Volumen auricular izquierdo, aptitud cardiorrespiratoria y función diastólica en individuos sanos: estudio HUNT

El crecimiento de la aurícula izquierda ha sido comúnmente asociado con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares como la fibrilación auricular, la estenosis mitral, la insuficiencia cardíaca congestiva y el accidente cerebrovascular. Paradójicamente, en atletas y personas sanas que realizan actividad física de forma intensa se ha documentado ampliamente este hallazgo ecocardiográfico. El artículo seleccionado plantea como tema central dicha paradoja e indaga sobre la dilatación de la aurícula izquierda en personas sanas, activas y su potencial relación con la disfunción diastólica.

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Antecedentes

Los avances de la ciencia y la técnica en los últimos decenios han experimentado un recorrido bastante rápido y preciso, muestra del poder inimaginable que posee el ingenio del hombre cuando actúa en función de sus necesidades. De esta forma, la medicina, y específicamente la rama de la cardiología, ha sido beneficiada con las bondades brindadas por las novedosas técnicas y medios diagnósticos que han facilitado la identificación cada vez más oportuna de las enfermedades y el manejo eficiente de los pacientes.  Con el surgimiento y la implementación de la ecocardiografía como técnica de imagen cardíaca se ha logrado contar con un método diagnóstico clave y de primera línea en dicha especialidad, ya que se trata de un proceder no invasivo, inocuo, de bajo costo y que puede abarcar diversos grados de complejidad en dependencia de las necesidades de cada caso y del equipo en particular del cual se disponga. Siendo un elemento de inestimable valor en las manos del especialista, su estudio y optimización continúa en desarrollo, llegando incluso a la ecocardiografía tridimensional (figura 1), que ha aportado grandes ventajas al estudio de las cavidades cardíacas.

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Figura 1. Técnica de medición del volumen auricular mediante ecocardiografía tridimensional.

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Los primeros aportes científicos sobre la utilización de las ondas sonoras para la observación de imágenes correspondientes a estructuras se remontan a la década de 1920, donde esta técnica fue ampliamente desarrollada para el estudio de la composición de los minerales metálicos. Ya en los años 50, Hertz y Edler incorporan la ecografía para tener una mejor aproximación diagnóstica en cuanto a la enfermedad mitral. A partir de este momento, otros como Harvey Feigenbaum tomaron gran interés en la utilización de esta técnica de imagen como medio no invasivo para el estudio de las dimensiones y características anatómicas de las cavidades cardíacas en tiempo real y con el paciente vivo. Posteriormente, con el nacimiento de la ecocardiografía bidimensional y las modalidades de Doppler pulsátil y a color, se abrió paso una nueva era en la imagen cardíaca. Con el paso del tiempo y el esfuerzo humano presto siempre a la mejora, cada vez han sido más revolucionarios y específicos los métodos diagnósticos destinados a este fin, permitiendo una mayor especificidad en la recogida y medición de los parámetros hemodinámicos⁽¹⁾.

El total de publicaciones a nivel mundial donde la ecocardiografía ha jugado un papel central como técnica de imagen han ido en ascenso prácticamente desde el surgimiento mismo de la herramienta diagnóstica. De todas sus variantes, parece ser que la ecografía transesofágica abarca la mayoría de las publicaciones hasta la fecha, con alrededor del 41% del total de trabajos publicados, a esta le siguen las técnicas donde se involucran otras variables estresoras con el 18%, las modalidades contrastadas con el 16%, las tridimensionales con el 15% y las que emplean la deformación miocárdica con el 9%. Sin embargo, a pesar de las contribuciones de cada técnica al estado del conocimiento actual, estas no son proporcionales al impacto que han generado las mismas en la práctica clínica, muestra de que la introducción de un cambio tecnológico en el actuar médico diario estará siempre sujeta a más de un factor determinante⁽²⁾.

Otra herramienta fundamental para la evaluación cardiopulmonar de los pacientes es la prueba de esfuerzo, test cardiopulmonar o ergo espirometría. Este permite la determinación de la CRF individual de cada paciente, teniendo en cuenta que pueden mesurarse parámetros cardiovasculares como la frecuencia cardíaca y el consumo pico de oxígeno, así como la resistencia del paciente en el tiempo de acuerdo al grado de intensidad del ejercicio seleccionado para el test. Igualmente, permite el diagnóstico precoz de enfermedades coronarias como las anginas inestables y de esfuerzo, la hipertensión arterial, las arritmias paroxísticas y la disfunción valvular, por no hablar del papel tan importante de esta prueba en el campo de la medicina deportiva, donde es un elemento esencial en la confección de los planes de entrenamiento^(3,4).

La profundización de los conocimientos existentes en cuanto a la anatomía y la dinámica de las cavidades cardíacas ha sido uno de los puntos clave para el desarrollo de la cardiología hasta el momento actual. Muestra de ello son los estudios llevados a cabo por expertos de distintas nacionalidades y latitudes, que han mostrado su interés sobre variables tan diversas como las patologías y comorbilidades o incluso la adecuada forma física y resistencia cardiovascular presentada por los atletas. Ejemplo de ello es la investigación realizada por Vázquez y sus colaboradores en el 2020, donde fueron evaluados el tamaño, la hemodinámica y la sincronía de las contracciones auriculares izquierdas para el establecimiento de valores de referencia que pudieran ser tomados como base para plantear la normalidad de dicha cavidad. Entre las conclusiones más importantes extraídas en este trabajo, sobresale el hecho de que el aumento del tamaño de la AI podía ser tomado como un elemento predictor de enfermedad cardíaca⁽⁵⁾.

Relacionando los conceptos anatómicos y funcionales del corazón con la capacidad demostrada para la actividad física de cada individuo, se ha observado que tanto las poblaciones con una capacidad cardiovascular por encima de la media, tales como los atletas, deportistas y corredores de resistencia entre otros; como aquellas donde dicha variable de salud se ve mermada, como en aquellos que presentan un sedentarismo pronunciado y morbilidades concomitantes, han despertado el interés de la comunidad médica. Por tanto, se han realizado infinidad de estudios teniendo en cuenta el contexto de dichas poblaciones y el impacto generado por sus estilos de vida sobre las características cardiovasculares y hemodinámicas de las mismas. Sin embargo, parece que en los grupos de enfermos es en aquellos donde más ampliamente se ha explorado el tamaño de la AI y la CRF, siendo la bibliografía bastante concentrada en este sentido. Por tanto, se entiende que el estudio de estas variables en los grupos de individuos sanos sería un aporte valioso para el estado actual de los conocimientos sobre dichos tópicos⁽⁶⁾.

Tal parece que la AI es la cavidad cardíaca que más atención ha capturado en los últimos años, pues con el estudio de su función y tamaño medidos a través de la ecocardiografía en cualquiera de sus variantes se puede determinar cierto elemento de riesgo para la salud del paciente. Por ejemplo, un aumento de sus dimensiones suele relacionarse con disímiles patologías cardiovasculares como los trastornos de la conducción eléctrica del corazón tales como la fibrilación auricular, los accidentes cerebrovasculares de tipo isquémico, la enfermedad mitral, la insuficiencia cardíaca congestiva y la muerte en general. Se entiende entonces que con la profundización de estas teorías acompañada de la implementación del ecocardiograma como estudio complementario y diagnóstico de oro se ha logrado una disminución de la morbimortalidad.

Ya desde las técnicas menos específicas para el área de la cardiología, como lo es la radiografía de tórax, se vienen definiendo criterios que pueden hablar a favor de la detección precoz de un crecimiento auricular izquierdo. Este se define radiológicamente por el desplazamiento evidente del bronquio principal izquierdo y del esófago, existiendo una protuberancia en la radiografía de tórax postero-anterior. Estos signos son patognomónicos de enfermedad de cavidades izquierdas como la estenosis mitral, por lo que su observación requiere de otros estudios de confirmación, independientemente de que el borde lateral derecho de dicha cavidad cardíaca es visible en aproximadamente el 30% de todas las radiografías de tórax⁽⁷⁾.

Otros estudios más actualizados como el de Molina y sus colaboradores en el año 2020 refuerzan que la evidencia ecocardiográfica del crecimiento auricular izquierdo puede hablar a favor de la enfermedad mitral en estadios donde no se han presentado aún los signos clínicos y/o radiológicos de la misma. Por tanto, la dilatación de la AI vuelve una vez más a tomar el papel central en los parámetros que deben observarse invariablemente en todo ecocardiograma, siendo esta detección un paso esencial en el tratamiento precoz de la patología, lo cual puede evitar el posterior e irreversible desarrollo de la insuficiencia cardíaca congestiva⁽⁸⁾.

Continuando con esta idea, Pessoa-Amorim y sus colaboradores en el 2018 estudiaron la función y las dimensiones de la AI en pacientes donde se había efectuado un recambio de válvula debido a una estenosis aórtica subyacente. Los resultados más relevantes demuestran que, en este estrato bastante específico de pacientes, la disfunción de dicha cavidad cardíaca fue el elemento más importante a considerar como predictor de la incidencia de fibrilación auricular posterior a la cirugía, independientemente del tamaño de la misma, dando protagonismo a la ecocardiografía preoperatoria para la determinación del riesgo de desarrollar dicho trastorno del ritmo en pacientes cuya AI se mantiene dentro de las dimensiones consideradas como fisiológicas⁽⁹⁾.

Estas teorías continúan teniendo refuerzos a medida que se incrementan los estudios de la comunidad médica. De esta forma, Miño y sus colaboradores en el 2019 centraron su foco de atención en la hipertensión arterial como patología que se presenta con una elevada prevalencia a nivel mundial. Determinaron que la dilatación de la AI tuvo una gran especificidad y valor predictivo negativo en lo relacionado con la presencia de trastornos del sistema excito conductor cardíaco y las arritmias en pacientes hipertensos, estando relacionada también con esta enfermedad. Entre los trastornos de la conducción que se evidenciaron en el estudio se encontraban, desde el punto de vista electrocardiográfico, la prolongación del intervalo QT, el aumento en la amplitud el complejo QRS y la onda P dispersa⁽¹⁰⁾.

Finalmente, si se tiene en cuenta que la AI se comporta como una bomba de cebado o como un reservorio de sangre venosa pulmonar, aportando mediante su contracción aproximadamente la cuarta parte del volumen sistólico alcanzado por el VI, el agrandamiento de la misma debe ser un parámetro importante a considerar en la predicción de patologías cardiovasculares como la fibrilación auricular, los accidentes cerebrovasculares, la muerte súbita y la insuficiencia cardíaca congestiva, por solo citar algunos. Si bien la mayoría de los pacientes tanto en el primer y el segundo nivel de atención de la salud son tributarios a la realización de un electrocardiograma, esta técnica no tiene una alta sensibilidad en cuanto a los criterios para definir la dilatación de la AI. De esta manera, sobresalen la validez y la importancia del ecocardiograma para determinar ciertos perfiles de riesgo en las personas tratadas⁽¹¹⁾.

Desde tiempos inmemorables se ha hablado sobre la importancia del ejercicio físico para la prevención de la enfermedad cardiovascular, siendo sugerida la realización de 150 minutos o más de actividad física moderada o más de 60 a 75 minutos de ejercicio vigoroso cada semana. Sin embargo, estas actividades inducen ciertas adaptaciones cardiovasculares a nivel morfológico y funcional, que dependerán en gran medida del tipo de entrenamiento, los factores genéticos inherentes al individuo y el tipo de fibra muscular involucrada en el esfuerzo. Es así que los deportistas de élite desarrollan el llamado corazón de atleta, donde se observa casi de manera constante la dilatación de la AI, siendo documentado raramente este hallazgo por Pelliccia y sus colaboradores, que observaron un agrandamiento superior a 45 mm en la dimensión transversal de dicha cavidad en menos del 2% de los atletas estudiados^(12–15).

De esta forma, se observa que ambos grupos de individuos comparten el crecimiento de la AI como cambio morfológico y estructural, el cual, como ya se abordó, está asociado con diferentes enfermedades cardiovasculares como la fibrilación auricular, el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca congestiva y la muerte súbita. El tamaño de la AI se evalúa habitualmente con ecocardiografía bidimensional y, recientemente, con la ecocardiografía tridimensional, que ha aportado numerosas ventajas en la valoración y en el estudio de las cavidades cardiacas. La sociedad Americana de Ecocardiografía y la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular, recomiendan el uso del volumen indexado para la superficie corporal como medida de la AI más precisa y reproducible, estableciendo como valor de corte del crecimiento patológico a los 34 ml/m². Igualmente, estudios publicados con anterioridad han demostrado una fuerte asociación del volumen de la AI con el grado de función diastólica del VI^(16–19).Sin embargo, del análisis de ambos estratos poblacionales sobresale el hecho de que las personas con crecimiento de la AI asociado a parámetros de disfunción diastólica y un bajo acondicionamiento cardiorrespiratorio son los que tienen un mayor índice de mortalidad. Por el contrario, en los atletas este agrandamiento auricular no se suele acompañar de disfunción diastólica, asociado a una capacidad cardiorrespiratoria adecuada. Además, la reducción general del riesgo por cambio de 1 MET en la condición física ha sido de aproximadamente un 10-20% en la mortalidad general⁽²⁰⁾.

Lamentablemente como se ha expuesto, el estudio de tales parámetros en los individuos sanos es un aspecto bastante pobre en la bibliografía disponible. De esta forma, se demuestra la validez del artículo presentado en este trabajo de fin de tesis, donde fueron estudiadas las dimensiones de la AI en asociación con la CRF y la actividad física desempeñada en el tiempo de ocio de un grupo poblacional sano y de vida libre que no poseía índices ecocardiográficos de disfunción diastólica. De sus resultados pueden derivarse varias conclusiones de utilidad en la práctica clínica, determinando en un sentido más realista el riesgo cardiovascular al que se encuentra sometida la población general considerada como sana.

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Resumen del trabajo elegido

El artículo escogido centra su atención en el crecimiento de la AI, definido a partir del punto de corte de 34 ml/m², que como se ha referido anteriormente ha sido empleado como predictor de enfermedades cardiovasculares por su asociación casi constante con la disfunción diastólica del VI, estudiada en poblaciones enfermas. Sin embargo, al ser este agrandamiento comúnmente observado en individuos con una gran capacidad cardiovascular como los atletas, se impone una de las grandes contradicciones de la medicina, pues el fenómeno aparece en individuos que tienen perfiles de salud completamente distintos. De esta forma, la motivación central subyace en el estudio de las dimensiones de la AI, la función diastólica y la CRF en individuos sanos y de vida libre, para así determinar un punto de corte de crecimiento auricular izquierdo que sea más favorecedor al tipo de población promedio y, que, sin practicar deportes tan demandantes, acumulan cierto grado de entrenamiento físico a lo largo de la vida, pudiendo evitar sobrediagnósticos y tratamientos innecesarios para dicha condición.

Con este propósito se llevó a cabo un estudio de tipo transversal basado en la población de Namsos, Noruega. El mismo empleó la información del estudio HUNT (estudio de salud de Nord-Trodelang), que se encuentra disponible en las bases de datos correspondientes de acuerdo con las políticas de privacidad y disponibilidad, siendo aprobado por el comité de ética en el 2018. La población en concreto fue mayor de 20 años, sin diagnóstico de enfermedades crónicas no transmisibles y dispuesta a someterse tanto a pruebas de esfuerzo físico como a estudios ecocardiográficos.

Como parte del protocolo del estudio, fueron llenados múltiples cuestionarios referentes a los antecedentes individuales de salud de cada individuo para conocer la predisposición individual, los hábitos y los factores ambientales tributarios a la enfermedad (tabla 1). Paralelamente fueron efectuados exámenes clínicos y paraclínicos como la biometría hemática. También se indagó en las características de la actividad física que estos individuos llevaban a cabo de manera libre, sobre todo en cuanto a la duración, frecuencia e intensidad, clasificando la misma en rangos de moderada a vigorosa en función de las respuestas obtenidas.

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IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial; VI: ventrículo izquierdo; TAPSE: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricúspideo.

Tabla 1. Principales características basales de los 242 participantes por sexo.

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En cuanto al estudio ecocardiográfico, este fue realizado bajo la modalidad transtorácica por personal calificado, empleando el mismo equipo en todos los individuos para prevenir la aparición de sesgos. Particularmente, se evalúo la AI como centro del interés mediante el registro de proyecciones apicales de cuatro y dos cámaras (figura 2) y su volumen a través del método de área longitud y suma del disco, a lo que se le indexó el área de superficie corporal en metros cuadrados para obtener el LAVI. Todo esto se evalúo paralelamente a otros parámetros ecocardiográficos recomendados como la velocidad máxima de la onda E y la onda A del llenado mitral, el tiempo de desaceleración de la onda E, la velocidad máxima de regurgitación tricúspidea, la relación E/A, el índice E/e’, entre otros (tabla 2).

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Figura 2. Medición del volumen auricular izquierdo mediante vista apical de cuatro (izquierda) y dos cámaras (derecha).

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Tabla 2. Índices ecocardiográficos de función diastólica del VI por sexo.

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Para la valoración de la función cardiorrespiratoria de los participantes en el estudio se midió el consumo máximo de oxígeno mediante la ergo espirometría efectuada de manera simultánea con la realización de ejercicios físicos de diferentes intensidades que iban desde la caminata hasta carrera en la cinta. Estas pruebas se llevaron a cabo hasta el agotamiento, definido individualmente por cada paciente. Durante esta fase, se empleó de manera continua una máscara facial ajustada y acoplada a un mezclador de aire con cámara de análisis de gases.

En la parte de la metodología, se intentó evidenciar ciertas correlaciones mediante varias pruebas estadísticas. Se comparó el consumo de oxígeno esperado con el obtenido durante las pruebas y, a la vez, este con los diferentes parámetros ecocardiográficos relacionados con el LAVI.

Inicialmente y de acuerdo a lo esperado, la población estudiada presentó un perfil de riesgo cardiovascular bastante bajo, reflejado fundamentalmente por lo obtenido en los cuestionarios y en la exploración ecocardiográfica correspondiente al VI. Sin embargo, el consumo pico de oxígeno durante las pruebas de actividad física fue inferior en un 10% al esperado para la edad y el sexo de los participantes, a pesar de tener una adherencia adecuada a las recomendaciones internacionales para la realización de actividad física.

En lo concerniente a las dimensiones auriculares izquierdas, el 39% de los participantes mostró un LAVI de volumen superior al punto de corte definido para la dilatación auricular, siendo la media de este parámetro de 32,6 ml/m². Exactamente el 1,2% de la población estudiada presentó criterios relacionados con la disfunción diastólica. El LAVI fue mayor en los hombres con respecto a las mujeres, pero cabe resaltar que este resultado se obtuvo antes de ajustar el consumo pico de oxígeno de acuerdo al sexo. Finalmente, se pudo elaborar un modelo predictor del LAVI a partir del consumo pico de oxígeno y con la introducción de variables como el sexo, la edad, el índice de masa del VI y el volumen tele diastólico del mismo.

Resulta interesante el hecho de que se obtuvo un LAVI significativamente mayor en aquellos individuos con mayor adherencia a las recomendaciones internacionales sobre actividad física y, ya en este punto, el sexo pasó a un segundo plano en cuando a la predicción del consumo pico de oxígeno, siendo superado por la edad y el tipo de actividad efectuada. Afortunadamente, no fueron encontradas relaciones significativas entre el LAVI y el consumo pico de oxígeno con los parámetros ecocardiográficos de disfunción diastólica.

En cuanto a la sensibilidad de las técnicas de medición del LAVI, este tuvo pequeñas diferencias en cuanto a la realización de cada una. De esta forma se determinó que al este debía ser un factor a considerar a la hora de analizar el LAVI. Sin embargo, en lo concerniente a la realización del estudio las diferencias fueron ajustadas en aras de obtener resultados más fiables.

La conclusión más significativa de la investigación fue la relación entre una mayor CRF y un LAVI superior en poblaciones sanas y que llevan a cabo actividades físicas de manera libre, lo cual se verá influenciado por la edad. En este sentido se predice incluso que los individuos de 60 años o más con un consumo de oxígeno pico semejante al esperado presentarán un LAVI que se corresponderá con los límites patológicos correspondientes al crecimiento de la AI, es decir, de 34 ml/m² o más.

Sin embargo, independientemente de los valores encontrados para el LAVI, no se evidenció asociación entre estos y los indicios de disfunción diastólica del VI. Tal parece que el agrandamiento de la AI se asocia con la realización sistemática de ejercicio cardiovascular de alta intensidad, por lo que se relaciona en este caso con la CRF, que no implica la disfunción diastólica. De esta forma se plantea que la asociación entre la CRF y el LAVI se presenta en forma de U, pues al contrario de lo que ocurre en la población que fue estudiada, en pacientes enfermos con clara disfunción diastólica del VI una menor CRF se correspondía con LAVI superiores.

Por tanto, el estudio del LAVI parece estar bastante limitado a las poblaciones enfermas con un perfil de riesgo cardiovascular elevado y comorbilidades como la diabetes y la enfermedad cardíaca, donde se relaciona con un peor pronóstico. Se plantea entonces la necesidad de dar seguimiento a los grupos de individuos sanos y que llevan una actividad física libre como parte de su rutina cotidiana, en aras de definir con mayor claridad la línea entre lo fisiológico y lo patológico.

Si se tiene en cuenta que durante la actividad física existe un aumento fisiológico del flujo sanguíneo dado por las demandas y el consumo de oxígeno que suponen un esfuerzo cardiovascular, esto pudiera explicar que el efecto acumulativo de la misma pudiera llevar a cierta remodelación de la AI. En cambio, en la enfermedad cardiovascular, esta remodelación subyace en un mecanismo patológico donde la insuficiencia cardíaca lleva a un mayor estrés del VI. Por tanto, se pudiera plantear que, en las poblaciones sanas y que llevan a cabo actividad física libre, la medición del LAVI no jugará un papel fiable para la interpretación del riesgo cardiovascular. De manera que, al evaluar este parámetro en la población sana y en forma, debe tenerse en cuenta la CRF y el estado de entrenamiento físico, siendo aún más importante esta precaución en personas de edad avanzada dado el efecto acumulativo planteado anteriormente.

Otro aspecto a aclarar es la masa corporal libre de grasa que, aunque la lógica dicta que aquellos individuos que practican actividad física regular y se encuentran sanos tengan un menor índice de masa grasa total, es necesario validar las implicaciones de la obesidad en la determinación del LAVI debido a las particularidades referidas para su cálculo, en el cual se deben indexar los metros cuadrados de superficie corporal claramente aumentados en los pacientes con sobrepeso y obesidad. De igual manera, la presencia de arritmias como la fibrilación auricular debe ser un elemento de exclusión para los pacientes aparentemente sanos y activos que presenten un LAVI mayor, por lo que el estudio de este parámetro debe estratificarse y delimitarse en subpoblaciones con características específicas que permitan una mejor orientación diagnóstica y terapéutica en la práctica.

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Discusión

De manera general, se puede decir que este artículo representa un gran aporte para el estado actual del conocimiento que se posee sobre el LAVI en las poblaciones sanas y con un estilo de vida activa, área de la cardiología donde no abundan los estudios. Igualmente, la prueba de esfuerzo mediante la ergo espirometría, el diagnóstico ecocardiográfico y la indagación de otras variables importantes como la actividad física llevada a cabo en el tiempo libre mediante herramientas y cuestionarios validados aportan una mayor relevancia al mismo, así como la posibilidad de poder reproducir el protocolo de la investigación en otros contextos.

Por otra parte, una de las limitaciones más importantes del trabajo es la población escogida, que independientemente de presentarse en grupos de edades y actividad física bastante regulares, es una población nórdica. Ya es sabido el efecto de la epigenética y la etnia en cuanto a la salud de las personas y la predisposición individual y grupal para el desarrollo de las enfermedades, por lo que sería un gran aporte para el estado actual del conocimiento sobre esta temática el desarrollo de estudios similares en personas de otros orígenes y latitudes como las latinoamericanas, africanas y asiáticas.

Igualmente, el señalamiento concerniente a los parámetros como las disritmias cardíacas y el índice de masa corporal de los pacientes es otro aspecto que impide la completa generalización de los resultados obtenidos en el estudio, pues la población escogida era sana, activa y con un bajo índice de grasa total corporal. De manera que, si bien es un excelente primer paso que señala la urgencia de desarrollar definiciones de riesgo cardiovascular más acertadas que se basen en otros parámetros de LAVI de acuerdo con las características individuales de los pacientes, es cierto que aún queda un amplio camino por recorrer en este sentido, pues las variables de actividad física y comorbilidades presentes en la población general son tan diversas que sería imposible la generalización de conceptos para plantear el límite entre lo fisiológico y esperado y lo patológico y dañino.

Debido a que no se encontraron en la literatura artículos actualizados sobre la medición de estos parámetros ecocardiográficos en poblaciones sanas, los resultados del estudio marcan un precedente importante. La reproducción de su metodología en poblaciones con otras variables de estudio como la etnia, la residencia en un lugar con altitud como el Ecuador o las morbilidades asociadas pudiera llevar a un mayor entendimiento de las verdaderas implicaciones de riesgo que conllevan los niveles altos o bajos de la CRF y el LAVI.

Los resultados obtenidos demostraron el bajo perfil de riesgo cardiovascular que presentaba la población analizada, así como la normalidad de los parámetros ecocardiográficos relacionados con la arquitectura anatómica del VI y la función diastólica, la cual no pudo asociarse con la CRF ni con el LAVI de los pacientes. De esta forma, el principal hallazgo se basa en que una CRF más alta se encuentra asociada con un LAVI igualmente incrementado en lo que respecta a la población general sana y libre, efecto que se modificará con la edad debido a factores acumulativos relacionados con la actividad física; pudiendo observarse LAVI dentro de la categoría de “patológicos” en individuos de la tercera edad que hayan tenido este estilo de vida sin que este implique disfunción diastólica.

Esto parece contradecir a la mayoría de los hallazgos y reportes encontrados en la bibliografía, donde el crecimiento de la AI se pronuncia como un elemento negativo y predictor del riesgo cardiovascular a todos los niveles. El LAVI incluso es empleado para la estratificación del riesgo potencial en pacientes con falla cardíaca crónica, pudiendo utilizarse incluso como referencia para la elección del tratamiento. En los atletas e individuos afines el estudio de estos parámetros es bastante amplio pero las implicaciones a largo plazo no están claras. Sin embargo, para la población general, sana y activa, no existen valores o medidas distintivas, lo que genera un área de conocimiento difuso que no permite una adecuada diferenciación entre los pacientes sanos y enfermos, asunto bastante polémico en lo que a las repercusiones para el individuo afectado, la sociedad y el sistema de salud se refiere⁽²¹⁾.

De los estudios similares que fueron encontrados, la vasta mayoría emplean como población de estudio a atletas de alto rendimiento debido a los ya mencionados efectos de la actividad física intensa sobre la remodelación cardíaca. De esta forma, Cheema y sus colaboradores en el 2020 estudiaron mediante ecocardiografía las características anatómicas y dimensionales de la AI en un grupo de jugadores de baloncesto profesionales pertenecientes a la Asociación Nacional de Baloncesto (NBA), encontrando un incremento del LAVI superior a los 34 ml/m² en aproximadamente el 50% de los individuos estudiados asociado con una reducción de la tensión de reservorio y el conducto de la AI⁽²²⁾.

De igual manera, Cuspidi y sus colaboradores en el año 2019 llevaron a cabo un metaanálisis sobre los estudios ecocardiográficos efectuados en los atletas de élite para valorar las modificaciones inducidas por el ejercicio a la AI. Como resultado se obtuvo un LAVI marcadamente aumentado como adaptación principal de la AI al entrenamiento físico rigoroso que se requiere en este nivel deportivo. Las modalidades de ejercicio que implican una alta dinámica/estática parecen ser las que mayor dilatación generan sobre la AI. Sin embargo, se destaca que las consecuencias potenciales que pudiera generar esta dilatación de la AI a largo plazo en cuanto a la funcionalidad y las manifestaciones clínicas debe analizarse en este estrato poblacional específico⁽²³⁾.

La fibrilación auricular es otro aspecto bastante complicado en cuanto al mundo deportivo se refiere, pues se reconoce que los atletas, sobre todo los que practican carreras de resistencia, tienen una incidencia mayor de esta patología. Aunque los estudios muestran un predominio evidente en hombres, esto puede deberse a que las investigaciones tanto en mujeres como en minorías étnicas no son lo suficientemente amplios. De esta forma, resulta extremadamente difícil definir si existe un punto exacto donde la intensidad de los entrenamientos físicos y/o la actividad física per sé sea capaz de revertir sus efectos beneficiosos y convertir al individuo en un blanco fácil para este tipo de arritmia cardíaca⁽²⁴⁾.

Respecto a la población general, el estudio de Modin y sus colaboradores en el año 2019 que intentó buscar el valor de la deformación máxima del reservorio de la AI en un grupo de individuos sin patologías cardiovasculares importantes y su potencial validez como predictor de morbilidad y mortalidad. En este sentido se encontró que la deformación máxima de la capacidad de reservorio de la AI se comportó como un elemento predictor independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular en estos individuos, destacando que sus valores presentaban una fuerte dependencia en relación con el sexo del paciente, siendo más clara la presencia del riesgo en las mujeres. Sin embargo, esta investigación no abarcó variables importantes como la actividad física, elemento que parece una vez más modificar el grado de beneficio o afectación que el LAVI genera en la salud de las personas sanas⁽²⁵⁾.

Thomas Liza y sus colaboradores en el año 2019 tomaron en consideración la relación existente entre la hemodinámica de la AI durante el ciclo cardíaco y su relación con el VD. De esta forma, se encontró que las alteraciones arquitectónicas correspondientes a la AI se relacionaban con la disfunción en diástole del VD, pero se recalca la importancia de medir estos parámetros ecocardiográficos no solo en estado de reposo, sino también durante maniobras generadoras de estrés cardiovascular que vayan desde la intensidad leve (como el levantamiento de las piernas) hasta la más intensa (carrera o escalada), en dependencia de la edad y la tolerancia del paciente según su CRF⁽²⁶⁾.

Tal parece que el efecto del ejercicio físico en pacientes pertenecientes a la población general no es un factor que se ha tomado en cuenta muy a menudo en los estudios llevados a cabo. Mancusi y sus colaboradores en el 2018 estudiaron un grupo de pacientes jóvenes e hipertensos con tratamiento no farmacológico y/o farmacológico que se encontraban en estado de compensación. Tras un seguimiento de 49 meses aquellos que presentaban un LAVI superior presentaron eventos cardiovasculares adversos e incluso episodios de descompensación de su tensión arterial, por lo que se plantea la idea de que el crecimiento auricular izquierdo pudiera estudiarse más a fondo para implementar su valor predictivo en el desarrollo de la hipertensión arterial incluso en etapas tempranas de la vida. Una vez más no se hace referencia al nivel de actividad física que llevaban a cabo estos pacientes⁽²⁷⁾.

Otro estudio interesante es el de Millar y sus colaboradores en 2020, pues plantean la distinción de la llamada zona gris en los atletas que define la presencia de miocardiopatía dilatada en contraste con el conocido corazón del deportista, que debe sufrir los eventos adaptativos fisiológicos para el adecuado rendimiento deportivo. En este sentido se plantea que más allá del ecocardiograma, la realización de una prueba de esfuerzo con ajuste del nivel a cada paciente y la medición de la fracción de eyección del VI junto con otros parámetros ecocardiográficos de manera simultánea pudieran ser elementos que ayuden a dilucidar entre la enfermedad y la respuesta esperada para cada disciplina deportiva⁽²⁸⁾.

La literatura en general refuerza la idea de que un LAVI incrementado en la población tanto sana como enferma pudiera augurar un peor pronóstico clínico a largo plazo, incluso en individuos en los que fue detectado este parámetro a través de resonancia magnética nuclear indicada por otras causas, se observó una mayor probabilidad de muerte por todas las causas, a pesar de que una vez más las características demográficas y relacionadas con los estilos de vida fueron obviadas. A pesar de ello, aún queda un largo camino por recorrer en este sentido y el conformarse con los parámetros “normales” ya establecidos puede llevar a la interpretación errónea y al diagnóstico de enfermedades cardiovasculares en pacientes con buena salud y resistencia cardiopulmonar, con la sobre prescripción y el incremento de los gastos en los sistemas de salud pública. Por tanto, la idea de reproducir estudios como el descrito en este trabajo y los esfuerzos por un reordenamiento de los límites entre el crecimiento de la AI fisiológico versus el patológico pudiera ser un elemento que permita un incremento de la eficiencia y la calidad de la atención médica, pues se podría dilucidar la influencia que sobre el mismo poseen elementos ya citados como la actividad física, la altitud, la etnia, la edad y las comorbilidades que presentan los pacientes⁽²⁹⁾.

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Conclusión

La dilatación de la AI traducida por un incremento del LAVI no es un buen indicador de riesgo cardiovascular en personas sanas y de vida activa.

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