Evaluación ecocardiográfica del gasto ventricular izquierdo en pacientes con insuficiencia cardíaca: ¿Un enfoque por latido o por minuto?

En la evaluación del paciente con insuficiencia cardiaca una herramienta de gran utilidad en el monitoreo hemodinámico es la medición del gasto cardiaco el cual en este caso se realiza por método no invasivo a través del ecocardiograma Doppler evaluando el volumen sistólico indexado y el índice cardiaco en los pacientes ingresados con sospecha de insuficiencia cardiaca, en el presente estudio los investigadores evaluaron cuál de los dos parámetros tenía utilidad como predictor de mortalidad y hospitalizaciones durante el seguimiento.

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Antecedentes

El monitoreo hemodinámico es una herramienta de gran utilidad como guía terapéutica para caracterización del estado clínico de los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Para la determinación del gasto cardiaco desde décadas se han resultado de gran utilidad diferentes alternativas como lo son el método de Fick descrito en el Año 1887, medida de flujo sanguíneo, variabilidad de onda de pulso, el método de termodilución entre otros, cabe destacar que este último es considerado el “Gold estándar “como técnica diagnóstica, el cual fue descripto por primera vez en el año 1970 por Swans y Ganz¹ un método invasivo el cual a través de la cateterización de la arteria pulmonar a través del ventrículo derecho nos proporciona parámetros hemodinámicos útiles en la valoración del estado de la función de bomba miocárdica aportando así un panorama sobre gravedad de la falla cardiaca como es el caso su implementación fue cuestionado en diversas oportunidades ya que por ser un método invasivo asociado a eventuales complicaciones, diversos estudios con aportes a favor otros en contra en el año 2005 se conoció un metaanalisis² en donde se evidenció que el uso del catéter en la arteria pulmonar no tuvo impacto en la mortalidad global ni en los días de hospitalización, así como tampoco confirió ningún beneficio.

A través de los parámetros obtenidos por este método fue posible se diferenciaron cuatro perfiles hemodinámicos del paciente con insuficiencia cardiaca los cuales fueron basados en la presencia o no de congestión pulmonar (presión capilar o en cuña mayor a 18mmhg o menor a 18 Mmhg, (Figura 1).

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Figura 1. Perfiles hemodinámicos en insuficiencia cardíaca.

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Posteriormente en búsqueda de métodos no invasivos para la estimación del gasto cardiaco se fueron evaluado a través del Doppler diversos métodos que partir del resultado del flujo obtenido por este y el área de sección transversal en diferentes puntos de la circulación, fue así como se publicó la primera medición de la velocidad de la sangre en la aorta a través de Doppler reportada hace 57 años en el año 1964 por Light LH ³ al describir que era posible medir la distancia de latido a partir de la integración del tiempo y de la forma de la onda registrada por el método Doppler, lo cual permitió abrir paso a futuras líneas de investigación para estimación del gasto cardiaco, posteriormente este método fue comparado con el método de termodilución en donde se validaron dos métodos para medir el volumen sistólico en 33 pacientes encontrándose buenas correlaciones entre la medición del gasto cardiaco con el método de termodilución y la evaluación del flujo Doppler en la válvula mitral y el tracto de salida del ventrículo izquierdo ^4-5, más adelante varios autores reportaron la estimación del rendimiento cardiaco multiplicando la velocidad máxima del flujo aórtico por el área de sección trasversal en la aorta, Magin⁶ a través de mediciones del gasto cardiaco en 17 pacientes sometidos a cateterismo cardiaco utilizó el sistema Doppler-phased-array para evaluar el flujo continuo y pulsátil in vitro para así determinar el diámetro del vaso y a través de un cursor superpuesto localizar el rango y el ángulo del volumen de la muestra Doppler, llegando a la conclusión de que resultaría útil la medición del gasto cardiaco a través del Doppler, lo aval para continuar con las investigaciones.

Se demostró además que, en ausencia de anomalías del tracto de salida del ventrículo izquierdo, la velocidad media de este mismo a través del Doppler pulsado permitió una fácil cuantificación del IC lo cual fue evaluado en una población de 306 pacientes.⁷

Luego en el año 2010 Temporelli ⁸ y cols publicaron un estudio cuyo fin fue evaluar la precisión y aplicabilidad clínica de la ecocardiografía Doppler para determinar el perfil hemodinámico en pacientes estables con insuficiencia cardíaca sistólica avanzada en plan de trasplante cardiaco en los que se comparó los datos hemodinámicos invasivos y no invasivos en 43 pacientes obteniéndose resultados con significancia estadística (P <0,0001), intervalos de confianza 95%, a favor de la ecocardiografía Doppler concluyendo que esta puede ofrecer una alternativa válida al cateterismo cardíaco derecho con el método de termodilución para la evaluación hemodinámica integral de este tipo de patología.

Para comparar el método ecocardiográfico con otro método diferente a la termodilución Gola y cols⁹ en un grupo de 73 pacientes con insuficiencia cardiaca y miocardiopatía dilatada evidenció que el método de termodilución y Fick tenían resultados similares en su evaluación, sin embargo, este último en el caso de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva tendría mayor correlación con el gasto cardiaco medido por ecocardiografía.

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Figura 2. Principio Doppler.

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La evaluación hemodinámica a través del ecocardiograma nos aporta gran utilidad debido a que nos ofrece gran cantidad de aplicaciones además de abrir el abanico de posibilidades diagnosticas al momento de evaluar un paciente con falla cardiaca, los fundamentos físicos para evaluar el gasto cardiaco a través del este método son basado en el principio Doppler el cual expresa la relación matemática existente entre el cambio aparente que se produce en frecuencia de una onda acústica en movimiento cuando el emisor y receptor se encuentran en movimiento relativo, cuya fórmula matemática es Δ f : (2 x FTx V/C) x cos ϴ, donde Δ f es el cambio de frecuencia detectado, FT es la frecuencia conocida, V es la velocidad relativa entre el emisor y receptor, y C es la velocidad de sonido en el medio, que para los tejidos blandos es 1.540 m/seg y cos ϴ es el ángulo de incidencia entre el emisor y receptor, para efectos prácticos aplicar esta propiedad a la medición del gasto cardiaco (Figura 2) al enviar un haz de ultrasonido de una frecuencia conocida (ft) a nivel cardiovascular a través de un transductor, el cual choca contra los eritrocitos en movimientos y volverán ser detectados a una frecuencia distinta a la que fue enviada inicialmente con lo que se podrá calcular es Δ f y si conocemos el valor de cos ϴ y de C la única variable que nos quedaría por conocer seria V la cual despejamos por la fórmula:

V: Δ f C/2 x Ft x cos ϴ

V es la velocidad de los eritrocitos en movimientos, el análisis se puede realizar mediante integración a lo largo de todo un ciclo cardiaco conocido como integral de velocidad en el tiempo que nos permitirá calcular el volumen sistólico.

El análisis matemático mediante la integración a lo largo del tiempo del espectro de velocidad máxima nos da como resultado una distancia medida en cm conocida como distancia de latido, se puede interpretar como la longitud de una columna de sangre que pasa por un punto determinado, dicho punto se asumen con unas características geométricas (circular) al cual es posible realizar el cálculo de su área atraves de la fórmula matemática AS=π×r² ( AS área de sección ) es asi como¹⁰ :

VS (cm³)=AS (cm²)×DL (cm).

GC=VS (cm³)× frecuencia cardiaca

Ic= GC/ superficie corporal

La medición del gasto cardiaco por ecocardiograma puede realizarse con la ayuda de diversos métodos de diversos métodos el más aceptado es la medición en un plano de cinco cámaras con el cálculo del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la medición de la integral de velocidades de este mismo registrado este último en la vista apical de 5 cámaras, también puede realizarse la estimación en otros sitios como el tracto de salida del ventrículo derecho o a nivel de la válvula mitral¹.

Basado en el principio de conservación de la masa, lo que significa que el volumen sistólico el gasto cardiaco son iguales en cada válvula u orificio en ausencia de una insuficiencia valvular significativa o un cortocircuito intracardiaco.

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Resumen del trabajo elegido

El trabajo a analizar nos habla sobre la estimación del gasto cardiaco en una cohorte de pacientes a los que se les realizo ecocardiograma por sospecha de pacientes insuficiencia cardiaca, la estimación del rendimiento cardiaco en este caso se realizó atravez de la cuantificación del el volumen sistólico indexado (IVS) una medición por latido y del índice cardiaco (IC) medida por minuto, se realiza una comparación entre las dos variables y su impacto sobre la mortalidad, a pesar de que se conoce que son datos representativos en la determinación de la función sistólica del ventrículo izquierdo aún no se tiene un valor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Se realizó un estudio observacional retrospectivo, unicentrico en el cual los autores incluyen una población de 396 pacientes hospitalizados a los que se les realizo ecocardiograma, los cuales se dividieron en dos grupos un grupo de derivación cuyo fin era determinar los valores de cohorte para IC e IVS y un grupo de validación en el cual se evaluaron los resultados.

Grupo de derivación: El cual incluyo 194 pacientes ingresado en las fechas de enero a junio del 2014, al alta un grupo de 154 pacientes tenían diagnostico confirmado de insuficiencia cardiaca, de los cuales se excluyeron 14 pacientes por enfermedad valvular severa, mala ventana ultrasónica definida como: poca visualización del tracto de salida del ventrículo izquierdo desde la ventana paraesternal o el borde endocárdico en más de dos segmentos miocárdicos desde la vistas apicales, quedando así un total de 138 pacientes.

El punto final del estudio fue la mortalidad por cualquier causa. Con una duración media del período de seguimiento fue de 2,3 años (rango intercuartil: 1,7-3,1 años).

Grupo de validación: Se evaluó una población de 320 pacientes a los que se les realizo ecocardiograma por sospecha de insuficiencia cardiaca en el periodo comprendido entre el periodo de junio de 2014 a junio del 2015 de los cuales se confirmó diagnóstico de falla cardiaca en 287 pacientes, se excluyeron 29 pacientes por la presencia de miocardiopatía hipertrófica obstructiva (n = 2), enfermedad valvular grave (n = 13) y calidad de imagen inadecuada definida anteriormente.

El punto final primario fue mortalidad por cualquier causa y el secundario fue la combinación de la mortalidad por cualquier causa y rehospitalizacion por falla cardiaca en un curso de 6 meses.

Para la mortalidad se evaluó el de impacto de los siguientes factores en los resultados:

• Uso de betabloqueantes en el momento del ingreso
• Ecocardiografía realizada dentro y después de 3 días de la hospitalización.
• Función sistólica del ventrículo izquierdo.
• Explorar el efecto de la frecuencia cardíaca en el momento de la ecocardiografía y comprender mejor las posibles discrepancias entre el IVS y el IC.

Los pacientes fueron subdivididos en cuatro subgrupos hemodinámicos. (Figura 3)

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Figura 3. Subgrupos hemodinámicos.

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Fueron tomados como rango de referencia para IC 1.8 L/ min/m2, y para IVS 35 mL/m2.

Fueron utilizados para comparar cada variable tres subgrupos de valores de cohorte:

IVS	<30 mL/m2	30 a 35 mL/m2	>35 mL/m2
IC	<1,8 L/min/m2	1,8 a 2,2	>2,3 L/min/m2

La mediana de duración del periodo de seguimiento fue de 2.6 años.

DATOS DEMOGRAFICOS Y CLINICOS

Se recolectaron las características clínicas y demográficas al inicio del estudio, el tratamiento inicial y al alta, se registraron los datos de la presión arterial al ingreso y los datos de frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco, fueron tomados durante la exploración ecocardiografica.

EXAMEN ECOCARDIOGRAFICO

Se realizó el ecocardiograma en el laboratorio de ecocardiografía del hospital utilizando un ecógrafo GE Vivid 7o E9 (GE Healthcare, Milwaukee, WI), transductor de 3,5 MHz. Las imágenes se almacenaron en formato digital y se recuperaron para su análisis.

Un médico capacitado realizo todas las medidas de acuerdo a las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular para la variabilidad interobservador un segundo médico capacitado repitió ciegamente las medidas necesarias utilizando los mismos criterios

Los parámetros obtenidos se resumen en la tabla 1. Las estimaciones fueron promediadas en un ciclo de tres latidos cardíacos en ritmo sinusal y cinco en los casos de fibrilación auricular.

Parámetros obtenidos en la valoración ecocardiográfica.

• Diámetro diastólico final
• Diámetro sistólico final
• Volúmenes y fracción de eyección por método Simpson
• Evaluación de regurgitación y estenosis valvulares de acuerdo a las guías
• Valoración de la función diastólica
• Cuantificación de la función ventricular derecha por método TAPSE
• Cálculo del volumen sistólico (VS) de esta forma: área de tracto de salida del ventículo izquierdo (TSVI) x la integral de velocidad del TSVI (VTI)
• Cálculo del área del tracto de salid del ventrículo izquierdo: π x radio (DIAMETRO TSVI /2)²
• Cálculo del gasto cardiaco: VS x frecuencia cardiaca
• Cálculo de superficie corporal: fórmular Mosteller¹²

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

GRUPO DE DERIVACIÓN

• Distribución no paramétrica: Prueba de Kolmogorov-Smirnov.
• Variables continuas: Mediana (rango intercuartil).
• Variables categóricas: Recuento (porcentaje).
• Se utilizó el análisis de la curva característica del receptor para determinar los valores de corte óptimos del IVS y del IC. Se calculó el área bajo la curva

GRUPO DE VALIDACIÓN

Los métodos estadísticos descriptivos se utilizaron tanto para el grupo de derivación como para el de validación.

• Prueba U de Mann-Whitney: Se utilizó para la diferencia entre los grupos en las variables continuas.
• Prueba c2 o la prueba exacta de exacta de Fisher: Variables categóricas.
• Tasa de supervivencia.
• Intervalo de confianza: curva de Kaplan-Meier.
• Análisis univariable de COX: Para los efectos de las coovariablesy análisis univariable de cox ajustado a la edad para identificar las variables significativamente asociadas con el resultado.
• Calculó la razón de riesgo (HR) de cada variable.

Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas con un valor de P < 0,05

RESULTADOS.

GRUPO DE DERIVACION.

138 pacientes en el rango de edades de 72 a 86 años, 64 hombres y 74 mujeres, en la (Figura 4 ) se resumen las principales comorbilidades, la mayoría de los pacientes tenían clase funcional III de la clasificación NYHA (N 121), 17 pacientes tenia frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto durante el ecocardiograma, 14 pacientes tenían frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minuto, la presión arterial sistólica al ingreso oscilo entre 120-160 Mmhg y la diástolica (70-90).

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Figura 4. Coomorbilidades del grupo de derivación.

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La mediana de tiempo para el estudio ecocardiográfico fue de 3 días (rango intercuartil: 2- 6 días.

Los valores obtenidos en el estudio ecocardiografico se detallan en la tabla 1.

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Tabla 1. Características clínicas y electrocardiográficas.

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Los valores de corte para fueron 30 mL/m² para el IVS (sensibilidad, 66%; especificidad, 70%) y 2,3 L/min/m² para el IC (sensibilidad, 66%; especificidad, 60%).

GRUPO DE VALIDACION

Se evaluaron 258 pacientes en el rango de edades entre 70 y 85 años para todos los grupos con una mayor proporción de hombre con respecto a las mujeres 135 sexo masculino 123 sexo femenino que fueron subdivididos de acuerdo a los cuatro grupos hemodinámicos (Figura 3 y 4) se evaluaron los antecedentes de fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica, hipertensión, siendo esta ultima la más prevalente (Figura 5).

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Figura 5. Clasificación las comorbilidades según los diferentes subgrupos hemodinámicos.

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Al momento del estudio los pacientes con IVS bajo tenían mayor frecuencia cardiaca y fibrilación auricular persistente y fracción de eyección menor del 50%, en comparación con el grupo de IVS normal, así como también se evidencio incremento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo en los pacientes con menor IVS e IC.

• Al evaluar el punto final primario en la curva de Kaplan- Meier la supervivencia según los valores de corte de IVS e IC, lográndose objetivar la significancia estadística a favor de la medición de IVS.
• Al evaluar el análisis univariado y multivariado de COX estuvieron asociados a la mortalidad la hipertensión arterial sistólica, el sexo masculino, péptidos natriuréticos elevados, enfermedad renal crónica, IVS <30 mL/m², IC <2,3 L/min/m².7.
• Al evaluar lar curvas de Kaplan Meier de los cuatro grupos hemodinámicos se objetivo que los pacientes que tenía IVS bajo e IC bajo tenían peores resultados en comparación con los que tenían IVS y un IC normales (p = 0,001).

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Tabla 2. Datos ecocardiográficos de los pacientes del grupo de derivación.

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Los pacientes que tienen IC reducido no se diferenciaron de los que tenían IVS e IC normal con un valor de (P = 0,771) (FIGURA 6).

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Figura 6. Distribución de la población según el grupo hemodinámico.

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En el análisis univariante, el IVS <30 mL/m² y el IC <1,8 L/min/m² se asociaron significativamente con el punto final primario, sin embargo, el análisis multivariante, sólo el IVS siguió estando significativamente asociado con la mortalidad.

El punto final secundario en el análisis univariante y multivariante ajustado por edad, sexo masculino, presión arterial sistólica, fibrilación auricular durante la ecocardiografía, antecedentes de IC, péptidos natriuréticos elevados, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, TAPSE, IVS <30 mL/m² e IC <2,3 L/min/m² se asociaron directamente de forma independiente con el resultado (HR, 1,9; intervalo de confianza del 95%, 1,14-3,18; p = 0,014.

Se encontró una correlación significativa estadística entre el IVS y el IC = 0,792, P <.001

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Figura 7. Análisis de sobrevida según los valores de IVS e IC.

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En el análisis de regresión de COX se evaluó la mortalidad por todas las causas con el uso de betabloqueantes al momento de la admisión, el tiempo del ecocardiograma, y la función sistólica del ventrículo izquierdo, evidenciándose que solo la medición de IVS se asoció significativamente con la mortalidad independientemente si venían recibiendo o no tratamiento con betabloqueantes al ingreso, al igual que aquellos en los que se realizó el examen ecocardiografico tres días posterior al ingreso.

En el subgrupo de pacientes a los que se les realizo ecocardiograma en el periodo de las 24 hrs del ingreso en el análisis de Cox ajustado por edad el IVS se asoció con el resultado, así como la disminución de la fracción de eyección.

La variabilidad intraobservador e intraobservador en la medición del IVS fue de 1,4 mL/m² (5%) y 1,6 mL/m² (6%), respectivamente.

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Discusión

El gasto cardiaco es una medida que nos indica la función de la bomba anterógrada, generalmente es expresado como IC (l/min/m2), lo que conlleva a que este normalizado por la superficie corporal, su resultado implica el efecto compensatorio inducido por las condiciones de hiperdinamia como ocurre en los casos de taquicardia durante la medición de este, ya que el gasto cardíaco varía según el tamaño corporal y el nivel de actividad, en este caso sólo se considera la cantidad de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo en cada latido, es decir se evalúa la capacidad del corazón de bombear suficiente sangre a la circulación sistémica para mantener los requerimientos del organismo, Mientras tanto que la medición por latido se centra específicamente en la contracción ventricular, relacionado directamente con la presencia de enfermedad cardiaca subyacente, como lo es el caso cuando se realiza el cálculo del IVS, lo cual nos habla de la función de bomba miocárdica.

Mele D y cols demostraron en su trabajo que la medición del IVS tiene mayor impacto con respecto a la mortalidad y hospitalización por todas las causas en los pacientes con insuficiencia cardiaca durante el seguimiento en comparación con la medición del IC, lo cual fue demostrado a través de análisis multivariable, también se evidencio que se asoció como determinante pronostico cuando se realizó la exploración ecocardiográfica al tercer día del ingreso, y se objetivo el impacto independientemente del uso o no de betabloqueantes al momento de la hospitalización

Otro dato a rescatar es que Los pacientes con IVS bajo durante el análisis del ecocardiograma tenían menor fracción de eyección, tapse disminuido, incremento de los diámetros ventriculares lo cual se correlaciona con los resultados, la patología que en este caso presento mayor asociación a la falla cardiaca fue la hipertensión arterial seguido de la enfermedad coronaria, se desconoce el comportamiento de otras causas de falla cardiaca las cuales no fueron incluidas en el estudio ya que no es la finalidad de este.

Al evaluar el comportamiento de los diferentes subgrupos hemodinámicos nos encontramos con pacientes con que para un mismo IVS es posible encontrar diferentes valores de IC. Cuando se evalúa la relación en las curvas de entre SIV e IC nos damos cuenta de que tiene una relación lineal, pero a la vez divergente, podemos encontrar pacientes con IVS normal y con IC bajo influenciado por el uso de betabloqueantes, por ejemplo, sin embargo, cuando el IVS es bajo, ya sea con una IC reducida o normal, el pronóstico es peor.

En la revisión bibliográfica de trabajos similares encontramos que D Marco y cols ¹³ En un trabajo en donde se valuaron 2885 pacientes con fracción de eyección preservada, se demostraron que el IVS bajo se asoció con mayor tasa e incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva independientemente de la geometría ventricular, la función sistólica del ventrículo izquierdo y la dimensión de la aurícula izquierda, como se pone de manifiesto en el artículo independientemente de la fracción de eyección se evaluaron pacientes con IVS bajo y fracción de eyección preservada.

También se buscó evaluar las variables ecocardiográficos que estaban asociadas a la mortalidad hospitalaria en loa pacientes con shock cardiogénico en los que se incluyeron los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos en el periodo de 2007 y 2015 que se sometieron a un ecocardiograma transtorácico dentro del primer día de su ingreso evidenciándose que el IVS bajo y la relación E/e” alta se asociaron a la mortalidad, el grupo de pacientes con fracción de eyección <40%, IC <1,8 l / min / m², IVS <35 ml / m^{2, 14}

Los resultados de este estudio avalan el valor de corte para el IVS de 30 ml/m2 como predictor de eventos adversos en insuficiencia cardiaca, así como lo demostró también Rusinaru D ¹⁵ y cols en donde se evidencio que un valor de cohorte de IVS < 30 mL/m2, el riesgo de mortalidad en un amplio registro de pacientes con estenosis aortica grave y función sistólica del ventrículo izquierdo preservada.

Hallazgos en una cohorte de pacientes evaluados por Patel KV¹⁶ destacan la potencial utilidad pronostica de la evaluación de IVS en el manejo de pacientes con Insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada, ya que se demostró que el fenotipo de flujo bajo definido en este caso como un valor de SVI en reposo <35 ml / m²estuvo presente en el 37% de los participantes del estudio y que se asoció a este resultado el peso, la presencia de fibrilación auricular, los diámetros del ventrículo izquierdo, también se pone de manifiesto que los valores de SVI más bajo se asociaron significativamente con un consumo máximo de oxígeno más bajo (VO₂ pico ) y niveles más altos de NT ‐ proBNP.

Otros estudios han evaluado la medición de otros parámetros asociados al estado del gasto cardiaco los cuales funcionan bajo el principio dela medición por latido como fue evaluado por Mele y Cols

• Valor del VS no indexado es una medida netamente hemodinámica y no está asociada a las demandas metabólicas al no estar indexado a la superficie corporal¹⁷
• VTI TSVI: es un parámetro que no depende de la superficie corporal, tiene menor variabilidad interobservador al omitir la mediación del diámetro del TSVI, las cuales se ven afectadas por el diámetro de la raíz aortica y el ventrículo izquierdo por lo cual resulta un parámetro útil para evaluar el gasto cardiaco, pero no ha sido comparada con el IVS¹⁸

En una cohorte de 355 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca, se evaluó la hipótesis de que el valor de TSVI se correlaciona con la mortalidad por cualquier causa en paciente con insuficiencia cardiaca en un periodo de cinco años independientemente de otros parámetros ecocardiograficos¹⁹ así como también fue evaluada la velocidad de TSVI en una población de 100 pacientes en donde se concluyó que estaba asociado como predictor de eventos adversos una velocidad baja del TSVI se asoció a requerimiento y beneficio de terapias avanzadas para la insuficiencia cardiaca. ²⁰

Los hallazgos de un estudio en donde se evaluó a 214 pacientes hospitalizados con diagnostico Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada en un periodo de seguimiento de 688 días concluyo que un valor de VTI TSVI bajo fue un determinante independiente de peores resultados como lo son muerte por cualquier causa y reingreso por insuficiencia cardíacay resulto un parámetro útil para categorizar a los pacientes con función sistólica del ventrículo izquierdo con el fenotipo de bajo flujo.²¹

Sin embargo, la medición de VTI TSVI cuando hay una insuficiencia aórtica moderada a severa y/o una obstrucción a nivel del TSVI no resulta confiable para estimar el VS ya que producen altas velocidades de TSVI / VTI y, por lo tanto, se sobreestima el valor de VTI²², los cuales fueron criterios de exclusión por el grupo del trabajo

Dentro de las debilidades del estudio los autores destacan que la toma de presión se realizó solamente al ingreso y no durante la exploración ecocardiográfica, se ha demostrado que la hipertensión arterial no influye en los valores de IVS, así como tampoco en el IC pero si se ha demostrado que genera cambios fisiológicos resistencias periférica, fracción de eyección y gradientes transvalvulares como sucede en el caso de la estenosis aortica .²³ sin embargo se ha demostrado que la hipertensión está asociada a mayores eventos cardiovasculares, en un estudio en donde se pretendía evaluar si el IVS durante el tratamiento con antihipertensivo era predictor de eventos cardiovasculares independientemente del patrón geométrico del ventrículo izquierdo demostró que es un parámetro que agrega información más allá del riesgo cardiovascular²⁴

Otro dato que es considerado fuente de error en la medición del gasto cardiaco es la inclusión del área del tracto de salida del ventrículo izquierdo ya que se asume que este tiene una forma elipsoide y cualquier error de medición de este diámetro es elevado al cuadrado^7,20,25 aun que los autores aclaran que dentro de la población a estudiar no se incluyeron aquellos pacientes con mala ventana ultrasónica.

El tiempo de realización del estudio fue en algunos pacientes al tercer día del ingreso lo cual implica que estos ya habían recibido manejo para falla cardiaca, así como tampoco se discrimina la necesidad o no de inotrópico y/o vasopresores al momento de la realización del estudio.

Una fortaleza del estudio es la validación de un método no invasivo, repetible, reproducible y confiable y de bajo costo, durante los diferentes escenarios hemodinámicos planteados además permite identificar factores causales y/o desencadenantes de la descompensación y del estado de bajo gasto cardiaco, un dato de gran valor es obtener respuesta inmediata para realizar cambios y optimización de terapéutica instaurada.

No se dispone en la bibliografía suficientes estudios que asocien la mortalidad y rehospitalizaciones con la estimación del IVS e IC en pacientes con insuficiencia cardiaca así como tampoco comparaciones entre ambos métodos.

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Conclusión

Las mediciones Doppler proporcionan información importante para el manejo del estado del gasto cardiaco en pacientes con insuficiencia cardiaca, una medida por latido tiene mayor validez para caracterizar la falla cardiaca y valor como predictor pronóstico de identificar a los pacientes con alto riesgo de morbilidad, rehospitalización y mortalidad por cualquier causa con un valores de significancia estadística.

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