Asociación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con la mortalidad y hospitalizaciones

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) medida a través de la ecocardiografía transtorácica (ETT) ha sido considerada como uno de los predictores pronósticos de eventos cardiacos más importante. Sin embargo, esta premisa ha sido extrapolada desde los ensayos clínicos randomizados realizados generalmente en pacientes ambulatorios y bajo condiciones distintas a la de los pacientes en el mundo real. En este artículo, Angaran y su equipo se propusieron evaluar el valor pronóstico de la FEVI en una población muy amplia de pacientes del mundo real, tanto ambulatorios como hospitalizados, con diagnósticos de ingreso que podrían estar relacionados a causas cardiacas y no cardiacas.

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Antecedentes

La relación entre la función sistólica del ventrículo izquierdo y eventos adversos cardiovasculares ha sido evaluada en muchos estudios previos, sin embargo en la mayoría de ellos se han evaluado pacientes en el contexto ambulatorio, estables, u hospitalizados solo por causas cardiacas, y dentro de estudios controlados y randomizados, cuya medición de la FEVI se realizó, en su mayoría, en laboratorios centrales de imagen cardiaca, cuyo principal objetivo fue el de medir adecuadamente dicho valor, existiendo al momento muy poca información sobre el impacto de la FEVI en pacientes no seleccionados en el mundo real, que se encuentran ambulatorios u hospitalizados por causas cardiacas o no cardiacas. Por este motivo, Angaran y coautores⁽¹⁾ se propusieron evaluar la asociación de la FEVI y los eventos adversos cardiacos en un grupo distinto de pacientes, incluyendo a pacientes ambulatorios y hospitalizados de causa cardiaca y no cardiaca, en un amplio rango de escenarios clínicos, cuya medición de FEVI no fue realizado en laboratorios centrales.

Es así, que dentro de los antecedentes tenemos varios estudios que han demostrado el valor pronóstico de la FEVI sobre eventos adversos cardiovasculares, como la tasa de mortalidad y las readmisiones hospitalarias. Sin embargo, la mayoría de estos estudios fueron realizados en pacientes con diagnóstico previo de falla cardiaca y FEVI reducida, demostrando que la mortalidad se incrementa con menor valor de la FEVI. Así tenemos a Curtis y col.⁽²⁾ quienes evaluaron el valor pronóstico de la FEVI en pacientes ambulatorios estables con diagnóstico de falla cardiaca. Se enrolaron a 7.788 pacientes a quienes se le hizo seguimiento durante 37 meses, encontrando que para una FEVI < 45%, la tasa de mortalidad disminuía de una forma casi lineal con FEVI más alta (51,7 % para una FEVI < 15%, y 25,6% para FEVI 36-45%). Por el contrario, las tasas de mortalidad eran comparables entre aquellos con FEVI > 45% (FEVI 46-55%, 23,3%; FEVI > 55%, 23,5%). Este estudio tuvo dos hallazgos importantes. El primero fue identificar que una FEVI entre 40 a 50% sería el punto de inflexión donde un mayor incremento de la FEVI no está asociada necesariamente a menor mortalidad. El segundo dato importante que aportó Curtis y col. fue que la mortalidad de pacientes con FEVI < 15 % fue 10 % mayor que aquellos con FEVI  16 a 25%, lo cual contradecía a estudios previos, que señalaban que la utilidad pronóstica de la FEVI disminuía cuando sus valores se encontraban por debajo de 25%. Asimismo, Wang y col.⁽³⁾ en el estudio Framingham, reportaron que la FEVI < 50% se asociaba a mayores tasas de mortalidad y falla cardiaca de nuevo inicio, en pacientes ambulatorios sin antecedente de falla cardiaca y asintomáticos, comparado con aquellos con función normal (FEVI > 50%). Además, al categorizar la FEVI en leve (40-50%) y moderada-severa (<40%), se encontró que la tasa de mortalidad era casi el doble para aquellos con FEVI moderada-severa, comparado con FEVI leve (11,0 por 100 personas/año vs 6,5 por 100 personas/año). Otro dato importante que aporta este estudio es que, aún en pacientes asintomáticos y sin antecedente cardiovascular, la disfunción sistólica leve (FEVI 40 – 50%) estaría asociada con una mayor tasa de mortalidad y progresión a falla cardiaca que aquellos con FEVI normal. Babayan y col.⁽⁴⁾ investigaron los factores predictores de readmisiones hospitalarias en pacientes con diagnóstico previo de falla cardiaca. En este estudio el 79,1% de pacientes fueron de raza negra, con una edad promedio de 63 años, y mujeres en 52,1%. Se reportó que el predictor más significativo para las readmisiones por todas las causas fue la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI <55%) medido ecocardiográficamente, principalmente para readmisiones por falla cardiaca. Otro estudio que evaluó el impacto de la FEVI como factor pronóstico en pacientes con falla cardiaca, fue el realizado por los investigadores del estudio CHARM⁽⁵⁾. En este estudio la FEVI fue valorada ecocardiográficamente en 79% de los pacientes, mientras que en el grupo restante fue evaluada mediante radioisótopos o ventriculografía con contraste. El hazard ratio para mortalidad de todas las causas incrementó en 39% por cada 10% de reducción en la fracción de eyección por debajo de 45%. La mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular, y la tasa de hospitalizaciones por falla cardiaca disminuyeron con el incremento de la fracción de eyección hasta una FEVI de 45%. Cuando la FEVI se encontraba por encima de 45%, el riesgo de los eventos adversos permanecía estable. El mayor impacto de la FEVI reducida recayó sobre el riesgo de muerte súbita y muerte relacionada a falla cardiaca. Por lo tanto, la FEVI fue un predictor potente de eventos adversos cuando su valor estaba por debajo de 45%. Así mismo, la FEVI no se correlacionó con mayor tasa de accidente cerebrovascular ni mortalidad por causas no cardiacas.

Sin embargo, el límite inferior donde la reducción de la FEVI dejaría de tener impacto pronóstico, aún no está del todo claro. En el metaanálisis MAGGIC⁽⁶⁾ observaron que los pacientes con falla cardiaca preservada (FEVI > 50%) tenían menor tasa de mortalidad que los pacientes con FEVI reducida, y que el riesgo incrementaba cuando la FEVI era menor de 40%. Sin embargo, la mortalidad era aún alta en pacientes con FEVI preservada y falla cardiaca. Hobbs y col. en el estudio ECHOES⁽⁷⁾, reclutaron pacientes de cuidados primarios, encontrando que la FEVI considerada limítrofe (40-50%) tenía 1,3 veces mayor tasa de mortalidad que aquellos con FEVI > 50%, y que el pronóstico era mucho peor cuando existía historia previa de falla cardiaca. En el estudio PARADIGM-HF⁽⁸⁾, el riesgo de todos los eventos cardiovasculares se incrementó con la disminución de la FEVI (por debajo del 40%). Cada cinco puntos de reducción en la FEVI se asociaron con un incremento en el riesgo de mortalidad cardiovascular, mortalidad de todas las causas y hospitalizaciones por falla cardiaca. Se concluyó que la FEVI fue un predictor significativo e independiente de eventos adversos.

Por otro lado, la cuantificación de la FEVI no solo nos advierte sobre mayor mortalidad, sino también se podría relacionar con la causa de la muerte. Es así que, Henkel y col.⁽⁹⁾ investigaron la relación entre la FEVI y la causa de mortalidad, en pacientes con diagnóstico de falla cardiaca y FEVI preservada (>50%) vs reducida (<50%). Las causas de muerte fueron clasificadas como debido a causa cardiovascular y no cardiovascular. Todos los pacientes con falla cardiaca tuvieron alta tasa de mortalidad sin importa su FEVI. Sin embargo, aquellos pacientes con FEVI preservada tuvieron menor riesgo de muerte de causa cardiovasculares, mientras que los pacientes con FEVI reducida tuvieron mayor tasa de muerte por enfermedad coronaria u otra causa cardiovascular. Probablemente esto se debió a que los pacientes con FEVI preservada tuvieron menos tasa de enfermedad coronaria, diabetes, o consumo de tabaco previo a su muerte que aquellos con FEVI reducida. Del mismo modo, Hamaguchi y col.⁽¹⁰⁾ enrolaron a 2.675 pacientes hospitalizados por falla cardiaca en un registro japonés, donde demostraron que la mortalidad por causas no cardiovasculares fue mucho mayor entre pacientes con falla cardiaca con función sistólica preservada (FEVI ≥ 40%) que aquellos con fracción de eyección reducida (FEVI < 40%).

También se ha estudiado la relación de la FEVI reducida y eventos como accidentes cerebrovasculares. Es así como Trullio y col.⁽¹¹⁾ evaluaron la relación entre la FEVI y el ictus, encontrando que una FEVI por debajo del 15% se asociaba con mayor riesgo de ictus.

Sin embargo, a pesar que podríamos pensar que la falla cardiaca con FEVI preservada podría tener mejor pronóstico que la FEVI reducida, esto no se ha demostrado en todos los estudios. Es así como diferentes trabajos reportan tasas de mortalidad similares entre pacientes con falla cardiaca con función sistólica preservada y aquellos con función sistólica disminuida, por lo tanto, otros factores distintos a la FEVI juegan un rol importante en el pronóstico en estos pacientes. Por ejemplo, McDermontt y col.⁽¹²⁾ evaluaron la relación entre la FEVI y la tasa de readmisiones y sobrevida en pacientes hospitalizados por falla cardiaca. Las tasas de readmisiones y sobrevida fueron comparadas entre pacientes hospitalizados con FEVI reducida y aquellos con FEVI preservada. En este estudio la tasa de mortalidad fue comparable entre los pacientes con FEVI disminuida y FEVI preservada. Sin embargo, los pacientes con disfunción sistólica tuvieron mayor tasa de readmisiones. Tsutsui y col.⁽¹³⁾ evaluaron el pronóstico de pacientes con falla cardiaca. Los pacientes fueron categorizados según su función sistólica en preservada (FEVI > 50%), intermedia (FEVI 40-50%) y deprimida (FEVI < 40%). La sobrevida y la tasa de readmisiones hospitalarias fueron similares entre los pacientes con función sistólica preservada y aquellos con disfunción sistólica. Por lo tanto, la función sistólica preservada no significa necesariamente mejor pronóstico. Además, también encontró que aquellos pacientes con función sistólica preservada eran en su mayoría de mayor edad y principalmente mujeres, con alta prevalencia de hipertensión.

Todos estos estudios han sido realizados en pacientes dentro de un ensayo clínico, en su mayoría ambulatorios, con diagnóstico previo de falla cardiaca u hospitalizados por causas cardiovasculares, y los datos fueron luego extrapolados al resto de la población, siendo muy escasa la información sobre el impacto de la FEVI en pacientes del mundo real y con diagnósticos no cardiovasculares. Es así, que tenemos pocos estudios donde se ha tratado de investigar la relación de la FEVI y el pronóstico en pacientes con diagnósticos no cardiovasculares. Debido a que la sepsis severa es una patología común, costosa y con frecuencia fatal, en un meta-análisis⁽¹⁴⁾ se intentó averiguar la correlación entre la disfunción ventricular izquierda medido por la fracción de eyección baja a través de la ecocardiografía y la mortalidad a los 30 días en pacientes hospitalizados por sepsis severa o shock séptico.  Fueron siete estudios los que cumplieron los criterios de inclusión con un total de 585 pacientes, encontrando que la FEVI baja (<45%-50%) tenía una baja sensibilidad y especificidad como predictor de mortalidad en pacientes con sepsis. Sin embargo, estos hallazgos fueron limitados debido a la heterogeneidad de los estudios y a su bajo poder estadístico. Por lo tanto, el rol de la FEVI en estos pacientes críticos es una herramienta cuya área de investigación debería continuar ampliándose.

En otros trabajos se ha tratado de demostrar si existe relación adversa entre la FEVI y la mortalidad perioperatoria entre pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. Por ejemplo, tenemos que en un estudio realizado por Lerman y col.⁽¹⁵⁾ encontraron que, en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, la mortalidad a los 90 días del postoperatorio era mucho mayor entre aquellos que presentaban FEVI disminuida, con o sin síntomas de falla cardiaca, y que la mortalidad se incrementaba con la disminución progresiva de la FEVI, sugiriendo que la FEVI podría ser útil en los modelos de valoración del riesgo preoperatorio. En otro trabajo⁽¹⁶⁾, 174 pacientes con diagnóstico de falla cardiaca que fueron sometidos a cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto, fueron estratificados según su FEVI (> 50%, 40-50%, 30-40%, y <30%) y se evaluaron las complicaciones perioperatorias y mortalidad. Entre los factores asociados a peor pronóstico perioperatorio se encontró que la disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo (FEVI < 30%) fue un factor de riesgo independiente para mayor mortalidad a largo plazo.

Otro parámetro importante a tomar en cuenta es definir los puntos de corte para leve, moderado y severo al momento de clasificar la FEVI reducida, ya que se ha demostrado que el riesgo es mayor a menor FEVI. Así tenemos diferentes estudios donde han intentado clasificar la FEVI en rangos de severidad y su relación con la mortalidad y otros eventos adversos. Al respecto, la mayoría de trabajos publicados en la literatura son aquellos realizados en pacientes con diagnóstico previo de falla cardiaca. Así tenemos que en un estudio poblacional⁽¹⁷⁾ realizado en pacientes hospitalizados con el diagnóstico de falla cardiaca, se estudió la tasa de eventos adversos (mortalidad y tasa de readmisiones hospitalarias) y su relación con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Para ello se categorizó a los pacientes según la FEVI medida en tres grupos: aquellos con FEVI menor a 40% (falla cardiaca con fracción de eyección reducida), aquellos con FEVI de 40 a 50% (falla cardiaca con fracción de eyección limítrofe) y aquellos con FEVI mayor al 50% (falla cardiaca con fracción de eyección preservada). Los eventos adversos como mortalidad a los 30 días, mortalidad al año, y tasa de readmisiones hospitalarias, no difirieron significativamente en los grupos de falla cardiaca con fracción de eyección reducida (FEVI<40%) comparado con el grupo de fracción de eyección preservada (FEVI>50%). Berry y col.⁽¹⁸⁾ estudiaron a 528 pacientes admitidos a emergencia con el diagnóstico de falla cardiaca en quienes se valoró la fracción de eyección ventricular izquierda mediante ecocardiograma y que fueron clasificados en dos grupos según la FEVI encontrada: pacientes con fracción de eyección preservada (FEVI>40%) y aquellos con fracción de eyección reducida (FEVI < 40%). En ambos grupos se comparó la tasa de readmisiones hospitalarias y la mortalidad, encontrando que no hubo diferencias significativas entre los que tenían FEVI preservada y FEVI reducida. Cheng y col.⁽¹⁹⁾ evaluaron los eventos adversos en pacientes hospitalizados con diagnóstico de falla cardiaca según la fracción de eyección. Para ello dividió a los pacientes en tres grupos: pacientes con fracción de eyección preservada (FEVI ≥50%), fracción de eyección limítrofe (40-50%) y fracción de eyección reducida (FEVI < 40%). Los pacientes con fracción de eyección preservada tuvieron mayor riesgo de readmisiones por todas las causas comparado con el grupo de pacientes con fracción de eyección reducida. Por el contrario, los pacientes con FEVI reducida tuvieron mayor riesgo de readmisiones por causas cardiovasculares o falla cardiaca. En cuanto a la mortalidad no se encontraron diferencias significativas.

En otros estudios la FEVI reducida se asoció además con mayores tasas de readmisiones de causa cardiaca, lo que sugiere que la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo es un marcador importante de progresión de enfermedad⁽¹⁾. Además, cada descompensación que termina en hospitalización después del diagnóstico inicial de falla cardiaca incrementa la mortalidad, tal como lo demostró Setoguchi y col.⁽²⁰⁾ quien evaluó a 14.374 pacientes hospitalizados por falla cardiaca encontrando que el número de hospitalizaciones fue un predictor potente de mortalidad de todas las causas.

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Resumen del trabajo elegido

La función sistólica cardiaca medida como la FEVI mediante la ETT, es considerada el predictor pronóstico de eventos cardiacos más importante, siendo utilizada ampliamente para este fin en la práctica clínica diaria y aplicada a nuestros pacientes ambulatorios u hospitalizados por causas cardiacas y no cardiacas. Sin embargo, esta premisa ha sido en realidad extrapolada de los diferentes ensayos clínicos controlados y randomizados,  donde la FEVI fue medida en laboratorios ecocardiográficos centralizados para el análisis respectivo, con personal asignado específicamente para realizar dicha medición, y no ha sido evaluada ampliamente en pacientes del mundo real, hospitalizados por causas cardiacas o no cardiacas, con valores de FEVI medidos en laboratorios no centralizados, donde generalmente es valorada de forma cualitativa y no cuantitativamente como está recomendado.

Angaran y col.⁽¹⁾ trataron de responder a la pregunta: ¿Cuál es la asociación entre la FEVI y el riesgo de mortalidad total, mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones en una cohorte de pacientes del mundo real, hospitalizados por enfermedades cardiacas y no cardiacas, así como en pacientes ambulatorios?

La hipótesis de este estudio fue que la FEVI medida por ecocardiografía se asocia con eventos adversos cardiacos en un amplio rango de pacientes del mundo real.

En este estudio evaluaron un total de 27.323 pacientes, con FEVI medida y reportada en las historias clínicas respectivas (cohorte de estudio), lo cuales fueron comparados con 19.445 pacientes controles y seguidos por 223,034 personas-años. Se analizaron los eventos de mortalidad total, mortalidad cardiovascular, hospitalización cardiovascular, hospitalizaciones por falla cardiaca y hospitalizaciones por causas no cardiovasculares utilizando el análisis de riesgos competitivos de causa específica. Los modelos multivariables fueron ajustados a edad, sexo, datos demográficos, condiciones cardiacas, procedimientos cardiacos y condiciones no cardiacas. El posible factor confusor de la medicación recibida para falla cardiaca sobre los eventos adversos estudiados, fue ajustada para todos los medicamentos recibidos dentro de los 90 días previos al ecocardiograma índice.

Se incluyeron en el estudio pacientes mayores de 18 años, que contaban con FEVI reportada (de ecocardiograma realizado ambulatoriamente o durante su hospitalización), realizados en tres hospitales docentes de Canadá, durante los años 2007 a 2014, y cuyos ecocardiogramas reportaban disfunción sistólica del VI al menos leve (FEVI <55%), siendo excluidos aquellos pacientes con FEVI superiores. La FEVI fue medida con el método biplano de Simpson o evaluación cualitativa con estimación visual. Los pacientes de la cohorte de estudio fueron elegidos si contaban al menos con una FEVI reportada, y en el caso de que hubiera varios estudios realizados, se escogía el primer reporte como el ecocardiograma índice. Se excluyeron a aquellos pacientes que no tenían reporte de FEVI, si habían sido sometidos a implantes de cardiodesfibrilador (DAI), terapia de resincronización (TRC) o trasplante cardiaco (TC) antes del ecocardiograma índice, o que no eran residentes de la zona de estudio. El grupo control fueron pacientes emparejados por edad y sexo, a quienes se le realizó un ecocardiograma en el mismo año que el ecocardiograma índice. Los controles fueron excluidos si fueron receptores de un DAI, TRC o TC, hospitalización de causa cardiovascular en los 5 años previos, o si ya habían sido incluidos en la cohorte de estudio. La FEVI fue clasificada en 4 categorías: < 25% (severa), 25-35% (moderada-severa), 36-45% (leve–moderada) y 46-55% (leve-normal).

La cohorte de estudio estuvo compuesta por 27.323 pacientes, de los cuales la edad promedio fue de 69 años, y el 68.3% fueron hombres. La FEVI fue evaluada cuantitativamente por el método de Simpson en 37,3% y cualitativamente en 62.7%. Entre las comorbilidades el 52,9 % tuvo falla cardiaca previa o actual, y el 28,8 % tuvo infarto de miocardio previo. Para cada tipo de evento las tasas de incidencia fueron mayores cuando la FEVI era menos de 25%. El hazard ratio para mortalidad de todas las causas fue de 1,67 (1,57-1,77), 1,30 (1,24-1,36), y 1,17 (1,11-1,23) cuando la FEVI fue < 25%, 25-35%, o 36-45% comparado con FEVI de 46-55%. De la misma forma, la tasa de mortalidad de causa cardiovascular y de hospitalizaciones cardiovasculares fueron mayores con FEVI más baja. La tasa de hospitalizaciones por falla cardiaca fue mucho mayor, con hazard ratios de 1,71 (1,59-1,85), 1,39 (1,31-1,48) y 1,21 (1,13-1,29) para FEVI < 25%, 25-35%, o 36-45% (todos con P < 0,001). Las tasas de mortalidad y hospitalizaciones fueron mayores con FEVI más bajas, tanto en pacientes ambulatorios como en hospitalizados de causa cardiaca o no cardiaca. La tasa de mortalidad de todas las causas fue casi el doble en aquellos con FEVI < 25% comparado con 46-55% (14,1 vs 7,3 muertes por 100 pacientes-año, respectivamente). La tasa de mortalidad cardiovascular fue más del doble en aquellos con FEVI < 25% comparado con el grupo de FEVI más alta. Lo mismo ocurrió en las hospitalizaciones por falla cardiaca y causas cardiovasculares, con tasas dos a tres veces más en el grupo con FEVI < 25% comparado con el grupo de 46-55%. La tasa de hospitalizaciones por causas no cardiovasculares no estuvo asociada con FEVI reducida, con hazard ratios de 0,94 (0,88-1,00), 1,03 (0,99-1,08) y 1,07 (1,02-1,12) para FEVI < 25%, 25-35%, o 36-45%. Al comparar la terapia médica recibida entre los pacientes ambulatorios y los que habían sido dados de alta en los últimos 90 días con FEVI < 45%, se encontró que el porcentaje de pacientes que recibía terapia médica óptima recomendada en las guías clínicas era menor entre los pacientes que habían salido de alta recientemente comparado con los pacientes ambulatorios, principalmente en el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de receptores de angiotensina (ARA). Además, aquellos pacientes que habían sido dados de alta de una hospitalización por causa no cardiaca tuvieron menos probabilidad de haber recibido terapia cardiaca óptima que aquellos que habían sido hospitalizados por causa cardiaca con el mismo valor de FEVI.

Los autores encontraron una asociación significativa entre la FEVI y eventos adversos cardiacos como mortalidad total, mortalidad cardiovascular, hospitalizaciones cardiovasculares y hospitalizaciones por falla cardiaca, tanto en el grupo de pacientes hospitalizados como en los ambulatorios. Sin embargo, no se encontró relación entre la FEVI y las hospitalizaciones no cardiovasculares. La mortalidad fue mayor con FEVI reducidas, principalmente con FEVI < 36%, sin importar si el paciente era ambulatorio u hospitalizado, o la causa de su hospitalización (cardiaca o no cardiaca) en el momento del ecocardiograma índice, aunque la tasa fue ligeramente menor en los pacientes ambulatorios con FEVI < 25% comparados con los hospitalizados con el mismo valor de FEVI. Otro dato importante del estudio fue el encontrar que pacientes hospitalizados con FEVI reducida eran dados de alta sin recibir una medicación óptima a pesar de su estancia hospitalaria, que podría suponer una oportunidad de mejorar la terapia del paciente al alta. Esto era mucho peor si se trataba de pacientes que habían sido hospitalizados por causas no cardiacas. Las causas de este problema no han sido evaluadas en el presente estudio, pero se podría tener varias hipótesis al respecto, como presión arterial limítrofes e insuficiencia renal al momento del alta. Sin embargo, este estudio nos deja algunas dudas por resolver como, por ejemplo, si categorizar la FEVI a valores menores a 25% sería de utilidad clínica o no, ya que en algunos estudios (2), se ha observado que valores de FEVI < 15% implican aún mayor mortalidad. Otra interrogante es sobre la hipótesis de las posibles causas de una medicación subóptima al alta entre los pacientes hospitalizados de causas no cardiacas.

Por tanto, se concluyó que, en pacientes no seleccionados, con o sin historia de enfermedad cardiovascular, la FEVI evaluada por ecocardiografía bidimensional, fue un predictor muy importante de eventos adversos como mortalidad de todas las causas, mortalidad cardiovascular, hospitalizaciones cardiovasculares y hospitalizaciones por falla cardiaca, tanto en el contexto de pacientes hospitalizados como ambulatorios, y durante hospitalizaciones de causa cardiaca y no cardiaca. A menor valor de FEVI se incrementa de forma progresiva el riesgo de eventos adversos. Se debe intentar que las hospitalizaciones por causas cardiacas o no, sean una oportunidad de optimizar la terapia médica basada en la evidencia.

Principales conclusiones

• A menor FEVI mayor riesgo de eventos adversos cardiacos.
• El riesgo por FEVI reducida se observó tanto en pacientes ambulatorios como en los hospitalizados, sin importar la causa de su hospitalización (cardiaca o no cardiaca).
• No hubo relación entre la FEVI reducida y el riesgo de hospitalizaciones por causas no cardiacas.
• Los pacientes con FEVI reducida que salieron del hospital luego de su internamiento, recibieron terapia médica subóptima para falla cardiaca, principalmente si su hospitalización se debió a una patología no cardiaca.

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Discusión

La capacidad del corazón para eyectar un determinado volumen de sangre hacia la aorta durante la sístole cardiaca se denomina función sistólica, el cual lo realiza mediante la disminución del tamaño y el incremento de la presión ventricular izquierda⁽²¹⁾. En cada latido el ventrículo izquierdo eyecta hacia la aorta solo una parte de su volumen total telediastólico al cual se le denomina volumen latido, quedando un volumen de sangre residual en el ventrículo izquierdo después de cada eyección⁽²²⁾. Al porcentaje del volumen eyectado en cada latido se denomina fracción de eyección, término acuñado por Folse y Braunwald en el año 1962⁽²³⁾. Una forma de cuantificar la función sistólica del VI, y en realidad la forma más común de hacerlo, es a través de la medición de la FEVI. Es así que la fracción de eyección se ha convertido en uno de los objetivos subrogados más estudiados en los estudios de investigación clínica, porque son fáciles de aplicar y medir con técnicas ampliamente disponibles, son altamente reproducibles, se obtienen de forma no invasiva, y porque se ha demostrado su valor pronóstico en diferentes patologías cardiacas y no cardiacas. Actualmente se dispone de muchas técnicas de imagen para calcular la fracción de eyección. La decisión de usar una técnica determinada debe estar sujeto al contexto clínico del paciente y a lo que se quiere averiguar en el estudio clínico. Se recomienda que el profesional que obtenga las imágenes debe tener formación específica en dicha técnica para disminuir el error intra e interobservador, así como debe disminuirse al mínimo el número de profesionales encargados de la medición en los ensayos clínicos⁽²⁴⁾.

La ecocardiografía, por su fácil accesibilidad, por ser no invasivo y de bajo costo, es el método más usado para valorar la fracción de eyección en los estudios clínicos. Las guías de cuantificación de las cavidades cardiacas por ecocardiografía en adultos⁽²⁵⁾ recomiendan evaluar los volúmenes y la fracción de eyección por eco 2D utilizando la técnica biplano de suma de discos. Sin embargo, en el mundo real es muy común la estimación cualitativa (visual) de la fracción de eyección, lo cual hace que la variabilidad inter e intraobservador sea mayor. El principal inconveniente para la medición adecuada de la FEVI mediante esta técnica es la dependencia de una adecuada ventana acústica con una mala definición del endocardio cuando la ventana es subóptima. Por esta razón en algunos centros se utiliza el contraste ecocardiográfico para mejorar la definición del endocardio, debido a que el ecocontraste mejora la precisión de la FEVI, mejorando la correlación con la resonancia cardiaca⁽²⁶⁾, sin embargo, este material no está disponible de manera uniforme en diferentes hospitales. La ecocardiografía tridimensional es un método muy superior a la ecocardiografía 2D, ya que permite evitar suposiciones geométricas y mejora la reproducibilidad de las mediciones, por lo que se recomienda su uso cuando estén disponibles⁽²⁷⁾. La resonancia cardiaca es otro método muy preciso y reproducible para la medición de la fracción de eyección, que al igual que la ecocardiografía 3D no asume presunciones geométricas⁽²⁴⁾. Los parámetros que se pueden cuantificar son el volumen telediastólico, volumen telesistólico, volumen latido, fracción de eyección y masa. Para el cálculo de los volúmenes se aplica el método de Simpson. Sin embargo, esta técnica tiene el inconveniente de su poca disponibilidad y alto costo lo cual la hace poco accesible y de escaso uso para la cuantificación de la FEVI en la práctica diaria, sobretodo en pacientes sin patología cardiaca previa. La ventriculografía izquierda es otro método muy poco usado para cuantificar la fracción de eyección, la cual se realiza mediante la inyección de contraste con un catéter pig tail directamente al ventrículo izquierdo. Con esta técnica se calculan los volúmenes telediastólico y telesistólico, y con ellos posteriormente la FEVI. Otro método de imagen es a través de la cardiología nuclear⁽²⁴⁾, y al igual que la resonancia es altamente reproducible y preciso por su excelente resolución espacial, sin embargo, tiene el inconveniente de su poca accesibilidad, alto costo y riesgo de radiación, por lo que se usa poco en la práctica diaria con este fin. Y, por último, la tomografía cardiaca multicorte es otra técnica de imagen que tiene las ventajas de exactitud y reproducibilidad en el cálculo de la FEVI y volúmenes ventriculares, baja variabilidad inter e intraobservador y además proporciona información sobre la anatomía y enfermedad coronaria en el mismo estudio. Sin embargo, igual que la resonancia y la ventriculografía isotópica, tiene las desventajas de ser poco accesible, tener alto costo, riesgo de irradiación, y además riesgo de nefrotoxicidad por el uso de contraste iodado.

En el estudio presentado por Angaran y colaboradores⁽¹⁾, se evaluó la FEVI en una población muy amplia, formado por pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios, con diagnósticos cardiacos y no cardiacos, por lo tanto, el método más adecuado en este contexto clínico para valorar la FEVI fue la ecocardiografía bidimensional, por su amplio uso en la población general y demás ventajas ya descrita en párrafos previos. Además, de esta forma se permite comparar los resultados con estudios previos sobre el mismo tema. En este estudio se comprobó que la FEVI cuantificada mediante ecocardiografía y graduada en rangos de severidad, fue un potente predictor de riesgo de mortalidad de todas las causas, mortalidad cardiovascular, mortalidad no cardiovascular, hospitalización cardiovascular y hospitalizaciones por falla cardiaca, tanto en el contexto de pacientes hospitalizados como ambulatorios, y durante hospitalizaciones de causa cardiaca y no cardiaca. Asimismo, las tasas de mortalidad y hospitalizaciones fueron mayores con FEVI más bajas.

Aunque estudios previos ya habían demostrado que la FEVI reducida se relacionaba con peor pronóstico, dos aspectos de este estudio lo hacen diferente. Primero, que el estudio dirigido por Angaran fue realizado en una cohorte de pacientes no pertenecientes a ensayos clínicos, sino de una cohorte poblacional. Otro aspecto importante fue que evaluó el riesgo de mortalidad y lo correlacionó con el grado de disfunción cardiaca. Sin embargo, habría que tener en cuenta las limitaciones propias del método de imagen que usaron para valorar la FEVI. Como es sabido, la FEVI evaluada por ecocardiografía suele valorarse de forma visual (cualitativamente) en muchos casos. Al no haberse valorado la FEVI en un laboratorio de imagen para análisis específico, podría haber un sesgo en la cuantificación de la función sistólica, y al ser rangos de valores estrechos, los resultados podrían sobreponerse en uno y otro grupo de FEVI. Otra limitación asociada a esta técnica de imagen es su variabilidad interobservador. Debido a que este estudio se realizó en diferentes centros hospitalarios, esto pudo haber contribuido a reportes diferentes de la FEVI, por diferencias institucionales en la medición. Sin embargo, pese a estas limitaciones, el presente estudio realza la principal fortaleza de la ecocardiografía, incluso cuando es medida de forma cualitativa, de ser un método altamente confiable y que de forma fácil y rápida puede determinar un factor pronóstico importante en aquellos pacientes ambulatorios u hospitalizados por causas cardiaca o no cardiacas.

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Conclusión

El artículo presentado por Agaran y colaboradores constituye un importante estudio por su excelente diseño metodológico y por su gran población de estudio (casi 50.000 pacientes analizados), donde logra comprobar la asociación entre la FEVI reducida y eventos cardiacos de mal pronóstico como mortalidad total, mortalidad cardiovascular, hospitalizaciones cardiovasculares y hospitalizaciones por falla cardiaca, en una cohorte de pacientes ambulatorios y hospitalizados por causas cardiacas y no cardiacas, y en un amplio rango de escenarios clínicos en pacientes del mundo real. La FEVI fue medida a través de la ecocardiografía transtorácica bidimensional, herramienta que es de fácil acceso, bajo costo y de mucha familiaridad para la mayoría de clínicos, por lo tanto, la convierte en un parámetro muy útil en nuestra práctica clínica diaria.  Asimismo, a pesar de la variabilidad inter e intraobservador que suele haber en su medición, la FEVI mantiene su valor pronóstico, aun cuando el cálculo en la medición haya sido por estimación visual. Otra conclusión a la que llegamos con este estudio es que, sin importar la causa de la hospitalización, se debe intentar mejorar la evaluación de la terapia médica con la que el paciente sale de alta, principalmente cuando la FEVI se encuentra en rangos < 45% y sobre todo cuando la hospitalización ha sido por causa no cardiaca. Por lo tanto, el hallazgo de una FEVI reducida en los reportes de estudios ecocardiográficos deben de ser tomado muy en cuenta a fin de tomar todas las medidas necesarias para disminuir los riesgos de eventos adversos y el mal pronóstico en nuestros pacientes.

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Bibliografía

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