Strain como predictor de fibrilación auricular de nuevo comienzo, tras recambio valvular aórtico

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica más frecuente en los adultos, su aparición en el postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, se ha asociado a hospitalizaciones más largas, y mayor morbimortalidad. La evidencia publicada de esta patología cardíaca muestra que esta situación ocurre en alrededor de un 15-45% de los paciente. Las alteraciones de la estructura y de la función auricular, en los pacientes con estenosis aórtica severa generan un aumento de la presión de la aurícula izquierda, dilatación de la cavidad y disfunción de ésta. Se ha postulado que la disfunción de la aurícula izquierda en pacientes sometidos a cirugía de recambio valvular aórtico por estenosis aórtica severa contribuye a la formación de esta arritmia. Pessoa-Amorim, et al, postularon que la evaluación de la función de la aurícula izquierda mediante speckle tracking permite predecir la aparición de fibrilación auricular de novo, en este grupo de pacientes, y que esto no tendría necesariamente relación con las dimensiones de la aurícula izquierda.

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Antecedentes del trabajo

La Fibrilación auricular es la arritmia crónica mas frecuente en el adulto y su incidencia ha aumentado con el tiempo⁽¹⁾, y se asocia a un aumento de la mortalidad prematura e importantes eventos cardiovasculares adversos como insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular e infarto agudo al miocardio⁽²⁾. En la mayoría de los casos de FA crónica, esta es generada por puntos de excitación focal originados en el ostium de las venas pulmonares, sin embargo se ha observado que la aparición de FA en pacientes sometidos a cirugía cardiaca no depende de las venas pulmonares⁽³⁾. Tal como aparece en la tabla 1.

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Tabla 1. Comparación de FANC. (Adaptado de ⁽³⁾). Comparación estadística usando test de Fischer para determinar complicaciones individuales y X², para fibrilación auricular y una o más complicaciones.

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Dado los hallazgos anteriores, las causas de FANC en pacientes operados de cirugía cardiaca no han sido completamente dilucidadas, se han propuesto posibles mecanismos relacionados con edad avanzada, dilatación de la AI, y remodelación de la estructura de la AI, después de la intervención quirúrgica. Paralelamente factores como inestabilidad del sistema nervioso simpático en el periodo perioperatorio, y la inflamación asociada a stress oxidativo pueden promover el remodelado eléctrico⁽⁴⁾. LA FANC es reconocida además como una situación común en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular aórtico⁽⁵⁾, aproximadamente el 50% de los pacientes hospitalizados por cirugía de reemplazo valvular aórtico o TAVI, presentan eventos de FANC. Son varios los factores relacionados descritos, como la edad, raza blanca, enfermedad renal crónica basal, enfermedad pulmonar crónica previa, insuficiencia cardiaca previa, e historia de cirugía valvular previa^{(6, 7)}. Esto, además, ha sido relacionado con numerosos eventos adversos y riesgo elevado de accidente vascular encefálico, hospitalizaciones prolongadas, estadías más prolongadas en unidades de cuidados intensivos y gran uso de recursos; ^(8-10) además de ser un predictor de mortalidad tardía independiente de la edad de los pacientes⁽¹⁰⁾. El grupo Danes de Carter-Storch y cols⁽¹¹⁾ observó, también, que la ocurrencia de FANC, en los pacientes sometidos a RVA, puede aumentar hasta nueve veces su riesgo de desarrollar fibrilación auricular permanente y sintomática.

La combinación de los sustratos previamente mencionados asociado a factores precipitantes como estados hiperadrenergicos perioperatorios⁽¹²⁾, combinación de dolor y trauma miocárdico, inflamación local, e inflamación de las fibras vagales, se han descrito como gatillantes de los episodios de FANC⁽¹³⁾. Sin embargo y a pesar de estos hallazgos comunes en la cirugía de reemplazo valvular, los pacientes sometidos a TAVI presentaron una incidencia similar de FANC⁽⁶⁾. Una variable importante a considerar en los pacientes con estenosis aortica severa es el aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, que genera un aumento consecutivo del volumen de la aurícula izquierda⁽¹⁴⁾. Dos estudios del grupo de O`Connor y cols.^{(15, 16)} Lograron concluir que tanto el aumento de volumen, como la función de la aurícula izquierda se ven afectados en la estenosis aórtica severa, pero también se concluyó que los cambios en estos parámetros no son paralelos, así el aumento del volumen de la aurícula izquierda no necesariamente refleja la presencia de disfunción de esta estructura.

La función auricular izquierda determinada por la fase de reservorio, la fase de conducto y la contracción activa (bomba), que se ve claramente disminuida en los pacientes con estenosis aortica severa^{(17, 18)}. La disfunción del reservorio esta relacionada con el aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, mientras la disfunción de conducción depende de la relajación ventricular y la contracción activa disminuida es favorecida por la severidad de la estenosis aórtica y la disfunción diastólica ventricular izquierda tardía.⁽¹⁶⁾

Aunque la evaluación de la función auricular puede realizarse mediante tomografía computarizada, resonancia nuclear magnética⁽¹⁹⁾; la ecocardiografía debido a su alta disponibilidad, versatilidad, capacidad de obtener imágenes en tiempo real y con alta resolución temporo-espacial, es posiblemente la técnica mas adecuada. La función de la AI puede ser evaluada por ecocardiografía usando análisis volumétrico, doppler transmitral, flujo de venas pulmonares, doppler tisulardel anillo mitral, Strain y Strain Rate⁽²⁰⁾.

A partir del análisis volumétrico se puede obtener el volumen máximo, cuyo valor normal es de 22 ± 6 ml/m² de superficie corporal; el volumen mínimo, con valores de 11 ± 4 ml/m²; y el volumen pera con valeres de 15 ± 5 ml/m²; su gráfica y relación con el ECG se representa en la figura 1⁽²²⁾.

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Figura 1. Función de la aurícula izquierda y su color relacionado al ciclo cardiaco (verde, reservorio; rojo, conducto; amarillo, bomba). Graficados están la velocidad de venas pulmonares (VP), Strain y Strain Rate de la AI, Volumen de la AI, doppler espectral transmitral y doppler tisular del anillo mitral. (adaptado de ⁽²¹⁾).

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Dado estos valores se puede obtener los siguientes valores:

Función de reservorio

• Volumen de Vaciado total = Vmax-Vmin
• Fracción de vaciado total = (Vmax-Vmin)/Vmax

Función de conducto

• Volumen de vaciado pasivo = Vmax-VpreA
• Fracción de vaciado pasivo = (Vmax-VpreA)/Vmax
• Volumen de conducto = Volumn latido-(Vmax-Vmin)

Función de bomba

• Volumen de vaciado activo = VpreA-Vmin
• Fracción de vaciado activo = (VpreA-Vmin)/VpreA

Con respecto al doppler espectral del flujo transmitral, la función auricular es estudiada según los descrito a continuación:

• Velocidad de la Onda A, con valores normales de 80+-20cm/s^{(22, 23)}
• Contribución al flujo mitral = ITV_A/(IVT_E+IVT_A) ⁽²⁴⁾
• Fuerza sistólica =0.53 x (área del anillo mitral x velocidad de la onda A)⁽²⁵⁾

Donde ITV corresponde a la integral tiempo velocidad, y hace referencia a la integral de la onda E y la onda A. Fuerza sistólica aumentada ≥ 14.53 dinas.

En referencia al análisis de las venas pulmonares tal y como se puede observar en la figura 1. La función de reservorio se evalúa con la velocidad de la onda S, la función de conducto de evalúa con la velocidad de la onda D y la función de bomba puede ser evaluada mediante la velocidad del flujo venoso reverso pulmonar (PVa).

Mediante el análisis del doppler tisular del anillo mitral, se pueden obtener medidas de la sístole auricular (A'), además del gradiente de contracción auricular desde el segmento anular al superior. Las velocidades tisulares durante la sístole ventricular (S') y la diástole temprana (E'), corresponden a la función de reservorio y del conducto respectivamente. El mayor problema que tienen estas técnicas es hace referencia a que son ángulo dependientes⁽²¹⁾.

A partir del analisis de la deformación de la AI a partir de la técnica de doppler tisular o por seguimiento de puntos brillantes (speckle tracking). Respecto al STE representa un método cuyo objetivo es la cuantificación de la deformación miocárdica derivados de la adquisición de datos bidimensionales. Entre sus ventajas destacan la facilidad y reproducibilidad^(26-29). Además la técnica es recomendada en el consenso de expertos en el rol para la multimodalidad de imágenes para la evaluación de pacientes con fibrilación auricular EACVI / EHRA⁽³⁰⁾.

Para esto se utilizan imágenes convencionales de ecocardiografía 2d, en 2 y 4 camaras, durante un periodo de apnea breve y un registro electrocardiográfico estable. La velocidad de fotogramas recomendada se establece entre 60 y 80 fotogramas por segundo⁽²⁷⁾. A continuación, las grabaciones se procesan utilizando una software de seguimiento acústico, que permite el análisis semiautomático fuera de línea de la deformación basada en moteado. Se considera que el desplazamiento del patrón analizado sigue el movimiento del miocardio y cada cambio entre motas se evalúa como una deformación miocárdica⁽³¹⁾.

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Análisis de las curvas de deformación auricular

Durante la fase de Reservorio La aurícula izquierda se llena y se estira generando una curva de tensión ascendente y alcanzando un pico positivo al final del llenado auricular justo antes de la apertura de la válvula mitral. Inmediatamente después de la apertura de la válvula mitral la aurícula izquierda se vacía rápidamente y su volumen se reduce por lo que la tensión inicialmente disminuye hasta una meseta, correspondiendo esto a la fase de diástasis. En los pacientes que están en ritmo sinusal normalmente esta meseta es seguida por un pico positivo más pequeño, que corresponde al periodo anterior a la contracción auricular y finalmente por un pico negativo después de la contracción auricular⁽²⁷⁾.

De esta forma se puede determinar:

• PSLA representa la Fase de reservorio,
• PSLA-PSCA representa la fase de conducto, y
• PSCA representa la fase de bomba.

Así de esta forma se puede obtener la deformación longitudinal auricular máxima (PSLA), Qué depende de la distensibilidad auricular. Y además se puede obtener el pico de la contracción auricular (PSCA), justo antes del inicio de la fase de contracción auricular activa. En pacientes sin fibrilación auricular PSCA aparece como el mejor parámetro para evaluar la función, dada su gran sensibilidad y especificidad, una reducción de la función de bomba de la aurícula se debe a la remodelación aparece como el mejor parámetro para evaluar la función dada su gran sensibilidad y especificidad (figura 2), una reducción de la función de bomba de la aurícula se debe a la remodelación estructural y puede significar el inicio del proceso adverso para desarrollar fibrilación auricular⁽³²⁾.

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Figura 2. Representación las distintas fases de la curva de deformación auricular, donde PSCA = pico de strain (deformación) de la contracción auricular, PSLA = Pico de strain (deformación) longitudinal auricular y en el recuadro de la derecha un estudio tipo en visión de 4 cámaras.

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Sin embargo, debemos considerar que la técnica de STE, Adolece de una falta de consenso sobre cómo realizar un seguimiento adecuado, algunos estudios sólo evalúan la aurícula izquierda en la vista de cuatro cámara⁽³³⁾, otros autores usan biplano⁽³⁴⁾, y otros usan triplano⁽²⁶⁾. Paralelamente no está definido si se debe o no incluir el techo del aurícula izquierda, ya que pueden visualizarse estructuras venosas pulmonares con fibras miocárdicas circundantes, que no tengan ninguna propiedades de deformación longitudinal, por otra parte la evaluación del tabique interauricular también es técnicamente complejo, Y algunos estudios se han centrado exclusivamente en la deformación lateral de la aurícula izquierda⁽¹⁹⁾. Otro aspecto relevante es la falta de acuerdo para el punto de referencia del electrocardiograma, sin embargo la recomendación del grupo europeo es que el punto de referencia, si el paciente está en ritmo sinusal sea el QRS⁽⁷⁾.

A pesar estas limitaciones, varios meta-análisis se han realizado a este respecto, sustentando la utilización del STE, en particular en la recurrencia de la fibrilación auricular después de la ablación^(35-37). Además, un campo bastante prometedor, son las imágenes en 3D, Dónde el seguimiento del moteado auricular, permitiría una evaluación altamente reproducible de los volúmenes de la aurícula izquierda, sin suposiciones geométricas pudiendo rastrear el moteado a lo largo de todas las dimensiones longitudinales; Y podrían proporcionar una evaluación comparativa con el mapeo electro-mecánico y electro-anatómico de la aurícula izquierda^{(38, 39)}.

En la fibrilación auricular se puede observar una remodelación importante de la aurícula izquierda debido a los depósitos de colágeno en el intersticio provocando importante fibrosis y generando alteraciones de la conducción eléctrica normal^{(40, 41)}. Esta fibrosis tiende a incrementarse progresivamente favoreciendo la conversión de la fibrilación auricular a una forma permanente. Por otra parte el strain de la aurícula izquierda tiene una alta sensibilidad para identificar la rigidez y la fibrosis de la aurícula izquierda⁽⁴²⁾. Siendo este hecho fundamental para identificar la relación existente entre la duración de los episodios de fibrilación auricular, el remodelado intersticial auricular, precoz y la disfunción mecánica posterior de la aurícula izquierda.

Los pacientes con fibrilación auricular paroxística muestran, además una reducción de la PSLA, y por lo tanto una función de reservorio baja^{(43, 44)}.

En relación a todo lo expuesto los parámetros derivados del strain de la aurícula izquierda podrían utilizarse además de los parámetros convencionales para establecer un pronóstico , riesgo de desarrollar formas permanentes y seguimiento de la fibrilación auricular. Además de su capacidad para medir cuantitativamente el grado de deformación, alteraciones estructurales, rigidez y fibrosis con gran precisión y reproducibilidad⁽⁴⁵⁾.

Al respecto el grupo de Perningo y cols. De Verona, Italia. Presentó una serie de 60 pacientes estudiados con marcadores bioquímicos y estudio de deformación de la aurícula izquierda mediante STE, encontrando una correlación importante entre variables clínicas como la edad y variable ecográficas PLAS y PSCA, solo estas ultimas demostraron correlación significativa en su análisis con la aparición de FANC en pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a reemplazo valvular. Concluyendo que los índices PSLA y PSCA son fáciles de realizar Y útiles para predecir la FANC en pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica., tanto para pacientes con volumen normal de aurícula izquierda como para pacientes con dilatación de esta, alcanzando sensibilidades similares cercanas al 85-87%⁽⁴⁶⁾.

Por otra parte en el estudio de Galli y cols. del 2016⁽⁴⁷⁾ PSLA < 21%, Resultó ser un Predictor de pronóstico independiente, Y que podría ser considerado como un marcador de disfunción miocárdica en los pacientes con estenosis aórtica severa.

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Resumen del trabajo elegido

Antecedentes

El estudio parece muy interesante, ya que analiza pacientes con estenosis aórtica severa sin fibrilación auricular previa, el trabajo se enfoca en la evaluación de la función de la aurícula izquierda mediante técnicas volumétricas y de Strain, observando que la anatomía y la función de la AI, no presentan una correlación directa y existe poca evidencia al respecto. La alteración de la anatomía y función del ventrículo izquierdo está altamente estudiada en numerosos trabajos referentes a pacientes con fibrilación auricular y estenosis aórtica severa, sin embargo el valor predictivo de la función auricular, para predecir la aparición fibrilación auricular en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico, sobre todo mediante la técnica de Strain, cuenta con poca evidencia. Este estudio tuvo como objetivo principal el estudio de la función de la aurícula izquierda y determinar su impacto en la incidencia de fibrilación auricular tras el recambio valvular aórtico.

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Metodología

El presente estudio corresponde a parte de la análisis del estudio EpicHEART, cuyo objetivo fue evaluar la influencia del tejido adiposo en las enfermedades del corazón. Éste análisis se trata de un estudio prospectivo que incluye pacientes con estenosis aórtica severa sintomática referidos para reemplazo valvular aórtico en el Centro Hospitalar de Vila Nova de Giaa/Espinho, E.P.E. en Portugal. Los criterios de inclusión fueron pacientes con estenosis aórtica severa sintomática definida como área valvular aórtica menor a 1 cm² o 0,6 cm²/m2 por ecografía transtorácica y referidos a reemplazo valvular aórtico entre octubre del 2014 y septiembre del 2016. A continuación nombro los criterios de exclusión:

• Diagnóstico de síndrome coronario agudo en los últimos tres meses.
• Antecedentes de fibrilación auricular o flutter auricular persistente o permanente.
• Coexistencia de insuficiencia valvular aórtica moderada a severa o mitral moderada a severa enfermedad valvular, válvula aórtica bicúspide.
• Dilatación del ventrículo izquierdo (índice de volumen diastólico final mayor a 75 ml/m²).
• Facción de eyección ventricular izquierda <55% (Definida por el método de Simpson).
• Insuficiencia renal crónica etapa dos a tres definidos como tasa de filtración glomerular estimada por la fórmula de Cockcroft-Gault ajustada para el área de superficie corporal <30ml/min/1.73m².
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada severa definida como Volumen espiratorios forzados en un segundo <50%.
• Enfermedad maligna (Sin evidencias de recurrencias y sin recibir tratamiento activo.)

Finalmente se incluyó a 149 pacientes en el análisis y todos fueron sometidos a exámenes que incluyen evaluación antropométrica clínica y ecocardiográfica además de tomografía computada y angiografía coronaria invasiva.

Se registró además clase funcional, Definida por la New York Heart Association, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, obesidad (reflejada en el índice de masa corporal), tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ictus y enfermedad arterial periférica así como también la utilización de fármacos.

Una acertada propuesta de los autores es que todas las exploraciones ecocardiográficas fueron realizadas por un mismo operador mediante un equipo IE33, Philips Medical systems, con un transductor S5-1, siendo las imágenes digitalizadas para un postprocesamiento.

Los autores midieron dimensiones y volúmenes de los cámaras cardiacas (en cuatro y en dos cámaras desde la ventana apical a 50-100 fps) y la masa ventricular, determinando además flujos transmitrales y de Doppler tisular. El borde endocárdico de la aurícula izquierda se trazó manualmente y se realizó el análisis mediante el programa informático Velocity vector imaging (Singo VVI 2.0, Siemens Medical Solutions USA Inc.). Todos los pacientes fueron monitoreados electrocardiográficamente en forma continua mediante telemetría desde el ingreso hasta el día de alta del hospital. Se realizó además en forma sistemática electrocardiograma de 12 derivaciones en el preoperatorio, en el post operatorio inmediato y el primer y el segundo día post operatorios.

En la tabla 2, se resumen las variables de evaluación de la morfología y la función de la aurícula izquierda y otras variables demográficas determinadas por los autores.

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Tabla 2.

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Del total de los pacientes 29 no fueron intervenidos y cinco fueron seleccionados para TAVI, Se excluyó a un paciente porque falleció durante la operación por infarto agudo al miocardio.

Siendo la media de hospitalización de 7 días se produjo fibrilación auricular en 36 pacientes con una tasa de incidencia de 5,7 casos de fibrilación auricular de cada 100 pacientes operados.

En el análisis de regresión múltiple realizado por los autores el PSLA y el PSCA encontraron que a mayor volumen de la aurícula izquierda, mayor índice de masa del ventrículo izquierdo y mayor diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo, tanto la función de reservorio como la función de bomba disminuyen. Lo mismo ocurre cuando disminuye la función diastólica evaluado mediante la velocidad E'; E/E' (para PSLA) y E/A (para PSCA). Tal como se puede observar en la tabla 3, llama a la atención que ni el Strain ni los volúmenes de aurícula izquierda mostraron una asociación con la función sistólica del VI.

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Tabla 3.

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En el análisis de regresión de Cox Multivariable realizado por los autores, el aumento del diámetro de la aurícula izquierda se asoció a una mayor incidencia de fibrilación auricular tras la cirugía, paralelamente también se observó una disminución de la función de reservorio y de bomba. Logrando establecer que los mejores valores de corte asociados con FANC fueron PSLA <18,7%, PSCA <7,9%, volumen máximo de la aurícula izquierda ≥ 68ml; volumen mínimo de la aurícula izquierda ≥ 30ml; y volumen antes de la onda de la A ≥ 50ml. (Tabla 4)

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Tabla 4.

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Los autores también determinaron como objetivo secundario la asociación entre PSLA y PSCA Con la incidencia de fibrilación auricular según los subgrupos definidos por el diámetro de la aurícula izquierda. De tal forma que observaron que los pacientes con aurícula izquierda de tamaño normal definida como diámetro <40mm, los valores bajos tanto de PSLA como de PSCA se asociaron a mayor riesgo de fibrilación auricular tras el reemplazo valvular aórtico, mientras que no se observó asociación significativa de estos valores en pacientes con aurícula izquierda dilatada.

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Discusión

El estudio de la función auricular izquierda mediante ecocardiografía ha sido revisada en numerosas publicaciones mediante la utilización del modo M, y análisis volumétrico de la aurícula izquierda, sin embargo estas medidas tienen la dificultad de ser dependientes de la alineación del transductor. Con la aparición del strain bidimensional mediante la técnica de speckle traking, se soslaya esta dificultad.

La evaluación de la función auricular izquierda en pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a cirugía de reemplazo de la válvula aórtica, mediante la técnica de Strain bidimensional, no ha sido estudiada aún en forma sistemática por varios motivos; en primer lugar se puede mencionar la ausencia de software dedicado exclusivamente a la evaluación de la aurícula izquierda, las diferencias existentes entre las distintas marcas comerciales de los equipos en cuanto a la cuantificación de los parámetros del Strain, la dificultad para la evaluación y el seguimiento del moteado anatómico del techo de la aurícula izquierda y de las alteraciones del septum inter auricular, y por la falta de acuerdo respecto de definir algoritmos para la evaluación de Strain longitudinal de acuerdo a la onda P o del QRS⁽¹¹⁾. Como propone Olsen y cols⁽¹⁹⁾, el advenimiento de las nuevas técnicas de ecocardiografía 3D, y el consenso referente a Los algoritmos y la metodología a usar podrían soslayar el tema.

El presente trabajo me parece muy interesante ya que si bien el estudio de la función auricular izquierda mediante Strain ha sido estudiada para los pacientes con estenosis aórtica severa, el trabajo propone un rol predictor de la función auricular evaluada mediante Strain, en referencia a la aparición de fibrilación auricular en el postperatorio de los pacientes sometidos a reemplazo de la válvula aórtica. Paralelamente fue el mayor estudio publicado a la fecha en Europa^{(44, 46)}.

Respecto a la selección de los pacientes es relevante que se hayan excluido las aquellos en cuya ecografía que tenían insuficiente frecuencia de los fotogramas y que tenían mala calidad de imagen, para la determinación tanto del Strain como del resto de los parámetros ecocardiografiacos, así en el trabajo de Cameli y cols. 2014⁽⁴⁴⁾, se excluyeron algunos segmentos para el análisis del Strain, debido a la dificultad para realizar un seguimiento adecuado de las curvas, y se caluló la PSLA promediando valores de segmentos restantes, lo que podría llevar sesgos.

Una consideración importante de los autores es que minimizaron la variabilidad inter observador e intra observador, propia de la ecografía, ya que las mediciones fueron hechas por el mismo operador, con un mismo sistema ecográfico y el mismo transductor. Se utilizó además el método de Bland-Altman para evaluar de mejor manera la repoducibilidad de los resultados de las determinaciones del PSLA y no la correlación de Pearson utilizada por Pernigo y cols. (2017). De igual forma todas las mediciones fueron estandarizadas, registrando velocidades transmitrales en la misma ubicación y al final de la fase de expiración, registrados con una media de tres latidos cardíacos consecutivos.

Referente al a determinación electrocardiográfica de fibrilación auricular los autores, a diferencia de los estudios previos citados, sometieron a monitorización electrocardiográfica continúa mediante telemetría a los pacientes desde el día del ingreso hasta el día de la alta. Además de realizar electrocardiograma de 12 derivaciones en el post operatorio inmediato, el primer y el segundo día post operatorio. De esta forma mejoraron la pesquisa de fibrilación auricular en el perioperatorio. Sin embargo uno de los posibles puntos débiles del trabajo, es que no fue posible determinar la existencia de episodios de fibrilación auricular paroxística no documentados atendiendo al carácter paroxístico y muchas veces asintomático de ésta, previo al enrolamiento.

Llama a la atención que los pacientes tenían una media de 74 ± 8 años, Y un importante porcentaje de ellos presenta comorbilidades como hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus, EPOC e IR. Sin embargo ninguna de las comorbilidades mostró relación significativa mediante el análisis de regresión de Cox con la incidencia de fibrilación auricular en el post operatorio de los pacientes hombres sometidos a cirugía de reemplazo valvular aórtico. Este resultado reafirma el estudio de Pernigo y cols.⁽⁴⁶⁾, contradiciendo a Cameli y Cols 2014⁽⁴⁴⁾, donde si de había demostrado correlación con la enfermedad obstructiva crónica.

En este trabajo los autores evaluaron en la curva de deformación el pico de Strain longitudinal auricular, el pico Strain de la contracción auricular, y el volumen de la aurícula izquierda; en el análisis de regresión múltiple el aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo se correlacionó con un empeoramiento de la función de reservorio y la disfunción diastólica, Con una disminución de la función de bomba. Como es de esperarse en los pacientes con estenosis aórtica severa⁽⁴⁷⁾.

Como era de esperarse y en forma concordante con estudios previos^{(25, 32)} el diámetro de la aurícula izquierda se asoció con mayor incidencia de fibrilación auricular tras el RVA con HR=1,055 y p=0,035 (univariable) y así también lo hizo PSLA y PSCA.

Otro aspecto muy interesante, y no descrito en trabajos previos al respecto, es que el autor mediante el análisis ROC nos muestra valores de corte, para las variables relacionadas con la aparición de fibrilación auricular en los pacientes con estenosis aórtica sometidos a RVA. PLSA<18,7%, PSCA<7,9%, Volumen máximo de la AI≥68ml, Volumen mínimo de la AI≥30ml, Volumen de la AI antes de la onda A≥50ml.

A mi juicio lo mas importante del trabajo es que en los pacientes con una aurícula izquierda no dilatada, los valores de la función de reservorio (PSLA) como de la función de bomba medias por Strain (PCSA), se asociaron con mayor riesgo de fibrilación auricular tras el RVA (p=0,004 y p=0,005; respectivamente). Lo que muy probablemente muestra una disociación entre la dilatación y la disfunción de la aurícula izquierda. Reforzando así lo ya planteado por Galli y cols⁽⁴⁷⁾ el 2015.

Por último y un aspecto importante a considerar es lo planteado por Tadic y cols,⁽¹⁷⁾, en un estudio publicado el 2019, qué evaluó la influencia de la hipertensión arterial en la función auricular izquierda en pacientes con estenosis aórtica moderada y severa. Dónde plantea que la presión arterial, el índice de masa y la gravedad de la estenosis aórtica fueron parámetros independientes asociados a la disfunción de la aurícula izquierda, y que la hipertensión arterial tiene un impacto aditivo sobre la función de la aurícula izquierda detectada con parámetros volumétricos en pacientes con estenosis aórtica moderada y severa, no así con el Strain. Dado lo anterior, y considerando las limitaciones del trabajo de Tadic y Cols, el autor no considera la subdivisión de los pacientes con y sin hipertensión arterial, y su impacto en la función auricular evaluada por Strain. Lo que eventualmente podría tener implicancias, en el uso de los parámetros de Strain como predictores de FANC en los pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a RVA.

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Conclusión

En los pacientes portadores de estenosis aórtica severa, la evaluación de la función auricular izquierda mediante STE, tiene un rol predictor en la aparición de fibrilación auricular, en los pacientes sometidos a RVA, independientemente del tamaño de la AI.

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