Indicaciones y hallazgos de ecocardiografía transtorácica en pacientes COVID-19

En diciembre de 2019 se detectó el primer caso de infección por SARS-CoV2 o más comúnmente conocido como COVID-19 en Wuhan, China. Posteriormente esta infección se convirtió en una pandemia global que ha afectado ya a más de cien millones de personas y provocado el fallecimiento de alrededor de tres millones.

El sistema respiratorio es el más afectado requiriendo en muchas ocasiones oxigenoterapia suplementaria y en casos graves ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) debido a la necesidad de intubación orotraqueal (IOT). A pesar de ello, otros órganos se ven afectados como es el caso del sistema cardiovascular influyendo en la morbilidad y mortalidad. Para la exploración cardíaca la ecocardiografía se ha convertido en una pieza fundamental y ante esta patología no iba a ser diferente. Debido al riesgo de contagio que conlleva una exploración a pie de cama del paciente con COVID-19, los estudios realizados deben ser justificados y con un objetivo claro y conciso. Los hallazgos ecocardiográficos específicos obtenidos en estos enfermos pueden explicar mejor la fisiopatología del virus y ayudar en su diagnóstico, detección de complicaciones y tratamiento.

En el estudio objeto de este trabajo se presentarán las principales indicaciones y hallazgos de ecocardiografía transtorácica (ETT) en una cohorte de pacientes afectos por SARS-CoV2 de un hospital de cuarto nivel situado en Nueva York.

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Antecedentes

La infección COVID-19 está causada por el SARS-CoV-2, un virus RNA monocadena envuelto y el séptimo coronavirus humano descrito hasta el momento actual. Es diferente al conjunto de microorganismos de su familia que son responsables de cuadros como el resfriado común y en cambio es similar a zoonosis producidas por coronavirus como el síndrome agudo respiratorio severo (SARS-CoV) de 2002 y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) de 2012.

La infección por SARS-CoV-2 se produce debido a la unión de una proteína de superficie vírica al receptor de la enzima convertidora de angiotensina humana 2 (ECA 2). Este receptor se expresa en las células alveolares tipo II de forma importante y por ello parece ser la puerta de entrada predominante⁽¹⁾. También el ECA 2 tiene una expresión alta en el corazón, aspecto clave en su relación con los efectos de la angiotensina 2 en estados de activación del eje renina-angiotensina como son la hipertensión o la insuficiencia cardiaca congestiva. Por todo ello hay evidencia del efecto perjudicial de COVID-19 en el sistema cardiovascular.

Desde el punto de vista respiratorio, la COVID-19 es responsable de un abanico de cuadros de diversa gravedad pudiendo presentarse desde infectados asintomáticos hasta provocar neumonías bilaterales graves o incluso el fallecimiento del paciente. Si nos centramos en la afectación cardiovascular en un estudio realizado en una cohorte de 138 pacientes hospitalizados por COVID-19 en China se detectó daño miocárdico (definido como elevación de hs-cTnI y/o NT-proBNP) en un 7.2% de la muestra y en un 22% de aquellos ingresados en UCI⁽²⁾. Además, este aumento de marcadores de necrosis cardiaca se relacionaba de forma evidente con la supervivencia ya que se observó que un 46% de los enfermos fallecidos presentaron elevación de troponinas, a diferencia de los supervivientes de los cuales solo un 1% acusaron tal aumento⁽³⁾.

El mecanismo por el cual se produce daño miocárdico no está bien definido. Una hipótesis se basa en la afectación directa del virus mediada por el receptor ECA 2⁽⁴⁾. Otro mecanismo estaría relacionado con la tormenta de citoquinas y la hipoxia que inducirían un aumento excesivo de calcio intracelular conllevando a la apoptosis de los miocardiocitos⁽⁵⁾. Por lo tanto en publicaciones previas se han propuesto dos patrones de daño miocárdico: un primero producido por el ambiente inflamatorio sistémico en el que predomina la afectación respiratoria y un segundo caracterizado por presentarse con sintomatología de origen cardiaco y que estaría relacionado con una probable miocarditis viral o cardiomiopatía por estrés⁽⁶⁾. Otro factor a tener en cuenta es el estado de hipercoagulabilidad asociado que puede desencadenar eventos tales como un tromboembolismo pulmonar agudo, trombos intracardiacos o exacerbación de enfermedad arterial coronaria. Se han documentado múltiples casos de presentación de COVID-19 con afectación cardiaca; dolor torácico con elevación del segmento ST y arterias coronarias sanas, shock cardiogénico por miocarditis viral con necesidad de asistencia ventricular, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida de nueva aparición e infección por SARS-CoV-2 en trasplantados cardiacos⁽⁷⁾.

En la evaluación de pacientes con infección SARS-CoV-2 la ecografía está siendo de gran importancia. Varios estudios han demostrado la utilidad de la ecografía pulmonar en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de esta entidad permitiendo estratificar la gravedad de la infección, la aparición de complicaciones y monitorizar la evolución de la misma. Además presenta una buena correlación con estudios de tomografía computerizada y radiografía convencional y permite un abordaje multifocal⁽⁸⁾. Es por ello que la evaluación ecocardiográfica también ha formado parte del arsenal diagnóstico en esta afección, debido a la repercusión cardiovascular que conlleva de forma indirecta por el daño pulmonar y sistémico y directa por hipótesis planteadas previamente. En referencia a la interrelación pulmón-corazón debido a síndromes de distrés respiratorio o complicaciones de los mismos como el tromboembolismo pulmonar existen varios estudios previos que son en gran parte adaptables a la infección grave por SARS-CoV-2 por compartir mecanismos fisiopatológicos globales similares⁽⁹⁾ destacando la dilatación de cavidades derechas y su disfunción e incluso shock cardiogénico por disfunción ventricular derecha severa.

Debido al riesgo de contagio que supone un estudio ecográfico a pie de cama, las indicaciones deben ser justificadas, con un objetivo concreto y persiguiendo un beneficio clínico real en el paciente. Centrándonos en el tema principal del estudio, la ecocardiografía, se deben tener en cuenta varios factores esenciales que dificultan todavía en el momento actual o han dificultado la realización de estos estudios. En primer lugar la disponibilidad limitada de profesionales expertos en imagen cardiaca ya sea por haber caído enfermos de COVID-19 o por estar reubicados en otras áreas por necesidad asistencial. Por otra parte el material utilizado requiere una desinfección más exhaustiva lo que supone menor disponibilidad de medios para realizar estudios de imagen. Y por último en los inicios de la pandemia global, la falta de equipos de protección individual (EPI). Debido a esto han surgido diversas publicaciones que han propuesto indicaciones claras por las cuales se debe realizar un estudio ecocardiográfico en pacientes COVID-19 positivos⁽¹⁰⁾ y sobre las cuales se hablará más adelante.

En cuanto a los hallazgos ecocardiográficos en pacientes infectados por SARS-CoV-2, pocos trabajos han sido publicados previamente. El primer artículo de impacto⁽¹¹⁾ mostró la exploración de tres pacientes seleccionados hospitalizados en Wuhan, China. El primero de ellos, un varón de 73 años, presentó una elevación de NT-proBNP y síntomas de insuficiencia cardiaca y la ecocardiografía demostró una dilatación severa del ventrículo izquierdo con fracción de eyección severamente deprimida e insuficiencia aórtica severa. El segundo se realizó en un enfermo de 69 años que había presentado un tromboembolismo pulmonar y la indicación del estudio fue la valoración del ventrículo derecho por datos de alto riesgo (hs-cTnT elevadas). Se objetivó un ventrículo derecho severamente dilatado con disfunción sistólica grave, aurícula derecha moderadamente dilatada y regurgitación tricúspidea moderada con presión arterial pulmonar sistólica (PAPs) estimada de 75 mmHg. Y para finalizar, el último caso, una mujer de 45 años en la que se solicitó examen ecocardiográfico debido a dolor torácico y elevación marcada de marcadores de necrosis cardiaca en la que se apreciaron anomalías segmentarias en segmentos anteriores con aneurisma apical y trombo mural con fracción de eyección levemente deprimida. Como conclusión de la publicación destaca la importante información que puede proporcionar la ecocardiografía en pacientes con indicaciones bien establecidas.

El impacto de la pandemia en los laboratorios de imagen ha sido más que evidente. En un informe publicado por Ward et al. de la Universidad de Chicago⁽¹²⁾ se llevó a cabo un análisis de la repercusión de la crisis sanitaria en su actividad. Los estudios ambulatorios disminuyeron hasta un 84% con el objetivo principal de proteger a los pacientes y al staff sanitario, evitando desplazamientos innecesarios y asegurando el distanciamiento social. Por razones obvias esta situación va en detrimento de la salud de los pacientes y está generando una acumulación de estudios por realizar sobrecargando los laboratorios de imagen que, como otros muchos servicios hospitalarios, tienen que lidiar con restricciones de citación oscilantes a causa de las sucesivas olas de contagios y de ocupación hospitalaria. Insistiendo en la reducción de la exposición de técnicos y médicos los autores establecieron un método alternado que denominaron “ETT limitada” basado en la obtención de unos clips determinados, disminuyendo así el tiempo de exploración y el riesgo de contagio del practicante.

Muchos de los pacientes que ingresaban en UCI requerían ventilación mecánica invasiva (VMI) y se beneficiaban de la posición de prono en busca de intentar reclutar los segmentos pulmonares colapsados lo cual dificulta más aún la valoración ecocardiográfica de estos enfermos en los que la ventana acústica es deficiente por la ventilación mecánica debido al “efecto cortina” que produce el pulmón izquierdo impidiendo la adecuada penetración de los ultrasonidos. Se han propuesto diversos métodos para paliar este problema como “la posición del nadador”, extendiendo el brazo izquierdo del paciente por encima de la cabeza o elevando los hombros con almohadas para exponer el hemitórax izquierdo y poder así obtener un plano apical. Otra solución se basaría en desinflar la sección torácica del colchón de aire para colocar la sonda de manera óptima beneficiándose del efecto de la gravedad que sitúa el corazón más cerca de la pared torácica anterior⁽¹⁴⁾.

La ecocardiografía transesofágica (ETE) evitaría en muchas ocasiones las limitaciones planteadas, pero se ve limitada también por el posicionamiento del cuello y la cabeza rotadas lateralmente complicando la introducción de la sonda. Además, teniendo en cuenta el número de estudios a realizar, no parece eficiente la realización de ETE a todos los pacientes debido al tiempo de exploración, el riesgo añadido de manipular vía aérea y a la disponibilidad limitada de esta herramienta.

Por todo lo citado en este apartado nos encontramos ante una situación compleja sobre la cual cabe concluir varios aspectos. Se deben establecer unas indicaciones claras y protocolos de estudio adaptados para la realización de ecocardiografía en enfermos afectados por COVID-19. Asimismo es importante identificar los hallazgos más frecuentes y su repercusión clínica con el objetivo de guiar el tratamiento. El artículo sobre el que se basa este trabajo propone respuestas a ambas y por ello ha sido posteriormente utilizado para llevar a cabo análisis más exhaustivos que intentan responder a estas necesidades.

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Resultados

El estudio sobre el que se basa este Trabajo de Fin de Máster trata sobre los hallazgos ecocardiográficos y las indicaciones de los mismos en pacientes admitidos en un hospital de Nueva York, Estados Unidos.

La población incluida en este estudio fueron aquellos pacientes mayores de 18 años ingresados en el Columbia University Irving Medical Center and New York-Presbyterian Allen Hospital con un test de reacción en cadena de polimerasa (PCR) positivo para SARS-CoV-2 y que fueron estudiados mediante ETT durante su estancia hospitalaria (periodo entre el 1 de marzo y el 3 de abril de 2020). Los datos se obtuvieron tanto de forma automática como individualizada de forma manual a través de la historia electrónica. Se recopilaron datos demográficos, comorbilidades, síntomas principales, hallazgos de laboratorio, informe de ETT y evolución clínica.  Las principales comorbilidades recogidas fueron hipertensión, diabetes, obesidad, enfermedad arterial coronaria, enfermedad pulmonar, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida y preservada, proceso oncológico activo o historia de cáncer previo.

Todos estos datos fueron revisados de forma previa para valorar la indicación de un ETT, siendo las peticiones ordenadas según 3 categorías:

1. Valoración hemodinámica (estado volémico o evaluación de shock).
2. Evaluación de un evento cardiovascular agudo (aumento de marcadores cardiacos, síndrome coronario agudo, miocarditis o embolia pulmonar).
3. Otros.

Los estudios se llevaron a cabo por sonocardiografistas. Se desarrolló un protocolo ecocardiográfico abreviado mediante imagen Doppler 2D para limitar la exposición. De acuerdo con las recomendaciones de la American Society of Echocardiography y European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), el uso de la ecocardiografía en pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 se limitó a pacientes en los cuales los posibles hallazgos pudiesen reportar un beneficio clínico al paciente. Cada caso fue consensuado entre cardiólogo y equipo médico responsable para valorar la correcta indicación o no de la petición. Los sonocardiografistas siguieron las recomendaciones institucionales de prevención utilizando EPI y desinfectando de forma adecuada el material utilizado. Una vez realizados y cegados con respecto a los datos del paciente, las imágenes fueron analizadas por dos expertos ecocardiografistas. La medición de cavidades se llevó a cabo de acuerdo con las guias de 2015 de ASE y EACVI. La función ventricular izquierda se valoró mediante método Simpson biplano en el caso de imágenes de buena calidad o mediante estimación cualitativa en caso contrario. La severidad de las valvulopatías se realizó de forma cualitativa.

Los estudios se clasificaron según su calidad de imagen en cinco grupos como adecuados, ligeramente limitados, moderadamente limitados, severamente limitados y no diagnósticos:

• Adecuados: medidas cuantitativas y cualitativas son evaluables en todas las imágenes.
• Ligeramente limitados: algunos parámetros cuantitativos no se pudieron medir.
• Moderadamente limitados: los parámetros cuantitativos no eran fiables pero una valoración cualitativa era posible.
• Severamente limitados: sólo se pudo extraer ciertas conclusiones cualitativas como la función ventricular.
• No diagnóstico: los clips guardados no permitían ninguna valoración.

Durante el periodo analizado 749 pacientes ingresaron en este centro con PCR positiva a SARS-CoV-2. A 72 (9,6%) se les realizó ETT siendo esta la muestra estudiada. 52 fueron hombres (72.2%) y 20 mujeres (27.8%), con una media de edad de 61 años. 40 pacientes (55.6%) se encontraban en ventilación mecánica y la media desde el día de ingreso hasta el estudio ecocardiográfico fue de 3 días. La frecuencia de las comorbilidades se detallan en Tabla 1.

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Tabla 1. Características de pacientes con COVID-19 estudiados mediante ETT.

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Por orden de frecuencia, la indicación más frecuente de realizar un ETT fue la evaluación de un evento cardiovascular agudo (45.8%), seguida después por la valoración hemodinámica (22.5%). Un 25% se debieron a arritmias, evaluación por sospecha de ictus embólico, endocarditis etc. Los estudios  se llevaron a cabo en 6.7 +/- 3.4 minutos e incluyeron 39.7 +/- 17.5 clips. 29 estudios (40.3%) fueron adecuados o levemente limitados, 29 (40.3%) moderadamente limitados, 10 (13.9%) severamente limitados y cuatro (5.6%) no diagnósticos.

La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) fue evaluable en 68 pacientes (94.4%) de los cuales 59 (87%) fueron calculadas mediante estimación visual y 9 (13%) a través del método de Simpson biplano modificado. La mayoría de la cohorte presentó fracción de eyección ventricular izquierda > 50% (59.7%). 17 (23.6%) padecían hipocinesia global o asimetrías segmentarias de la contractilidad de los cuales 4 (5.5%) presentaban un patrón compatible con miocardiopatía de estrés. El tamaño del ventrículo derecho  fue normal o en el límite superior de la normalidad en 50 pacientes (69.4%), pero en 9 (12.5%) se encontraba levemente dilatado y en sólo 2 moderada o severamente dilatado. La función ventricular derecha fue normal en 34 enfermos (47.2%), levemente deprimida en 19 (26.4%), moderadamente deprimida en siete (9.7%) y severamente deprimida en tres (4.2%).

Respecto a las valvulopatías significativas (moderadas o severas) se detectaron hasta siete casos. Uno de insuficiencia aórtica moderada, dos con moderada/severa insuficiencia mitral y cuatro con moderada/severa insuficiencia tricuspídea. La velocidad máxima de la regurgitación tricuspídea se pudo calcular en 26 pacientes (36.1%), 9 de ellos con velocidad > 2.8 m/seg. La medición del diámetro de la vena cava inferior para el cálculo de la presión auricular derecha pudo obtenerse en 35 pacientes (48.6%) de los cuales 24 estaban intubados y de los 11 restantes no intubados en los que se pudo estimar la presión en la aurícula derecha 8 tenían presiones de 0-5 mmHg, 2 de 5-10 mmHg y 1 de 10-20 mmHg.  La mayoría de los pacientes (81.6%) no presentaban derrame pericárdico y no se objetivó ninguno con signos ecocardiográficos de taponamiento cardiaco.

En referencia a los biomarcadores cardiacos (hs-cTnT y NT-proBNP) 69 pacientes (95.8%) tenían mediciones de hs-cTnT y 48 (66.7%) de NT-proBNP antes de llevarse a cabo ETT. Se apreció una débil relación inversa entre el NT-proBNP y la fracción de eyección (r=-0.29, p=0.056) estadísticamente no significativa (Tabla 2).

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Tabla 2. FEVI en relación a marcadores cardiacos en pacientes COVID-19.

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Se compararon los hallazgos con estudios previos de aquellos pacientes que habían sido estudiados mediante ETT previamente. 7 presentaban previamente FEVI < 50% y en el momento del estudio se confirmó su presencia en todos. En 2 pacientes se apreciaron reducciones de > 10% de FEVI, uno de ellos con FEVI previa normal y en el momento del análisis con patrón compatible con miocardiopatía de estrés y otro con antecedente de miocardiopatía. Un paciente tenía un incremento del tamaño ventricular derecho y en seis se detectó un empeoramiento de la función del mismo, 5 de ellos de normal a levemente deprimida y uno de leve a moderadamente deprimida.

Los hallazgos del ETT afectaron de forma directa en el manejo clínico de 12 pacientes (16.7%) y la información obtenida mediante ETT cambió el manejo del paciente en 8 individuos (24.2%) en los que el estudio se realizó por la indicación de evaluación de un evento cardiovascular agudo y en 3 (14.3%) para evaluar la hemodinámica. 4 pacientes presentaron hallazgos típicos de embolia pulmonar iniciándose así anticoagulación. Los 8 restantes se descubrió disfunción sistólica de novo permitiendo iniciar medicación contra la insuficiencia cardiaca e incluso iniciar tratamiento inotrópico en dos de ellos. Un paciente fue trasladado a un hospital de referencia para valorar la implantación de sistema de circulación extracorpórea venoarterial siendo rechazado e iniciando drogas vasoactivas.  En relación a eventos adversos en la evolución, cuatro pacientes no intubados requirieron IOT y hasta 24 (33%) fallecieron.

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Discusión

En este estudio se describen las características técnicas y ecococardiográficas así como las indicaciones de 72 ETT realizados en pacientes con infección por SARS-CoV-2 ingresados en un centro hospitalario de cuarto nivel de Nueva York. Las principales conclusiones obtenidas son:

1. Los exámenes ecocardiográficos fueron llevados a cabo en una minoría de los pacientes ingresados por COVID-19.
2. Los sonocardiografistas emplearon un tiempo reducido obteniendo menor número de imágenes con el objetivo de disminuir el riesgo de contagio.
3. La mayoría de los estudios fueron diagnósticos y fueron capaces de contestar la petición clínica.
4. En aquellos pacientes con aumento de marcadores cardiacos (hs-cTnT y NT-proBNP) era más probable encontrar FEVI reducida.
5. Un gran número de enfermos presentaron función sistólica del ventrículo derecho disminuida.

Debido a la mala evolución de un significativo número de pacientes enfermos de COVID-19 la mayoría de exámenes fueron realizados en la UCI, donde las limitaciones para adquirir buenas imágenes aumenta de forma considerable. A pesar de ello, la experiencia de los autores demuestra una gran utilidad de la ecocardiografía en estos pacientes, pudiendo adquirir datos fiables en la mayoría de los pacientes. En la cohorte analizada, la mayoría de los afectados tenían una función sistólica biventricular preservada. Sin embargo, un número no despreciable presentaron disfunción sistólica de ventrículo izquierdo y/o derecho de los cuales se desconoce si este empeoramiento de la función ventricular estaba presente con anterioridad, por lo que los datos deben ser analizados y tomados con cautela. Esa afectación ventricular manifiesta el potencial efecto directos del virus en el miocardio así como la inflamación sistémica grave que produce. En la cohorte analizada, la disfunción del ventrículo derecho fue más frecuente que la del izquierdo, cuya etiología no está del todo esclarecida. Este empeoramiento es una conocida complicación en pacientes con hipoxemia severa debido al aumento de las presiones pulmonares que ésta supone, consecuencia también de la ventilación mecánica invasiva que recibieron un gran porcentaje de estos pacientes. El aumento de tamaño del ventrículo derecho junto con el empeoramiento de su función sistólica debe concienciar sobre la importante incidencia de la embolia pulmonar en estos enfermos.

La indicación más frecuente de ETT fueron la evaluación hemodinámica y el estudio de un posible evento cardiovascular agudo sospechado en un gran número de casos por un aumento de marcadores cardiacos. Por ello, los autores recomiendan el uso de estos marcadores, sin olvidar la clínica y semiología, como predictores de afectación cardiaca y  “justificadores” de un estudio ecocardiográfico. Los datos obtenidos tuvieron una repercusión en el manejo clínico iniciando anticoagulación en casos de sospecha de embolia de pulmón, doble antiagregación y coronariografía en el síndrome coronario agudo o indicación de drogas vasoactivas, fluidoterapia y la necesidad de asistencia ventricular en pacientes con shock de diversas etiologías.

Los resultados de este estudio deben ser valorados en su contexto ya que pueden estar sujetos a diversas limitaciones. En primer lugar, resulta evidente que los hallazgos expuestos son susceptibles de verse afectados por un sesgo de selección ya que los pacientes estudiados fueron en su gran mayoría críticos ubicados en UCI y seleccionados por cardiólogos según su conveniencia por lo que no pueden ser extrapolados a la población general enferma por COVID-19. Por otra parte, se trata de una serie de casos retrospectiva sin un grupo control de comparación. Como tercer punto a tener en cuenta, la cohorte estudiada pertenece a dos hospitales compuestos por el mismo grupo de cardiólogos y por ello los alteraciones halladas podrían ser diferentes en otros centros o con otros expertos en imagen cardiaca. También se ha de tener en cuenta que debido a realizar un protocolo abreviado de estudio no se pudieron obtener todas las mediciones propuestas en las guías para la correcta evaluación. Otra limitación importante es la falta de datos previos ecocardiográficos en la mayoría de los pacientes lo cual no permite inferir una causalidad directa a la infección por SARS-CoV-2. Y para finalizar, no se recogió para su análisis la presión al final de la espiración positiva conociendo su evidente relación con la hemodinámica del ventrículo derecho.

En referencia a las indicaciones de ETT en pacientes COVID-19 cabe destacar las recomendaciones publicadas por la EACVI (15):

• Estudios de imagen cardiaca deben realizarse si se considera que sus resultados influirán de forma significativa en el manejo del paciente y su pronóstico.
• Se deben usar de forma apropiada para responder a la petición pero considerando la seguridad del personal médico e intentando disminuir al máximo la exposición.
• Los estudios no urgentes o de seguimiento deben ser pospuestos o cancelados.
• La ecocardiografía no debe ser realizada de rutina en pacientes con enfermedad COVID-19.
• Un amplio abanico de manifestaciones cardiovasculares pueden presentarse en estos pacientes y pueden requerir análisis mediante imagen cardiaca, incluyendo un ETT.
• Se recomienda un estudio cardiaco por ultrasonidos dirigido para reducir el tiempo de exposición.
• El riesgo de contaminación del personal y material durante un ETE en estos enfermos es muy elevado por lo que se debe considerar repetir ETT o completar con TC o RMN.

En el siguiente gráfico (Figura 1) se propone un algoritmo de decisión para la realización de ETT en pacientes con infección por SARS-CoV-2.

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Figura 1. Flujo de decisiones para realización de ETT en pacientes COVID-19.

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Varias publicaciones posteriores sobre hallazgos ecocardiográficos y caracterización de la lesión miocárdica en pacientes con enfermedad de COVID-19 han sido publicados. En primer lugar, mencionar Giustino et al⁽¹⁶⁾, que llevaron a cabo un estudio multicéntrico e internacional en hospitales de Nueva York y Milán analizando una muestra de 305 pacientes ingresados por infección por SARS-CoV-2 mediante ecocardiográfica y electrocardiografía. Se definió como lesión miocárdica a la elevación de troponina cardiaca. Se detectó lesión miocárdica en 190 pacientes y en éstos, en comparación con los que no la padecieron, se observaron más anomalías electrocardiográficas y ecocardiográficas mayores (hasta en dos terceras partes). Aquellos pacientes con alteraciones ecocardiográficas sufrieron las mayores tasas de mortalidad.

En otro artículo publicado en Circulation por Szekely et al⁽¹⁷⁾ se estudiaron mediante ecocardiografía 100 pacientes diagnosticados de enfermedad de COVID-19 durante las primeras 24 horas de ingreso. 32% presentaron un ecocardiograma normal y la alteración más frecuente fue la dilatación ventricular derecha que se detectó en un 39% de ellos. Otros hallazgos frecuentes fueron la disfunción diastólica (16%) y sistólica (10%). En este caso los pacientes con elevación de troponina cardiaca no presentaron diferencias en función sistólica ventricular izquierda en comparación con aquellos que no aumentaron este marcador pero sí se apreció una peor función ventricular derecha, que también se relacionó con aquellos enfermos con evolución desfavorable.

Dweck et al⁽¹⁸⁾ han publicado hasta el momento una de las mayores cohortes de pacientes con infección por SARS-CoV-2 estudiados mediante ETT. Se trató de un estudio internacional multicéntrico que recopiló información de 1216 pacientes repartidos entre 69 países. Las indicaciones de ETT se dividieron en: sospecha de fallo cardiaco izquierdo, sospecha de fallo cardiaco derecho, dolor torácico con elevación del segmento ST, elevación de marcadores cardiacos y otros. Se detectaron anomalías ecocardiográficas en 667 enfermos (55%). Alteraciones en el ventrículo izquierdo fueron informadas en un 39% y en el ventrículo derecho en un 33%. Otros tipos de hallazgos fisiopatológicos específicos se detectaron; 3% con alteraciones compatibles con infarto agudo de miocardio, miocarditis un 3% y patrón compatible con síndrome Tako-Tsubo en un 2% de los casos. Se compararon los resultados en pacientes con enfermedad cardiaca preexistente y aquellos sin ella. En los pacientes que no tenían cardiopatía previa (74%) era más probable no identificar anomalías ecocardiográficas y la indicación más frecuente de ETT fue la sospecha de disfunción ventricular izquierda. Un cuarto de la muestra tenían alteraciones ventriculares izquierdas y un tercio ventriculares derechas. Los predictores de hallazgos ventriculares izquierdos fueron la sospecha de insuficiencia cardiaca izquierda, dolor torácico con elevación del segmento ST y el aumento de marcadores cardiacos (hs-cTnT y NT-proBNP). Por otro lado los factores predictores independientes de alteraciones ventriculares derechas fueron la sospecha de fallo cardiaco derecho, y síntomas moderados o severos de COVID-19. Desde el punto de vista del curso clínico, la ecocardiografía cambió el manejo clínico en un 33% de los individuos estudiados.

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Tabla 3. Comparativa de hallazgos ecocardiográficos según estudios en pacientes COVID.

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En aquellos pacientes en los que el estudio mediante ETT está limitado por diversos factores (IOT, posición de prono, anatomía desfavorable…) se puede considerar la realización de un ETE siempre y cuando tenga una indicación consensuada por el equipo médico y estableciendo de forma clara el objetivo de la misma. Esta prueba diagnóstica en este tipo de enfermos conlleva un aumento del riesgo de contagio de forma significativa y se han propuesto algunas recomendaciones para prevenirlo (19,20) (Tabla 4).

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Tabla 4. Recomendaciones para la realización de ETE en pacientes COVID-19.

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El estudio mediante ETT en pacientes con infección por SARS-CoV-2 presenta grandes inconvenientes debido al alto riesgo de exposición de los operadores y a su vez una influencia importante en el manejo de estos enfermos. Es por ello que sus indicaciones deben ser justificadas. Teniendo en cuenta lo expuesto hasta ahora existen situaciones en las que esta prueba diagnóstica debe realizarse. En primer lugar para la valoración hemodinámica de pacientes con mala evolución o con signos de insuficiencia cardiaca y shock. Por otro lado, en los estudios publicados hasta la fecha se ha observado una relación evidente entre la elevación de marcadores cardiacos (hs-cTnT y NT-proBNP) con anomalías ecocardiográficas que repercuten en el manejo clínico por lo que ante una elevación significativa de estos parámetros debería valorarse un estudio mediante ETT. Asimismo, se considerará en indicaciones clásicas como en bacteriemias por gérmenes con afinidad por tejido endocárdico, sospecha de endocarditis, síndrome coronario agudo y para la evaluación cardiaca en embolia pulmonar aguda de intermedio-alto riesgo o con mala evolución.

Los hallazgos ecocardiográficos en pacientes enfermos de COVID-19 son variados y están estrechamente relacionados con el estado del paciente. Varios estudios podrían estar sesgados por el hecho de que el ETT solo se realiza en sujetos con infección por SARS-CoV-2 grave ingresados en UCI y por ello su repercusión cardiaca es mayor. Desde el punto de vista científico han suscitado mucho interés aquellos casos de miocarditis fulminante o miocardiopatía de estrés, pero a pesar de ello se ha observado una baja incidencia (en torno al 2-3% de pacientes estudiados). Por otro lado cabe destacar la afectación del ventrículo derecho, que parece presentarse hasta en un tercio de los enfermos. El mecanismo de la dilatación y/o disfunción del ventrículo derecho es probablemente multifactorial incluyendo eventos trombóticos, vasocontricción por hipoxemia prolongada, inflamación sistémica por citoquinas y por daño viral miocárdico. En este sentido, se ha demostrado que aquellos pacientes con afectación del ventrículo derecho tienen un peor pronóstico (21,22), por lo que este hallazgo sería de ayuda en la estratificación de estos pacientes y debería influir en un manejo más intensivo. Son pocos los individuos que habían sido estudiados mediante ETT previamente, excepto aquellos con cardiopatía previa, por lo que es difícil inferir al virus una causalidad directa de todos los hallazgos encontrados. De todas formas, la evidencia publicada refleja datos fiables de que aquellos enfermos con cardiopatía previa o con afectación cardiaca durante la infección por SARS-CoV-2 presentan una peor evolución.

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Conclusión

La infección por SARS-CoV-2, más comúnmente denominada COVID-19, presenta de forma frecuente comorbilidades cardiovasculares que influyen de forma negativa al pronóstico. El uso de la ecocardiografía transtorácica es de vital importancia para evaluar esta afectación, pero debido al alto riesgo de exposición de los operadores sus indicaciones deben ser limitadas y justificadas. Las principales son la inestabilidad hemodinámica, los eventos cardiovasculares agudos y el aumento significativo de marcadores cardiacos. Entre los hallazgos ecocardiográficos frecuentes destacan la dilatación y disfunción del ventrículo derecho debido principalmente a la influencia de esta enfermedad en el sistema pulmonar.

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