protocolo ABCDE.

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Al mismo tiempo evaluando los pasos de protocolo de estrés implementado (ABCDE), cabe destacar que la positividad para trastorno de movilidad ventricular, líneas B positiva, reserva contráctil anormal, velocidad de flujo coronario y reserva de frecuencia cardiaca anormal fueron observado más frecuente en el grupo 4 comparando con los otros grupos. Durante un seguimiento mediano de 15.2 meses (12 a 20 meses), hubo 38 muertes y 28 infarto de miocardio no fatales en 64 pacientes. El aumento de líneas B se asocia a disminución progresiva de supervivencia libre de eventos cardiovascular con mayor riesgo de desarrollar muerte e infarto no fatal en paciente con presencia de líneas B severos. En el análisis univariable y multivariable, los pacientes en grupo 4 con líneas B severo presenta 8.27 y 3.5 veces más de riesgo respectivamente de desarrollar muerte e infarto no fatal en comparado con pacientes que no tienen líneas B. Este patrón pulmonar nos está mostrando principalmente un grupo de paciente en peor situación funcional, muchas veces con enfermedad multivascular, peor reserva contráctil, reserva de flujo coronario y así sucesivamente con peor pronóstico a largo plazo.

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Discusión

El ultrasonido pulmonar ha empezado a ser un método emergente no solo para intensivista sino ahora ya es una invitación abierta también para que los cardiólogos se sumergen en el mismo. La congestión pulmonar es algo común, pero al mismo tiempo un hallazgo desafiante en paciente con insuficiencia cardiaca. Es un fuerte predictor de mal pronóstico cardiovascular incluyendo hospitalizaciones frecuentes y muerte⁽¹⁹⁾. Actualmente el uso tradicional de datos clínicos como disnea, aumento de peso, regurgitación yugular, crépitos en las bases pulmonar al auscultar son medidas insensibles y demorados. El ultrasonido pulmonar en la detección de líneas B se ha demostrado ser más sensible con mayor precisión en detectar congestión pulmonar que auscultación y radiografía simple de tórax. En un estudio se ha visto una sensibilidad significativamente mayor comparado con radiografía simple de tórax de 96% vs 65% respectivamente⁽²⁰⁾. Asimismo, puede predecir mortalidad a corto y largo plazo después de alta hospitalaria⁽²¹⁾.

Ya se sabe que en el curso inicial previo al desarrollo de síntomas de insuficiencia cardiaca existe una cascada de eventos iniciando con aumento de presión capilar pulmonar y presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo y posteriormente con desequilibrio de fuerzas de starling generando una acumulación de agua en el espacio intersticial – alveolar. No había una práctica estandarizada desarrollada para detección de acumulación de agua pulmonar durante su curso inicial hasta ahora propuesta por Scali et al. Se demostró que el ecocardiograma transtorácico añadiendo el ultrasonido pulmonar durante el estrés es 100% factible y solo aumenta unos minutos de toma de imágenes. A mayor número de líneas B en estrés pico (≥10), peor es la situación funcional con un corazón menos potente dado por la función ventricular disminuida, presencia de líneas B inducido por estrés, reserva contráctil y reserva de flujo coronario disminuida y función autónoma cardiaca embotada. También se asocia a peor situación anatómica como insuficiencia mitral moderada a severa

y enfermedad coronaria multivascular. Eventualmente el pronóstico es peor en el grupo con mayor número de líneas B traduciendo a mayor probabilidad de muerte e infarto de miocardio no fatal (Figura 3).

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Figura 3. Protocolo estrés ABCDE con el enfoque en paso B.

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En base a este estudio, se suma a la creciente evidencia de su uso en la detección de congestión pulmonar y su valor pronostico en pacientes con insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria. Ya se ha visto en estudios previos las líneas B detectado por ultrasonido pulmonar y su correlación con aumento de niveles de péptido natriurético tipo B, la presión de llenado ventricular por ecocardiografía (la relación E/e´) y consumo de oxígeno⁽²²⁾. Además, un número mayor de las líneas B, identifican pacientes con mayor riesgo de revisitar urgencia, hospitalizaciones recurrentes, y muerte tanto en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida y fracción de eyección preservada^(13,16,23).

El estudio actual desarrolla su hallazgo en base una cohorte de paciente internacional representativo y un protocolo simple de escaneo de 4 zonas para aumentar el poder, generalidad y factibilidad de predecir eventos adversos. Aunque pareciera muy bonito y sencillo, este estudio por Scali et al. tiene cierta limitación. Primero la selección de pacientes fue de forma consecutiva y no randomizada y así la población elegida no es homogénea. El método de estrés tiene mucha variabilidad y no uniforme. La mitad de los pacientes fueron con ejercicio que es lo ideal para evaluar respuesta hemodinámica. La otra mitad fueron con vasodilator y dobutamina con otro perfil hemodinámico y su uso principal es para isquemia. Asimismo, la definición de severidad con número de líneas B fueron arbitrario y no estandarizado para buscar el nivel de corte exacto con mayor riesgo. El valor incremental de líneas B durante el estrés no fueron normalizado con las líneas B en reposo para mostrar su beneficio y superioridad sobre el ultrasonido pulmonar en reposo. Sería lo ideal de analizar y hacer comparación con los otros parámetros mencionados en estudios previos como BNP, función diastólica (relación E/e´) para obtener un análisis en conjunto con los eventos cardiovasculares. Por último, el tratamiento efectuado no fue mostrado y esto podría alterar el curso de resultado primario.

Este trabajo ha evolucionado el uso de ultrasonido pulmonar tradicionalmente realizado como guía de manejo de líquido y tratamiento a una técnica diagnostica como predictor de eventos adversos cardiovascular. Se demostró que el ultrasonido pulmonar de estrés puede ser estandarizado en múltiples centros internacional con buena factibilidad y reproducibilidad a través de escaneo de 4 sitios en vez de 28 sitios tradicionales. Utilizando el mismo transductor cardiaca, este método no es afectado por la taquicardia, movimiento respiratorio o la ventana acústica. Es un paso adicional de pocos minutos y no interfiere con el rendimiento de ecocardiografía de estrés. Como ya mencionado, las líneas B persiste hasta 5 minutos en la recuperación, se puede tomar las imágenes después de realizar la ecocardiografía estrés igual como tomando los parámetros de función diastólica. Scali et al. ha demostrado que es un método fidedigno, preciso y útil para que este campo de diagnóstico pueda avanzar y evolucionar en el futuro que incluye un reporte estandarizado con mayor número de pacientes para definir el método optimo y el nivel de corte especificado para aplicación de esta técnica⁽²⁴⁾.

Para muchos años, los cardiólogos fueron renuentes de utilizar el ultrasonido pulmonar. Ven los pulmones como obstáculos para la adquisición de una buena ventana acústica. Sin embargo, en la actualidad los artefactos identificados en el ultrasonido pulmonar han obtenido reconocimiento y aprobación en cardiología y en las guías internacionales⁽²⁵⁾. Mientras tanto, la insuficiencia cardiaca sigue siendo una preocupación de salud mundial por su alta prevalencia, morbilidad asociada, alto costo, y alta mortalidad a corto y largo plazo. La mayoría de las descompensaciones de la insuficiencia cardiaca está relacionada con el aumento de presiones de llenado del ventrículo izquierdo que precipita la congestión pulmonar y el desarrollo de síntomas clínicas⁽²⁶⁾. En el contexto ambulatorio, la auscultación durante el examen físico es frecuentemente es primer paso de abordar los pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, es un método cualitativo, subjetivo y muchas veces los hallazgos anormales están ausentes en insuficiencia cardiaca crónica a pesar de que los pacientes ya traen una congestión hemodinámica. Existe una necesidad critica de tener marcadores cuantitativos en la valoración de congestión pulmonar para facilitar un diagnostico más preciso y rápido, iniciar tratamiento de forma temprana, titular tratamiento y mejorar la clasificación de riesgo. El ultrasonido pulmonar, un método reproducible y fácil de manipular, ha sido comprobado de ser una herramienta útil y aporta una valoración semicuantitativa de congestión pulmonar en insuficiencia cardiaca⁽²⁷⁾. Esto podría constituir como una extensión del examen físico y también como de forma rutinaria durante la prueba de estrés. En si como prueba complementaria, reduce admisiones hospitalarias, mejora el pronóstico del paciente y además reduce el costo para el sistema de salud. Este trabajo nos da una orientación de la aplicación de ultrasonido pulmonar combinado con ecocardiograma transtorácica durante el estrés y nos deja un incentivo de su uso en la práctica clínica diaria con posibilidad de más investigación para desarrollo de un protocolo estandarizado.

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Conclusión

El ultrasonido pulmonar es un método sencillo, factible y útil como una herramienta complementaria en junto con ETT durante el estrés con valor pronostico a través de la identificación de líneas B. La presencia de líneas B severa predice peor situación funcional, mayor descompensación cardiaca y mayor mortalidad de corto a largo plazo.

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