Valor pronóstico del ecocardiograma de estrés diastólico en pacientes sometidos a ecocardiograma de estrés de ¿esfuerzo en ergómetro?

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp) puede presentarse con presiones de llenado ventricular normales en el reposo y elevadas en el ejercicio, expresándose clínicamente con disnea de esfuerzo. El ecocardiograma es el método de elección para evaluar la causa y establecer la función sistólica y diastólica. Sin embargo, cuando no hay causa clara de disnea, se recomienda estudio con ecocardiograma de estrés para evaluar las presiones llenado en el ejercicio, y se ha demostrado que quienes presentan disfunción diastólica inducible tienen un pronóstico adverso y que es independiente de la isquemia, sin embargo, no había sido estudiado hasta ahora. Este estudio evalúa el valor del test diastólico de estrés como pronóstico de insuficiencia cardiaca.

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Antecedentes

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome caracterizado por signos y síntomas típicos causados por una anomalía cardiaca estructural o funcional que como resultado puede presentarse como una reducción del gasto cardiaco o con aumento de presiones intracardiacas en reposo o en el ejercicio.⁽¹⁾ Las causas pueden ser variadas y resulta central para el diagnóstico de IC.

Las guías clasifican la IC de acuerdo con la fracción de eyección (FE) en normal o preservada (> 50%), en rango intermedio (40-49%) y reducida (<40%). El diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp) resulta ser la más desafiante; deben cumplir con tres características simultáneamente al momento de la presentación: signos y síntomas de IC, FE > 50% y evidencias de disfunción diastólica.⁽²⁾

La etiología de IC es diversa, sin embargo, la principal de ella es la isquemia miocárdica, con historia de infarto agudo al miocardio o revascularización coronaria. Una de las manifestaciones de isquemia miocárdica es la alteración de la relajación y la disfunción diastólica, la que puede presentarse precozmente en la cascada isquémica, antes que los cambios en la función sistólica.

Por otra parte, los pacientes con patologías como hipertensión arterial o diabetes mellitus pueden presentar síntomas como disnea sin presentar anormalidades estructurales a nivel cardiaco, siendo catalogados con insuficiencia cardiaca diastólica, incluso con presiones de llenado normales en reposo.

El ecocardiograma es el método de elección para establecer la función sistólica y diastólica miocárdica. Se recomienda la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con el método de Simpson y en caso de disponibilidad, la ecocardiografía 3D que permite una medición de volúmenes y FE más precisa comparada con la resonancia magnética cardiaca⁽³⁾.

En cuanto a la evaluación de la función diastólica, las guías recomiendan la medición de parámetros bidimensionales y el uso de Doppler para establecer el grado de disfunción diastólica y estimar las presiones de llenado del VI⁽³⁾. Las cuatro variables recomendadas son: velocidad del anillo mitral e' septal (>7cm/s) y lateral (>10cm/s), relación E/e' > 14 promedio (septal >13, lateral >15), volumen indexado de aurícula izquierda < 34ml/m2 y peak de la velocidad de la RT > 2,8m/s. Se deben tener más de 2 parámetros alterados para establecer disfunción diastólica del VI. Es importante para el clínico establecer si la función diastólica es normal, elevada o indeterminada.

En el estudio de la disnea de esfuerzo existen dificultades para distinguir una causa cardiaca como no cardiaca; el uso de biomarcadores como el péptido natriurético, ayuda a identificar la causa cardiaca pero no permite clarificar cuando la disnea se presenta en actividad física⁽⁴⁾. Sin embargo, el estudio con Doppler en el ecocardiograma de estrés de contribuye al identificar presiones de llenado elevadas al identificar un aumento de la relación E/e' en ejercicio.

El estudio con ecocardiograma de estrés, de ejercicio o farmacológico, puede utilizarse no sólo para diagnosticar isquemia inducible y/o viabilidad miocárdica. En la guía de IC de la sociedad europea de cardiología en 2016, ya se describía la posible detección de disfunción diastólica inducible con el ejercicio en pacientes con disnea de esfuerzo y FE preservada. En particular, el ecocardiograma de estrés de ejercicio se emplea no sólo para la detección de isquemia miocárdica, sino también para detectar presiones de llenado elevadas en el ejercicio en individuos que, en reposo, presentan función diastólica normal; el punto de corte es E/e' > 14 al peak del ejercicio de acuerdo con las guías.

En estos pacientes que presentan FE preservada, presiones de llenado de reposo normales que se elevan en el ejercicio, se ha demostrado que presenta un pronóstico adverso y que es independiente de la isquemia⁽⁵⁾, sin embargo, no había sido estudiado hasta ahora.

Es así como se ha visto que la elevación la relación entre las velocidades de flujo y anillo mitral durante el ejercicio identifica a pacientes con un peor estatus cardiovascular, tanto en pacientes con alteraciones de la relajación como pacientes con valores de presiones de llenado normales en reposo⁽⁴⁾. En 2007 Talreja et al. demostró que el estudio no invasivo de E/e' tanto en reposo como en ejercicio estimaban con certeza las presiones de llenado ventricular y específicamente el valor de E/e' > 15 estaba asociado a una presión de capilar pulmonar (PCP) > 20 mmHg⁽⁶⁾. Shim et al, en 2011 también confirmo estos datos agregando que el pronóstico de pacientes con E/e' elevado > 15 en el ejercicio era predictor de desenlaces adversos^(7,8).

En 2016, se realizó un metaanálisis por Nauta et al, en pacientes con IC-FEp para evaluar la correlación de presiones de llenado ventricular medidos de forma invasiva con valores de parámetros de función diastólica en reposo. Se observó que nueve estudios mostraron correlación entre valores ecocardiográficos (E/e') y hemodinámicos medidos de forma invasiva (PCP y/o presión VI de final de diástole); 18 estudios reportaron el valor pronóstico de la ecocardiografía en IC-FEp, siendo el parámetro más utilizado la relación E/e'⁽⁹⁾.

En 2018, Peteiro et al⁽¹⁰⁾, analizaron el rol del ecocardiograma de estrés de ejercicio en pacientes con disnea. Se incluyeron a 505 pacientes, edad promedio 66 + 11 años, 57% mujeres, sometidos a ecocardiograma de reposo y ejercicio, analizando insuficiencia mitral, motilidad de pared ventricular y relación E/e', que se definió un corte de 13 como el valor para predecir eventos cardiovasculares. Se observó que la combinación de un ecocardiograma de estrés isquémico asociado a E/e' > 13 era un predictor independiente de eventos con un HR = 3,6. Pacientes con un valor normal de E/e' tenían un pronóstico mejor independiente del resultado del ecocardiograma de estrés de ejercicio.

En 2018 Belyavskiy et al⁽¹¹⁾, realizaron un estudio piloto donde se evaluó un grupo de pacientes con disnea de esfuerzo y sospecha de insuficiencia cardiaca con FE preservada y otro grupo asintomático sano o con antecedente de HTA, con el fin de determinar la potencial utilidad del test de estrés diastólico en pacientes con sospecha de IC-FEp. Ambos grupos fueron estudiados con ecocardiograma de reposo y de ejercicio y sometidos a test cardiopulmonar y NT-proBNP en el ejercicio. Se definió IC-FEp a la presencia de disnea de esfuerzo y un consumo máximo de oxígeno < 20 ml/min/kg en el test cardiopulmonar. En el grupo de sospecha de IC, un 84,6% presentaron criterios para IC-FEp mientas que en el grupo control el porcentaje de desarrollo de IC fue de 0%. De estos pacientes que a su vez fueron sometidos a TED, el corte de E/e' > 15 fue el que mostró mayor exactitud de 86% pero con baja especificidad, sin embargo, aumentó al adicionar la presencia de IT > 2,8 m/s en el esfuerzo (Sensibilidad 72,7%, especificidad 79, 5%), siendo consistente estos resultados con un consumo de oxígeno menor y elevación del NT-proBNP al ejercicio⁽¹¹⁾.

En una revisión realizada por Kim et al. en 2019, se concluye con evidencia de varios estudios que el test de estrés diastólico es un parámetro que debe ser utilizado en todos los pacientes que presentan disnea de esfuerzo o disnea sin causa aparente, que presenten en el ecocardiograma de reposo presiones de llenado normales o disfunción diastólica tipo 1 como parte del estudio de disnea⁽¹²⁾.

En cuanto a pronóstico, en 2017, Kosmala et al. publicaron un estudio que buscaba evaluar el pronóstico de pacientes que sometidos a ecocardiograma de estrés de ejercicio presentaran valores anormales de la función sistólica, evaluado con strain longitudinal global (SLG), y de la función diastólica, evaluado con E/e' (> 14). Se incluyeron 205 pacientes con IC-FEp sintomáticos, con un seguimiento de 26 + 5 meses para evaluar muerte de causa cardiovascular y/u hospitalización por insuficiencia cardiaca o causa cardiovascular. Se observó que los valores alterados de ambos parámetros en el ejercicio presentaban un valor pronóstico adverso independiente en términos de mayor tasa de eventos CV y hospitalizaciones, pero el pronóstico era peor si estaba asociado a una disminución del SLG⁽¹³⁾.

En relación con desenlaces adversos de otros eventos cardiovasculares, en la literatura está publicado en el año 2016 un estudio realizado por Takagi et al. de 147 pacientes, mayores de 75 años, sometidos a ecocardiograma de estrés de ejercicio con test de isquemia negativo. En el seguimiento de 67 meses en promedio, se observó que aquellos que presentaron una elevación de la relación E/e' > 15 asociado a un aumento del volumen de aurícula izquierda (> 34 ml/m2), tuvieron mayor incidencia de fibrilación auricular⁽¹⁴⁾.

Como marcador de enfermedad isquémica, en 2017 Mansour et al. realizaron un estudio para estimar la correlación entre el deterioro de los parámetros de función diastólica y la isquemia inducible en el ecocardiograma de estrés de ejercicio comparados con los resultados de angioTC coronario. Se incluyeron 191 pacientes sometidos a ecocardiograma de ejercicio seguido de angioTC coronario, se evaluó función diastólica en reposo y en el peak del ejercicio. Los pacientes que tuvieron un deterioro en la función diastólica, se observó que presentaban 2 a 3 veces mayor probabilidad de tener un ecocardiograma de estrés isquémico; a su vez, tenían aumento de las presiones de llenado de VI y si la diferencia entre E/e' de reposo y en ejercicio era > 25%, mayor asociación a enfermedad coronaria obstructiva detectada en el angioTC coronario con el test de esfuerzo positivo para isquemia⁽¹⁵⁾.

En síntesis, se ha sustentado en la literatura el uso de la función diastólica de estrés como marcador de isquemia inducible, como determinante en el estudio de disnea inexplicada y en algunos casos como factor pronóstico de desenlaces cardiovasculares adversos, pero hasta la fecha de la publicación no se cuenta con evidencia que lo sustente como marcador pronóstico de desarrollo de insuficiencia cardiaca. Es por ello que se destaca y es importante como aporte este estudio de una gran cohorte de 2.201 pacientes y su seguimiento durante 5 años.

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Resumen del trabajo elegido

La función diastólica del ventrículo izquierdo puede evaluarse de forma no invasiva mediante el uso de Doppler en ecocardiografía. De las distintas variables para su evaluación, las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) y de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI) recomiendan el uso de la relación entre la onda E de la velocidad de flujo transmitral y la onda e' de la velocidad en el anillo mitral (E/e') medido por Doppler pulsado, como una medida de presiones de llenado ventricular. A su vez, recomiendan su evaluación en el ecocardiograma de estrés, tanto en reposo como en el peak del ejercicio, como parte del estudio de disnea inexplicada. En contexto de miocardiopatía isquémica, se ha demostrado que los cambios de la función diastólica son los primeros en ocurrir en la cascada de isquemia, incluso antes que los cambios en la función sistólica.

También se ha hipotetizado que la disfunción diastólica inducible en ausencia de isquemia inducible sería un factor de desenlace adverso en el pronóstico de la insuficiencia cardiaca. Por lo anterior, se ha analizado el test de estrés diastólico (TED) en al menos 4 estudios, pero con un número pequeño de pacientes. Este trabajo fue diseñado para evaluar el TED en una cohorte más grande y establecer los eventos asociados a insuficiencia cardiaca durante el seguimiento prolongado de los pacientes.

Se trata de un estudio observacional prospectivo, realizado por el grupo GenesisCare en Australia. Se reclutaron 2.201 pacientes. Los pacientes fueron referidos al centro para realizar ecocardiografía de estrés entre junio 2011 y junio 2014. Las indicaciones para realizar el examen fueron disnea típica o dolor torácico. Se realizó ecocardiografía de reposo y de ejercicio sobre treadmill, utilizando el protocolo de Bruce standard.

Fueron excluidos los pacientes con indicación de ecocardiograma de estrés con dobutamina, con bloqueo de rama izquierda, fibrilación auricular, con ritmo de marcapaso, fracción de eyección reducida (menor del 50%) y sometidos a reemplazo o reparación de válvula mitral, como aquellos con enfermedad valvular moderada a severa.

El estudio con ecocardiograma, tanto de reposo como de estrés, se realizaron de acuerdo con las recomendaciones de las guías. La función diastólica fue evaluada en reposo y en el período de recuperación del peak del ejercicio, a los 90-180 segundos e inmediatamente después de evaluar la contractilidad y movimiento segmentario de las paredes del ventrículo izquierdo. Otros parámetros de función diastólica medidos se describen en la tabla 1.

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AI: aurícula izquierda, FCMT: frecuencia cardiaca máxima teórica, IMC: índice de masa corporal, METs: equivalentes metabólicos, PA: presión arterial

Tabla 1. Características basales de los pacientes incluidos en el estudio.

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Con los resultados obtenidos, se clasificaron en grupos isquémicos (grupo 1) y no isquémicos (grupos 2-4). Con los datos del grupo no isquémico, usando el modelo de regresión de Cox, se determinó que punto de corte para E/e' sería de 12, obtenido del percentil 90 del valor normal y se consideró E/e' medial por su mayor reproducibilidad y facilidad para obtenerlo. De esta forma se definió la relación E/e' alterada con un valor > 12 y TED positivo cuando la relación E/e' post ejercicio fue ≥ 12. De acuerdo con estos valores, según el resultado de la función diastólica se definieron 3 subgrupos: grupo 2 con TED negativo (no sugestivo de presiones de llenado ventricular elevado inducible, E/e' post < 12), grupo 3 con TED positivo (E/e' pre < 12, E/e' post ≥ 12) y grupo 4 con E/e' basalmente elevado (E/e' pre ≥ 12).

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Figura 1. Diagrama de la cohorte total de ecocardiogramas de estrés y los diferentes grupos de acuerdo con los resultados del estudio.

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Los desenlaces definidos en el estudio fueron: hospitalización por insuficiencia cardiaca, deterioro de la clase funcional NYHA, reducción de la fracción de eyección mayor al 10% y muerte cardiovascular.

El análisis estadístico fue realizado con un modelo multivariable que incorporó los datos de la relación E/e' en reposo y al peak de la prueba de esfuerzo, para predecir los eventos asociados a insuficiencia cardiaca en los pacientes sometidos a ecocardiograma de estrés de esfuerzo.

Se incluyeron 2.201 ecocardiograma de estrés de esfuerzo de los cuales 2.000 corresponden al grupo no isquémico. Del total, un 35% (770) corresponden a mujeres. Las características basales de los grupos isquémico y no isquémico se describen en la tabla 2.

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Tabla 2. Eventos cardiovasculares por grupo.

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En el análisis de la presentación de eventos cardiovasculares, el grupo 1 presentan mayor incidencia de eventos asociados a insuficiencia cardiaca durante el seguimiento; de las características de este grupo destaca que tenían mayor edad en promedio, mayores volúmenes de AI, menor tolerancia al ejercicio objetivado por METs y mayores puntajes de riesgo de Framingham comparados con pacientes con TED negativo. A su vez, el grupo 3 (no isquémico, TED positivo) también presentó un riesgo elevado de eventos asociados a insuficiencia cardiaca y peor pronóstico en el seguimiento comparado con pacientes con TED negativo. Dentro de las características del grupo 3 presentaban mayor edad, menor tolerancia al ejercicio y altos puntajes de riesgo de Framingham comparado con el grupo 2. Cuando el análisis fue ajustado a la edad, sexo, tolerancia al ejercicio y puntaje de Framingham, los pacientes con TED positivo mantenían un peor pronóstico de incidencia de eventos asociados a insuficiencia cardiaca.

Por otra parte, los pacientes del grupo 4, con E/e' basalmente elevado presentaban características diferentes al grupo 2, sin embargo, no presentaron mayor tasa de eventos comparados con el grupo 2, y a pesar de presentar teóricamente elevadas presiones de llenado en reposo, se observó una disminución de E/e' post ejercicio (p < 0.001). Pacientes que elevaron E/e' post ejercicio, fueron muy pocos para un realizar un análisis estadístico.

De estos resultados, se discute que en el grupo de pacientes con ecocardiograma de estrés isquémico demostraron un aumento significativo en los marcadores de disfunción diastólica, como era esperable. El estudio de estrés diastólico aportó información adicional para la evaluación de isquemia miocárdica: un aumento significativo en la relación E/e' post ejercicio sugiere disfunción diastólica y podría ser sugestivo de isquemia. También se sugiere con estos resultados, que los pacientes con TED positivo tienen mayor número de eventos asociados a insuficiencia cardiaca en el seguimiento, y, por tanto, peor pronóstico.

Del grupo de pacientes con test no isquémico, el grupo con E/e'post ejercicio elevado también presentó mayor número de eventos asociados a insuficiencia cardiaca comparados con el grupo 2 (E/e'post ejercicio < 12). Con los datos obtenidos, se sugiere que pacientes con disnea, deben estudiarse con TED.

A pesar de los resultados, llama la atención que el grupo con valores de E/e' basalmente elevados no presentaron un mayor número de eventos adversos asociados a insuficiencia cardiaca comparado con el grupo no isquémico con TED negativo. Se observó reducción del valor E/e' post ejercicio y que la diferencia E/e' pre – post ejercicio era similar al encontrado en el grupo 2.

Finalmente, se concluye a priori que, aunque no definitivo, un aumento de la relación E/e' post ejercicio independiente del valor E/e' basal, es el elemento más importante para predecir futuros eventos asociados a insuficiencia cardiaca.

Dentro de las limitaciones descritas en este estudio observacional, no se realizó un estudio para confirmación anatómica ni para medición de presiones ventriculares, aunque esto no era posible dado que los pacientes en su mayoría presentaban un riesgo bajo – intermedio para ser sometidos a un estudio invasivo.

Otro punto que destacar es la indicación del estudio con ecocardiograma de estrés: disnea o dolor torácico, pero no insuficiencia cardiaca exclusivamente. El bajo riesgo de insuficiencia cardiaca se vio reflejado en la baja incidencia de eventos asociados a insuficiencia cardiaca. Sin embargo, dado la heterogeneidad de la población estudiada, es posible extrapolarlo a la población general.

En este estudio no se consideró como parte de los exámenes, documentación con péptido natriurético y troponinas, lo que habría permitido mayores antecedentes a la interpretación de los resultados obtenidos.

En conclusión, se valida el TED en una cohorte grande sometida a ecocardiograma de estrés de esfuerzo. Además, identifica a pacientes con peor pronóstico de presentar eventos asociados a insuficiencia cardiaca. Se sugiere que un TED (+) en un ecocardiograma de estrés isquémico predice altamente eventos de insuficiencia cardiaca, en un ecocardiograma de estrés no isquémico, pero con TED (+) también confiere consecuencias adversas de falla cardiaca, comparado con pacientes sin disfunción diastólica inducible.

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Discusión

El diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada es todo un desafío. En la guía europea del 2008, se distinguía insuficiencia cardiaca sistólica vs. diastólica y además IC con fracción de eyección normal vs. reducida⁽¹⁶⁾, pero no es hasta 2016 en que en la guía de insuficiencia cardiaca se diferencia entre fracción de eyección reducida, en rango intermedio y preservada. En ella también se señala las recomendaciones para un adecuado diagnóstico:

1. presencia de síntomas o signos de insuficiencia cardiaca;
2. fracción de eyección preservada (definida como > 50% o 40-49% para rango intermedio);
3. niveles elevados de péptido natriurético (BNP > 35 pg/mL o NT-proBNP > 125 pg/mL;
4. evidencia objetiva de alteraciones cardiacas tanto estructurales como funcionales;
5. como último punto, se describe que en caso de incertidumbre en el diagnóstico podría necesitarse un test de estrés para medir presiones de llenado ventricular o bien realizarlo de forma invasiva⁽¹⁾.

A diferencia de la guía del 2008, sólo se mencionaba que debía objetivarse evidencias de disfunción diastólica, ya en 2016 se habla de la necesidad de objetivar las presiones de llenado, aunque no se hace hincapié como parte del estudio de un paciente con disnea sin causa definida. En 2019, la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología publican el consenso de cómo realizar el diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Se recomienda el uso de un nuevo algoritmo con diferentes pasos (HFA-PEFF), en cada uno de ellos con diferentes herramientas diagnósticas, apoyándose con la probabilidad pretest para definir estudio con test de estrés diastólico (Figura 2)⁽¹⁸⁾. En un paciente cuyo estudio inicial no se logre establecer o excluir el diagnóstico de IC-FEp, se debe recurrir al estudio invasivo para objetivar presiones de llenado; en el caso de presentar valores normales en reposo, el siguiente paso es realizar mediciones de presiones de llenado en ejercicio, ya sea invasivo o no invasivo.

Este es un estudio prospectivo, realizado en un centro con una población grande de 2.201 pacientes, con un seguimiento de 5 años. La indicación del estudio con ecocardiograma de estrés de ejercicio fue disnea o dolor torácico. En este punto genera controversia en cuanto a indicación del test y de los desenlaces estudiados, ya que se trata de dos grupos diferentes. El ecocardiograma de estrés está ampliamente validado para la evaluación de patología cardiaca y está dirigido específicamente para la detección de obstrucción coronaria; en las guías del 2016 de la ASE y EACVI se recomienda para el estudio de disnea sin causa definida. Sin embargo, el objetivo que persigue este estudio es establecer la relación E/e' como predictor de eventos de insuficiencia cardiaca, cuya utilidad no está descrita en las guías y puede considerarse como un aporte como herramienta pronóstica.

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Figura 2. HFA – PEFF: Algoritmo diagnóstico de IC-FEp.

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En cuanto al método, se describe el uso de equipos ampliamente utilizados; las imágenes fueron adquiridas por sonografistas especializados y posteriormente analizadas por cardiólogos especializados en ecocardiografía de estrés. Se realizaron los test de esfuerzo sobre treadmill y con protocolo de Bruce de acuerdo a la recomendación de expertos. En la guía de 2016 de las Recomendaciones para la valoración de la función diastólica realizada en conjunto con ASE y EACVI, se describe que el test de estrés diastólico debe ser con ejercicio y no con dobutamina; éste debe realizarse idealmente sobre bicicleta supina dado que es más fácil adquirir imágenes en 2D y Doppler, sin embargo puede ser realizado sobre treadmill teniendo en cuenta que es más dificultoso la toma de imágenes y que además genera mayor taquicardia, sobreponiendo las ondas E y A, pero es posible realizar mediciones durante la recuperación, en un tiempo entre 1 y 2 minutos post peak del ejercicio⁽³⁾. En este estudio se realizó el ejercicio sobre treadmill, sin describir mayores dificultades y la adquisición de imágenes y de parámetros diastólicos fue realizada entre 90 a 180 segundos posterior al ejercicio realizado, siendo reproducible este tipo de estudio.

Para determinar el punto de corte para definir disfunción diastólica, se realizó un análisis de curva de ROC (Receiver Operating Characteristic) de los valores de corte E/e' medial con un área bajo la curva de 0,71, obteniendo como el punto de corte de E/e' de 12 como el valor óptimo con un likelihood ratio de 89%, basado en estos datos se consideró el valor de normalidad, tanto en reposo como post ejercicio. Los autores realizaron un análisis estadístico estableciendo que el 80% de los pacientes con parámetros de disfunción diastólica presentaban una relación E/e'>12. Al revisar las guías, vemos que en las Recomendaciones para la evaluación de la función diastólica del VI por ecocardiografía⁽¹⁷⁾ de 2009, destaca el valor de la relación E/e' y su rol en la estimación de las presiones de llenado ventricular, definiendo como normal si la relación E/e' es menor a 8 y elevadas si es mayor a 15, existiendo un área gris entre 8 y 15, necesitando otros índices para complementar la evaluación. Si bien, en este estudio se describen otros parámetros medidos, sólo la relación E/e' fue utilizada en el análisis estadístico y con un valor de corte diferente a lo recomendado. Es probable en este contexto que se pesquisen un mayor número de eventos asociados a insuficiencia cardiaca durante el seguimiento. Si bien ya se ha estudiado la correlación entre los parámetros de llenado ventricular obtenidos de forma no invasiva vs. invasiva, en este estudio no se realizó estudio invasivo dado que los pacientes que presentaron un test de estrés negativo y un TED positivo formalmente no tienen indicación de estudio invasivo por lo que no fue realizado.

De los resultados de desprenden 2 grupos: isquémicos vs. No isquémicos, con diferencias en sus características demográficas que en el análisis estadístico tienen significancia estadística (p < 0,001): mayor edad, mayor volumen indexado de AI y menor capacidad física de trabajo expresado en METs. Del grupo no isquémico, se obtienen a su vez tres grupos cuyas características demográficas son similares. Cabe destacar que no se mencionan otras comorbilidades, solo puntaje de riesgo de Framingham.

Los pacientes del grupo isquémico presentaron un aumento significativo de los parámetros de disfunción diastólica, con lo que se sugiere que la disfunción diastólica inducible no sólo es un marcador de isquemia sino también de mayor probabilidad de eventos de insuficiencia cardiaca. Esto es consistente con la literatura, se ha visto disfunción diastólica inducible en pacientes sin enfermedad coronaria obstructiva⁽²⁰⁾.

En relación con el análisis de los eventos de insuficiencia cardiaca, el grupo 1 – pacientes isquémicos, como era esperable fue el grupo de peores desenlaces comparados con pacientes no isquémicos y con TED negativo, con un HR 28. Por otra parte, el grupo 3 – no isquémicos con TED positivo, presentaron un riesgo elevado de eventos de insuficiencia cardiaca. Se caracterizaron por tener mayor edad, menos tolerancia al ejercicio y score de Framingham más alto. Por lo que estos resultados resultan de importancia para detectar no solo a un grupo de IC-FEp sino que también detectar desenlaces adversos como hospitalización por IC, deterioro de clase funcional NYHA, deterioro de la fracción de eyección y muerte de causa CV. Estos resultados son consistentes con lo publicado en las guías, presentan un pobre pronóstico cardiovascular y se benefician de una intervención médica.

Sin lugar a duda, el grupo más destacado fue el grupo 4 – no isquémico, pero con presiones de llenado basalmente elevadas, que a pesar del presunto mayor riesgo CV, no presentaron mayor tasa de eventos CV comparados con el grupo 2 (no isquémicos, TED negativo). Sin embargo, el punto de corte utilizado fue menor al descrito en las guías. Adicionalmente, en este grupo que observó que, a pesar de presentar presiones basalmente elevadas, luego del ejercicio una gran mayoría presentó una reducción en la relación E/e' con un HR de 1,3 para eventos cardiovasculares. Incluso, se desprende que este grupo podría tener menor tasa de eventos comparado con los otros grupos. Con estos datos, se fortalece la hipótesis de que un valor elevado de la relación E/e' post ejercicio es el factor más importante en predecir eventos de insuficiencia cardiaca.

En relación con el estudio adicional de péptido natriurético o troponina, no fueron realizados en el momento del examen ni del seguimiento, herramienta que de utilidad para la interpretación de los resultados obtenidos.

Finalmente se concluye en este estudio con una gran población de estudio, que es posible validar el rol diagnóstico y pronóstico de TED, tanto como un marcador de isquemia como un marcador pronóstico de insuficiencia cardiaca.

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Conclusión

La disfunción diastólica inducible es un predictor pronóstico de eventos de insuficiencia cardiaca y el uso del TED está validado para su estudio.

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Bibliografía

1. Piotr Ponikowski, Adriaan A Voors, Stefan D Anker, Héctor Bueno, John G F Cleland, Andrew J S Coats, Volkmar Falk, José Ramón González-Juanatey, Veli-Pekka Harjola, Ewa A Jankowska, Mariell Jessup, Cecilia Linde, Petros Nihoyannopoulos, John T Parissis, Burkert Pieske, Jillian P Riley, Giuseppe M C Rosano, Luis M Ruilope, Frank Ruschitzka, Frans H Rutten, Peter van der Meer, ESC Scientific Document Group, 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128
2. Prasad SB, Holland DJ, Atherton JJ. Heart Epub ahead of print: [please include Day Month Year]. doi:10.1136/heartjnl-2017-312323
3. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF 3rd, Dokainish H, Edvardsen T, Flachskampf FA, Gillebert TC, Klein AL, Lancellotti P, Marino P, Oh JK, Popescu BA, Waggoner AD. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016 Apr;29(4):277-314. doi: 10.1016/j.echo.2016.01.011. PMID: 27037982.
4. Burgess, M. I., Jenkins, C., Sharman, J. E., & Marwick, T. H. (2006). Diastolic Stress Echocardiography: Hemodynamic Validation and Clinical Significance of Estimation of Ventricular Filling Pressure With Exercise. Journal of the American College of Cardiology, 47(9), 1891–1900. doi:10.1016/j.jacc.2006.02.042
5. Holland DJ, Prasad SB, Marwick TH. Prognostic implications of left ventricular filling pressure with exercise. Circ Cardiovasc Imaging. 2010 Mar;3(2):149-56. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.109.908152. PMID: 20233862.
6. Talreja DR, Nishimura RA, Oh JK. Estimation of left ventricular filling pressure with exercise by Doppler echocardiography in patients with normal systolic function: a simultaneous echocardiographic-cardiac catheterization study. J Am Soc Echocardiogr 2007;20:477–9.
7. Shim CY, Kim SA, Choi D, et al. Clinical outcomes of exercise-induced pulmonary hypertension in subjects with preserved left ventricular ejection fraction: implication of an increase in left ventricular filling pressure during exercise. Heart 2011;97:1417–24.
8. Prasad SB, Holland DJ, Atherton JJ. Diastolic stress echocardiography: from basic principles to clinical applications. Heart. 2018 Nov;104(21):1739-1748. doi: 10.1136/heartjnl-2017-312323. Epub 2018 Jul 20. PMID: 30030333.
9. Nauta JF, Hummel YM, van der Meer P, Lam CSP, Voors AA, van Melle JP. Correlation with invasive left ventricular filling pressures and prognostic relevance of the echocardiographic diastolic parameters used in the 2016 ESC heart failure guidelines and in the 2016 ASE/EACVI recommendations: a systematic review in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2018 Sep;20(9):1303-1311. doi: 10.1002/ejhf.1220. Epub 2018 Jun 7. PMID: 29877602.
10. Peteiro J, Bouzas-Mosquera A, Broullon J, Larrañaga JM, Vazquez-Rodriguez JM. Abnormal exercise echocardiography plus abnormal E/e' ratio at exercise portends worse outcome in patients with dyspnea. J Cardiol. 2019 Jan;73(1):73-80. doi: 10.1016/j.jjcc.2018.07.003. Epub 2018 Sep 5. PMID: 30193806.
11. Belyavskiy E, Morris DA, Url-Michitsch M, Verheyen N, Meinitzer A, Radhakrishnan AK, Kropf M, Frydas A, Ovchinnikov AG, Schmidt A, Tadic M, Genger M, Lindhorst R, Bobenko A, Tschöpe C, Edelmann F, Pieske-Kraigher E, Pieske B. Diastolic stress test echocardiography in patients with suspected heart failure with preserved ejection fraction: a pilot study. ESC Heart Fail. 2019 Feb;6(1):146-153. doi: 10.1002/ehf2.12375. Epub 2018 Nov 19. PMID: 30451399; PMCID: PMC6352885.
12. Kim KH, Kane GC, Luong CL, Oh JK. Echocardiographic Diastolic Stress Testing: What Does It Add? Curr Cardiol Rep. 2019 Aug 3;21(9):109. doi: 10.1007/s11886-019-1187-8. PMID: 31377869.
13. Kosmala W, Przewlocka-Kosmala M, Rojek A, Mysiak A, Dabrowski A, Marwick TH. Association of abnormal left ventricular functional reserve with outcome in heart failure with preserved ejection fraction. Cardiovascular Imaging: JACC; 2017.
14. Takagi T, Takagi A, Yoshikawa J. Elevated left ventricular filling pressure estimated by E/E' ratio after exercise predicts development of new-onset atrial fibrillation independently of left atrial enlargement among elderly patients without obvious myocardial ischemia. J Cardiol. 2014 Feb;63(2):128-33. doi: 10.1016/j.jjcc.2013.06.019. Epub 2013 Sep 5. PMID: 24012433.
15. Mansour MJ, Aljaroudi W, Mroueh A, Hamoui O, Honeine W, Khoury N, et al. Stress-induced worsening of left ventricular diastolic function as a marker of myocardial ischemia. J Cardiovasc Echography 2017;27:45-51.
16. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Strömberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008 Oct;29(19):2388-442. doi: 10.1093/eurheartj/ehn309. Epub 2008 Sep 17. Erratum in: Eur Heart J. 2010 Apr;12(4):416. Dosage error in article text. Erratum in: Eur Heart J. 2010 Mar;31(5):624. Dosage error in article text. PMID: 18799522.
17. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, Waggoner AD, Flachskampf FA, Pellikka PA, Evangelista A. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Feb;22(2):107-33. doi: 10.1016/j.echo.2008.11.023. PMID: 19187853.
18. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, Edelmann F, Fu M, Guazzi M, Lam CSP, Lancellotti P, Melenovsky V, Morris DA, Nagel E, Pieske-Kraigher E, Ponikowski P, Solomon SD, Vasan RS, Rutten FH, Voors AA, Ruschitzka F, Paulus WJ, Seferovic P, Filippatos G. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Oct 21;40(40):3297-3317. doi: 10.1093/eurheartj/ehz641. PMID: 31504452.
19. Balaney, B., Medvedofsky, D., Mediratta, A., Singh, A., Ciszek, B., Kruse, E., … Mor-Avi, V. (2018). Invasive Validation of the Echocardiographic Assessment of Left Ventricular Filling Pressures Using the 2016 Diastolic Guidelines: Head-to-Head Comparison with the 2009 Guidelines. Journal of the American Society of Echocardiography, 31(1), 79–88. doi:10.1016/j.echo.2017.09.002
20. Nelson MD, Szczepaniak LS, Wei J, Haftabaradaren A, Bharadwaj M, Sharif B, Mehta P, Zhang X, Thomson LE, Berman DS, Li D, Bairey Merz CN. Diastolic dysfunction in women with signs and symptoms of ischemia in the absence of obstructive coronary artery disease: a hypothesis-generating study. Circ Cardiovasc Imaging. 2014 May;7(3):510-6. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.114.001714. Epub 2014 Mar 14. PMID: 24633782; PMCID: PMC4031259.

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