Deformación auricular izquierda en la insuficiencia cardíaca aguda: perspectivas clínicas y pronósticas

El adecuado funcionamiento de la aurícula izquierda (AI), es fundamental para mantener un gasto cardíaco normal. La insuficiencia cardíaca (IC) altera de una u otra medida el tamaño y la función de la AI, formando parte de esta manera de la inestabilidad hemodinámica y contribuyendo con los síntomas. La disfunción auricular altera tanto el llenado de ventrículo izquierdo, como las presiones retrogradas hacia el sistema pulmonar y el ventrículo derecho, llevando a congestión periférica; estos cambios se exacerban en la Insuficiencia Cardíaca Aguda (ICA). La hipótesis de este trabajo se fundamenta en que un análisis exhaustivo de la dinámica de la AI, sobre todo en su función de reserva mediante EST, podría ser una herramienta pronostica para estratificar riesgos en estos pacientes.

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Antecedentes

La ecocardiografía de seguimiento de puntos (STE) es una técnica de diagnóstico por imágenes que se ha utilizado para cuantificar y pronosticar las funciones cardíacas desde principios de la década de 2000. El STE se introdujo como técnica evaluativa de la función miocárdica de forma cuantitativa; permitiendo analizar la deformación miocárdica, como la mecánica ventricular, lo que es fundamental en la detección de las disfunciones cardíacas incipientes y en la predicción pronóstico de los pacientes. Su implementación se ha extendido a centros especializados en cardiología en los laboratorios de investigación en todo el mundo⁽¹⁾.

El seguimiento bidimensional de las motas, o marcadores acústicos del miocardio, proporciona una evaluación funcional de la contracción miocárdica. Inicialmente, la Deformación Longitudinal Global (GLS) del Ventrículo Izquierdo (VI) ganó reconocimiento en la detección temprana de la función sistólica y diastólica del VI a través de STE⁽²⁾.

La aurícula izquierda tiene un papel importante en la modulación del llenado del ventrículo izquierdo, contribuyendo hasta un tercio del gasto cardíaco. La aurícula izquierda también ha sido identificada como un biomarcador importante de enfermedad cardiovascular y resultados cardiovasculares adversos. Si bien antes se utilizaba el tamaño de la aurícula izquierda, el papel de la función de la AI como biomarcador se está evaluando cada vez más, tanto de forma independiente como también en combinación con el tamaño de la AI⁽³⁾, así como con modalidades de imagen más avanzadas.

La función del VI determinada por el llenado del VI depende de la mecánica de la AI de recibir y liberar sangre al VI. Recientemente, se ha descubierto que la evaluación de la deformación de la aurícula izquierda (DAI) mediante STE proporciona un medio notable para cuantificar la mecánica fásica de la aurícula izquierda, que se ha reconocido como un marcador aún más temprano de la fisiopatología del ventrículo izquierdo⁽²⁾.

La DAI tiene un papel significativo en el diagnóstico y manejo de diversas condiciones cardiovasculares, incluyendo insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, infarto de miocardio, diabetes mellitus y enfermedades valvulares cardíacas, proporcionando información diagnóstica y pronostica crucial. Siendo un componente esencial en la evaluación de la función cardíaca, proporcionando información detallada sobre la función de la aurícula izquierda en sus fases de reservorio, conducto y bomba⁽⁴⁾.

Javadi et al⁽⁴⁾ estudian la ecocardiografía con seguimiento de puntos (STE), una técnica muy aplicada por ser accesible y confiable. Los autores discuten, además, los desafíos de la STE, en cuanto a la la calidad de la imagen, la habilidad en el manejo por parte del operador y la complejidad de la geometría auricular. La STE se compara con técnicas ya consagradas en la evaluación de la anatomía y función cardíaca como lo es la resonancia magnética cardíaca (RMC) y la tomografía axial computarizada cardíaca (TACC), pero sin las limitaciones del costo elevado y la baja disponibilidad⁽⁴⁾.

Inoue et al llevaron a cabo un estudio multicéntrico para evaluar los determinantes del strain de reservorio y la bomba de la aurícula izquierda (AI), y si dichos parámetros sirven como marcadores no invasivos de la presión de llenado del ventrículo izquierdo (VI), la muestra se constituye por 322 pacientes con enfermedades cardiovasculares de diferentes etiologías. El strain de reservorio, así como el strain de bomba de la aurícula izquierda se relacionaron fuertemente como determinantes independientes para identificar la presiones de llenado elevadas del ventrículo izquierdo y el GLS del VI, cuando se correlacionaron con las presiones invasivas realizadas a través de cateterismo cardíaco izquierdo, siendo estos mejores que la determinación de parámetros ecocardiográficos convencionales como el volumen de la AI indexado, la relación E/e´ y la velocidad de regurgitación tricúspide. Se concluye que el strain de reservorio y de bomba de la AI están determinados fuertemente por el SLG del VI y la presión de llenado. La precisión de los strain de la AI para identificar la presión de llenado del VI elevada tuvo mejores resultados en pacientes con función sistólica del VI reducida. Sin embargo, los valores altos del strain de bomba de la AI identificaron la presión de llenado del VI normal con buena precisión en pacientes con función sistólica normal⁽⁵⁾.

En un estudio Mălăescu et al⁽⁶⁾ demostraron una fuerte correlación entre las curvas de deformación auricular y ventricular izquierdas y entre los parámetros de deformación en cada fase del ciclo cardíaco; en pacientes sin intercambio anormal de volumen entra ambas cámaras. Los autores realizan un estudio retrospectivo en 127 pacientes con diferentes patologías cardiovasculares, utilizando imágenes de ecocardiografía con seguimiento de puntos bidimensional en vistas apicales de 4 y 2 cámaras para obtener las curvas de strain de la AI y el VI; construyendo bucles de strain-strain utilizando el strain del VI y los datos de strain de la AI correspondientes y sincronizados. Por otra parte, calcularon regresiones lineales para todo el bucle de strain-strain, así como para las 3 fases del ciclo cardíaco (sístole, diástole temprana y tardía). Estos autores estudiaron la asociación entre los parámetros de strain de la AI y los parámetros sistólicos y diastólicos del VI. Evaluaron la predicción de eventos cardiovasculares tanto para el strain de la AI medido como para el predicho, así como para otros parámetros.

De esta manera, la deformación de la aurícula izquierda está determinada en gran medida por la deformación del VI y modulada por la relación del volumen entre ambas cámaras. Así, medir la deformación de la AI es clínicamente relevante ya que integra varios parámetros en una sola medición robusta y reproducible. La deformación de la AI demostró ser un buen predictor de eventos cardiovasculares y fibrilación auricular, superando a otros parámetros ecocardiográficos como la fracción de eyección del VI y la deformación longitudinal global del VI. El estudio destaca la importancia de la deformación de la AI en la práctica clínica, ya que proporciona información integrada sobre la función sistólica y diastólica del VI, las dimensiones de las cámaras y la hemodinámica. La reproducibilidad de las mediciones de deformación de la AI alta, con poca variabilidad intraobservador e interobservador⁽⁷⁾.

En la insuficiencia cardíaca crónica la dilatación y la disfunción de la AI frecuentemente coexisten, pero no siempre. La disfunción de la AI emerge como un parámetro pronóstico importante en pacientes con Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), sugiriendo que la evaluación de la remodelación mecánica de la AI debería incorporarse en la evaluación integral de la AI en pacientes cardíacos, independientemente del tamaño de la cavidad. La coexistencia de remodelación estructural y mecánica de la AI identifica a un subgrupo de pacientes con enfermedad particularmente severa, con peores síntomas, activación hormonal y peor pronóstico⁽⁷⁾.

En pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica y no isquémica sin fibrilación auricular, un estudio encontró que la DAI es un predictor robusto de eventos cardiovasculares mayores (MACE) independiente de los marcadores clínicos comunes y la RMC. La DAI proporciona información pronostica adicional sobre los factores de riesgo clínicos y de RMC en pacientes con ICFEr⁽⁸⁾.

La disfunción auricular izquierda en pacientes con fibrilación auricular y fluter auricular que tienen una función sistólica del ventrículo izquierda deprimida, evaluados a través de la tasa de deformación de la aurícula izquierda, se relacionan con una mortalidad más elevada y tasa de complicaciones cardiovascular más alta, lo que identifica a aquellos pacientes que requieren un tratamiento más intensivo⁽⁹⁾.

En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, la disfunción de la aurícula izquierda de forma aislada puede tener un impacto en la función del ventrículo derecho (VD), Mandoli et al⁽¹⁰⁾ demostraron que la combinación de daño en la AI y el corazón derecho implica un peor pronóstico en pacientes con ICFEr, a través de un nuevo índice de rendimiento del ventrículo derecho que combina la deformidad longitudinal del ventrículo derecho con la presión sistólica de la arteria pulmonar.

Para el estudio, Mandoli et al⁽¹⁰⁾, reclutaron 106 pacientes ambulatorios con ICFEr. Se excluyeron pacientes con enfermedades pulmonares primarias, ritmo no sinusal, cirugía cardíaca previa y ventana acústica deficiente.Después del examen clínico y la ecocardiografía básica, se utilizó STE para medir la deformación longitudinal auricular máxima (PALS) y un nuevo marcador del rendimiento del VD y la relación de la circulación pulmonar: deformación longitudinal de la pared libre del VD (fwRVLS)/presión arterial pulmonar sistólica (PSAP).Se realizó un seguimiento de los pacientes para determinar la muerte por todas las causas/cardiovascular y la hospitalización por IC. Los pacientes se dividieron en tres grupos según los valores de PALS y fwRVLS/PSAP.

De 84 pacientes elegibles, 48 alcanzaron el criterio de valoración combinado (muerte cardiovascular y/o hospitalización por IC). Los grupos de mayor gravedad se asociaron con un índice de volumen de la AI más alto, clase de la New York Heart Association más alta, regurgitación mitral y tricúspide, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) más baja, deformación longitudinal global del VI más baja, PALS más baja, excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo más baja, PSAP más baja y deformación del VD más baja. PALS reducido y fwRVLS/PSAP fueron predictores independientes del criterio de valoración combinado con modelos de Cox ajustados (razón de riesgo = 9.54 para el Grupo 3 vs. Grupo 1). Las curvas de Kaplan-Meier mostraron una divergencia temprana y persistente entre los tres grupos para la predicción del criterio de valoración combinado y de la muerte por todas las causas. Los autores concluyen que la combinación del daño de la AI y del corazón derecho conlleva un peor pronóstico en pacientes con ICFEr. La evaluación de PALS y fwRVLS/PSAP podría ayudar a la estratificación del riesgo de los pacientes con ICFEr para proporcionarles un tratamiento temprano⁽¹⁰⁾.

Por otro lado, la función del corazón derecho, incluyendo la aurícula y el ventrículo derecho, ha ganado reconocimiento en enfermedades cardíacas y cardiopulmonares. La aurícula derecha (AD) actúa como reservorio para el retorno venoso sistémico y como conducto pasivo y activo hacia el ventrículo derecho. Tradicionalmente, se han utilizado medidas bidimensionales para evaluar la función de la AD, pero recientemente, la deformación de la AD mediante ecocardiografía de seguimiento de puntos ha proporcionado nuevas observaciones importantes⁽¹¹⁾.

Krittanawong et al⁽¹²⁾ presentaron un meta-análisis de las mediciones de la deformación de la AD en sujetos sanos, reportando un strain de reservorio medio del 44%, un strain contráctil del 17% y un strain de conducto del 18% en 4,111 sujetos sanos de 21 estudios diferentes. Con una variabilidad entre estudios notable debido a diferencias entre los proveedores de software y la calidad de las imágenes. Esto no permite uniformizar los rangos de la normalidad y menos obtener desviaciones standard reproducibles, lo que afecta la precisión de la medida de deformidad de la AD.

Adicionalmente hay que tomar en consideración que la deformación de la AD también se ve afectada por las cámaras adyacentes, como el ventrículo derecho y la aurícula izquierda, que pueden tener presiones más altas que la AD durante el ciclo cardíaco. Esto influye en la deformación de la AD incluso en sujetos sanos⁽¹²⁾.

Este meta-análisis representa un avance significativo en la definición de los valores normales de la deformidad de la AD, pero se necesita estandarizar las técnicas de medición y reducir la variabilidad. Esto permitirá identificar mejor los cambios patológicos en la deformidad de la AD en diversas enfermedades, potencialmente convirtiendo la deformidad de la AD en un marcador importante de la severidad de la enfermedad y un predictor de pronóstico⁽¹²⁾.

Deferm et al⁽¹³⁾ estudiaron el efecto de la congestión y la terapia descongestiva en la mecánica de la aurícula izquierda (AI) y determinó la relación entre la mejora de la AI después de la terapia descongestiva y el resultado clínico en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). Se reclutaron 31 pacientes con ICFEr y hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda, a quienes se les realizaron ecocardiografías en serie a lo largo de la terapia descongestiva con monitoreo hemodinámico simultáneo. La función de la AI se evaluó mediante tasa de deformidad. Los pacientes fueron reevaluados 6 semanas después del alta y se les realizó un seguimiento prospectivo para el punto final compuesto de reingreso por insuficiencia cardíaca y mortalidad por todas las causas.

Los autores encontraron que la función de reservorio de la AI se redujo notablemente al inicio del estudio y mejoró con la descongestión (el strain longitudinal auricular máximo pasó del 6,4 ± 2,2 % al 8,8 ± 3,0 % y la tasa de strain del 0,29 ± 0,11 al 0,38 ± 0,13 s), independientemente de los cambios en el strain longitudinal global del ventrículo izquierdo, el volumen telediastólico de la AI y la gravedad de la insuficiencia mitral (p < 0,001). Ambas medidas siguieron aumentando a las 6 semanas (hasta el 13,4 ± 6,1 % y el 0,50 ± 0,19 s, respectivamente; p < 0,001). La tasa de strain de la bomba de la AI solo aumentó 6 semanas después del alta (–0,25 ± 0,12 s a –0,55 ± 0,29 s ; p < 0,010). Los cambios en la mecánica de la AI se correlacionaron con los cambios en la presión de enclavamiento capilar pulmonar (r = –0,61; p < 0,001). Los valores más bajos de PALS después de la descongestión se asociaron con un mayor riesgo del punto final compuesto de insuficiencia cardíaca y mortalidad (p < 0,019). En conclusión, la función de reservorio y de bomba de la AI, aunque gravemente deteriorada durante la descompensación aguda, mejora significativamente durante y después de la terapia descongestiva. Una función deficiente del reservorio de la AI después de la descongestión se asocia con peores resultados⁽¹³⁾.

Meyer et al⁽¹⁴⁾ abordan el diagnóstico y la evaluación de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) en adultos. La ICAD es un síndrome clínico que a menudo conducen a la hospitalización o a visitas al departamento de emergencias, especialmente en adultos mayores, aproximadamente se presentan 1 millón de casos en los Estados Unidos y Europa. En Europa, la edad promedio de los pacientes hospitalizados por ICAD es de 70 años, con un 61% de hombres. El 37% presentaba ICAD de inicio reciente, de los cuales el 42% estaban relacionados con síndromes coronarios agudos. Las presentaciones clínicas variaron: IC descompensada en el 65% de los pacientes, edema pulmonar en el 16%, ICAD con hipertensión en el 11%, shock cardiogénico en el 4% e IC derecha en el 3%. Las afecciones subyacentes más comunes fueron la enfermedad coronaria, la hipertensión y la fibrilación auricular. Las arritmias, la disfunción valvular y los síndromes coronarios agudos se identificaron como factores precipitantes en aproximadamente un tercio de los casos cada uno.

Wong et al⁽¹⁵⁾ revisaron el estado actual y la literatura en torno a la deformación auricular izquierda, auricular derecha y ventricular derecha. Estos autores encontraron que los avances en el software de deformación específico de la cámara y las declaraciones de consenso del grupo de trabajo han ayudado a superar las limitaciones anteriores de reproducibilidad y variabilidad entre proveedores. La deformación tiene una utilidad cada vez mayor debido a su sensibilidad diagnóstica superior y valor pronóstico independiente sobre las evaluaciones de imagen tradicionales en una variedad de condiciones clínicas.

El uso de la deformación como un marcador confiable y reproducible de la función cardíaca es más ampliamente aceptado en la evaluación de la deformación longitudinal global del ventrículo izquierdo (GLSVI). Sin embargo, la deformación también se puede evaluar en otras cámaras cardíacas (aurícula izquierda (AI), ventrículo derecho (VD) y aurícula derecha (AD). La consolidación y el refinamiento de las evaluaciones de deformación en estas otras cámaras se han logrado mediante software específico de la cámara y enfoques uniformes para las mediciones. La deformación tiene en cuenta la anatomía y la fisiología complejas de estas cámaras y, por lo tanto, tiene una capacidad de diagnóstico sensible. Las aplicaciones clínicas actuales se encuentran principalmente en el pronóstico; sin embargo, la utilidad se está expandiendo específicamente en la deformación de la AI para identificar y manejar la fibrilación auricular oculta y en la estimación de las presiones de llenado del VI. Wong et. al.⁽¹³⁾ sugieren que se requiere efectuar más investigaciones, para determinar un enfoque universal en las mediciones de deformación del VD y para mejorar las capacidades técnicas en la evaluación de la deformación de la AD⁽¹⁵⁾.

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Resumen del trabajo elegido

La ecocardiografía con la técnica de seguimiento de puntos (STE) evalúa de forma dinámica las funciones de reservorio y bomba de la AI, relacionando la alteración de la deformidad de la AI, como un predictor importante del estado clínico y hospitalización en pacientes con IC.

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El diseño

Este estudio se estableció sobre la deformación de la aurícula izquierda (DAI) en la insuficiencia cardíaca, en el período que va de Marzo de 2017 hasta Enero de 2020, fueron admitidos 85 pacientes consecutivos (Figura 1), en su mayoría masculinos, que se presentaron en el departamento de emergencia con signos y síntomas de Insuficiencia cardíaca aguda (ICA). Tanto en el ingreso como antes del alta, a los pacientes se les solicito: Rx de torax, ultrasonido pulmonar (USP), ecocardiograma transtoracico y péptido natridiuretico cerebral fracción N terminal (NTproBNP). Fueron tratados de manera intensiva con diuréticos de asa para la depleción de la congestión.

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Figura 1. Diseño del estudio LAS-AHF. Los pacientes fueron reclutados a las 24 horas de su ingreso, los datos se recolectaron antes del egreso hospitalario, a los 6 y 12 meses.

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También fue realizada una entrevista de seguimiento a los 3 meses. La recolección de eventos fue realizada a los 12 meses.

El punto final primario fue definido como rehospitalización por ICA, muerte cardiovascular y empeoramiento de la IC. Los pacientes eran elegibles al presentarse en el departamento de emergencia con signo y síntoma de IC, ya fuese de nuevo inicio y una IC crónica reagudizada. Entre los criterios de exclusión estaban los síndromes coronarios agudos, ingresos por IC reciente y pacientes con enfermedad pulmonar severa establecida (fibrosis, neumotórax, fibrotorax y cáncer de pulmón). Todos los incluidos firmaron consentimiento informado para la realización de las evaluaciones.

La evaluación ecocardiografica se realizó con un equipo Phillip con transductor de 2.5 megahertz, tomando mediciones de las dimensiones y volúmenes del ventrículo izquierdo (VI), aurícula izquierda, indice de volumen de AI (VALi), fracción de eyección del VI (FEVI), velocidades de llenado del VI, volumen latido, gasto cardíaco izquierdo, dimensiones del ventrículo derecho, TAPSE, presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) y diámetro de la vena cava inferior (VCI) según recomendaciones de la Sociedad Europea de Imágenes Cardíaca y la Sociedad Americana de Ecocardiografía (EAPVI/ASE).

La evaluación del STE se realizó con un sistema QLAP-9 en vistas apicales de 4 y 2 cámaras de la AI con registro de electrocardiograma estable, con una velocidad de 50-70 fotogramas por segundo, evitando el acortamiento de la AI e incluir el apéndice auricular.

En el USP se analizaron líneas B en las regiones anteriores y laterales de ambos hemitórax, con la finalidad de detectar edemas alveolar o intersticial.

El punto final primario fue la predicción de eventos cardiovasculares, muerte cardiovascular o empeoramiento de la IC mediante el análisis del seguimiento de la deformación de la aurícula izquierda.

Punto final secundario, fue definir el papel de la DAI frente los pronosticadores ya establecidos.

Para el análisis estadístico se presentaron números y frecuencias variables, que se describen como medias y desviaciones estándar, aplicando diferentes pruebas estadísticas para la normalización de la variable tanto cualitativas como cuantitativas, se calcularon intervalos de confianza para las diferencias entre medias y medianas y se eligió un punto de corte óptimo de -16.5% en el DAI. Todas las pruebas se consideraron significativas con un valor de p< 0.05.

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Los resultados

En relación con los resultados, la edad media de los pacientes fue de 78 años, con discreta mayoría del sexo masculino, con una alta prevalencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus, ingresando al estudio un 51% de la IC con FEVI reducida, 20% con FEVI discretamente reducida y 29% con fracción preservada. El 70% tenía cardiopatía isquémica y el fenotipo húmedo y cálido fue el más común con un 84%. El tiempo promedio de hospitalización fue de 8 días y el 25% de las descompensaciones se debió a la falta de adherencia al tratamiento farmacológico. Durante la hospitalización la gran mayoría de los pacientes (85%), fueron tratados con diuréticos de asa.

La FEVI promedio fue de 40% + 16, con una reducción moderada del Deformación Global Longitudinal (GLS). A pesar del tratamiento con diuréticos de la terapia de descongestión y la mejoría de los síntomas, no hubo cambios significativos al alta del índice cardíaco, ni el volumen de latido, aunque sí mejoraron significativamente los parámetros de función ventricular derecha, la hipertensión pulmonar y los valores de NTproBNP (Figura 2).

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Figura 2. Evolución de los parámetros tradicionales de congestión durante la hospitalización. TAPSE Excursión Sistólica del Plano del Anillo Tricúspide. PSAP Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar. NTpro BNP Peptido Natridiuretico Cerebral fraccion N-Terminal. CSI Score Indice de Congestión.

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Tampoco se observaron mejorías del índice de volumen de la AI, la DAI, ni la función de bombeo de la AI. Se relaciona el peor GLS del VI con la peor DAI, no hubo respuesta de VI ni la AI a la descongestión aguda. Los valores del NTproBNP más altos se correlacionaron con los valores más bajos de la DAI.

Todos los pacientes mostraron un nivel de congestión comparable, independientemente de la FEVI, esto corroborado por las líneas B en el ultrasonido pulmonar y el diámetro de la VCI. Los pacientes con FEVI reducida mostraron niveles más altos de péptidos natris diuréticos, también dimensiones más grandes de la AI y mayor deterioro de la DAI.

Al año de seguimiento el objetivo primario ocurrió en 24 pacientes (28%), con 16% de rehospitalizaciones por ICA y 7 muertes cardiovasculares.

Los pacientes que presentaron las complicaciones cardiovasculares a pesar de tener similares características clínicas fueron los que tenían el NTproBNP más elevado, AI más dilatada, deformidad y función de la AI más deteriorada y una insuficiencia mitral moderada o severa.

En el análisis univariado y multivariado, surge la deformidad de la AI como un predictor muy potente de eventos cardiovasculares, seguido por el péptido natris diuréticos.

Al evaluar la curva de eventos, los pacientes que tuvieron una DAI mayor a -16% y una relación DAI/VALi mayor a 0.25%/ml/mt2 mostraron una sobrevida mayor y libre de eventos.

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Analisis de los autores

Este estudio es el primer ensayo prospectivo, diseñado para evaluar los cambios dinámicos de la AI con respecto a la deformidad, en pacientes admitidos con ICA, mostrando un fuerte valor predictivo de la mecánica de la AI evaluada por tasa de deformación en los entornos agudos.

Entre los resultados importantes de este estudio tenemos: a) los parámetros de la dinámica auricular izquierda durante la fase de hospitalización no varían significativamente. b) Los resultados del GLS del VI se correlacionan fuertemente con la DAI. c) La mejoría de DAI a largo plazo se ajusta a una mejoría clínica, libre congestión y de rehospitalizaciones en el seguimiento.

Hasta ahora solo dos estudios han abordado las implicaciones de la disfunción de la AI El primero se trató de un estudio muy pequeño con 31 pacientes y poco seguimiento (13). El segundo, fue un estudio retrospectivo con 3.980 pacientes, el estudio TRATS-AHF, el cual documentó el valor predictivo de la DAI en los eventos cardiovasculares (16)

En general, este es el primer estudio longitudinal, a largo plazo que compara los datos de la función de la AI, con parámetros establecidos de congestión y biomarcadores, así como su capacidad pronostica. Se demuestra, entonces, el papel fundamental de la fisiología de la AI y su impacto en la congestión y la respuesta a la terapia en pacientes con ICA.

Esta investigación destaca que la descongestión inicial no mejora la DAI, ni en el GLS del VI. Así también se demuestra que los pacientes con ritmo sinusal y sin insuficiencia mitral significativa tienen un mejor pronóstico a largo plazo. Esto propone al GLS del VI y la DAI como objetivos principales, a mejorar en la primera fase del tratamiento en la ICA.

Este estudio tuvo como limitación que se realizó en un solo centro, y con una muestra muy reducida, también se observó una distribución amplia de los datos, lo que hace al estudio poco reproducible.

En conclusión, en los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda independientemente de la FEVI que presenten, un análisis de la dinámica de la AI a través de la técnica de STE y especialmente de la DAI, surge como un predictor de hospitalización temprana, y de complicaciones cardiovasculares a largo plazo.

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Discusión

El estudio LAS-AHF destaca la importancia de los mecanismos auriculares izquierdos en la evolución clínica de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (ICA), aportando valiosos conocimientos sobre la dinámica auricular y su impacto en los resultados cardiovasculares. Los resultados, sin embargo, abren la puerta a varios puntos de discusión que merecen análisis crítico.

Descongestión y dinámica del VI

En primer lugar, la mejora significativa de la función del ventrículo derecho (VD) con la descongestión es consistente con la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, dado que la reducción de la congestión alivia la presión sobre el VD. No obstante, la falta de cambios significativos en la dinámica del ventrículo izquierdo (VI) y los mecanismos auriculares globales durante la hospitalización plantea preguntas sobre la sensibilidad de estas métricas en periodos agudos. Las investigaciones futuras deberían centrarse en confirmar un consenso para la evaluación mediante la deformación del ventrículo derecho de 3 ó 6 segmentos y en realizar ensayos clínicos sobre los resultados de la terapia dirigida a la deformación⁽¹⁵⁾.

Esto podría sugerir que los mecanismos auriculares, particularmente la función de reservorio de la aurícula izquierda, reflejan efectos crónicos más que agudos en pacientes con ICA.

Valores de corte en la función de la AI

Es relevante conocer los valores de corte normales en la dinámica de la AI. En un estudio de Pathan et al⁽¹⁷⁾ proporcionan un marco esencial para entender los rangos normales de la función de la aurícula izquierda (AI) mediante la ecocardiografía de seguimiento de puntos, estableciendo estándares valiosos para la investigación y la práctica clínica. Su análisis de 40 estudios y 2,542 sujetos sanos destaca rangos de referencia para el strain de reservorio (39%, IC 95%: 38%-41%), el strain de conducción (23%, IC 95%: 21%-25%) y el strain contráctil (17%, IC 95%: 16%-19%), lo que constituye una contribución importante para la evaluación de la función auricular.

Quizás debido a la arquitectura de paredes relativamente delgadas de la AI en comparación con la estructura más muscular del ventrículo izquierdo (VI), los cambios funcionales en la aurícula izquierda suelen preceder a los cambios en el VI, lo que convierte a la deformación de la AI (DAI) en un marcador más temprano de la patología subyacente que muchos parámetros ecocardiográficos convencionales⁽²⁾.

El remodelado de la aurícula izquierda (AI) desempeña un papel fundamental en las enfermedades cardíacas debido a su capacidad para adaptarse a las condiciones hemodinámicas anormales, generadas por la enfermedad subyacente, y para proteger la circulación pulmonar. La evaluación de la mecánica de la AI (especialmente la función de reservorio), es muy informativa sobre la etapa de progresión de la enfermedad y la estratificación del riesgo⁽¹⁸⁾.

Deformidad auricular como biomarcador

Otro aspecto destacado del estudio es la correlación entre la mejora de la DAI y mejores resultados clínicos a 12 meses. Esto subraya el potencial de la DAI como biomarcador pronóstico clave. Sin embargo, deben considerarse las limitaciones en términos de estandarización y acceso a la tecnología de seguimiento de puntos en entornos clínicos. Aunque la técnica permite una evaluación no invasiva y detallada de la mecánica auricular, su implementación en la práctica diaria podría verse obstaculizada por costos y la necesidad de formación especializada.

Otras modalidades de imagen, como la resonancia magnética cardíaca y la tomografía computarizada cardíaca, también proporcionan información importante sobre la dinámica de la AI, pero presentan desventajas en cuanto a costo y disponibilidad⁽⁴⁾.

Este estudio es concordante con los realizados por otros autores, quienes han evaluado la dinámica de la deformación de la aurícula izquierda y relacionada con complicaciones cardiovasculares. Zilic et al⁽¹⁹⁾ avaluaron sistemáticamente 526 pacientes ingresados por IC aguda, 142 (edad media de 71 años, 25 % mujeres) fueron evaluados para DAI y GLS mediante ecocardiografía de seguimiento de puntos, para encontrar la asociación entre los valores de DAI y GLS con la mortalidad por cualquier causa y la rehospitalización por IC. La DAI fue asociada con riesgos mayores de rehospitalización y muerte por insuficiencia cardíaca, mientras el GLS fue relacionado con mayor riesgo de muerte.

Fortalezas y debilidades

Desde una perspectiva metodológica, el análisis se ve reforzado por la inclusión de un seguimiento longitudinal y el uso de múltiples métricas, como índices de congestión (líneas B, diámetro de vena cava, índices radiográficos), funcionalidad ventricular y biomarcadores como el NT-pro-BNP. Sin embargo, es importante señalar que la población analizada es relativamente pequeña (n = 85, con 77 en el seguimiento), lo que podría limitar la generalización de los hallazgos. Además, el estudio no evalúa el impacto de terapias específicas en la mejora de la función auricular, lo cual podría ser crucial para guiar estrategias terapéuticas personalizadas.

El estudio hace un excelente trabajo al subrayar la importancia de la mecánica de la AI en el pronóstico de la ICA, independientemente de la FEVI. Esto es particularmente relevante en un contexto clínico en el que las guías terapéuticas tienden a priorizar la función del VI y los biomarcadores tradicionales. Los hallazgos sugieren que las intervenciones dirigidas a mejorar la función de reservorio de la AI podrían tener beneficios clínicos significativos.

La propuesta de usar la dinámica de la AI como objetivo terapéutico temprano es innovadora. Sin embargo, sería necesario realizar estudios adicionales para determinar si las intervenciones específicas, como la terapia farmacológica o el manejo personalizado de la descongestión, pueden mejorar de manera efectiva los parámetros de la AI y, en consecuencia, los desenlaces clínicos.

Aunque el estudio tiene un diseño sólido, existen algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta:

• Tamaño de la muestra: Con solo 85 pacientes incluidos inicialmente y 77 seguidos hasta los 12 meses, la muestra puede ser insuficiente para detectar diferencias más sutiles entre subgrupos o para aplicar los resultados a la población general con insuficiencia cardíaca.
• Heterogeneidad de la población: La inclusión de pacientes con diferentes niveles de FEVI añade complejidad al análisis. Sería útil explorar subgrupos más homogéneos para determinar si los hallazgos son consistentes en diferentes tipos de insuficiencia cardíaca.
• Duración del seguimiento: Aunque un seguimiento de 12 meses es adecuado, un período más largo podría haber proporcionado información adicional sobre los desenlaces a largo plazo, especialmente en una enfermedad crónica como la insuficiencia cardíaca.
• Falta de intervención dirigida: El estudio es observacional y no evalúa si la mejora en el DAI se puede lograr mediante intervenciones específicas. Esto limita las conclusiones sobre el papel terapéutico de la mecánica de la AI (Figura 3).

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Figura 3. Evolución de DAI, Srain de bomba de la AI, LAVI y NT-proBNP a 12 meses.

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Aspectos técnicos de la ecocardiografía: La calidad de las mediciones de seguimiento de puntos puede estar influenciada por la experiencia del operador y las condiciones técnicas. Además de ameritar equipos de alta tecnología, que acarrean altos costos a los servicios de salud.

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Deformidad auricular como pronóstico

La superioridad de valores de la DAI >16%, mejoras de la DAI >5% y una relación DAI/LAVi >0,25%/mL/m² en la supervivencia cardiovascular ilustra la relevancia de establecer puntos de corte prácticos y clínicamente útiles (Figura 4). Sin embargo, estos umbrales deben validarse en cohortes más amplias y diversas para garantizar su aplicabilidad en diferentes subgrupos de pacientes.

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Figura 4. Eventos cardiovasculares por rango de LAS.

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En conclusión, el LAS-AHF resalta la importancia de los mecanismos auriculares izquierdos como un objetivo terapéutico y pronóstico en la ICA. Aunque los resultados son prometedores, se necesita investigación adicional para abordar limitaciones metodológicas, validar hallazgos en poblaciones más amplias y determinar el impacto de estrategias terapéuticas específicas en la dinámica auricular. Este análisis subraya la necesidad de integrar biomarcadores funcionales como la DAI en la evaluación integral de pacientes con insuficiencia cardíaca. Los hallazgos tienen el potencial de transformar el enfoque actual de la estratificación del riesgo y el manejo de esta condición. Este estudio es un paso importante hacia una comprensión más integral de la insuficiencia cardíaca, que no solo se centra en el ventrículo izquierdo, sino que también incluye a la aurícula izquierda como un componente clave en la fisiopatología y el pronóstico.

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Conclusión

La deformidad de la aurícula izquierda es un predictor poderoso de rehospitalización y MACEs en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda independientemente de la FEVI.

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Bibliografía

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