Comparación de la deformación mecánica del ventrículo izquierdo entre la variante apical de la miocardiopatía por estrés y el infarto del miocardio anterior utilizando imagen por strain longitudinal bidimensional

La miocardiopatía por estrés o síndrome de Takotsubo se caracteriza por la dilatación transitoria de los segmentos apicales del ventrículo izquierdo en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. Su forma de presentación ocurre con síntomas similares a los de un síndrome coronario agudo, con alteraciones del segmento ST y elevación de troponinas séricas, por lo que en la actualidad su diagnóstico se establece tras la ausencia de lesiones angiográficas significativas. El strain longitudinal bidimensional es una técnica de ecocardiografía avanzada que ha demostrado ser útil en valorar de manera objetiva la función global y regional del músculo cardiaco en estos pacientes, mostrándose en múltiples estudios como una herramienta prometedora para poder diferenciar entre el infarto agudo miocardio y el síndrome de Takotsubo.

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Antecedentes

La miocardiopatía por estrés o síndrome de Takotsubo fue descrito inicialmente por Sato y colaboradores en la década de los 90⁽¹⁾, se trata de una miocardiopatía transitoria que se presenta con diferentes grados de alteración en la motilidad del ventrículo izquierdo, siendo más común encontrar acinesia o hipocinesia marcada de los segmentos apicales, e hipercinesia de los segmentos basales, adoptando el ventrículo izquierdo en fin de sístole una forma característica que se asemeja a las trampas que utilizan los pescadores japoneses para capturar pulpos, por esta razón el nombre⁽²⁾.

A pesar de que se ha nombrado de diferentes formas: Síndrome de corazón roto, Cardiomiopatía por estrés, apical ballooning syndrome (síndrome de balonamiento apical), Disquinesia o discinesia apical transitoria, entre otros, el término Takotsubo se sigue utilizando para describir esta entidad.

Existen diversas hipótesis sobre la fisiopatología de la miocardiopatía por estrés, sin embargo a pesar de los múltiples estudios todavía no se ha podido definir la causa exacta de esta entidad, se han propuesto múltiples teorías como vasoespasmo en múltiples territorios coronarios, infarto de miocardio con autolisis y revascularización fisiológica, aturdimiento miocárdico mediado por catecolaminas, factores hormonales⁽³⁾, entre muchos otros, sin que ninguno haya podido aclarar la causa por lo que en la actualidad se considera que en su fisiopatología intervienen múltiples factores, lo que sí está evidenciado de manera considerable es el papel fundamental que juega la estimulación simpática o descarga adrenérgica en el desarrollo de este síndrome^(4,5) debido a que la mayoría de casos se presentan luego de situaciones de estrés emocional o físico agudo.

Aunque la prevalencia real de este síndrome no está bien esclarecida, según datos epidemiológicos el síndrome de Takotsubo (STT) o miocardiopatía por estrés representa entre el 1 a 3% de todos los síndromes coronarios agudos con elevación del ST sospechados⁽⁵⁾, y que cerca del 90% de los pacientes que se presentan con STT son mujeres en edad posmenopáusica, estimándose una relación entre mujeres y hombres de 9:1⁽⁶⁾. En un estudio realizado por Templin y col. se demostró que el desencadenante físico fue más frecuente que el emocional y que en algunas ocasiones no se puedo evidenciar ningún desencadenante, un dato importante que arrojó este estudio es que más de la mitad de los pacientes presentaron dentro de sus antecedentes enfermedad neurológica o psiquiátrica, lo que pudiera apoyar el origen neurogénico de este síndrome⁽⁷⁾.

La forma de presentación de esta entidad ocurre con síntomas y signos sugestivos de un síndrome coronario agudo tales como: dolor precordial, disnea, cambios electrocardiográficos (elevación o depresión del segmento ST, prolongación del intervalo QT), elevación de marcadores cardíacos como troponinas y ProBNP, y alteraciones de la contractilidad segmentaria del ventrículo izquierdo evidenciadas mediante ecocardiografía que no guardan relación con la distribución coronaria⁽⁵⁾. Debido a que su forma de presentación es muy parecida a la de un síndrome coronario agudo, su diagnóstico es de exclusión y en la actualidad solo se establece tras la ausencia de lesiones angiográficas significativas o accidente de placa en la coronariografía⁽⁶⁾.

El diagnóstico del STT o miocardiopatía por estrés aún sigue siendo un desafío, a pesar de los distintos criterios diagnósticos o scores que se han propuestos para diagnosticar esta miocardiopatía, a continuación exponemos el más conocido: criterios de la Clínica Mayo (tabla 1) propuestos en 2004 y modificados en el 2008⁽⁸⁾, y los criterios de diagnóstico internacionales de Takotsubo (InterTAK)⁽⁹⁾ los cuales incorporan nueva evidencia permitiendo estratificar mejor al paciente (tabla 2).

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* Existen raras excepciones donde las alteraciones regionales de la motilidad están limitadas a un solo territorio coronario.
** Es muy raro pero es posible que un paciente con lesiones obstructivas significativas desarrolle un SCA.

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Una de las características fundamentales de este síndrome es la recuperación espontánea de la función del VI en días o semanas, lo cual se ha relacionado con un buen pronóstico⁽¹⁰⁾, sin embargo existe un porcentaje de pacientes que pueden presentar complicaciones durante la fase aguda afectando negativamente su evolución y en algunos casos comprometer la vida, es por esto que el diagnóstico temprano es esencial por las implicaciones que tiene en el manejo clínico y en la evolución de estos pacientes. En un estudio se demostró que los pacientes que no presentan una recuperación temprana de la función del VI tienen más probabilidades de complicaciones intrahospitalarias y por ende mayor mortalidad⁽¹¹⁾.

Dentro de las técnicas de imagen para el estudio del STT o miocardiopatía de estrés, la ecocardiografía indudablemente es la herramienta no invasiva más útil en la valoración del paciente tanto en la fase aguda como en su seguimiento. Por su gran disponibilidad, y el poder realizarlo al pie de la cama, es la primera modalidad de imagen en el estudio de un paciente con sospecha de STT; esta nos permite de forma inmediata valorar de manera global la función sistólica y diastólica, valorar la morfología del ventrículo izquierdo e identificar las alteraciones segmentarias de la motilidad⁽¹²⁾, y los diferentes patrones morfológicos de presentación del STT, ya que, aunque típicamente se ha descrito el patrón clásico o apical que se presenta con acinesia y dilatación de segmentos apicales e hipercinesia de los segmentos basales del ventrículo izquierdo, se ha reportado que estos pacientes pueden presentar otras variantes morfológicas como: tipo medioventricular, tipo basal, o tipo focal⁽⁷⁾; además el ecocardiograma nos permite detectar posibles complicaciones que pudieran presentarse como obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, insuficiencia mitral moderada a severa, compromiso de ventrículo derecho, entre otras menos frecuentes como ruptura de pared libre del VI, y de esta manera estratificar el riesgo y definir el correcto tratamiento de cada paciente.

Las técnicas avanzadas de ecocardiografía como el estudio de la deformación miocárdica, el uso de contraste, ecocardiografía 3D o incluso estudios de la microcirculación coronaria han sido estudiadas para evaluar su utilidad en el diagnóstico de diversas cardiopatías⁽¹³⁾ dentro de estas la miocardiopatía por estrés o síndrome de Takotsubo. La ecocardiografía con análisis de la deformación miocárdica o Strain a pesar de ser una técnica relativamente nueva se ha convertido en la actualidad en una técnica regular en el estudio de pacientes con enfermedad isquémica aguda y crónica, valvulopatías, enfermedades oncológicas, miocardiopatías, entre otros. Esta técnica fue desarrollada para cuantificar de manera objetiva la función global y regional del miocardio; estos valores pueden obtenerse mediante doppler tisular o mediante el rastreo de marcas o speckle tracking. El strain por TDI tiene la desventaja como todo efecto doppler de depender del ángulo de incidencia, lo cual no ocurre con el Speckle tracking con el que además podemos analizar la deformación longitudinal así como circunferencial y radial permitiendo valorar también el twist o movimiento rotacional⁽¹⁴⁾. En el estudio de la miocardiopatía por estrés o síndrome de Takotsubo esta técnica ha sido de gran utilidad para comprender de manera más objetiva las alteraciones que ocurren en la mecánica ventricular y ha sido objeto de estudio en múltiples ocasiones para diferenciar entre el infarto de miocardio por obstrucción de la Descendente anterior y el STT⁽¹⁵⁾.

Uno de los primeros estudios sobre la utilidad del strain en el síndrome de Takotsubo demostró que los valores de deformación en estos pacientes se encuentran disminuidos de manera similar en todos los segmentos medios y apicales sin guardar relación con un territorio coronario⁽¹⁶⁾. También se ha podido comparar el strain longitudinal y radial entre pacientes con Síndrome de Takotsubo y pacientes con SCACEST por oclusión de la arteria descendente anterior⁽¹⁷⁾ demostrando que el strain radial disminuye de manera global en el STT a diferencia de los pacientes con SCACEST en quienes el strain radial se encuentra principalmente reducido en la pared anterior y anteroseptal siguiendo la distribución coronaria.

El estudio mediante strain de los pacientes con STT también ha demostrado ser superior que la angiografía del VI al momento de clasificar los patrones morfológicos, teniendo un nivel de concordancia bajo entre estas dos técnicas⁽¹⁸⁾. Como se explicó anteriormente una de las características del STT es la recuperación de la función del VI de manera espontánea en un corto periodo de tiempo, sin embargo gracias al strain bidimensional se ha podido demostrar que a pesar de la recuperación de la fracción de eyección a valores normales y de la desaparición de los trastornos de la motilidad, pueden persistir durante varios meses posteriores al evento alteraciones en la deformación miocárdica, dejando claro la utilidad de esta herramienta en el seguimiento de los pacientes con STT⁽¹⁹⁾.

Existe mucho interés en la actualidad por determinar parámetros objetivos y fiables que nos permitan hacer un diagnóstico certero del síndrome de Takotsubo, y de esta manera evitar los potenciales riesgos que acarrea el realizar un estudio invasivo como lo es la angiografía coronaria.

El estudio a analizar, realizado por Ahmed y colaboradores, describe de manera detallada las similitudes y diferencias existentes entre los parámetros de deformación miocárdica que se presentan en los pacientes con Síndrome de Takotsubo y con Infarto de miocardio con elevación del Segmento ST. La importancia de este estudio radica en la demostración de que los patrones del strain longitudinal y las variables derivadas de este pudieran ser útiles para estratificar a los pacientes y permitir definir la realización o no de estudios invasivos.

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Resumen del trabajo elegido

Teniendo en cuenta que aún en la actualidad existe dificultad para distinguir entre el Infarto anterior con elevación del ST por oclusión de la descendente anterior (IAM-DA) y la variante apical del Síndrome de Takotsubo (STT-VA), los autores de este trabajo se plantearon la posibilidad de establecer el diagnóstico diferencial de estas dos entidades utilizando técnicas avanzadas de ecocardiografía. El objetivo principal de los autores en este estudio fue establecer uno o más parámetros de la deformación miocárdica, obtenidos mediante strain longitudinal bidimensional, que permitan hacer el diagnóstico diferencial en el momento de presentación del cuadro clínico.

Para dar salida a sus objetivos evaluaron retrospectivamente a un total de 108 pacientes, todas mujeres, a las cuales dividieron en dos grupos, un primer grupo estuvo conformado por 60 pacientes a quienes se les había diagnosticado con la variante apical de la miocardiopatía por estrés o Síndrome de Takotsubo siguiendo los criterios de la clínica Mayo (tabla 1) entre el 2007 y 2014, y un segundo grupo conformado por 48 pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio por obstrucción de la arteria descendente anterior (IAM-DA) confirmado por angiografía coronaria entre 2007 y 2014 y cuyas historias clínicas estaban registradas en el sistema electrónico del centro médico de la Universidad de Massachusetts. Todos los pacientes presentaron dentro de los síntomas de inicio: dolor en el pecho y/o disnea y un electrocardiograma sugestivo de isquemia con elevación del ST o inversión de la onda T. Se definió como estadísticamente significativo un valor de P ≤ 0.05.

Dentro de los datos demográficos a destacar tenemos que las pacientes con variante apical del síndrome de Takotsubo tuvieron mayor edad que las del grupo de infarto agudo del miocardio con compromiso de DA con una media de 69 ± 12 vs 62 ± 15 años respectivamente, así mismo el diagnóstico de Hipertensión arterial fue más frecuente en el grupo de STT-VA y el de Diabetes Mellitus en el de IAM-DA. Las cifras de presión arterial y de frecuencia cardiaca se mantuvieron similares y dentro de parámetros aceptables en ambos grupos.

A todas las pacientes del estudio se les realizó un ecocardiograma dentro de las 48 horas posteriores a la angiografía coronaria, se tomaron medidas de los diámetros del ventrículo izquierdo así como de los volúmenes siguiendo la guía para la cuantificación de cámaras cardíacas, la fracción de eyección fue obtenida mediante el método de Simpson o suma de discos, y se realizó el análisis de la deformación miocárdica global y segmentaria mediante strain longitudinal bidimensional. La variabilidad intra e interobservador presentó porcentajes aceptables.

Al analizar los datos obtenidos del estudio ecocardiográfico, se encontró que los volúmenes y diámetros ventriculares se mantuvieron similares en los dos grupos, de igual manera los valores de la fracción de eyección del VI se encontraron disminuidos (37 ± 12% en STT-VA vs 38 ± 12% en IAM-DA) en ambos grupos. Al momento de evaluar los datos de deformación miocárdica, los cuales se obtuvieron a partir de las vistas apicales de dos, tres y cuatro cámaras utilizando y utilizando un modelo de 18 segmentos, se evidenció una disminución del strain longitudinal global de manera considerable en ambos grupos (−13 ± 4% vs −12 ± 5%), y como era de esperarse tanto en el STT-VA como en el IAM-DA los segmentos apicales fueron los más afectados.

Se comparó también en ambos grupos los valores de strain longitudinal de los segmentos irrigados por la arteria descendente anterior, los investigadores encontraron que estos fueron significativamente más bajos en el grupo de Infarto agudo de miocardio que en el de variante apical del síndrome de Takotsubo (basal anterior: −14 ± 9% vs −20 ± 8%, medial anterior: −11 ± 7% vs −14 ± 6%, anteroseptal basal: −9 ± 8% vs −14 ± 8%, y anteroseptal medial: −9 ± 7% vs −13 ± 5%) (fig. 1) sin embargo en este mismo grupo los segmentos no irrigados por la descendente anterior (segmentos Inferior basal, e inferolateral basal) presentaron valores significativamente más altos de SL que los encontrados en el grupo de STT-VA (−19 ± 9% vs −13 ± 7% y −23 ± 11% vs −18 ± 7% respectivamente) (fig. 2) lo que corrobora que la afectación del miocardio en el STT se extiende más allá de un solo territorio coronario.

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Figura 1. Diferencias de valores de Strain longitudinal en segmentos de DA.

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Figura 2. Diferencias de valores de Strain longitudinal en segmentos no irrigados por DA.

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Los autores además realizaron un análisis de subgrupos basándose en la localización de la lesión y en la presencia de otras lesiones no culpables con estenosis >50% en el grupo de IAM-DA. Se evidenció que 27 pacientes presentaron lesiones en el tercio proximal de la DA lo que corresponde al 56%, y que 21 pacientes presentaron lesiones en tercio medio o distal de la DA correspondiente al 44 % de las pacientes con IAM. También de las 48 pacientes, 14 presentaron lesiones de más del 50 % en arterias no culpables.

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Figura 3. Localización de las lesiones en la arteria descendente anterior.

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Una vez analizados los valores del strain longitudinal segmentario en los dos grupos, los autores como punto importante de su investigación proponen calcular la razón del strain segmentario obtenida mediante la división del promedio de los valores del strain longitudinal en los territorios no irrigados por la descendente anterior (inferior basal e inferolateral basal) entre el promedio de los valores de strain longitudinal en los territorios irrigados por la DA (basal anterior, basal anteroseptal, medial anterior y medial anteroseptal) mediante la fórmula siguiente:

Segmental strain ratio = (basal inferior + basal inferolateral) / (basal anterior + basal anteroseptal + medial anterior + medial enteroseptal)

Un dato importante es que no se incluyeron los datos de segmentos discinéticos ni acinéticos por ser valores positivos o cercanos a cero, tampoco se incluyeron los segmentos inferior medial ni inferolateral medial por no presentar diferencias significativas en sus valores de SL. Se pudo realizar una toma adecuada de los datos del strain in 1656 de 1944 segmentos.

Una vez realizados los cálculos se obtuvo un promedio de la razón de strain segmentario en el grupo de IAM-DA de 2.1 y de 1-0 en el grupo de STT, utilizando la curva de ROC se define que la razón del strain segmentario ≥ 1.58 tiene una especificidad del 90% y una sensibilidad de 73% para discriminar entre infarto agudo de miocardio anterior y la variante apical del síndrome de Takotsubo de manera confiable. Así mismo la razón del strain segmentario ≥ 1.58 tuvo la misma especificidad y sensibilidad para diferenciar entre el IAM-DA ya sea proximal o distal de la variante apical del Takotsubo, sin embargo no fue tan confiable al tratar de distinguir los pacientes con STT e IAM-DA utilizando al grupo con presencia de lesiones no culpables.

Como datos adicionales en el momento agudo de presentación del cuadro tan solo el 33% de las pacientes con STT presentó elevación del segmento ST en el electrocardiograma, y se evidenció una mayor prolongación del intervalo QT en las pacientes con STT-VA que en las del grupo de IAM-DA, los valores de tensión arterial y frecuencia cardiaca fueron similares, sin embargo los valores registrados de troponinas sí estuvieron significativamente más altos en las pacientes con infarto agudo de miocardio.

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Discusión

Una vez analizados los resultados del estudio se demostró que existen diferencias significativas en los valores del strain longitudinal segmentario entre los pacientes con infarto de miocardio anterior y la variante apical del síndrome de Takotsubo, se evidenció que en el grupo de infarto de miocardio anterior los segmentos irrigados por la arteria descendente anterior tuvieron valores significativamente más bajos que el grupo de la variante apical del STT; sin embargo el strain global longitudinal a pesar de estar disminuido en ambos grupos no llegó a tener una diferencia significativa.

Estudios previos ya habían demostrado que existía diferencia significativa en los valores de strain longitudinal segmentarios entre estas dos entidades. Heggemann y col. compararon el strain longitudinal y el strain radial entre 24 pacientes, 12 con diagnóstico de variante apical de STT y 12 pacientes con IAMCEST, y encontraron una disminución significativa en los valores tanto de strain radial como de strain longitudinal, el strain global longitudinal y la fracción de eyección en el grupo de síndrome de Takotsubo fue significativamente menor que en el grupo de IAMCEST⁽¹⁷⁾, probablemente debido a los valores tan bajos de strain en los segmentos inferiores, posteriores y laterales sin seguir una distribución coronaria específica, sin embargo la pequeña muestra limita un poco la utilidad estadística del estudio.

Mansencal y col., realizaron uno de los primeros estudios para caracterizar la deformación miocárdica en el síndrome de Takotsubo⁽¹⁶⁾, ellos estudiaron a 42 pacientes (mujeres) a quienes dividieron en 3 grupos: Grupo 1. (14 con síndrome de Takotsubo), Grupo 2. (14 con enfermedad coronaria por obstrucción de la DA) y Grupo 3. (14 mujeres sanas), y demostraron que existían diferencias significativas entre el patrón de deformación de las pacientes con síndrome de Takotsubo y las del grupo control; en los pacientes con obstrucción de la descendente anterior los valores del strain se encontraron disminuidos en el segmento septal basal comparado con el basal lateral, esto no se evidenció en el grupo con síndrome de Takotsubo.

En otro estudio realizado por Cai y col., se evaluaron retrospectivamente a 55 pacientes con STT y a 36 pacientes con SCACEST con compromiso de arteria descendente anterior y evidenciaron que el strain global longitudinal de VI estuvo significativamente disminuido en los dos grupos, lo que concuerda con el estudio que estamos analizando, así mismo observaron que en los pacientes con STT una variable que podría ayudar a discernir entre estos dos grupos es el compromiso o no del ventrículo derecho, en este estudio se demostró que los pacientes con síndrome de Takotsubo presentan un mayor compromiso de la función del VD (27–42% vs 0–25%) en comparación a los pacientes con IAM⁽²⁰⁾. Meimoun y col., caracterizaron a 2 grupos de pacientes, el primer grupo 17 pacientes con diagnóstico patrón típico de síndrome de Takotsubo y un segundo grupo de 17 pacientes con infarto anterior agudo⁽²¹⁾, cada uno de los pacientes fue sometido a una coronariografía durante el contexto agudo y se les realizó ecocardiograma en las primeras 24 h de su ingreso, y posteriormente a los 30 días, evaluaron el strain bidimensional y el Twist o torsión del VI medido por speckle tracking tanto al ingreso como al mes de evolución, en este estudio los pacientes con STT presentaron valores de SGL y twist o torsión del VI significativamente alterados debido a la gran afectación apical, al realizar la evaluación ecocardiográfica al cabo de 1 mes los pacientes con síndrome de Takotsubo presentaron valores similares a los normales a diferencia de los paciente con IAM que se mantuvieron con estos valores disminuidos. En el contexto agudo también se demostró que los pacientes con síndrome de Takotsubo a diferencia de los pacientes con Infarto de miocardio anterior presentaron un Twist o Torsión del ventrículo izquierdo más afectado que los pacientes con infarto agudo del miocardio. Pestana en su estudio evidencia resultados muy similares⁽²²⁾, luego de evaluar a dos grupos, el primero con 17 pacientes con síndrome de Takotsubo y el segundo con 20 diagnosticados con infarto agudo de miocardio anterior, tanto los pacientes con infarto como los de Takotsubo presentaron disfunción sistólica significativa, sin embargo no hubo diferencias significativas en Strain global longitudinal o la fracción de eyección. Igualmente el strain estuvo más afectado en las paredes inferolateral y medio antero lateral en el grupo de Takotsubo, de igual manera el SGL estuvo más afectado en segmentos anteriores en pacientes con infarto.

Un trabajo muy interesante donde se evalúa la utilidad del strain y el strain rate en la valoración de la función sistólica y diastólica en pacientes con síndrome de Takotsubo del strain y pacientes con infarto agudo de miocardio, a estos pacientes se les realizó un ecocardiograma estándar dentro de las primeras 24 h y a los 6.7 meses, se realizaron medidas de volúmenes, diámetros y valoración de la función diastólica y las velocidades del anillo se obtuvieron mediante doppler tisular, a la vez se midieron los valores de strain y strain rate en todos los segmentos de la vista apical 4 cámaras, y se demostró que a diferencia de los pacientes con infarto agudo del miocardio, los pacientes con síndrome de Takotsubo presentaron paradójicamente en el momento inicial una peor fracción de eyección, volúmenes y diámetros mayores en relación con los pacientes con infarto, pero mejores parámetros de función diastólica, el strain rate y el acortamiento postsistólico fue mejor en pacientes con Takotsubo que con infarto, estos hallazgos podrían también ser útiles al momento de discriminar entre estas dos entidades⁽²³⁾.

EL strain longitudinal ha demostrado ser una herramienta útil para valorar la mecánica ventricular en estos pacientes, e incluso se ha utilizado para dar respuesta a ciertas interrogantes sobre el comportamiento de estos pacientes en el contexto agudo, porque a pesar de que tanto el paciente con infarto de miocardio y el paciente con síndrome de Takotsubo presentan un deterioro agudo de la función ventricular, elevación de enzimas cardiacas y alteraciones electrocardiográficas como elevación del segmento ST, en la mayoría de ocasiones, los pacientes con síndrome de Takotsubo evolucionan con un mejor perfil hemodinámico, a diferencia del paciente con infarto agudo del miocardio, el cual presenta una elevada mortalidad y en los que un porcentaje de pacientes puede desarrollar shock cardiogénico. Un estudio evaluó los cambios mecánicos y cambios funcionales y hemodinámicos que se producen en el ventrículo izquierdo y en el ventrículo derecho con el objetivo de evaluar los mecanismos para preservar la hemodinamia en el síndrome de Takotsubo Se evaluaron 3 grupos: (1) pacientes con síndrome de Takotsubo, (2) pacientes con infarto de miocardio que evolucionaron a shock cardiogénico, y (3) grupo control de pacientes sin cardiopatías pero con factores de riesgo coronario. Se demostró que aunque la mayoría de los segmentos del ventrículo izquierdo presentaron valores significativamente disminuidos del strain, los segmentos basales permanecieron funcionalmente activos durante la fase aguda en el síndrome de Takotsubo, así mismo los segmentos basales del ventrículo derecho estuvieron preservados, estos cambios evidenciados en la mecánica del VI y VD parecen influir en la hemodinámica interventricular lo que podría funcionar como mecanismo de rescate en estos pacientes⁽²⁴⁾.

Un hallazgo muy importante que arrojó el estudio es la demostración de que un simple parámetro como la razón de strain segmentario permite diferenciar estas dos entidades con un 90 % de especificidad y 73% de sensibilidad, una razón del strain segmentario ≥ 1.58 es un potente predictor del infarto agudo de miocardio por oclusión de la DA, y de igual manera al asociar este valor con los subgrupos de IAM-DA según la localización de la lesión mostró mantener la misma eficacia. Sin embargo cuando se asoció con el subgrupo que presentó otras lesiones además de la lesión culpable, este nuevo parámetro tuvo una baja sensibilidad (64%) por lo que no es tan útil al momento de utilizarlo para distinguir entre el paciente con Takotsubo y pacientes con múltiples lesiones coronarias que presentan un infarto agudo de miocardio.

Dentro de los elementos a destacar como fortaleza en el estudio tenemos que todas las pacientes fueron del mismo sexo, esto con el objetivo de asegurar uniformidad en los resultados, teniendo en cuenta que el sexo femenino es el factor de riesgo más fuerte en el desarrollo de síndrome de Takotsubo; según los datos estadísticos encontrados en la bibliografía cerca del 90% de los pacientes que se presentan con síndrome de Takotsubo son mujeres en edad posmenopáusica⁽⁶⁾. En un estudio realizado en 232 pacientes diagnosticados con síndrome de Takotsubo, se quiso comparar el curso de la enfermedad y el pronóstico de la misma en hombres y mujeres, el estudio corroboró tal como otros estudios, que la prevalencia del síndrome de Takotsubo es menor en hombres que en mujeres. Las características clínicas y el curso de la enfermedad fueron similares en ambos grupos, pero se demostró que el desencadenante físico fue más frecuente en los hombres, los niveles de ProBNP fueron mayores en las mujeres pero a pesar de esto los valores de Fracción de eyección del ventrículo izquierdo fueron menores en los hombres⁽²⁵⁾.

Un elemento de importancia también es que el estudio ecocardiográfico se realizó dentro de las 24 h de hecho el diagnóstico, y que se describieron los valores de strain de todas las paredes y segmentos del ventrículo izquierdo, en contraste con otros estudios que solo evaluaron uno o varios segmentos ventriculares.

El estudio tiene ciertas limitaciones, una de las más evidentes es el tamaño de la muestra, la cual es relativamente pequeña, pero si se compara con otros trabajos, se puede comprobar que es la cohorte más grande que se ha estudiado para comparar las diferencias del strain miocárdico entre la variante apical del síndrome de Takotsubo y el infarto de miocardio agudo por obstrucción de la descendente anterior. Otra limitante podría ser la diferencia entre los valores de corte de las distintas marcas comerciales. A pesar de que el strain en la actualidad es una técnica ampliamente utilizada existen aún muchos puestos de salud, sobretodo áreas de emergencias que no cuentan con el equipo ni el software para poner en práctica todos los hallazgos de este y otros estudios que permitan hacer el diagnóstico diferencial, estratificar el riesgo y tomar la conducta adecuada en el contexto agudo.

Ahmed y colaboradores lograron en este estudio demostrar un parámetro útil que servirá como una herramienta potente para diferenciar la variante apical del síndrome de Takotsubo con el infarto agudo de miocardio anterior, es necesario realizar estudios a mayor escala que permitan validar los resultados de este estudio, y también los evidenciados en otros grupos de estudios pequeños, por lo que en ausencia de estos el diagnóstico seguirá siendo de exclusión tras la demostración de ausencia de lesiones angiográficas significativas tras la realización de un estudio angiográfico.

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Conclusión

El strain longitudinal segmentario es un parámetro útil para establecer el diagnóstico diferencial entre el síndrome de Takotsubo y el Infarto agudo del miocardio.

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