Relación de la deformación global longitudinal (GLS) del ventrículo izquierdo con la estenosis aórtica severa asintomática

La Estenosis Aórtica es la valvulopatía de mayor frecuencia en la práctica clínica y en la que el único tratamiento efectivo es la cirugía de reemplazo valvular. La cirugía es una indicación Clase I en pacientes sintomáticos cuando cumplen con los criterios de severidad o cuando la Fracción de eyección del Ventrículo Izquierdo es menor a 50%. El momento ideal de cirugía de reemplazo valvular en los pacientes portadores de Estenosis Aórtica severa asintomática es motivo de controversia dado que el riesgo de muerte súbita que tienen esos pacientes (1%) es inferior a la mortalidad quirúrgica en la mayoría de los centros hospitalarios. Por ese motivo, muchos centros prefieren una conducta conservadora con seguimiento a la espera de aparición de síntomas o de signos precoces de disfunción miocárdica. Sin embargo, durante el seguimiento pueden aparecer signos de daño cardíaco irreversible lo que explica porque muchos pacientes no tienen mejoría clínica ni de su función ventricular después del reemplazo valvular. Dentro de la búsqueda de nuevos marcadores más precoces y de mayor sensibilidad de la función de VI se estima que la medición de la Deformación Miocárdica Longitudinal (GLS) del Ventrículo Izquierdo puede cumplir con esos criterios y ser de utilidad para decidir el momento adecuado de la cirugía. Los autores pretenden evaluar la prevalencia de VI GLS alterado en portadores de Estenosis Aórtica asintomática y su valor pronóstico en este grupo de pacientes.

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Antecedentes

La Estenosis Aórtica (EA) calcificada es la consecuencia de una remodelación fibrocálcica progresiva que tiene lugar sobre una válvula sana (tricúspide) o bien sobre una válvula congénitamente alterada (bicúspide). Aunque la prevalencia de la válvula aórtica bicúspide es alrededor de 0.5% a 1%, se estima que el 50% de las intervenciones quirúrgicas son sobre válvulas bicúspides⁽¹⁾. La Esclerosis Aórtica se define como la fase pre-clínica de la EA y se caracteriza por calcificación de la válvula y engrosamiento de los velos sin obstrucción significativa al flujo sanguíneo, con una Velocidad máxima aórtica < de 2m/s⁽²⁾. La prevalencia de la Esclerosis aórtica se estima en 25% en los mayores de 65 años y en un 50% en los mayores de 80 años. De acuerdo con un metanálisis reciente la tasa de progresión de esclerosis a estenosis aórtica severa es de 1,8 a 1,9 pacientes por año⁽³⁾. La prevalencia de la EA es menor que la de la esclerosis estimándose en 1,7 en los mayores de 65 años y 3,4% en los mayores de 75 años⁽⁴⁾. En Europa la cirugía por EA representa el 47% de las cirugías realizadas por valvulopatías⁽⁵⁾.

La prevalencia de EA se espera que aumente en las próximas décadas debido al envejecimiento de la población y a la falta de medidas preventivas. En los países en desarrollo la epidemiología probablemente sea diferente por la prevalencia todavía alta de Enfermedad Reumática; la Estenosis Aórtica de origen reumático rara vez se presenta aislada y suele acompañarse de algún grado de insuficiencia y/o de lesión valvular mitral. Sin embargo, se estima que en los próximos años disminuya la Fiebre Reumática y aumente el promedio de vida en muchos de esos países por lo que aumentará la EA calcificada⁽⁶⁾.

El paper analizado en esta revisión y la gran mayoría de las referencias bibliográficas no incluyen pacientes con Estenosis Aórtica reumática, por su baja prevalencia en los países desarrollados y porque su cuadro clínico es diferente.

El único tratamiento efectivo para la Estenosis aórtica es el reemplazo valvular. Es controvertido el momento ideal para la cirugía: si es muy precoz se asume un riesgo innecesario de mortalidad quirúrgica junto con las complicaciones propias de las prótesis y si es muy tardío puede haber daño irreversible del miocardio lo que se asocia a mala evolución postoperatoria y mayor mortalidad precoz y tardía. Una vez que aparecen los síntomas clásicos de disnea, angina o síncope el pronóstico es muy malo con cerca de la mitad de los pacientes fallecidos a los dos años⁽⁷⁾. Por este motivo en los pacientes portadores de Estenosis Aórtica sintomática las guías clínicas recomiendan el reemplazo valvular ya sea con cirugía convencional o por vía percutánea como una indicación Clase I⁽⁸⁾. Por otro lado, se estima que cerca de un 50% de los portadores de EA severa son asintomáticos al momento del diagnóstico y el momento oportuno de intervención quirúrgica en estos pacientes es controvertido. En los portadores de EA severa, asintomática el reemplazo valvular está indicado cuando hay aparición de síntomas y/o cuando la FE es menor a 50%. Los portadores de EA severa que son verdaderamente asintomáticos tienen un riesgo de muerte súbita de alrededor de 1% anual⁽⁷⁾ lo que suele ser mas bajo que la mortalidad quirúrgica que en la mayoría de los centros, la que se estima en 3,7% en los mayores de 70 años⁽⁸⁾. Debe considerarse además las complicaciones propias de la cirugía valvular aórtica como los accidentes vasculares encefálicos, implantes de Marcapasos e infección valvular, especialmente en una población de edad avanzada. Hay estudios que favorecen el reemplazo valvular aórtico precoz en pacientes asintomáticos, sin embargo, son estudios retrospectivos y con importante sesgo en la selección de pacientes⁽⁹⁾. Actualmente hay estudios randomizados en curso que seguramente ayudarán a definir mejor el rol del reemplazo valvular precoz en este grupo de pacientes. La otra cara de la moneda es la estrategia conservadora de esperar por la aparición de síntomas (“Wait for symtoms approach”) la que puede ir aparejada a una mayor mortalidad debida a un reporte tardío de los síntomas, dificultad para establecer la ausencia de síntomas y/o daño miocárdico irreversible.

Existen tres puntos que se deben considerar para la decisión de cirugía de reemplazo valvular en los pacientes con EA asintomática y que deben estar lo más claramente definidos:

1. la severidad de la estenosis aórtica,
2. la confirmación de que el paciente sea verdaderamente asintomático y
3. la presencia de disfunción miocárdica subclínica.

A) La ecocardiografía transtorácica es la herramienta más útil para confirmar la presencia de la EA y establecer su severidad, la que se basa fundamentalmente en tres parámetros:

1. Una velocidad aórtica máxima mayor o igual a 4 m/s
2. Un gradiente medio entre el ventrículo izquierdo y la aorta mayor o igual a 40 mmHg y
3. Una área valvular aórtica menor a 1 cm² o menor a 0.6 cm²/m², indexada por superficie corporal.

En la medición del área valvular la medición del Tracto de salida del ventrículo izquierdo es clave para su cálculo y suele ser causa de discordancia en la estimación de la severidad de la EA. El TSVI debe ser medido en el eje paraesternal largo, con zoom, a nivel del anillo aórtico, en los bordes internos de la inserción de los velos durante la fase sistólica. Se estima que entre un 30 a 40% de los pacientes con EA severa tienen discordancia entre el área (< de 1 cm²) y los parámetros hemodinámicos (Vmáx < de 4 m/s o Gradiente medio < de 40 mmHg). Esta situación es más frecuente en pacientes sintomáticos (Grupo D de acuerdo con guías clínicas) y puede corresponder a pacientes con Estenosis Aórtica de bajo gradiente-bajo flujo con FE reducida (D2) o bien a pacientes con bajo gradiente y FE conservada (Grupo D3). La ecocardiografía con Dobutamina es el método de elección para precisar el diagnóstico. Además de realizar una estimación cuidadosa de las mediciones se puede recurrir a parámetros ecocardiográficos llamados de “segunda línea”⁽¹⁰⁾. Los principales aparecen señalados en la Tabla 1.

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Tabla 1. Parámetros ecocardiográficos utilizados para estimar la severidad de la EA.

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Además de los parámetros señalados en la tabla 1, en los últimos años se ha producido un cambio de paradigma en la evaluación pronóstica de los pacientes con EA, considerando no sólo las variables mencionadas que son propias de la lesión valvular sino que también otros trastornos provocados por la lesión aórtica y que inciden en la evolución post-operatoria de los pacientes. Es así como se ha propuesto una clasificación de los pacientes en 5 etapas, basada en la presencia o no variables ecocardiográficas que implican mayor o menor daño miocárdico⁽¹¹⁾.

Généraux y cols evaluaron el pronóstico a 1 año plazo de 1661 pacientes de los cuales 1107 fueron sometidos a implante transcutáneo y 554 pacientes a reemplazo valvular quirúrgico, demostrando que la mortalidad general y cardíaca aumentaba notablemente mientras mayor evidencia de daño cardíaco estructural y funcional existe.

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Tabla 2. Clasificación de la Estenosis Aórtica basada en la extensión del daño cardíaco.

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B) El segundo aspecto a considerar para definir el momento óptimo de la cirugía es la presencia o ausencia de síntomas. Suele ser difícil en la práctica clínica rutinaria establecer con certeza la ausencia de síntomas ya que los pacientes adaptan su estilo de vida a una capacidad funcional reducida. La mayoría de los pacientes con EA calcificada severa son añosos, sedentarios, presentan comorbilidades y tienen índices de fragilidad elevados por lo que es difícil establecer que sus síntomas son realmente secundarios a la lesión valvular. Las guías clínicas de la ESC recomiendan el uso rutinario de la prueba de Esfuerzo para detectar síntomas asociados a la EA y recomiendan la cirugía cuando hay aparición de síntomas en el TE o cuando hay una caída de la PA bajo la basal⁽⁸⁾. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes no es posible obtener un TE adecuado ya sea por dificultad del paciente para realizar el examen o poco entusiasmo de los tratantes para someter a sus pacientes a la prueba por ser la EA una contraindicación relativa para el TE. Los síntomas desencadenados por el ejercicio tienen un buen valor pronóstico y la ausencia de síntomas tiene un excelente valor predictivo negativo para muerte súbita en este grupo de pacientes. Por el contrario, una prueba de Esfuerzo anormal se asocia con una incidencia de 4,9% de muerte súbita durante el año posterior al test⁽¹²⁾ Desgraciadamente una baja proporción de pacientes con EA severa asintomática son sometidos a Test de esfuerzo durante su evaluación⁽¹³⁾.

C) El tercer punto, fundamental en la decisión, es la presencia o no de disfunción de ventrículo izquierdo que es determinante en la evolución de estos pacientes sean o no sometidos a cirugía valvular aórtica. Para la adecuada comprensión de la disfunción ventricular que acompaña a la Estenosis Aórtica severa es necesario revisar algunos aspectos fisiopatológicos de la enfermedad. Desde el punto de vista hemodinámico la estenosis aórtica provoca un aumento de la postcarga y la respuesta natural del ventrículo izquierdo frente a este aumento de la tensión de la pared por la sobrecarga de presión, es el remodelado concéntrico, el aumento de la masa ventricular y el desarrollo de hipertrofia destinada a mantener la tensión parietal y el gasto cardíaco. La hipertrofia cardíaca actúa como un mecanismo compensador y es capaz de mantener el gasto cardíaco en un nivel normal durante muchos años lo que explica el porqué estos pacientes se mantienen asintomáticos por largos períodos de tiempo. No existe una relación directa entre la magnitud de la HVI y la severidad de la estenosis. Se ha demostrado que es más acentuada en personas de edad avanzada, en hombres y en pacientes obesos. Otros determinantes de la magnitud de la hipertrofia y que frecuentemente coexisten con la EA son la enfermedad coronaria y la Hipertensión arterial. El estudio SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis) mostró que la coexistencia de HTA con la EA se asoció a un aumento de la masa ventricular y mayor prevalencia de Hipertrofia ventricular izquierda⁽¹⁴⁾. La transición de la presencia de hipertrofia en un paciente a un cuadro de Insuficiencia Cardíaca marca un punto de inflexión en la evolución de la enfermedad y es que el VI es incapaz de mantener el gasto cardíaco frente a esta postcarga elevada. Aparecen los síntomas, eventos cardíacos y el pronóstico se ensombrece. La HVI también es responsable de la disminución de la reserva coronaria en estos pacientes lo que provoca isquemia que se manifiesta fundamentalmente en el ejercicio. La isquemia conduce a un aumento de la tasa de apoptosis que junto a la fibrosis miocárdicas son los dos procesos responsables de esta transición a la etapa sintomática de Insuficiencia Cardíaca. La apoptosis en condiciones normales se estima en un 5 a 10% de los miocitos por año y generalmente se estabiliza por regeneración celular, pero en la presencia de Hipertrofia parece existir una pérdida neta de células⁽¹⁵⁾.

La fibrosis miocárdica es un proceso complejo y se reconocen dos tipos de fibrosis: Fibrosis Focal de Reemplazo, que aparece en una etapa más avanzada de la enfermedad, es irreversible incluso con el reemplazo valvular y puede ser identificada con la técnica de Realce tardío de gadolinio en la Resonancia Magnética Cardíaca; cuando esta fibrosis es extensa y compromete el subendocardio y las capas medias de la pared ventricular parece ser un marcador potente de mal pronóstico tanto de sobrevida como de evolución postoperatoria⁽¹⁶⁾. La segunda forma de fibrosis es la Fibrosis Difusa reactiva que ocurre más tempranamente en el curso de la enfermedad y parece ser reversible. Este tipo de fibrosis puede ser cuantificada en la CMR con Mapeo T1 y las consecuencias funcionales pueden ser identificadas con técnicas de deformación miocárdica⁽¹⁷⁾.

Al momento del diagnóstico, sólo un 0.4% de los pacientes con EA asintomática severa tienen FE bajo 50% y cuando es así el pronóstico es malo con o sin reemplazo valvular⁽¹⁸⁾. Sin embargo cerca de 1/3 de los pacientes portadores de EA asintomáticos tienen algún grado de disfunción subclínica lo que se asocia a peor pronóstico⁽¹⁹⁾. Varios estudios desde entonces han sugerido que una FE bajo 60% se asocia a disfunción subclínica del ventrículo izquierdo⁽²⁰⁾. En éstos pacientes la caída de la FE es tardía, se asocia a la aparición de fibrosis miocárdica y explica porque en un porcentaje importante de ellos no hay mejoría de la función ventricular después del reemplazo valvular. En otras palabras, cuando hay caída de la FE muchas veces ya existe un daño miocárdico y es de carácter irreversible. Estos antecedentes han planteado la necesidad de elevar el valor de la FE para la indicación de cirugía (55 o 60%) en pacientes asintomáticos y/o buscar métodos más sensibles de detección de “disfunción subclínica” del ventrículo izquierdo.

El estudio de imágenes ha ido ganando terreno en la detección cambios estructurales y funcionales en el miocardio que se asocian a un peor pronóstico en pacientes con EA severa y FE conservada. La presencia de remodelado concéntrico, aumento de la masa del ventrículo izquierdo y la severidad de la Hipertrofia Ventricular se relacionan con una peor evolución post operatoria y peor sobrevida. La RMC permite estimar la extensión del daño miocárdico y mejorar la estratificación de riesgo en la EA a través de la medición del tipo y extensión de la fibrosis.

El estudio de la deformación global longitudinal del VI o Strain por ecocardiografía de speckle tracking (GLS-VI) permite identificar pacientes de mayor riesgo y parece ser un muy buen marcador de disfunción subclínica de ventrículo izquierdo. El Strain describe la deformación del miocardio que ocurre durante el ciclo cardíaco en los planos longitudinal, circunferencial y radial. Durante la sístole el VI sufre un acortamiento longitudinal y circunferencial (señalado por un valor negativo) y un engrosamiento radial (señalado por un valor positivo). El Strain global longitudinal ha demostrado ser un parámetro robusto de evaluación de la función del VI con buena precisión y confiabilidad intra e interoperador. Inicialmente las mediciones eran dispares por el uso de software diferentes, pero después de la publicación de un documento de consenso de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular y la Sociedad Americana de Ecocardiografía la diferencias se han reducido enormemente⁽²¹⁾. Los valores normales de Strain varían de -15,9% a -22,1%⁽²²⁾. Un metaanálisis de 5721 pacientes con diferentes enfermedades cardíacas confirmó que el GLS-VI es un mejor marcador de mortalidad que la FE⁽²³⁾. En los portadores de EA severa, asintomática, la alteración de la función longitudinal del ventrículo izquierdo se correlaciona bien con el grado de fibrosis y se asocia a una pobre respuesta sintomática e incluso un empeoramiento después de la cirugía en pacientes con EA sintomática⁽²⁴⁾. Se ha demostrado que, en la EA severa, asintomática y con FE > de 50%, un GLS-VI menor de --15% se asocia con mayor mortalidad y aparición de síntomas que obligan a reemplazo valvular.

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Resumen del trabajo elegido

El presente trabajo es un estudio observacional, retrospectivo basado en registros multicéntricos en que los autores quieren evaluar la utilidad del GLS determinado por Ecocardiografía Bidimensional para definir el momento oportuno de la cirugía valvular en pacientes asintomáticos portadores de una EA severa. El objetico de la investigación fue conocer la prevalencia de GLS alterado, el curso natural de esta alteración y la utilidad pronóstica de este índice en este grupo de pacientes. Como se ha dicho, en los portadores de EA asintomática las guías clínicas recomiendan la cirugía cuando aparecen los síntomas o cuando la FE es menor de 50%. Como se ha señalado los síntomas muchas veces no son claros y la FE es un marcador tardío de daño miocárdico. Dentro de los nuevos marcadores de disfunción miocárdica subclínica el estudio de la Deformación Longitudinal Global del Ventrículo izquierdo (GLS-VI) es uno de los más promisorios para indicar la cirugía en el momento óptimo; mide el acortamiento de la fibra miocárdica en sentido longitudinal y por convención se presenta como un valor negativo. Por lo tanto, un valor menos negativo (más cercano a 0) significa peor función sistólica del ventrículo izquierdo.

En el estudio se incluyeron 220 pacientes portadores de una EA severa, asintomática y con FE preservada, obtenidos de un registro multicéntrico internacional (Las ciudades de Leiden, Québec y Liège en Holanda, Canadá y Bélgica respectivamente) y 220 pacientes sin cardiopatía estructural que constituyeron el grupo control (Bélgica). La EA se definió como severa con un área valvular indexada de menos de 0.6cm²/m² y/o un gradiente valvular aórtico medio de 40 mmHg o más y/o una velocidad aórtica máxima de 4 m/s o más. Se excluyeron pacientes con síntomas atribuibles a su valvulopatía, EA no severa, FEVI menor de 50%, cirugía mitral o aórtica previa, Endocarditis infecciosa Aguda o la imposibilidad de medir GLS. Los datos de los ecocardiogramas fueron revisados en las instituciones participantes por observadores de experiencia. Los ecocardiogramas fueron realizados en equipos diferentes en cada centro. Los datos demográficos y el seguimiento clínico de los pacientes se realizaron en forma retrospectiva utilizando las bases de datos y fichas clínicas de los centros participantes. El análisis retrospectivo fue aprobado por los comités institucionales de los centros participantes.

Los ecocardiogramas transtorácicos fueron realizados en reposo, decúbito lateral izquierdo y con equipos de Ecocardiografía comercialmente disponibles. Las mediciones de diámetros del ventrículo izquierdo y el área valvular aórtica se realizaron siguiendo las recomendaciones actuales⁽²⁵⁾. Adicionalmente se midió el GLS-VI con análisis speckle tracking, en 2,3 y 4 cámaras con software comercialmente disponibles. La velocidad de barrido fue de 40 cuadros por segundo o mayor.

Los objetivos primarios del estudio fueron la prevalencia de GLS alterado, el curso natural del GLS y la asociación del GLS alterado con la aparición de síntomas o con la indicación de reemplazo valvular. Los pacientes fueron sometidos a seguimiento clínico de acuerdo con guías clínicas y la indicación de tratamiento médico, al igual que la indicación de cirugía, quedó a criterio del médico tratante. Se registró el momento de aparición de síntomas, el tiempo transcurrido a la aparición de dichos síntomas y al Reemplazo valvular aórtico y las fechas de mortalidad de cualquier causa.

Análisis Estadístico: el grupo de pacientes con EA severa asintomática fue dividido, de acuerdo con la presencia de síntomas en el momento del último ecocardiograma, en sintomático y asintomático. Los cambios ocurridos en los dos grupos fueron establecidos usando modelos lineales con corrección por sexo, edad y tiempo de evolución. La tasa de eventos se calculó con el método de Kaplan-Meier y se definieron dos end points: aparición de síntomas y reemplazo valvular aórtico. La comparación entre los dos grupos se realizó utilizando test de rango logarítmico y para evaluar la asociación entre el GLS basal y el objetivo primario se usó un modelador de riesgo proporcional de Cox. Un valor de P < .05 fue considerado estadísticamente significativo.

La edad promedio de los pacientes con EA asintomática fue de 68 años y el 57% eran hombres. Desde el punto de vista clínico el grupo con EA y el grupo control tenían características similares excepto que los portadores de Estenosis aórtica tenían mayor frecuencia de Enfermedad Coronaria en cerca de un 30% y de Dislipidemia (47%). A pesar de tener FEVI similares, el GLS-VI estaba significativamente alterado en el grupo con estenosis aórtica severa lo que sugiere una disfunción miocárdica subclínica. Los valores de GLS-VI fueron de -19,6 para el grupo control y -17,9 en el grupo de pacientes con EA. El 70% de los pacientes del grupo de EA tenían el GLS-VI alterado, considerando el valor del grupo control como el valor normal. También es importante mencionar los valores promedio de GLS en los centros participantes no fueron significativamente diferentes (Leiden 18,2%, Québec -18%, Liege 17,4%) y que la proporción de pacientes con GLS-VI alterado fue similar en los tres centros participantes en el estudio (Leiden 65%, Québec 81% y Liège 73%).

De los 220 pacientes con EA severa y asintomática, 118 (54%) desarrollaron síntomas durante el seguimiento. Después de un seguimiento promedio de 13 meses, 162 (74%) pacientes tuvieron una intervención sobre la válvula aórtica: a 130 de ellos (80%) se les realizó un reemplazo valvular aórtico quirúrgico, a 28 (17%) un implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), y a 4 (3%) una valvuloplastia aórtica. Del total de pacientes intervenidos, en 104 (64%) la intervención fue por aparición de síntomas y en 40 (25%) fue por progresión de la severidad de la estenosis. Durante el seguimiento 28 pacientes (13%) fallecieron, 8 (4%) mientras esperaban la cirugía.

Para evaluar los cambios en el GLS-VI se seleccionó un subgrupo de 150 pacientes con EA sintomática severa en quienes un segundo ECO 2D estuvo disponible en promedio a los 12 meses. Como era esperable todos los parámetros de severidad de la estenosis progresaron: hubo un aumento significativo del gradiente medio transvalvular y del índice de masa del ventrículo izquierdo, junto con una disminución del área valvular. El GLS-VI presentó un claro deterioro (-18% a -16,3%) y notablemente la FEVI se mantuvo sin variación con relación al valor basal (61,2% a 60,6%) (Tabla3). De los 150 pacientes, un 52% estaba sintomático y un 48% se mantuvo asintomático. En el grupo de pacientes que desarrolló síntomas hubo una mayor prevalencia de Fibrilación Auricular (22% vs 10%) y de enfermedad coronaria (27% vs 16%) sin mayores diferencias en las variables ecocardiográficas, aunque el grupo sintomático tuvo un mayor aumento del índice de masa del ventrículo izquierdo. El tiempo de seguimiento fue similar en ambos grupos (sintomáticos 13 meses y asintomáticos 12 meses).

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Tabla 3. Cambios en variables hemodinámicas y Función sistólica de VI en 150 pacientes con Estenosis Aórtica severa asintomática desde el comienzo del estudio a los 12 meses de seguimiento (Segundo Ecocardiograma o previo al reemplazo valvular aórtico).

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Para evaluar el valor pronóstico del GLS-VI el grupo de 150 pacientes fue dividido en dos grupos de acuerdo con el valor medio basal del GLS-VI: > -18.2% más conservado vs < -18,2% en el grupo más alterado. Nuevamente el grupo con GLS-VI más alterado tuvo una mayor prevalencia de Enfermedad Coronaria (30% vs 15%) y también de Fibrilación Auricular (26% vs 12%). La tasa de eventos a dos años plazo fue claramente mayor en el grupo con GLS-VI más alterado, tanto para la aparición de síntomas (59% vs 45%) como para la intervención valvular aórtica (66% vs 57%). A los 5 años se mantuvo esta diferencia a favor del grupo con GLS-VI más conservado tanto para la aparición de síntomas (79% vs 91%) como para la indicación de intervención valvular aórtica (82% vs 96%). (Figura 1y 2)

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Figura 1 y 2. La tasa de desarrollo de síntomas y de Reemplazo Valvular Aórtico fue significativamente mayor en el grupo con GLS-VI más alterado tanto a los dos como a los 5 años de seguimiento.

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Discusión

El trabajo concluye que, en los pacientes portadores de Estenosis Aórtica severa, sintomática y FEVI preservada, el GLS-VI medido por “speckle tracking” está alterado comparado con un grupo control de la misma edad y sexo sin cardiopatía estructural. Los autores encontraron que los pacientes con EA severa asintomática tienen un GLS-VI peor que los controles sanos (-17,9% vs -19,6%), que se deteriora aún más a través del tiempo y que aquellos con GLS-VI más deteriorado tienen una mayor probabilidad de desarrollar síntomas o requerir cirugía de reemplazo valvular. Los hallazgos sugieren que el GLS-VI es un marcador más sensible de daño miocárdico subclínico que la FEVI y puede ser útil para seleccionar pacientes que se beneficien de una intervención precoz.

Se trata de un estudio retrospectivo por lo que está sujeto a riesgo de sesgo de selección dado por el potencial conocimiento de los investigadores de una determinada condición (Estenosis Aórtica severa, desarrollo de síntomas y/o intervención). Por otra parte, existe una diferencia significativa entre el grupo de estudio y el grupo control sin cardiopatía estructural, especialmente en relación con la presencia de factores de riesgo (Hipercolesterolemia y Tabaquismo), Enfermedad Coronaria, alteraciones estructurales en el ecocardiograma y uso de anticoagulantes (cuya causa puede ser la presencia de Fibrilación Auricular). La existencia de las condiciones señaladas puede provocar deterioro en la función de la fibra miocárdica (y del GLS-VI) y/o aparición de síntomas que pueden motivar una intervención. La realización de los ecocardiogramas en tres centros distintos obliga a considerar la posibilidad de variabilidad interobservador y también por diferente software ya que el estudio transcurrió durante varios años. Sólo 150 (68.2%) de los 220 pacientes fueron seguidos con un segundo ecocardiograma. Otros estudios han mostrado un mayor deterioro del GLS-VI (- 15% a -16,6%) lo que se puede atribuir a que han sido pacientes de mayor edad (26,27,28). El motivo de la intervención fue mayoritariamente la aparición de síntomas por lo que habría sido de utilidad un TE basal que pudiera haber confirmado la ausencia de síntomas y de las otras variables con las que las guías clínicas recomiendan la intervención⁽⁸⁾.

La aparición de síntomas y la disfunción sistólica de Ventrículo Izquierdo son los dos determinantes principales para definir el momento de la intervención en pacientes portadores de EA severa. Como se ha dicho en este grupo de pacientes los síntomas suelen estar escondidos por comorbilidades o sedentarismo. El deterioro de la función sistólica evaluado por una FEVI < 50% tiene lugar cuando el VI es incapaz de mantener el Gasto Cardíaco y el remodelado se caracteriza por la presencia de fibrosis de reemplazo que es irreversible, incluso con el reemplazo valvular. Existe suficiente evidencia de que portadores de EA severa pueden tener daño miocárdico irreversible antes de que hayan cambios en la FEVI⁽²⁹⁾ En el remodelado concéntrico del VI con una cavidad ventricular pequeña, un grado significativo de disfunción miocárdica puede estar enmascarado por una FEVI normal o cercana a lo normal⁽³⁰⁾. Es notable el hecho que la FEVI está determinada fundamentalmente por la función radial por lo que puede permanecer normal por un largo período de tiempo incluso en la presencia de fibrosis subendocárdica extensa^(31,32). En el estudio se confirma el que la FE permanece sin cambios significativos a pesar de una caída importante del GLS. Además, existe una variabilidad interobservador sustancial en la medición de la FE especialmente en los valores cercanos a la normalidad. Es de interés el hecho que la fibrosis difusa que tiene lugar en la EA comienza en el subendocardio afectando principalmente la función longitudinal del VI y es el elemento que mejor se asocia con una mala evolución en los portadores de EA severa. Existe evidencia que señala que el GLS sería un marcador funcional de fibrosis miocárdica como es su asociación con biomarcadores de fibrosis tales como aquellos que expresan calcificación, formación de colágeno e inflamación⁽³³⁾. Kockova demostró una fuerte correlación entre un GLS < de -15% y la presencia de un 30% de fibrosis difusa miocárdica⁽³⁴⁾.

La Resonancia Magnética Cardíaca es el goldstandar para el diagnóstico de fibrosis miocárdica como ha sido demostrado en múltiples estudios clínicos. Su disponibilidad es limitada, especialmente en países en desarrollo por su costo y la carencia de especialistas en el área. El estudio ecocoardiográfico de la deformación miocárdica con técnica de speckle tracking tiene la capacidad de desenmascarar la disfunción sistólica subclínica del VI, identificar pacientes con daño estructural miocárdico y predecir la disfunción del VI postoperatoria y su evolución. En la tabla 4 se mencionan ventajas y limitaciones de ambos métodos.

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GLS-VI: deformación global longitudinal de ventrículo izquierdo. RMC: Resonancia Magnética Cardíaca. RTG: Realce tardío con Gadolinio

Tabla 4. Ventajas y Limitaciones del GLS y la RM en la evaluación de la Estenosis Aórtica.

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Es fundamental contar con marcadores de disfunción de ventrículo izquierdo que permitan anticiparse al daño miocárdico irreversible y de acuerdo con las conclusiones del estudio de Vollema y cols la medición del GLS-VI puede cumplir con esa función. Sin duda que existen otros marcadores pronóstico en los portadores de EA asintomática y FE preservada que deben ser considerados en la decisión del tratamiento quirúrgico. Se ha establecido que una velocidad aórtica mayor de 5m/s⁽³⁵⁾, el grado de calcificación de la válvula aórtica⁽³⁶⁾, un área valvular muy pequeña⁽³⁷⁾ una Hipertrofia de ventrículo izquierdo inapropiada o desproporcionada⁽³⁸⁾ y una impedancia válvulo-arterial aumentada⁽³⁹⁾ son predictores ecocardiográficos de mayor mortalidad y eventos cardíacos adversos. Otros marcadores como el BNP y Pro-BNP se correlacionan con sobrevida libre de síntomas, Clase de la NYHA y sobrevida⁽⁴⁰⁾.

Hay varios estudios que han demostrado la utilidad del GLS-VI como marcador pronóstico en estos pacientes y su valor por sobre los marcadores señalados. Kusonose y col⁽³⁰⁾ demostraron que el GLS-VI era un predictor independiente de mortalidad de cualquier causa y su valor pronóstico estaba por sobre todos los predictores ecocardiográficos conocido. Lancelloti y cols⁽⁴¹⁾ demostraron en 163 pacientes con EA severa y asintomáticos que el GLS-VI estaba asociado en forma independiente con la ocurrencia de eventos cardíacos (aparición de síntomas, reemplazo valvular y muerte). Magne y cols⁽⁴²⁾ en un metanálisis reciente de 10 estudios con 1067 pacientes asintomáticos, portadores de una EA severa y FEVI > a 50%, demostraron que un GLS-VI alterado se asocia con reducción de la sobrevida en estos pacientes; el mejor valor de corte fue identificado en -14,7% y en ésos pacientes el riesgo de muerte se multiplica por 2,5 veces. Concluyen que el estudio potencia el valor del GLS-VI en la estratificación de riesgo y manejo de este grupo de pacientes. Habría sido muy interesante en este estudio haber contrastado la caída del GLS en el seguimiento con la presencia de Fibrosis en la RMI y de esa forma reforzar la idea que el GLS-VI es la manifestación funcional de la fibrosis miocárdica. Por lo señalado se recomienda que el GLS-VI debe ser incorporado en la evaluación de pacientes con EA asintomática severa como evaluación de riesgo y para la selección de pacientes que se benefician de una cirugía precoz. La evaluación del Strain longitudinal Global es una técnica altamente disponible, de bajo costo y como se ha señalado con buena reproducibilidad por lo que es recomendable incorporar en la evaluación de pacientes asintomáticos con EA severa. En aquellos pacientes asintomáticos, FE conservada y GLS-VI alterado se deben evaluar criterios adicionales para la decisión de reemplazo valvular. Por el contrario, aquellos pacientes con GLS-VI normal se pueden controlar periódicamente con Ecocardiografía a la espera de alteración del GLS-VI a de aparición de síntomas (Figura 3).

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Figura 3. Propuesta de Evaluación para pacientes con EA asintomática y FE preservada.

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Conclusión

Los pacientes con EA severa asintomática tienen un GLS-VI alterado al momento del diagnóstico, empeora con el tiempo y tiene valor pronóstico para síntomas y cirugía.

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Bibliografía

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