Registro ecocardiográfico nacional australiano: Pobre supervivencia a largo plazo en pacientes con estenosis aórtica moderada

En este trabajo se menciona una Cohorte donde se evaluaron tanto sobrevida como pronóstico de pacientes con antecedente de Estenosis Aórtica Moderada, a lo largo del 5 años, habiendo estratificado por medio de los parámetros clásicos de severidad ecocardiográficos, principalmente el gradiente medio de la válvula Aórtica medido por Doppler continúo de pacientes que evaluados ecocardiográficamente en los diferentes hospitales del sistema de Salud Público en Australia e incluidos en la NEDA (National Echocardiographic Database of Australia, por sus siglas en inglés), desde el año 2000 al 2017.

Se obtuvieron resultados interesantes que a lo largo de este trabajo se irán describiendo y evaluando, para que se pueda tener más evidencia al momento de evaluar a un paciente en grado moderado de EAo.

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Antecedentes

Definición

La estenosis valvular aórtica (EA) es una enfermedad progresiva en la que, durante la etapa final de la misma, se caracteriza por la obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo, lo que resulta en gasto cardíaco inadecuado, disminución de la capacidad de ejercicio, insuficiencia cardíaca y muerte por causas cardiovasculares.⁽¹⁾

Se trata la lesión valvular más común encontrada en la práctica clínica mundial y se estima que afecta del 2% al 5% de los adultos mayores.⁽²⁾

Epidemiología

Diferentes modelos estadísticos han sugerido una tasa de incidencia en EA severa de 4% a 7% por año entre personas >65 años (2). Estas estimaciones, junto con una tasa poblacional de adultos mayores en expansión, implica una incidencia en aumento y retos para la salud pública mundial. Además, existe la preocupación de que muchos pacientes con EA no son reconocidos o referidos a tiempo para evaluación y tratamiento, lo que implica un aumento importante de la morbimortalidad.^(3-5)

Etiopatogenia

El espectro de la estenosis aórtica comienza con el riesgo de cambios morfológicos en las valvas y su progresión desde lesiones tempranas hasta obstrucción valvular, que inicialmente es de leve a moderada pero eventualmente se vuelve severa, con o sin síntomas clínicos, lo que en estadíos tempranos hace difícil la detección.⁽⁶⁾

En cuanto a la etiología, la EA se debe con mayor frecuencia a la calcificación degenerativa de una válvula tricúspide normal o debido a una válvula aórtica bicúspide de etiología congénita (VAB).

La frecuencia de EA observada en las válvulas bicúspides es mayor en pacientes menores de 60 años, y luego la tendencia se invierte después. La calcificación comienza en la base de las valvas y progresa hacia los bordes, mientras que las comisuras permanecen abiertas. Por otro lado, La etiología degenerativa representa hasta el 80% de los casos en países occidentales, seguidos por la enfermedad reumática, que se caracteriza por fusión comisural y fibrosis, con retracción y endurecimiento de las valvas.⁽⁷⁾

También pueden existir otras causas, mucho más raras, las cuales son: Hipercolesterolemia familiar, Enfermedad de Paget, Hiperuricemia, Hiperparatiroidismo, enfermedad Fabry, Lupus Eritematoso Sístemico o incluso asociado a fármacos.⁽⁸⁾

La EA degenerativa por calcificación del aparato valvular se ha considerado durante mucho tiempo como un proceso pasivo y degenerativo por desgaste propio, pero datos recientemente conocido desafían este concepto; indicándonos que la EA es un activo, complejo, y proceso fisiopatogénico que involucra inflamación crónica, depósito de lipoproteínas, activación del sistema renina-angiotensina, transformación osteoblástica de las células intersticiales valvulares, y calcificación activa. A su vez, la asociación con factores de riesgo cardiovascular aterogénicos como hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, hiperlipidemia y los paralelismos histopatológicos han conducido a la hipótesis de que la EA se trata de un proceso aterogénico.⁽⁸⁾

En cuanto a la otra etiología más común, el de la válvula aórtica bicúspide se integra, hoy en día, en las llamadas anomalías del tracto de salida del ventrículo izquierdo Se sabe que el desarrollo de la VAB no se debe a un solo gen, y actualmente, para una mejor clasificación de las mutaciones relacionadas, se distinguen dos grupos. Por un lado, existen alteraciones genéticas descritas en pacientes con VAB que se relacionan con síndromes clínicos, como por ejemplo las mutaciones en FBN1 (síndrome de Marfan) o en TGFBR1/2 (síndrome de Loeys-Dietz)18. Por otro lado, existen las alteraciones no sindrómicas, por ejemplo, las mutaciones en GATA5, PITX2 o CLIP2.^(9,10)

Caracteristicas Clínicas y Estadificación

Entonces, con estas consideraciones previas, el reto clínico es la identificación y estadificación precisa de los grados de severidad, que como mencione, en estadíos tempranos constituye un reto por la ausencia de signos y síntomas clínicos evidentes.

Actualmente las guías AHA/ACC de Enfermedades Valvulares en 2020. Recomiendan y sostienen que consta de Estadio A (en riesgo) el cual seria equivalente a lesión leve, Estadio B (progresivo) equivalente a moderado, Estadio C, equivalente a severo, en sus diferentes espectros clínicos (asintomático severo; con compensación ventricular [Estadio C1] o con descompensación ventricular [Estadio C2]) y Estadio D (sintomático severo).

Los estadios de la enfermedad deben asignarse en función de la anatomía de la válvula, la gravedad de la disfunción valvular, la respuesta de la circulación ventricular y pulmonar a la disfunción valvular y los síntomas.^(1,11)

En las siguientes Figura (Fig. 1-2) se resumen los hallazgos necesarios para estadificar la ln valvular aórtica y pronóstico acorde a lo publicado por Otto et Al.^(1,11)

 

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Figura 1.

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Figura 2.

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Diagnóstico y Evaluación

Un componente crítico para tener un diagnóstico preciso es la evaluación integral del paciente con el uso de diversas técnicas de imagen no invasiva como Ecocardiografía, Tomografía y Resonancia Magnética, o invasivas como el Cateterismo Cardíaco. Además del examen físico, una combinación de los resultados de un abordaje multi imagen nos proporciona la capacidad de diagnosticar y estadificar a los pacientes de manera precisa. Sin embargo, una comprensión fundamental de las métricas y medidas proporcionadas por estas diversas modalidades también es fundamental en esta patología, ya que, por ejemplo, en el estadio no grave de la enfermedad la velocidad máxima del jet aórtico es un predictor de mortalidad, por eso se vuelve tan importante el conocimiento de las mediciones y técnicas de adquisición^(12,13). Para confirmar la presencia de EA, se pueden utilizar varias modalidades de imagen. La ecocardiografía transtorácica es la modalidad de referencia para el diagnóstico inicial y la evaluación posterior de la EA. Sin embargo, también se pueden utilizar otras modalidades de imagen, dependiendo de las indicaciones de la ecocardiografía transtorácica.⁽¹⁴⁾

Ecocardiografía

La gravedad de la EA se evalúa comúnmente con el uso de ecocardiografía Doppler midiendo la velocidad del chorro de la EA, y el área valvular se puede evaluar mediante el uso de la ecuación de continuidad. A su vez, el gradiente medio se puede evaluar mediante el uso de la ecuación de Bernoulli. El registro de datos precisos también requiere múltiples ventanas acústicas para determinar la velocidad del chorro de estenosis. Las proyecciones apicales (proyección de cinco cámaras), supraesternal o paraesternal derecha producen con mayor frecuencia la velocidad más alta.

También este método de imagen es útil para determinar la morfología valvular, insuficiencia aórtica concomitante, función del VI, patologías aórticas y otras anomalías valvulares. La ecocardiografía transtorácica puede distinguir entre estenosis causada por miocardiopatía hipertrófica, estenosis valvular o subvalvular, pero en algunos casos puede ser necesaria una ecocardiografía transesofágica. La ecocardiografía de estrés con dobutamina es apropiada para pacientes con EA de bajo flujo y bajo gradiente con FEVI disminuida.^(11,15,16)

Tomografía

La tomografía computarizada (TC) proporciona los datos anatómicos de la AV con mayor resolución y precisión, particularmente en la EA calcificada. Además, la TC proporciona la mejor evaluación de la calcificación en las valvas y el anillo de la válvula entre todas las modalidades de imagen. Aunque la TC cardiaca se utilizó inicialmente para detectar y cuantificar la calcificación de las arterias coronarias, su aplicabilidad para evaluar la calcificación aortica también se ha demostrado recientemente. Actualmente, los escáneres de TC multidetectores se utilizan con mayor frecuencia debido a su menor costo y superior espacial y resolución temporal 60.

En la tomografía computarizada, los depósitos de calcio se muestran como regiones brillantes dentro de la imagen y el AVC se cuantifica mediante el método de Agatston. Los focos calcificados se definen como áreas de ≥3 píxeles con atenuación> 130 unidades Hounsfield. La métrica de interés es la puntuación de calcio que se mide multiplicando el área medida por un coeficiente de atenuación basado en el pico de atenuación en la región, y se expresa en Unidades Agatston (UA), las cuales no expresan una correlación entre ciertos valores de corte y la posibilidad de severidad de la EA, de etiología degenerativa (Fig. 3).^(16-19)

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Figura 3.

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Actualmente la TC ha ganado prominencia en el abordaje preprocedimiento del implante transcateter de prótesis aórtica, ya que pueden proporcionar la mejor evaluación del nivel de implantación y del tamaño del anillo y los senos de la válvula nativa.⁽²⁰⁾

La resonancia magnética es un método de imagen que no se utiliza tan frecuentemente para el diagnóstico de rutina de la EA, sin embargo, su utilidad y ventaja radica en evitar la exposición a la radiación y en la capacidad de obtener mediciones tanto anatómicas como hemodinámicas e información tridimensional completa proporcionada por la modalidad con una alta precisión. Por lo tanto, tanto el Area Orificio Geométrico (AOG) como el Area de Orificio Efectiva (AOE) de la válvula (Fig. 4) se pueden medir con una sola modalidad, al tiempo que se capturan los efectos de recuperación de la presión en el flujo aórtico ascendente. Por otro lado, las desventajas mas importantes de la resonancia magnética incluyen la incapacidad para identificar con precisión la calcificación, los huecos de señal debido a la turbulencia del flujo y que tiene una resolución espacial más baja en comparación con la tomografía computarizada, los artefactos de imagen debido a los dispositivos médicos implantados, los tiempos de exploración aumentados y los costos más altos, así como la disponibilidad en países de ingresos medios a bajos, como México. A pesar de estas limitaciones, múltiples estudios han buscado investigar el uso de la resonancia magnética para medir el AOE, utilizando datos de resonancia magnética en combinación con la continuidad o formas modificadas de la ecuación de Gorlin para calcular el AOE o incluso por medición directa de la Vena Contracta.^{(8, 20-24)}

En cuanto a la evaluación del aréa aórtica usualmente existen dos párametros, mencionados previamente, los cuales son el AOG y el AOE. El AOG es el área formada por los bordes libres de las valvas en meso sístole  y el AOE es la sección transversal más pequeña de flujo a través de la estenosis, es decir, la Vena Contracta y se mide en tele sístole. Usualmente el AOG es medido por Ecocardiografía y da las medidas de AVAo por continuidad, en tanto el AOE se mide usualmente por TC o Resonancia Mágnetica y pueda tener implocaciones mas enfocadas al intervencionismo.^{(14, 25)}

Tratamiento

Como se ha publicado en diversos estudios de pacientes con EA, el pronóstico, tradicionalmente, esta determinado con base en la gravedad de la obstrucción (Aréa Valvular), la hemodinámica de la obstrucción, la función ventricular izquierda y principalmente la presencia de síntomas clínicos, y a partir de ahí es de donde se obtienen las recomendaciones actuales para tratamiento de cambio valvular aórtico o en su defecto reemplazo percutáneo.^(6,11,26)

A su vez, las guías de la ESC, recomiendan primero, analizar y estratificar el riesgo del quirúrgico del paciente con base en las características clínicas y que nos pueda orientar a que intervención se ajusta mejor al perfil del paciente, cambio valvular aórtico quirúrugico (CVAo) o implante percutanéo de válvula aórtica (TAVI), para lo cual existen diferentes escalas y calculadoras de riesgo, que se resúmen en la siguiente Tabla. (Tabla 1).

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Tabla 1.

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En cuanto a cuando intervenir, actualmente las guias recomiendan principalmente intervenir a los pacientes cuando tengan síntomas y criterios ecocardiográficos, ya previamente mencionados, de severidad. El CVAo actualmente se recomienda en pacientes de riesgo bajo a moderado, siempre evaluados por un Heart Team, dejando la indicación de TAVI en pacientes de Alto Riesgo o con predictores de complicación como fragilidad⁽²⁶⁾.

En los pacientes con EAo severa pero sin síntomas, se recomienda no intervenir a menos que, se haya documentado disfunción ventricular con FEVI menor a 45% no asociada a otra causa, síntomas revelados en prueba de ejercicio relacionados a la Eao o respuesta presora baja en prueba de ejercicio.⁽²⁶⁾

También se puede considerar con un grado de evidenca mas bajo (Iia) el CVAo en pacientes asíntomaticos con FEVI normal, pero los siguientes hallazgos:

• Eao muy severa à Máx > 5.5 m/s
• Calcificación severa y tasa de progresión de 0.3 m/s por año de V. Máx.
• Elevación marcada de pétido natriúretico Tipo B (BNP) en varias mediciones
• Hipertensón pulmonar severa (> 60mmHg de presión sistólica de la arteria pulmonar en reposo).⁽²⁶⁾

El beneficio clínico de la TAVI en comparación con el CVAo en pacientes inoperables, es decir, de alto riesgo quirúrgico con EA severa se estableció por primera vez con la serie de ensayos PARTNER, donde se documentó disminución de la mortalidad hasta el 20% comparando TAVI versus CVAo, siendo el primer ensayo en posicionar el nuevo procedimiento de cambio valvular percutáneo y siendo el parteaguas para generalizar y extender dicho procedimiento, y abriendo la puerta para la investigación del mismo en otros grupos de pacientes, como en los estudios PARTNER 2 y 3 donde se estudiaron pacientes de riesgo moderado y bajo, respectivamente, habiendóse demostrado también beneficios a favor de TAVI, por lo que actualmente, la TAVI, se esta posicionando como el procedimiento de elección en el tratamiento de la EA grave de riesgo moderado a alto. Con la generalización y aceptación de dicho procedimiento, se han establecido robustos programas desde su inicio, a la actualidad, aumentando considerablemente el número de centros y paises que la ofrecen.

En resumen, con la intervención quirúrica o percutánea se busca aumentar la expectancia de vida en pacientes con al menos una expectancia previa mayor a 1 año, lo cual se ha logrado con efectivad⁽¹⁾.  Sin embargo, el resto de pacientes asintomáticos y en estadío moderado permanece controversial cualquier tipo de intervención.^(30-33)

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Resumen del trabajo elegido

Se Trata de un estudio clínico observacional de tipo Cohorte que plantea un problema poco discutido en la Cardiología actual: Supervivencia y pronostico en pacientes con Estenosis Aórtica (EA) moderada; ya que los datos y discusiones amplias, así como las recomendaciones actuales de las guías internacionales únicamente consideran para intervenciones y estudio estrecho a los pacientes con Estenosis Aórtica Severa, por lo que en este estudio, los autores se preguntaron, que sucede con los pacientes estadificados en grado moderado y cuál es la supervivencia a lo largo del tiempo que fueron analizados los datos, ya que previamente se mencionan publicaciones que sugieren que tanto la EA leve como moderada no son tan benignas como actualmente se cree.

Entonces, el objetivo principal de este estudio fue, evaluar el impacto pronóstico de todos los grados de Estenosis Aórtica de válvula nativa, haciendo un principal énfasis en el grado moderado.

En los métodos, se incluyeron los datos ecocardiográficos de todos pacientes con Estenosis Aórtica, ya sea leve, moderada o severa, que estaban estudiados en los diferentes hospitales del sistema de Salud Público en Australia e incluidos en la NEDA (National Echocardiographic Database of Australia, por sus siglas en inglés), desde el año 2000 al 2017.

De los pacientes analizados con estenosis aórtica en la NEDA se investigaron 340,351 personas, de las cuales, con los criterios de inclusión y datos completos a analizar (Área valvular, velocidad máxima de aceleración, gradiente medio y gradiente pico), quedaron conformados en 4 grupos como sigue: Sin Estenosis Aórtica (grupo control) (215,476 pacientes), Estenosis Aórtica leve (16,129 pacientes), moderada (3,315 pacientes) y severa (6,383 pacientes), esta última dividida en Bajo Gradiente (3,715 pacientes) y Gradiente Alto (2,668 pacientes), para ser un total de 241,303 pacientes analizados.

Se utilizaron los siguientes criterios para la estadificación de la EA:

1. No hay evidencia de EA (gradiente medio <10 mmHg y / o velocidad máxima <2,0 m/s o un área VA > 1 cm²)
2. EA leve (gradiente medio de 10.0 a 19.9 mmHg y / o velocidad máxima de 2,0 a 2,9 m/s o un área VA > 1 cm²)
3. EA moderada (gradiente medio de 20,0 a 39,9 mmHg y / o velocidad máxima de 3,0 a 3,9 m/s o AV área > 1 cm²)
4. EA grave, caracterizada como gradiente alto (gradiente medio >40,0 mmHG y/o velocidad máxima > 4.0 m / s con o sin un área VA < 1 cm²) o gradiente bajo (área VA <1 cm² en ausencia de EA de alto gradiente)

A su vez se realizó un sub análisis de pacientes con previa enfermedad de ventrículo izquierdo (LHD, por sus siglas en inglés). Con los siguientes criterios: Fracción de Expulsión del Ventrículo Izquierdo (FEVI) < 50%, medidas de E/E´mitral mayor de 12, de Atrio Izquierdo con volumen mayor de 34mL/m² y gradiente de la válvula mitral aumentado, mayor a 5mmHg.

Todos los individuos fueron seguidos a partir de la fecha de su último ecocardiograma registrado hasta el punto de la muerte o no fatalidad en el punto de corte establecido de seguimiento. El patrón de todas las causas y Mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares durante >1 millón años-persona de seguimiento (derivado de 44.235 casos mortales a partir de una mediana de 1208 días (IC: 598 a 2,177 días) fueron analizados de acuerdo con las definiciones convencionales de severidad de EA y luego por la distribución estadística de los parámetros ecocardiográficos de la válvula aórtica.

El análisis estadístico se realizó de acuerdo con las variables esperadas para el tipo de trabajo realizado, con las formulas de T de Student, U de Mann-Whitney, Chi cuadrada y regresión logística.

En los resultados, se encontró, en primer lugar, que, 16.129 (6,7%), 3.315 (1,4%) y 6.383 (2,6%) pacientes tenían EA leve, moderada y grave, respectivamente.

Sobre una base ajustada (versus sin EA; mortalidad a 5 años 19%), los pacientes con EA leve a grave tenían un riesgo creciente de mortalidad a largo plazo (cociente de riesgo ajustado: 1,44 a 2,09; p <0,001 para todas las comparaciones).

La mortalidad a los 5 años fue 56% y 67%, respectivamente, en aquellos con EA moderada (gradiente medio de 20,0 a 39,0 mm Hg, velocidad máxima de 3,0 a 3,9 m/s) y EA severa (gradiente medio 40.0 mmHg, velocidad máxima de 4.0 m/s, o área VA <1.0 cm² en EA severa de flujo y gradiente bajos).

En cuanto, a las características demográficas de distribución en los diferentes grupos analizados se encontró similar presencia de la enfermedad por género y similar promedio de edad, el cual fue 61 años para hombres y 62 años para mujeres, sin embargo y como es, obvio, la edad media de los pacientes aumenta conforme el grado de estenosis, así, como las comorbilidades, principalmente, enfermedad concomitante del ventrículo izquierdo y en cuanto a insuficiencia aórtica concomitante, no hubo diferencia en los grupos de acorde a la gravedad de la estenosis.

En la diferenciación por género se encontró un dato bastante interesante, que los hombres tenían mas prevalencia de EA con alto gradiente y las mujeres mayor prevalencia de EA de bajo gradiente.

Otro dato significativo e importante fue que el fenotípico mayormente documentado fue el de EA con alto gradiente, función sistólica del ventrículo izquierdo conservada, sin embargo, con disfunción diastólica e incremento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo.

En el análisis de la sobrevida de acuerdo a la severidad de la estenosis valvular, se encontró que el aumento del riesgo de muerte por todas las causas (mortalidad a 5 años > 50%) y enfermedad cardiovascular fue evidente a partir de un gradiente medio > 20,0 mm Hg (EA moderada) y una velocidad máxima de 3 m/s., después de los ajustes realizados por edad, sexo y enfermedad ventricular izquierda, así como insuficiencia aórtica, concomitante, con un valor de P significativo < a 0.001, con un promedio graficado de seguimiento de 16 años. (Fig. 4)

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Figura 4.

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También, en el ajuste de riesgo en los pacientes que padecían insuficiencia aórtica concomitante no hubo cambios en el punto de aumento de mortalidad, que fue a partir del gradiente en 20 mmHg.

Es decir, el riesgo de mortalidad se estimo en 2.0 veces de riesgo en padecer estenosis aórtica severa versus un 1.5 veces de riesgo en estenosis leve, con base en los datos del último ecocardiograma registrado en la base de datos de NEDA.

En conclusión, se trata de una cohorte que incluyó una gran cantidad de pacientes, cuya hipótesis positiva resultó comprobada y se demostró que la morbimortalidad de la Estenosis Aórtica se ve importantemente aumentada desde que se estadifica en moderada, con un gradiente medio de 20 mmHg, con dos posibles explicaciones de acuerdo a los autores.

La primera hipótesis que dan los autores, es que, evidentemente la mortalidad de puede asociar a la progresión de la severidad de la valvulopatía y en realidad se trata de pacientes que al final fallecen por progresión de grado moderado a severo.

La segunda explicación acerca de estos resultados puede ser asociada a que una porción significativa de los pacientes pudo haber fallecido de causas cardiovasculares no asociadas a la valvulopatía mientras se encontraban en el grado moderado.

En las conclusiones de los autores se menciona que se trata de un estudio donde se analizó una gran cantidad de población y se pudo documentar que también los pacientes en grado moderado de Estenosis Aórtica, representan un grupo donde la mortalidad general y por causas cardiovasculares se ve sensiblemente aumentada.

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Discusión

En primer lugar, se trata de una de las valvulopatías más frecuentes en el mundo, además de ser un importante problema de salud y causa de muerte cardiovascular frecuente, como se ha comentado en los antecedentes, por lo que lo hace un artículo de interés general en el Cardiólogo Clínico y pos supuesto en el Ecocardiografista. Sin embargo, sabemos que el estadío más estudiado en cuanto a pronóstico y tratamiento, es el severo, dejando de lado el pronóstico y tasa de sobrevida en grados leves a moderados, por lo que en este artículo analizado se propusieron a documentar esa interrogante.

En este trabajo, se utilizó una base de datos gigantesca que es la NEDA (National Echocardiographic Database of Australia, por sus siglas en inglés), que se trata de una base de datos de los diferentes centros sanitarios en Australia y Nueva Zelanda, que incluye todos los datos ecocardiográficos de los pacientes que acuden a atención médica por diferentes causas y les es realizado un ecocardiograma. Dicha base de datos, es de las pocas con esas características en el mundo, lo cual facilita demasiado el análisis objetivo de diversas patologías cardiovasculares, pudiendo así realizar Cohortes con una gran cantidad de pacientes, y es especialmente útil en cohortes que incluyan valvulopatías, ya que estas se estadifican mayormente con parámetros de Ecocardiografía Modo Bidimensional con Doppler ya previamente explicados en este documento y que son esenciales para la evaluación de los pacientes con EA.

En cuanto a los criterios que se utilizaron de estadificación de la severidad de la EA, son de acuerdo a las guías internacionales y los que se utilizan universalmente para la evaluación de la valvulopatía.^(6,11,26)

Las características de base de los pacientes incluidos en el estudio fueron homogéneas y con todos los datos disponibles para la evaluación de la valvulopatía, así como datos adicionales como otras valvulopatías concomitantes o enfermedad previa de ventrículo izquierdo que pudieran contribuir al impacto de la sobrevida en los diferentes grupos que fueron analizados en esta Cohorte, sin embargo no se documenta el tratamiento farmacológico que recibieron los pacientes, situación que tal vez, podría impactar en los resultados, sin embargo no se conoce. También se destacó la incidencia homogenizada por género y la mayor frecuencia de EA con bajo flujo y bajo gradiente en mujeres, datos que difieren de la otra cohorte importante realizada por Delessalle et al.⁽²⁷⁾. En 2019, donde se encontró mayor prevalencia de a patología en hombres comparado con mujeres, sin embargo, también es de destacar que el trabajo de Delessalle fue en muchos menos pacientes y solo incluyó pacientes con grado moderado de Estenosis Aórtica y con Fracción de Expulsión del Ventrículo Izquierdo Preservada, es decir, sin incluir pacientes con enfermedad ventricular izquierda, al menos sistólica.

En cuanto al seguimiento de los pacientes, es un tiempo bastante largo el que se incluyó en el análisis, sin embargo, el análisis de mortalidad por todas las causas y cardiovasculares es a 5 años, lo cual aún es prolongado, comparado con la serie de Delesalle que fue a 47 meses, pero con este tiempo de seguimiento, la interrogante se vuelve, en, cuantos pacientes de los estadificados en grados leves a moderados progresaron a enfermedad severa, ya que actualmente se sabe que el índice de progresión en disminución de área valvular es de 0.1 a 0.2 cm² por año, llegando a ser incluso mayores con aumentos de v. máx rápidamente de hasta 0.3 m/s por año^(26,28), por lo que con estas consideraciones queda bastante en el aire el punto débil de este estudio que el problema es que analiza solo un dato en el tiempo y no el comportamiento del área y flujos transaórticos para evaluar también que tan rápido se progresa a grado severo y si esta o no relacionado con la mortalidad.

Ahora, por otro lado y siendo una de las consideraciones mas importantes en cuanto a limitación del estudio, se trata de la Insuficiencia Aórtica adyacente, es decir, dobles lesiones valvulares, si bien, se menciona que no impacta en el análisis de mortalidad de los diferentes grados de EA, no se mencionan, los grados de severidad de las insuficiencias y el modo o método de cuantificación de las mismas, ya que como se sabe, la estadificación de la insuficiencia aórtica por ecocardiografía a veces resulta en inconsistencias⁽²⁹⁾.

Las fortalezas y lo loable de este articulo son varias, sin embargo, en primer punto y el más importante, es la gran cantidad de pacientes analizados en los diferentes estadíos de severidad, que eventualmente pueden dar mas certeza estadística para la evaluación del pronóstico, comparado con series mas pequeñas mencionadas previamente. En mi propio punto de vista, este es el punto mas fuerte del estudio.

Otra fortaleza que también se deberá mencionar, es la inclusión de todos los tipos de EA, incluso bajo flujo, bajo gradiente, la descripción demográfica amplia que nos ofrecen y el análisis estadístico de las diferentes variables que pudieran incidir en cálculo de la mortalidad a 5 años reportada, exceptuando claro la insuficiencia aórtica por las razones previamente comentadas.

En cuanto, a los resultados obtenidos, se obtuvieron tasas de sobrevida en EA moderada similares a las reportadas por Dellesalle, sin embargo, en este trabajo se estableció bien como línea de corte el aumento de mortalidad a gradientes medios de 20 mmHg, lo cúal para nuestra práctica clínica es dato objetivo que ayudará mucho a saber el pronóstico y seguimiento del paciente a largo plazo. Así, como también, se obtuvieron datos de pronóstico en EA leve comparado con un grupo de pacientes sin esa valvulopatía, por lo que a mi parecer se trata de una cohorte con un análisis más completo que lo publicado previamente.

Es por eso, que este trabajo abre la ventana de la discusión acerca de cuando intervenir con reemplazo valvular al paciente con Estenosis Aórtica, ya que como se ha mencionado, actualmente se considera la intervención únicamente en casos graves, sin embargo podemos ver que la mortalidad a partir del grado moderado si tiene un aumento importante, estableciendo una comorbilidad grave para el paciente desde los estadíos tempranos de la enfermedad, por lo que sería interesante ver los un estudio donde se incluya para reemplazo valvular a pacientes con estenosis moderada y evaluar la sobrevida a largo plazo, sobre todo en pacientes con una tasa de progresión rápida de la enfermedad y/o comorbilidades asociadas que también puedan impactar en el pronostico de esperar hasta la severidad de la valvulopatía para proceder a una intervención.

Por último y en resumen, me parece uno de los trabajos más importantes recientemente que incluye tanto características clínicas como ecocardiográficas, y que nos da cifras de pronóstico basadas en cuantificaciones objetivas por medio de ecocardiografía bidimensional, así que se trata de un claro ejemplo de la evolución de la medicina cardiovascular, donde los métodos de imagen se imponen en la práctica clínica diaria y sus mediciones propias, representan en muchas ocasiones, como en esta, un pronóstico de sobrevida para los pacientes que padecen esta patología.

Por otro lado, me gustaría ver un trabajo similar sin embargo que pudiese incluir técnicas de abordaje multi imagen, que actualmente se encuentra en voga, como en este caso en particular sabemos que el Ecocardiograma Bidimensional es una herramienta útil sin embargo también, se trata de un método de imagen que es muy operador dependiente y puede tener muchas variaciones en las mediciones, principalmente en centros de alto flujo de médicos en formación, por lo que el análisis del pronostico de pacientes con Estenosis Aórtica Moderada se puede fortalecer, combinándolo con otro método, que en este caso podría ser bastante bien mezclado con la medición del área valvular Aórtica y cuantificación de calcio del aparato valvular por Tomografía Computada, que es un método de imagen menos operador dependiente, mas exacto para la medición del área valvular y que también nos pudiera dar datos para un análisis de sobrevida importantes como el pronóstico de los pacientes dependiendo del grado de estenosis combinado con el grado de calcificación del aparato valvular, por ejemplo, o analizado conforme al grado de calcificación y aumento del gradiente o velocidad.

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Conclusión

Se trata de un artículo donde se analiza la sobrevida de pacientes en los diversos grados de Estenosis Aórtica, evaluando gradiente medio, principalmente y se documenta que a partir de grado moderado con G. med. De 20 mmHg de la VAo existe un importante aumento de la mortalidad a 5 años.

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