Relación entre strain de aurícula izquierda, disfunción diastólica y fibrilación auricular subclínica en pacientes con ictus criptogénico: subestudio Eco SURPRISE

Aproximadamente uno de cada tres pacientes que ha sufrido un ictus isquémico permanece sin un diagnóstico etiológico definitivo, el llamado ictus criptogénico (IC). Hasta un 25 % de estos pacientes esconden una fibrilación auricular paroxística (FAP). Por lo tanto, tras el IC debe de continuar la búsqueda de FAP oculta, y esto explica la gran demanda dispositivos de monitorización prolongada. Sin embargo, dado el alto coste de estos procedimientos, es prioritario realizar una adecuada selección de pacientes con mayor probabilidad de presentarla. En este estudio se analiza el valor predictivo de técnicas ecocardiográficas que se enfocan en la función auricular, como el strain auricular, y su utilidad en la selección pacientes con mayor riesgo de detección de FA.

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Antecedentes

La Organización Mundial de la Salud señala que el ictus representa la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia⁽¹⁾. Concretamente en nuestro país, y según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), el ictus representa la segunda causa de mortalidad global, primera en mujeres, después de la cardiopatía isquémica⁽²⁾. El problema se agrava si tenemos en cuenta el progresivo envejecimiento de la población, estimándose que, en Europa, en el año 2047 la incidencia será un 3 % mayor y la prevalencia se incrementará en un 27 %, con el tremendo coste socioeconómico que esta entidad asocia⁽³⁾.

El ictus, a diferencia de la cardiopatía isquémica, se produce a través de diferentes mecanismos fisiopatológicos, lo cual dificulta el diagnóstico y a su vez, condiciona el tratamiento tanto en fase aguda como en prevención secundaria. A pesar del gran desarrollo de las pruebas complementarias al que hemos asistido en los últimos años, el Ictus Criptogénico (IC), o como se tiende a denominar en la actualidad, el ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) continúa representando un auténtico desafío en la práctica clínica, dado que puede representar hasta el 40% de pacientes, dependiendo de la población estudiada, pero sobre todo del grado de sofisticación de las pruebas complementarias utilizadas. En este sentido, existe evidencia de que en hasta un 30% de IC puede esconderse una fibrilación auricular paroxística (FAP) como mecanismo fisiopatológico⁽⁴⁾. Además, el ictus asociado a FA es más grave y se asocia con mayor mortalidad y morbilidad, además de un mayor riesgo de recurrencia. Por lo tanto, la detección de la FA oculta es primordial, más aun teniendo en cuenta que dos ensayos clínicos publicados recientemente han confirmado que en pacientes con ESUS no se ha podido demostrar un efecto beneficioso de la anticoagulación empírica cuando no existe una FA demostrada^(6,7).

Aunque la detección de FA tras el ictus no siempre implica causalidad, indudablemente supone una oportunidad para reducir el riesgo recurrencia. Sin embargo, esta FA con frecuencia es asintomática y paroxística, lo cual lo hace muy difícil de detectar con los medios habituales (EKG seriados, telemetría, Holter de 24 horas). En la actualidad disponemos de medios de monitorización prolongada (dispositivos “weareables” y dispositivos implantables) que incrementan claramente la tasa de detección. Sin embargo, estos procedimientos suponen un importante consumo de recursos materiales y humanos que hacen imprescindible una utilización adecuada y basada en criterios de coste-eficacia^(8,9).

Esta situación justifica el realizar una estratificación de riesgo más estricta a la hora de indicar estas pruebas con el fin de optimizar el costo-beneficio y evitar el uso innecesario de la monitorización a largo plazo en pacientes con bajo riesgo de FA.

Las guías de la Sociedad de Ecocardiografía del año 2016 recomiendan el uso rutinario de ETT como herramienta de detección para posibles fuentes cardíacas de embolia, teniendo en cuenta su bajo coste, amplia disponibilidad y por tratarse de un estudio no invasivo⁽¹⁰⁾. De entre todos los parámetros ecocardiográficos relacionados con FAP, sin duda es el volumen de la aurícula Izquierda (VAI) el más reconocido y ha demostrado ser un robusto predictor de FA incidente en diversos trabajos⁽¹¹⁾.

De forma simplificada, la dilatación de la AI produce estasis sanguínea y daño endotelial, facilitando de esta forma la formación del trombo. Se ha visto que la dilatación de AI se asocia con el ictus isquémico, particularmente con el ictus cardioembólico, tanto en pacientes con FA como en pacientes sin FA documentada^(15,16).

Las actuales guías recomiendan la medición del VAI preferiblemente indexado por el área de la superficie corporal, por ser éste el parámetro que realiza una estimación más aproximada del tamaño real de la AI utilizando ecocardiografía 2D⁽¹⁷⁾.

Por otro lado, existen diversos trabajos que sugieren que la disfunción diastólica (DD) puede predecir la aparición de FA^(18,19). La dilatación de la AI traduce una respuesta patológica, no adaptativa, ante la presencia de una sobrecarga de presión y/o volumen crónica de la pared auricular, en cuyo tejido se están desarrollando los mecanismos y cambios anatomopatológicos que van a facilitar la génesis del sustrato arritmogénico, que a la postre condicionará la aparición de FA.

Sin embargo, también se ha llamado la atención sobre el hecho de que la relación entre tamaño de AI y FA dista mucho de ser perfecta. Existen trabajos que sugieren que la disfunción de la AI puede no ser totalmente paralela al aumento del tamaño y puede darse incluso antes de que la AI empiece a dilatarse, lo cual probablemente denote un desacoplamiento temporal entre la dilatación y la disfunción auricular⁽²⁰⁾.

En este sentido, el SAI puede ser un marcador precoz de disfunción de la AI y deterioro clínico que aporte un valor pronóstico adicional al de las dimensiones de la AI y a la presencia de DD. La técnica de strain se basa en el reconocimiento y seguimiento de “speckles” o manchas del miocardio, cuya estructura no es homogénea. Esta herramienta realiza un “tracking” o seguimiento de dicho patrón a lo largo de todo el ciclo cardíaco, y lo representa gráficamente, analizando y cuantificando la deformación o cambios que se producen. Inicialmente desarrolladas para evaluar la función ventricular, de forma paralela se ha utilizado para analizar las curvas de deformación de la pared auricular, y así poder entender de mejor manera su papel en la mecánica cardíaca^(21,22).

Esta técnica ha adquirido una gran relevancia en los últimos años como parte de la evaluación de la función diastólica y estimación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, así como también en la predicción de FA en diversos escenarios^(25-27), hallándose una correlación muy estrecha con fibrosis auricular medida con RMN cardíaca^(28-30).

Finalmente, el SAI ha demostrado tener un valor predictivo de riesgo de embolias sistémicas sobre otros parámetros clínicos clásicos⁽³¹⁾ y también un valor predictivo sobre la aparición de FA en el seguimiento de pacientes con IC^(32-34).

En la actualidad todavía existe una importante controversia acerca de si el SAI va a poder dar el salto definitivo y utilizarse en rutina clínica habitual, fundamentalmente por la existencia de problemas metodológicos, relacionados con la amplia variabilidad de los resultados dependiendo del software utilizado. Sin embargo, de confirmarse, esta herramienta podría facilitar la detección de aquel subgrupo de pacientes que han sufrido un IC con mayor probabilidad de priori de presentar una FA oculta, facilitando de esta manera su estratificación, optimizando el tratamiento y reduciendo el riesgo de recurrencia.

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Resumen del trabajo elegido

La relevancia clínica de este trabajo se apoya en el hecho de que hasta un 25 % de pacientes que han sufrido un IC permanecen sin un diagnóstico etiológico lo cual impide la instauración de tratamiento de prevención secundaria específico, y, por lo tanto, asocia un elevado riesgo de recurrencia. Dado que un alto porcentaje de estos pacientes pueden tener una FAP como causa subyacente, la demanda de DMI se ha incrementado de forma significativa. Sin embargo, el alto coste de esta herramienta aconseja una adecuada selección de pacientes. El ETT aporta información fundamental en este sentido. Clásicamente, la estratificación se ha apoyado en la cuantificación del tamaño de la AI y en la presencia de DD. Las nuevas técnicas basadas en la medición del strain miocárdico ofrecen un análisis que permite valorar la función de las cavidades cardiacas, también de la AI, y podrían predecir la aparición de FAP en el seguimiento de pacientes con IC.

El objetivo de este trabajo es, por un lado, analizar si el SAI puede predecir la aparición de rachas de FAP en un DMI en pacientes con IC. Además, el estudio analiza si este potencial valor pronóstico es independiente de otros parámetros más estudiados, como el VAI, o últimamente, el propio strain longitudinal global del ventrículo izquierdo (SLGvi). Adicionalmente, los autores se plantean si la información aportada por el SAI puede optimizar la cuantificación del grado de DD incrementando su capacidad predictiva sobre la aparición futura de FAP.

Para ello los investigadores se apoyan en la cohorte del estudio SUPRISE (Stroke Prior to Diagnosis of Atrial Fibrillation Using Long Term Observation with Implantable Cardiac Monitoring Apparatus Reveal®), un estudio prospectivo cuyo objetivo principal era analizar la tasa de detección de episodios de FAP en una cohorte de pacientes con IC mediante un DMI, y su implicación clínica.

Para el subestudio que nos ocupa, se seleccionaron a 58 de los 87 pacientes (Fig. 1) del proyecto inicial, a los cuales se les había realizado un ETT dentro del protocolo de búsqueda etiológica del ictus, según la clasificación TOAST (Trial of Org 10172 in Acute. Stroke Treatment. Stroke) (Tabla 1). De ellos se excluyeron dos pacientes en los que no se pudo realizar un estudio de strain adecuado, quedando finalmente una cohorte de 56 pacientes. Es importante reseñar que tan solo se siguieron pacientes con una situación de independencia tras el ictus, definida como una puntuación >= 2 en la escala modificada de Rankin (Tabla 2).

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Figura 1. Diagrama de flujo del estudio.

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Clasificación de Subtipos Etiológicos. TOAST

1. Ateroesclerosis de grandes arterias. (Embolo arteria-arteria, aterotrombosis).
2. Cardioembolismo (Fuente mediano-alto riesgo).
3. Enfermedad de pequeño vaso (Infarto profundo. "Lacunar").
4. Infarto por otra etiología determinada (P.ej. Disección).
5. Infarto de etiología indeterminada
   1. Dos o más causas identificadas.
   2. Evaluación negativa.
   3. Evaluación incompleta.

Tabla 1. Clasificación del ictus isquémico.

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0. Asintomático.
1. Discapacidad muy leve.
   El paciente presenta algunos síntomas, pero puede realizar sus tareas y actividades habituales sin limitaciones.
2. Discapacidad leve.
   El paciente presenta limitaciones en sus actividades habituales y laborales previas, pero es independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Incapacidad para realizar algunas actividades previas, pero pueden valerse por sí mismos, sin necesidad de ayuda.
3. Discapacidad moderada.
   El paciente necesita asistencia para algunas de las actividades instrumentales, pero no para las ABVD. Requieren algo de ayuda, pero pueden caminar solos.
4. Discapacidad moderadamente grave.
   El paciente necesita asistencia para las ABVD, pero no necesita cuidados de forma continua.
   No hay necesidad de supervisión continuada, puede realizar sus necesidades personales.
5. Discapacidad grave.
   El paciente necesita cuidados (profesionales o no) durante las 24 horas del día. El paciente es totalmente dependiente, requiriendo de asistencia continuada.
6. Exitus.

Tabla 2. Escala modificada de Rankin.

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Como DMI se utilizó el Reveal® XT en toda la cohorte del estudio. Cabe reseñar que se definió una FAP significativa como un episodio de al menos 120 segundos de duración, confirmada sobre una derivación ECG por dos cardiólogos distintos. A todos los pacientes se les estudió con un ETT convencional (Philips IE 33) y se analizó offline con el software Xcelera®. El investigador encargado desconocía los resultados del resto de pruebas.

En cuanto a la clasificación de la severidad de la función diastólica se utilizó la clasificación propuesta por Johansen et al⁽³⁵⁾.

El análisis de Speckle tracking se realizó offline utilizando el software de Epsilon Imaging (EchoInsight® software revision 2.2.0.x), por un investigador desconocedor del resto de los parámetros, siguiendo las recomendaciones más recientes⁽³⁶⁾. Se realizaron mediciones de strain ventricular (planos apicales 4c y 2 c y paraesternal eje largo) y SAI (plano apical 4 c y 2c). En ambos casos se obtuvieron medidas de strain longitudinal, strain rate sistólico, protodiastólico y telediastólico.

Es destacable que para facilitar el análisis estadístico se realizó una estratificación de la cohorte de pacientes del estudio en dos grupos en función de un punto de corte de SAI (28,2 %), que se eligió tras el análisis de la curva ROC con un área debajo de la curva de 0,69. En el análisis estadístico multivariante se investigó si la presencia de SAI definido como bajo era predictor de FA o independientemente de los valores SLGvi y del VAI, y además si el grado de DD predecía la aparición de PAF de forma independiente del score clínico CHADS VASC.

Resultados

De los 56 pacientes incluidos en el subestudio, 13 (23 %) presentaron una FAP durante el seguimiento (mediana de seguimiento de 20 meses, rango 11-29), seguimiento que se completó en el 100 % de los casos. El implante del dispositivo tuvo lugar a los 65 días de la inclusión (mediana 65, rango 41 – 123 días). Todos los episodios de FAP fueron asintomáticos y en todos los casos la detección supuso el inicio de anticoagulación a dosis terapéuticas. El ETT fue realizado a una mediana de 50 días (rango 18-146) tras el evento índice (ictus isquémico).

Los pacientes que presentaron FAP durante el seguimiento eran mayores y presentaban puntuaciones de CHAVDS-VASC más altas. Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas entre los parámetros ecocardiográficos convencionales. Por el contrario, sí que se identificaron diferencias al ajustar por los valores del SAI (27 % versus 30%, p = 0.046). No existieron diferencias cuando se analizó la relación entre FAP y ratio SAI/VAI. Es importante significar que ninguna de las variables ecocardiográficas convencionales fue predictora de FAP en el análisis univariante. Sin embargo, los pacientes con SAI bajo determinado por el punto de corte de 28,2 % presentaban un riesgo 5 veces mayor de presentar FAP en el seguimiento [OR 5.01, rango 1.22 21.25, p = 0.025] y este riesgo se mantenía incluso tras ajustar por SLGvi y VAI.

En cuanto a la capacidad predictiva del grado de DD, utilizando la clasificación convencional, tan solo se objetivo una tendencia a la predicción, pero que se perdía tras ajustar por la puntuación en la escala CHADS-VASC. Sin embargo, esta capacidad predictiva mejoro cuando se utilizó la clasificación revisada [OR 1.90 (1.07 3.35), p de tendencia = 0.028 por grado de disfunción], algo que además no se modificaba tras ajustar por el CHADS-VASC.

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Discusión

En la discusión los autores presentan sus principales hallazgos y analizan punto por punto y de forma bastante exhaustiva los distintos hallazgos y si están en la línea o no de los de otros estudios similares.

Creo que merece una especial atención el apartado en que los autores explican la falta de valor predictivo del VAI. En su análisis admiten que pueden existir razones puramente metodológicas, teniendo en cuenta el escaso número de pacientes estudiados y la presencia de pacientes con aurículas no muy dilatadas en esta cohorte (medianas de VAI index: 29 ± 11 mL/m² en el grupo con SAI bajo frente 31 ± 13 mL/m² a SAI alto).

Sin embargo, advierten que este hallazgo también puede tener una explicación biológicamente plausible. Los autores citan el hallazgo realizado en un estudio que hace uso de medios invasivos y que pone de manifiesto que el SAI es un marcador muy preciso de la presión telediastólica del VI, que a su vez es el que condiciona la poscarga auricular, responsable en última instancia del stress de la pared auricular. En base a esto, el SAI puede resultar un marcador de sobrecarga auricular mucho más precoz que el incremento del VAI, de ahí que sea especialmente útil como marcador pronóstico en pacientes con aurículas no muy dilatadas. Por otro lado, aunque las recomendaciones de las últimas guías insisten en indexar el VAI por la superficie de masa corporal, algunos autores ponen en duda la precisión de este ajuste para estimar el volumen real.

Todo esto explicaría porque en estos pacientes, ni el VAI ni el SAI/VAI-ratio se comportan, de forma inesperada, como predictores en esta cohorte.

De confirmarse, la implicación práctica de estos hallazgos es indudable, sobre todo en una población muy específica, que es la representada en esta cohorte. Precisamente, constituye un auténtico reto diagnóstico el numeroso grupo de pacientes con IC en los que el único hallazgo patológico es la presencia de cardiopatía hipertensiva, con una aurícula muy ligeramente dilatada o normal, asociada a datos de disfunción diastólica. Es en éstos donde la sobrecarga sobre la aurícula izquierda es manifiesta y donde ya pueden estar produciéndose los mecanismos que facilitan la conformación un sustrato arritmogénico. En este sentido, en mi opinión sería de máximo interés incluir estas variables (SAI, DD) entre los criterios definitorios de cardiopatía auricular, y su repercusión en el análisis de ensayos clínicos terapéuticos con anticoagulación (aunque sea de forma retrospectiva) como el ARCADIA o ATTICUS, analizando la reducción de riesgo asociada al uso de anticoagulantes de acción directa en pacientes con SAI bajo^(37,38).

Por otro lado, a diferencia de otros estudios, en este el GLSvi no parece funcionar como predictor de FAP, aunque en este caso los autores no entran en profundidad en el análisis de este hallazgo, aunque remarcan que el valor predictivo del SAI es independiente de la variable GLSvi. Es probable que el escaso número de pacientes estudiados justifique esta falta de relación, aunque por otro lado podría estar explicado porque el GLSvi es un parámetro muy sensible para detectar disfunción sistólica precoz, y no tanto para disfunción diastólica, y es probable que en este grupo de pacientes con edad media baja y sin cardiopatía podría no estar muy afectado.

Los autores reconocen que el estudio de DD es complejo por distintos motivos. Además, los autores de las guías actuales indican que no se apoyan en trabajos con un alto nivel de evidencia, más bien en la opinión de expertos, y además el diagrama propuesto no clasifica correctamente a 3 de cada 8 sujetos⁽³⁹⁾.

Por ello, los autores de este trabajo proponen incluir el SAI para facilitar la cuantificación de la severidad de la disfunción, apoyándose en los hallazgos de otros estudios que confirman que existe un paralelismo entre la progresión de DD y la reducción del SAI. Además, y siempre en aras de facilitar el cálculo, proponen otra clasificación, la de Johansen et al., que se apoya como parámetro de entrada en el algoritmo la e´, dado que entienden que es más fácil de aplicar complementándola con un único punto de corte de SAI (28,2%), eso sí, aclarando que estos hallazgos deben de validarse en cohortes externas para su confirmación.

Limitaciones del SAI

Los autores comentan algunas de las limitaciones asociadas a la técnica de strain auricular, entre las que destacan el hecho de que la mayor parte de los estudios se han realizado utilizando un software diseñado y validado para el cálculo del strain ventricular. Esto hace que con frecuencia no se realice un adecuado reconocimiento y seguimiento del borde endocárdico, algo que obliga a realizar frecuentes ajustes manuales introduciendo errores en la medición.

Por otro lado, existen otros problemas técnicos no comentados por los autores pero que también dificultan la realización de esta técnica. Para realizar una adecuada medición es fundamental que la resolución del estudio sea adecuado. Un problema importante es que la AI se encuentra a una profundidad a la que se reduce la resolución lateral del estudio. Algunos autores recomiendan que, para ser válido el estudio, el frame rate sea al menos de 50-60 Hz (o como aconsejan otros, con un frame rate de 10 por debajo de la frecuencia cardíaca del paciente en el momento del estudio). Además debe de ser realizado en un plano optimizado para obtener aurícula en su máxima extensión. Por otro lado, hay que añadir la importante variabilidad que puede existir entre los diferentes paquetes de las casas comerciales, algo que ya ha sido analizado para el strain ventricular. Finalmente, a diferencia de lo que ocurre con el strain ventricular, existe gran variabilidad entre los distintos trabajos existentes acerca de que segmentos deben de incluirse y excluirse (algunos estudios incluyen el promedio de las 6 segmentos auriculares, en otros trabajos como en este se elimina del análisis el techo auricular por su discontinuidad producida por las venas pulmonares y, en otros, tampoco es considerado el septum interauricular por compartir pared con la aurícula derecha), y que planos deben de estudiarse (solo apical 4c, o 4c combinado con 2c).

Los autores describen, en el apartado correspondiente, aquellos criterios de exclusión por falta de calidad del estudio de strain, aunque lo hacen de forma somera, excluyendo de forma sistemática el análisis del techo de la aurícula, pero tampoco se describen las características técnicas durante el estudio (frame rate, frecuencia cardíaca, etc)

Todos estos puntos son muy importantes, y explican la importante variabilidad encontrada con esta técnica, que a su vez dificultan la aplicabilidad clínica. No obstante, en la actualidad distintas marcas comerciales están desarrollando paquetes de software dedicados para la aurícula izquierda, que pueden a su vez utilizarse por diferentes equipos, con una cada vez mayor automatización de los diferentes pasos a realizar, para así reducir el error y la variabilidad.

Limitaciones generales del estudio

En primer lugar, la limitación más importante de este estudio afecta de forma significativa a la representatividad. Y es así porque en la cohorte se incluyen tan solo pacientes que han conseguido recuperarse funcionalmente (según la escala modificada de Rankin, puntuando 0, 1 o 2 puntos) (ver tabla 2). Este hecho podría explicarse porque este tipo de pacientes, por su situación funcional, pueden colaborar tanto a la hora de realizar un estudio cardiológico complejo como el realizado como para garantizar un seguimiento tan largo como el proyectado. Sin embargo, los autores no justifican el motivo de esta selección. En esta misma línea, llama la atención la baja edad media de los pacientes en ambos grupos (50 ± 11 y 58 ± 14), algo que no es representativo de la población que sufre un ictus y que puede estar motivado por la selección de pacientes con una situación funcional más favorable. Estas cuestiones hecho afecta obviamente a la generalización de las conclusiones a pacientes más ancianos o con ictus más graves.

Otra limitación inherente en este tipo de estudios es la intensidad de búsqueda etiológica del ictus. Uno de los problemas fundamentales a la hora de diseñar estudios en pacientes con ictus es que la etiología es muy diversa, y eso siempre ha dificultado la realización de grupos realmente homogéneos En el estudio SUPRISE no se especifica que pruebas que se realizan, y es probable que no se tengan en cuenta otras causas que en la actualidad es recomendable incluir en el proceso tales como la presencia de un foramen oval permeable, aterosclerosis complicada en cayado aórtico o aterosclerosis carotidea no estenosante (estenosis menor del 50%) asociado a placa inestable, situaciones todas ellas que, de no excluirse, lógicamente afectan a la probabilidad a priori de detectar una FAP en el seguimiento.

Otra limitación que sí que se menciona en el estudio primario es el de la demora de la realización tanto del estudio ETT como de la implantación del DMI. Esta demora puede justificarse por razones organizativas pero puede afectar de forma significativa a la probabilidad de encontrar hallazgos relacionados con la etiología del ictus. Es especialmente llamativa la demora de ETT, dado que al menos en nuestro medio el estudio se realiza durante el ingreso. En cuanto a la demora del dispositivo, es importante pues puede afectar a los resultados del estudio. En este sentido disponemos de varios trabajos que sugieren la importancia de comenzar la monitorización prolongada de forma precoz, inmediatamente tras el ictus isquémico^(40,41).

Es reseñable en este sentido el estudio de Pagola et al en el que utilizando un dispositivo “wearable” (NUUBO®) colocado dentro de las 72 horas tras el ictus, y mantenido durante 28 días, lograban una tasa de detección de hasta un 21,9 % de FAP en una población seleccionada. De forma característica, en este estudio también se incluyen pacientes independientes tras el ictus, justificándolo los autores como algo necesario ya que el objetivo es valorar la efectividad de este dispositivo en pacientes ambulatorios, algo que precisa de una evolución satisfactoria tras el ictus⁽⁴²⁾.

Por lo tanto, es posible que un porcentaje de pacientes con FAP no se haya detectado al colocar el dispositivo de forma tardía. En este sentido, los autores reconocen en el estudio principal este hecho, sin embargo, también mencionan que el significado de las rachas de FAP en fases muy precoces está en discusión. Sin entrar en profundidad en este punto, es cierto que existe un considerable debate sobre si parte de los episodios de FAP detectados en la fase aguda del ictus son secundarios al propio daño cerebral, sobre todo cuando el área infartada involucra zonas relacionadas con el control autonómico, como la corteza insular derecha. No obstante, evidencias actuales sugieren que esta FAP, aunque desencadenada por el evento agudo, esconde una cierta vulnerabilidad^(43,44), es decir, la presencia de una cardiopatía auricular preexistente, lo cual, según las evidencias más actuales, apoyan la relación de causa efecto entre la FAP y el ictus⁽⁴⁵⁾.

Finalmente, me gustaría destacar los puntos favorables del estudio. Desde el punto de vista metodológico, la variable “outcome” (FAP) está claramente definida, así como los diferentes dispositivos utilizados. Los resultados de las pruebas complementarias fueron analizados por exploradores que desconocían tanto los datos clínicos como la variable “outcome”. Los autores describen bien las dificultades que afectan a la reproductibilidad de los estudios testados como potenciales predictores. Desde el punto de vista estadístico está bien argumentado la utilización del punto de corte de SAI, y las variables fundamentales están adecuadamente descritas y representadas en el análisis multivariante.

Relevancia clínica del estudio

Finalmente, la relevancia clínica del estudio es incuestionable, dado que aborda de forma eficaz el proceso diagnóstico dos entidades que constituyen un auténtico reto de salud pública, más aún teniendo en cuenta el progresivo envejecimiento de la población, como son el ictus isquémico y la fibrilación auricular oculta. De confirmarse los hallazgos de los autores en otras poblaciones, estos resultados supondrán un incremento de pacientes correctamente diagnosticados y tratados, una menor tasa de recurrencia del ictus y además una selección e indicación más racional en el uso de dispositivos de DMI, con el consiguiente ahorro en recursos y tiempo.

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Conclusión

El strain de aurícula izquierda predice la detección de FAP tras un ictus criptogénico, de forma independiente e incrementando el valor predictivo de la disfunción diastólica.

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