Evaluación multiparamétrica de la disfunción del ventrículo derecho en insuficiencia cardiaca: un análisis del estudio PARAGON-HF

El corazón derecho ha ganado mucho interés a raíz de su asociación con múltiples enfermedades cardiovasculares, sin embargo; su prevalencia e implicación pronóstica y funcional en pacientes con ICFEp (Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada) no están tan bien esclarecidas como en ICFEr (Insuficiencia cardiaca fracción de eyección reducida). La función del ventrículo derecho es particularmente importante en enfermedades como la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardiaca izquierda, donde la disfunción del corazón derecho aumenta la mortalidad.

Hasta hace poco, la atención en los pacientes con IC se ha centrado casi exclusivamente en la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, sin embargo, ahora se reconoce cada vez más que la disfunción del corazón derecho es común y contribuye de manera importante a un mal pronóstico en el ICFEp.

Este estudio tiene la finalidad de caracterizar la disfunción del ventrículo derecho en pacientes con insuficiencia cardiaca FEVI preservada y entender el valor pronóstico acumulativo de los parámetros ecocardiográficos anormales del VD, debido a que existe una necesidad de estrategias de tratamiento efectivas para reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

Es crucial reconocer que existen distintos aspectos de la función del ventrículo derecho. La comprensión integral de su efecto combinado y aditivo podría proveer nuevas perspectivas sobre el impacto general de la disfunción ventricular derecha en pacientes con ICFEp.

---

---

Antecedentes

La prevalencia de disfunción ventricular derecha en pacientes con insuficiencia cardiaca va desde 20 a 40% en diversas referencias. La disfunción ventricular derecha está relacionada con empeoramiento de los síntomas, reducción de la capacidad funcional, así como empeoramiento del pronóstico. (Gorter et al., 2018)

La fisiopatología de la disfunción ventricular derecha no está bien determinada, sin embargo; múltiples hipótesis han sido propuestas para explicar la disfunción del ventrículo derecho, principalmente ha sido relacionada con el desarrollo de hipertensión pulmonar, sin embargo; el remodelado del ventrículo derecho en ICFEp también puede ocurrir en otras condiciones, independiente de las presiones pulmonares, incluyendo la elevación de presión ventricular izquierda; transmisión retrograda hacia el lado derecho, incremento de presiones de llenado, interdependencia ventricular alterada, isquemia miocárdica crónica secundario a enfermedad arterial coronaria o a disfunción microvascular, y el impacto adverso de múltiples comorbilidades como diabetes y obesidad en la estructura miocárdica a través de inflamación sistémica y estrés oxidativo. (Inciardi et al., 2023a)

El ventrículo derecho enfrenta aproximadamente una quinta parte de la resistencia sistémica y bombea un gasto cardiaco igual que el ventrículo izquierdo; en consecuencia, la masa del VD es aproximadamente 20% del VI. El ventrículo derecho se contrae por tres mecanismos diferentes: 1) contracción de las fibras longitudinales, que acortan el eje largo y atrae el anillo tricúspide al ápex. 2) contracción de las fibras circunferenciales, con el movimiento de la pared libre hacia el septum; y 3) tracción de la pared libre a los puntos de anclaje al VI secundario a la contracción de las fibras superficiales del VI y de la continuidad VI-VD. (Hahn et al., 2023)

En condiciones normales de precarga y postcarga, con contracción longitudinal de las miofibrillas genera predominantemente el volumen sistólico del VD. De este modo los parámetros de imagen que evalúan la función longitudinal como TAPSE, STDI, SLGPLVD pueden ser las medidas ideales para la evaluación de la función ventricular derecha. Sin embargo, cuando existe un aumento patológico de la postcarga; con la consiguiente dilatación ventricular y un aumento del estrés de pared (fuerza que se opone a la contracción del ventrículo), la contracción longitudinal disminuye y la contracción circunferencial y radial aumenta. (Hahn et al., 2023)

La ecocardiografía continúa siendo la herramienta de primera línea para evaluación de la función ventricular derecha, todos los parámetros evaluados de la función ventricular derecha de manera individual están asociados con peor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca FEVI preservada, sin embargo; es muy importante reconocer que miden distintos aspectos de la función ventricular derecha y debido a la forma asimétrica, de media luna y la posición detrás de la barrera acústica del esternón del VD, una evaluación integral del mismo requiere de múltiples modalidades ecocardiográficas y múltiples planos de imagen, además de que cada parámetro puede estar enfocado en un componente en particular de alguna región o función del ventrículo derecho como se mencionó anteriormente y dada la heterogénea remodelación dependiente del estrés patológico específico, una sola media podría no describir los cambios complejos funcionales y estructurales del VD. (Hahn et al., 2023)

Algunos parámetros que evalúan la función regional y global del ventrículo derecho son: Cambio de área fraccional (FAC), Strain longitudinal global (SLG), Strain longitudinal global de pared libre del ventrículo derecho (SLGPLVD), Tiempo de excursión del anillo tricúspideo (TAPSE), velocidad Doppler tisular Onda S lateral anillo tricúspideo TDI, entre otros.

En la siguiente tabla se explican algunas modalidades de evaluación de la función ventricular derecha, sus limitaciones, fortalezas y valores en el contexto clínico de cada uno.

---

Tabla 1. (Hahn et al., 2023)

---

Tabla 2. Resultados de los parámetros de imagen de función y tamaño de VD en insuficiencia cardíaca y cardiomiopatía dilatada, (Hahn et al., 2023).

---

En un subestudio del ensayo clínico I-PRESERVE(Irbersartan en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada), se reportaron las características y resultados clínicos en pacientes con y sin diabetes. Mediciones de la estructura y función ecocardiográfica se reportaron en el subestudio de I-PRESERVE (Ensayo Irbersartan en Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Preservada), en donde se encontró que los pacientes con diabetes mellitus tenían mayor masa VI, mayor prevalencia de HVI, velocidad de la onda E, relación E/e’, área AI, y PSAP estimada fueron mayores, sin embargo, en este estudio no se analizaron las variables de función ventricular derecha. (Kristensen et al., 2017), siendo este estudio unos de los primeros en describir las mediciones ecocardiográficas en insuficiencia cardiaca.

En un subestudio del ensayo clínico TOPCAT (Ensayo de Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Preservada con Antagonista de Aldosterona) en donde se analizaron 935 ecocardiogramas de pacientes con ICFEp (≥45%). Se reportó remodelado concéntrico del VI en 34%, hipertrofia VI 43%, crecimiento AI (53%). Disfunción diastólica presente en el 66% de los pacientes, hipertensión pulmonar en un 36%. Al menos una medida de cardiopatía estructural en el 93% de los pacientes. En cuanto a la evaluación de la función ventricular derecha, se reportó IT ≥3.5 m/s en 37 pacientes (8%), ≥ 4.0 m/s en 8 pacientes (2%). La IT estuvo relacionada de manera significativa con la relación E/e’ (Septal: r=0.29; P<0.0001, lateral: r=0.23; P<0.0001). RVP mayores a 2.5 unidades Woods en 11%. Se reportó un FAC <45% en 31% de los pacientes, <40% en 11%, y <35% en 4%. Algún grado de dilatación VD en 11% de pacientes, y fue de moderado a severo en 5% de los pacientes. (Shah et al., 2014)

Estudios previos han caracterizado la estructura y función cardiaca, y evaluado la asociación con resultados clínicos en pacientes con IC, un subestudio del estudio PARAGON-HF, en donde se incluyeron 1097 ecocardiogramas. En este estudio encontraron FEVI media fue 58+-9.8%, FEVI ≥50%, 40% a 50% en 18% y <40% en 3%. Encontraron crecimiento AI, (base de la AI, área, volumen, volumen indexado), estuvo presente en 83% de los pacientes. Valores disminuidos de Onda e’ septal y lateral tisulares en 75% pacientes, mientras que la relación E/e’ estuvo baja en 52% pacientes. La velocidad media de IT fue >2.9 m/s en 31% de los pacientes. Crecimiento VD en 39%, FAC anormal en 9%, TAPSE anormal en 31%.(Shah et al., 2019)

Valores más bajos de TAPSE fueron indicativos de peor pronóstico, así como el acoplamiento ventrículo arterial evaluado por relación TAPSE/PSAP estuvo asociado de manera independiente con riesgo de hospitalización IC o muerte cardiovascular.(Shah et al., 2019)

Mayor tamaño VD reflejado por mayor ATDVD, ATSVD, estuvo asociado con incremento del riesgo en los modelos ajustado. Mayor velocidad de IT, menor relación TAPSE/PSAP, mayor ATSVD permanecieron predictores independientes a nivel significativo con (p <0.0015). Predictores de muerte y hospitalización por IC fueron; grosor medio de pared VI, Velocidad máxima onda E, relación E/e’, Velocidad máxima aórtica, velocidad máxima IT, relación TAPSE/PSAP, ATSVD, (p<0.0015). (Shah et al., 2019)

Estos son algunos de los estudios que se han realizado previamente, en donde se caracterizan los hallazgos ecocardiográficos en insuficiencia cardiaca y su relación pronóstica.

---

Resumen del trabajo elegido

El estudio examinó la disfunción ventricular derecha (DRV) en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) utilizando datos del subestudio ecocardiográfico del ensayo PARAGON-HF. La investigación tenía como objetivo caracterizar la prevalencia de DVD, identificar hallazgos clave y comprender el valor pronóstico acumulativo de los parámetros anormales de RV.

Estudios previos que evaluaron la función ventricular derecha en ICFEp se basaron en parámetros convencionales, como TAPSE, medición de velocidad del anillo tricúspide por doppler tisular onda S, cambio de área fracciona (FAC). Recientemente speckle tracking ha surgido como una herramienta útil para evaluar el ventrículo derecho, con la capacidad de detectar la disfunción VD de manera temprana, en etapas subclínicas.

Utilizando TAPSE, FAC, RVFWLS para evaluación de la función ventricular derecha; los objetivos del estudio fueron los siguientes:

1. Evaluar la prevalencia de DVD en la población de estudio,
2. Identificar hallazgos claves que se correlacionen con la DVD en pacientes con ICFEp,
3. Estudiar el impacto pronóstico del número de parámetros ecocardiográficos anormales.

Población y métodos de estudio

Se incluyeron 809 pacientes del ensayo PARAGON-HF (55% mujeres, edad media 74±8 años).

• Criterios de inclusión: Edad ≥50 años, insuficiencia cardíaca que en tratamiento con diurético con una clase II a IV de New York Heart Association, enfermedad cardiaca estructural (Hipertrofia ventricular izquierda o crecimiento auricular izquierdo), con FEVI ≥45%, niveles elevados de BNP, con valores de corte dependiente de la presencia de fibrilación auricular.

• Criterios de exclusión: historia de FEVI <40%, cualquier evento clínico menor a 6 meses que pudiera ocasionar disminución de la FEVI, a menos que un ecocardiograma subsecuente confirmara que la FEVI era al menos del 45%, insuficiencia cardiaca derecha aislada, cardiomiopatía infiltrativa o hipertrófica, cualquier enfermedad congénita o válvula que tuviera un impacto significativo en la Hemodinamia, basado en la decisión del investigador.

Se realizaron ecocardiogramas siguiendo las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. La función ventricular derecha se evalúo utilizando tres parámetros: Excursión sistólica del anillo tricúspideo (TAPSE), Cambio de área fraccional (FAC), Deformación longitudinal de pared libre de RV (SLPLVD) y se definió DVD: tener al menos un parámetro anormal: TAPE <1,7 cm, FAC <35%, SLGPLVD absoluto <20%.

Los resultados clínicos incluyeron el compuesto de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca total (primera o recurrente) y muerte cardiovascular (resultado primario del estudio PARAGON-HF), hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular, mortalidad por todas las causas y muerte cardiovascular.

En la siguiente tabla se muestran las características ecocardiográficas categorizadas por el número de parámetros anormales del ventrículo derecho. La edad, frecuencia cardiaca, prevalencia de FA, flutter auricular, ERC y niveles de NT-proBNP incrementaron con mayor número de parámetros anormales del VD.

En la siguiente tabla se muestran las características clínicas basales de los pacientes y su relación con el número de parámetros de evaluación del ventrículo derecho anormales.

---

Tabla 3. Comparación de las características clínicas basales.

---

Los pacientes con mayor número de parámetros alterados tuvieron mayor volumen telediastólico VI indexado, FEVI más baja, SLGVI más bajo, y mayores presiones de llenado del VI, así como volumen AI más elevado, valores más bajos de velocidad de onda S’ lateral Mitral. En la siguiente tabla se muestran las características ecocardiográficas basales en comparación con el número de valores anormales presentados.

---

Tabla 4. Comparación de las características ecocardiográficas basales.

---

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como medias +- Desviación estándar (DE) o medianas (rango interquartil). Se utilizó regresión linear para las variables continuas distribución normal y prueba no paramétrica de Cuzick’s para variables con distribución anormal. Modelo de regresión logística binaria fue usado para evaluar la asociación entre variables ecocardiográficas y variables clínicas basales y DVD. Todas las variables relevantes fueron evaluadas a nivel univariado. Las variables con un valor de P<0.20 fueron incluidas en modelo de regresión logística.

Los pacientes fueron categorizados según el número acumulado de parámetros del VD anormales. La relación entre el número de parámetros anormales del VD y los resultados finales de la combinación de hospitalización total por IC y muerte cardiovascular durante el seguimiento, fue evaluada utilizando el método semiparamétrico de Lin, Wei, Yang y Ying. La asociación entre el número de parámetros del VD anormales y otros resultados fueron analizados con modelo de riesgo proporcional de Cox.

Resultados

De los 1097 pacientes, TAPSE, FAC, SLPLVD estuvieron disponible en 515 (47%), 620 (56%) y 528 (48%) pacientes respectivamente. Al menos 1 parámetro estuvo disponible en 809 (74%) pacientes (55% mujeres, edad media 74+-8 años).

De los 809 pacientes, DVD fue identificada en 461 (57%) pacientes. Mayor prevalencia en hombres (60%) en comparación con mujeres (54 %).  SLGPLVD fue el parámetro más comúnmente anormal. Los pacientes con mayor número de parámetros alterados tuvieron mayor edad, mayor FC, mayor prevalencia de FA, ERC, mayores valores de NT pro-BNP.

En cuanto a la asociación con la disfunción del ventrículo derecho las variables que estuvieron relacionadas con aumento en el riesgo fueron: mayor edad, mayor frecuencia cardiaca, la presencia de fibrilación auricular o flutter auricular, mayor grosor de pared del ventrículo izquierdo, niveles elevados de NT-proBNP. En contraste las variables que estuvieron relacionadas con menor riesgo de DVD fueron presión arterial sistólica más baja, mayor strain longitudinal global del ventrículo izquierdo.

Se encontraron diferencias específicas de género, los resultados fueron consistentes entre ambos sexos excepto por la presencia de FA y el grosor de pared del VI, los cuales estuvieron asociado con mayor riesgo de DVD en hombres pero no en mujeres. En la siguiente tabla se muestra la correlación de variables con razón de probabilidades.

---

Tabla 5. Correlación con la DVD.

---

Asociación entre el número de parámetros anormales de DVD y resultados

Durante el seguimiento de 3.0 años, 440 pacientes experimentaron el resultado primario (18.1 eventos por 100 pacientes/año). En el análisis no ajustado, participantes con 2 o más parámetros VD anormales tuvieron riesgo significativamente mayor de mortalidad por todas las causas, muerte cardiovascular, comparado con aquellos que no tuvieron DVD. Después del ajuste de variables de DVD con E/e’, pacientes con 2 o más parámetros anormales tuvieron mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca total y muerte cardiovascular, primera hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular y mortalidad por todas las causas. En el análisis ajustado y no ajustado, los participantes sólo con 1 parámetro anormal de función ventricular derecha no tuvieron aumento del riesgo significativo de eventos clínicos.

El modelo propuesto en este estudio basado en el número de parámetros anormales de función ventricular derecha y predictores conocidos de mal pronóstico en ICFEp, tuvo una C-estadística de 0.71 para predecir compuesto de primera hospitalización por IC  o mortalidad cardiovascular, comparado con una C-estadística de 0.66 con el modelo que incluye sólo los predictores conocidos.

---

Discusión

Se han realizado numerosos estudios en donde se describe la relación que existe entre la disfunción ventricular derecha en pacientes con insuficiencia cardiaca FEVI preservada y un peor pronóstico. La mayoría de estos estudios se realizaron evaluado uno o dos parámetros de disfunción ventricular derecha, como se comentó anteriormente, sabemos que la prevalencia de DVD puede variar dependiendo del parámetro empleado, y que algunos parámetros son dependientes de carga, cada uno tiene fortalezas y debilidades.

Recientemente se ha estudiado sobre la deformación miocárdica en el ventrículo derecho para optimizar el diagnóstico de la disfunción ventricular derecha, debido a que como se mencionó previamente este parámetro se encuentra alterado previamente a que se desarrolle la disfunción clínica.

En un estudio realizado por Kjaergaard y cols. Se evaluó el valor pronóstico del TAPSE ajustado a posibles efectos confusiones de la coexistencia de enfermedades cardiovasculares y EPOC en una serie de pacientes del ensayo ECHOS (Estudio de Ecocardiografía y resultados cardiovasculares) ingresados por insuficiencia cardiaca de primera aparición o empeoramiento de la IC. En este estudio paciente que tuvieron valores de TAPSE de 14 mm o más tuvieron mayor tasa de supervivencia que pacientes con TAPSE menor a 14 mm (Prueba de rango logarítmico, P=0.001). La presencia de EPOC estuvo asociada con mayor incremento en la mortalidad tanto a corto plazo (prueba de rango logarítmico <0.0001) y al final del seguimiento (prueba de rango logarítmico <0.0001).  TAPSE predictor independiente de supervivencia, sugiriendo que duplicación de TAPSE está asociado con 26% reducción de mortalidad, donde FEVI no tuvo ningún factor pronóstico. Este estudio fue de los principales estudios con una gran población de pacientes en donde se demostró que la función ventricular derecha tiene un factor pronóstico de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca, a pesar de enfermedades coexistentes como EPOC. (Kjaergaard et al., 2007)

En un estudio realizado por Mohammed y cols. Se evalúo la función de VD en una cohorte de pacientes con IC, donde se incluyeron 562 pacientes consecutivos del condado Olmsted, Minnesota, con el objetivo de comprender su prevalencia, implicaciones clínicas y relación con la hipertensión pulmonar. La función ventricular derecha fue evaluada usando: TAPSE y evaluación 2D semicuantitativa VD (función y tamaño), en donde encontraron una prevalencia de DVD por TAPSE <16 mm de 35%, y 21% por evaluación semicuantitativa, en este estudio se demostró que la DVD era más frecuente en pacientes con fibrilación auricular, uso de marcapasos permanente y terapia con diuréticos que en controles sin DVD. Así mismo los pacientes que tuvieron DVD tuvieron menor presión sistólica, menor FEVI, peor función diastólica, y menor gasto cardiaco, así como mayor HP, crecimiento del VD e IT. A su vez la DVD se asoció con mayor mortalidad por todas las causas, mayor mortalidad cardiovascular, aumento en la tasa de hospitalización por IC, independientemente de la severidad de la HP, de la edad y de las comorbilidades. La presencia de hipertensión pulmonar fue igualmente frecuente tanto en ICFEr como en ICFEp. Aquellos pacientes que presentaron DVD e HP tuvieron peores resultados.  (Mohammed et al., 2014)

Otro subestudio previo realizado en la población de PARAGON HF analizó datos Ecocardiográficos de 1097 pacientes con ICFEp. El estudio analizó las características clínicas, ecocardiográficas y resultados clínicos, en donde reportaron TAPSE anormal 31%, FAC reducida en 9%, velocidad de regurgitación tricúspide (>2,9m/s): 31%, siendo esto concluyente con el articulo revisado, donde el parámetro mayormente alterado fue el SLGPLVD, seguido por TAPSE y FAC. Durante el seguimiento de 2,8 años, 288 pacientes presentaron hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular, con una tasa de eventos de 9,9 por 100 personas por año. En cuanto a los factores pronósticos predictores independientes de hospitalización por IC o muerte cardiovascular; índice de masa del VI más alto, Relación E/e’ elevada, presión sistólica de la arteria pulmonar elevada, dilatación VD, peor acoplamiento VD.AP (Relación TAPSE/PSAP). (Inciardi et al., 2023b)

En este mismo estudio se evaluó la función ventricular derecha y el acoplamiento pulmonar, encontraron que el 58% de los pacientes tenían evidencia de DVD evaluada por deformación miocárdica. SLGPLVD se identificó en la mitad de los pacientes sin evidencia de DVD según los métodos convencionales. La disminución del SLGPLVD y su relación con la circulación pulmonar se asociaron con niveles de NT-pro BNP más elevados y con mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular. (Inciardi et al., 2023b)

Estudios previos han reportado la asociación de DVD con sexo masculino, fibrilación auricular, enfermedad coronaria, mayor interdependencia ventricular e hipertensión pulmonar, como en el presente estudio en el que se reportó mayor prevalencia de fibrilación auricular, ERC, mayor edad y frecuencia cardiaca, y valores más elevados de NTproBNP con un mayor número de parámetros VD anormales.

En un estudio realizado por Melenovky y cols. Se evaluó en pacientes con insuficiencia cardiaca FE preservada la función ventricular derecha por ecocardiografía y variables hemodinámicas por cateterismo derecho, y se compararon con controles sanos sin insuficiencia cardiaca. En este estudio se encontró DVD en 33% de los pacientes con ICFEp, 81% de los pacientes con ICFEp tuvieron HP. Los pacientes con DVD mostraron mayores comorbilidades, presiones de llenado más elevadas, enfermedad vascular pulmonar más grave, FEVI más baja. Se encontraron diferencias de género, donde el sexo masculino predijo de forma independiente la DVD, tuvieron peor función VD a pesar de presiones pulmonares similares, por lo que se traduce que la DVD en pacientes con ICFEp podría contribuir a menores tasas de supervivencia. Dentro de las variables ecocardiografías independientes asociadas a DVD se encontró mayor dilatación de cavidades derechas, función de la AD y del VD más deprimida, presiones más elevadas de la arteria pulmonar, velocidad de anillo septal mitral más bajas. En cuanto al pronóstico el 31% de los pacientes con ICFEp murieron durante el seguimiento, la DVD fue el predictor más fuerte de muerte (HR2.4), el cual se mantuvo significativamente después de ajustar la presión de la arteria pulmonar, la función del ventrículo derecho se correlaciono más fuertemente con el pronóstico que la del corazón izquierdo.(Melenovsky et al., 2014)

Dentro de los hallazgos relacionados con DVD en el estudio analizado, se encontró que los resultados fueron consistentes entre hombres y mujeres a excepción de la FA y grosor pared del VI. Estos hallazgos fueron reportados en el estudio de Melenovsky y Cols, en donde se reporta el sexo masculino como predictor de DVD en ICFEp, de manera independiente a la severidad de HP o presencia de CAD. En estudios previos se ha reportado en poblaciones de pacientes masculinos sin IC mayor masa del VD y volúmenes, pero menor FE que mujeres, estas diferencias podrían estar ligadas a los niveles de hormonas sexuales. Estudios experimentales han demostrado mayor impacto deletéreo de la sobrecarga de presión en la función VD en ratones masculinos que en sexo femenino, que puede ser corregido tras la depleción de testosterona. Se requieren más estudios ligados a las diferencias relacionadas al sexo en pacientes con ICFEp para esclarecer el conocimiento médico.

En un estudio de revisión sistemática y metaanálisis realizado por GORTER y cols. se evaluaron 38 estudios para determinar la prevalencia y el valor pronóstico de la disfunción del ventrículo derecho y la hipertensión pulmonar en pacientes con ICFEp. La prevalencia reportada de HAS fue del 82%, FA 36%, CAD 47%, Diabetes 36%, y EPOC fue 24%. (Gorter et al., 2018). En este estudio donde se reportó una prevalencia de DVD por TAPSE <16 del 31%, FAC <35% 13%, RV S’ <9.5 cm/s del 26%, 29% presentador DDTDVD y 44% tuvieron DATDVDi así como una prevalencia de PSAP >35 mmHg fue de 53%, PAPm >25 mmHg en 70%. Implicaciones pronosticas asociadas a la disfunción ventricular derecha. En este metaanálisis se realizó análisis de sensibilidad en estudios con criterios de ICFEp estrictos y permisivos (técnica que evalúa como influyen los estudios en los resultados), en donde TAPSE y DTDVD persistieron predictivos de mortalidad, así como tanto PAPm y PSAP. En este estudio también se encontró que la disfunción del ventrículo derecho está relacionada con aumento de las presiones pulmonares, FEVI reducida, fibrilación auricular, más prevalente en hombres y en aquellos con mayor disfunción diastólica del VI, enfermedad coronaria, IMC alto, siendo esto previamente reportado en el estudio de melenovsky previamente mencionado.  (Gorter et al., 2018)

En cuanto a los métodos de evaluación, TAPSE puede sobreestimar la función del VD mientras que FAC puede subestimar la función del VD; esto se explica debido a que la función ventricular derecha es la suma de múltiples mecanismos de contracción donde el más importante viene dado por la contracción longitudinal de las fibras musculares, sin embargo en respuesta al aumento de la postcarga, el ventrículo derecho aumenta su contracción transversal en relación con la disminución del acortamiento longitudinal. El movimiento transversal de la pared del ventrículo derecho puede ser un reflejo más confiable de la función sistólica del ventrículo derecho en la hipertensión pulmonar.

Otra interpretación razonable sobre la evaluación del FAC sobre TAPSE, es que FAC requiere una ventana acústica adecuada, lo que es bastante desafiante en una población con alta prevalencia de EPOC y obesidad. (Gorter et al., 2018). La DVD en la ICFEp se determina principalmente en reposo, sin embargo, se ha demostrado que la función sistólica y diastólica deterioran la reserva del VD con el ejercicio, similar a lo que ocurre con el ventrículo izquierdo, esto apoya la idea de que la DVD puede presentarse en paralelo al lado izquierdo. (Gorter et al., 2018). La función ventricular derecha también es muy sensible a los cambios en la postcarga. Recientemente se ha demostrado la importancia del acoplamiento ventrículo-arterial pulmonar en la hipertrofia ventricular izquierda mediante la relación TAPSE/PSAP, demostrando su valor pronóstico en IC. (Gorter et al., 2018)

Un estudio realizado por Bosch y cols., evaluó la función ventricular derecha en pacientes con ICFEp frente a ICFEr, en relación con un grupo control sin insuficiencia cardiaca en una población asiática del estudio SHOP (estudio multicéntrico observacional prospectivo en Asia). En donde encontraron prevalencia de DVD, evaluada por TAPSE e imágenes de deformación ventricular derecha fue de hasta el 42% en pacientes con ICFEp, presentándose en 2/3 de los pacientes, siendo este valor 4 veces mayor que los controles, e incluso mayor en pacientes con ICFEr, que se presentó 2/3 de los pacientes. (Bosch et al., 2017). En este estudio la presencia de disfunción ventricular derecha se asoció de forma independiente con disfunción ventricular izquierda concomitante, pero no con PSAP, lo que sugiere la contribución de procesos miocárdicos biventriculares compartidos a la disfunción ventricular derecha en la insuficiencia cardíaca. La DVD se asoció de manera independiente con disfunción ventricular izquierda, pero no con la PSAP, lo que indica la participación de procesos miocardios biventriculares compartidos a la disfunción ventricular derecha en IC. (Bosch et al., 2017)

El acoplamiento ventrículo arterial es importante desde el punto de vista pronóstico en la insuficiencia cardíaca, independientemente de la fracción de eyección ventricular izquierda.(Bosch et al., 2017)

Estudios adicionales son necesarios para evaluar el acoplamiento ventrículo-arterial y la funciona de reserva del VD en pacientes con ICFEp.

Melenovsky reportó 81%, en otros estudios se reportó una prevalencia más baja, aproximadamente 2/3 de los pacientes con ICFEp. PSAP solo puede estimarse por ecocardiografía en pacientes con suficiencia insuficiencia tricúspide a, y los pacientes con IT es más probable que tengan mayores presiones pulmonares que los que no tienen insuficiencia tricuspídea, por lo que la prevalencia de la HP podría estar supraestimada.

El papel de la fibrilación auricular en ICFEp requiere futuras consideraciones. La elevación persistente de presiones de llenado en el ventrículo izquierdo conlleva a remodelamiento estructural y cambios funcionales en la aurícula izquierda con lo que contribuye al desarrollo de fibrilación auricular, Melenovsky y cols observaron que la DVD está relacionada con FA más que con presiones pulmonares. FA parece contribuir a la disfunción ventricular derecha de manera independiente a la carga, siendo esto reportado previamente por mohamed y cols; tanto en pacientes con FA como en pacientes usuarios de marcapasos permanente. Esto podría estar explicado debido a que las alteraciones del ritmo y la disincronía contráctil asociada al marcapasos puede contribuir a la disfunción ventricular derecha. Es posible que la FA afecte la función sistólica por alteración de la contracción longitudinal veo VD, dado que la Cardio erosión mejora la contracción longitudinal. (Melenovsky et al., 2014)

CAD está asociado de manera independiente con DVD en ICFEp. Es posible que el VD sea más vulnerable a la isquemia debido a la menor masa ventricular comparada con VI. Otras comorbilidades relacionadas de manera independiente incluyen HAS; DM, EPOC, Obesidad. Estás observaciones sugieren inflamación sistémica y disfunción endotelial, que afecta ambos ventrículos.

En un estudio realizado por Obokata y cols. Se realizó un seguimiento durante 4 años para evaluar los cambios durante el tiempo en la estructura y función ventricular derecha en pacientes con ICFEp comparado con controles sanos. En este estudio se encontró empeoramiento de la función ventricular derecha de manera significativa; con un 20% de incremento en el área telediastólica y 10% de disminución del FAC, resultando un incremento de 2.5 veces la prevalencia de ICFEp. También se encontró una disminución en el SLPL VD y SLG VD de manera significativa. Cambios proporcionales en FAC y diámetro basal del VD fueron significativamente mayores que los cambios proporcionales reportados en el ventrículo izquierdo, respectivamente (ambos P<0.0001). (Gorter et al., 2019)

El área AD incremento y la IT empeoró entre la primera y segunda evaluación, pero sin incremento en RVSP, identificando que la depresión en la función ventricular derecha fue debido a incremento en la disfunción miocárdica más que un desbalance en la postcarga por empeoramiento de la presión pulmonar. (Gorter et al., 2019)

DVD se presentó en 23% de los pacientes. En el análisis de regresión logística multivariado incorporando las variables univariables más fuertes asociadas con DVD en pacientes con ICFEp fueron: mayor peso corporal, CAD, prevalencia de FA, mayor RVSP en ecocardiografía, con una mayor dilatación del VD.(Gorter et al., 2019)

Incidencia de fibrilación auricular se presentó en un 26% de los pacientes. El desarrollo de FA estuvo asociado con una mayor reducción de la función VD, mayor dilatación biauricular, mayor incremento en la prevalencia de IT moderada a severa de severa de un 15% a un 39%. (Gorter et al., 2019)

El impacto en la mortalidad; en el análisis de Cox no ajustado, el desarrollo de DVD estuvo asociado con un 80% incremento en la mortalidad [HR 1.82, 95% IC 1.01-3.19; P=0.04]. El desarrollo de DVD permaneció significativamente asociado con mortalidad después del ajuste de otros factores de riesgo establecidos. (Gorter et al., 2019)

Obesidad: Los pacientes con obesidad desarrollaron una mayor disfunción ventricular sistólica derecha. Obesidad puede empeorar la función ventricular derecha a través de un incremento en expansión plasmática, remodelado VD, inflamación y aumento de la interdependencia ventricular.

En este estudio también se observó de la CAD predice el desarrollo de DVD en pacientes con ICFEp, aun en ausencia de evidencia clínica de infarto al miocardio, una vez más relacionado presuntamente a empeoramiento de la función sistólica del VI y reserva diastólica, aun en ausencia de enfermedad epicárdica. Lo que sugiere que la isquemia debida a enfermedad epicárdica o microvascular puede contribuir a la DVD. (Gorter et al., 2019).

---

Conclusión

Para la evaluación del VD en ICFEP se deben integrar múltiples parámetros ya que mejora la estratificación del riesgo y conduce a oportunidades de tratamiento óptimo.

---

---

Bibliografía

1. Bosch, L., Lam, C. S. P., Gong, L., Chan, S. P., Sim, D., Yeo, D., Jaufeerally, F., Leong, K. T. G., Ong, H. Y., Ng, T. P., Richards, A. M., Arslan, F., & Ling, L. H. (2017). Right ventricular dysfunction in left-sided heart failure with preserved versus reduced ejection fraction. European Journal of Heart Failure, 19(12), 1664–1671. https://doi.org/10.1002/ejhf.873
2. Gorter, T. M., van Veldhuisen, D. J., Bauersachs, J., Borlaug, B. A., Celutkiene, J., Coats, A. J. S., Crespo-Leiro, M. G., Guazzi, M., Harjola, V. P., Heymans, S., Hill, L., Lainscak, M., Lam, C. S. P., Lund, L. H., Lyon, A. R., Mebazaa, A., Mueller, C., Paulus, W. J., Pieske, B., … de Boer, R. A. (2018). Right heart dysfunction and failure in heart failure with preserved ejection fraction: mechanisms and management. Position statement on behalf of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure, 20(1), 16–37. https://doi.org/10.1002/ejhf.1029
3. Gorter, T. M., Van Veldhuisen, D. J., & Voors, A. A. (2019). Rapid right-sided deterioration in heart failure with preserved ejection fraction. In European Heart Journal (Vol. 40, Issue 8, pp. 699–702). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy900
4. Hahn, R. T., Lerakis, S., Delgado, V., Addetia, K., Burkhoff, D., Muraru, D., Pinney, S., & Friedberg, M. K. (2023). Multimodality Imaging of Right Heart Function: JACC Scientific Statement. In Journal of the American College of Cardiology (Vol. 81, Issue 19, pp. 1954–1973). Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.03.392
5. Inciardi, R. M., Abanda, M., Shah, A. M., Cikes, M., Claggett, B., Skali, H., Vaduganathan, M., Prasad, N., Litwin, S., Merkely, B., Kosztin, A., Nagy, K. V., Shah, S. J., Mullens, W., Zile, M. R., Lam, C. S. P., Pfeffer, M. A., McMurray, J. J. V., & Solomon, S. D. (2023a). Right Ventricular Function and Pulmonary Coupling in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology, 82(6), 489–499. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.05.010
6. Inciardi, R. M., Abanda, M., Shah, A. M., Cikes, M., Claggett, B., Skali, H., Vaduganathan, M., Prasad, N., Litwin, S., Merkely, B., Kosztin, A., Nagy, K. V., Shah, S. J., Mullens, W., Zile, M. R., Lam, C. S. P., Pfeffer, M. A., McMurray, J. J. V., & Solomon, S. D. (2023b). Right Ventricular Function and Pulmonary Coupling in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology, 82(6), 489–499. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.05.010
7. Kjaergaard, J., Akkan, D., Iversen, K. K., Køber, L., Torp-Pedersen, C., & Hassager, C. (2007). Right ventricular dysfunction as an independent predictor of short- and long-term mortality in patients with heart failure. European Journal of Heart Failure, 9(6–7), 610–616. https://doi.org/10.1016/j.ejheart.2007.03.001
8. Kristensen, S. L., Mogensen, U. M., Jhund, P. S., Petrie, M. C., Preiss, D., Win, S., Køber, L., McKelvie, R. S., Zile, M. R., Anand, I. S., Komajda, M., Gottdiener, J. S., Carson, P. E., & McMurray, J. J. V. (2017). Clinical and Echocardiographic Characteristics and Cardiovascular Outcomes According to Diabetes Status in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: A Report from the I-Preserve Trial (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction). Circulation, 135(8), 724–735. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024593
9. McMurray, J. J. V., Packer, M., Desai, A. S., Gong, J., Lefkowitz, M. P., Rizkala, A. R., Rouleau, J. L., Shi, V. C., Solomon, S. D., Swedberg, K., & Zile, M. R. (2014). Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. New England Journal of Medicine, 371(11), 993–1004. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1409077
10. Melenovsky, V., Hwang, S. J., Lin, G., Redfield, M. M., & Borlaug, B. A. (2014). Right heart dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction. European Heart Journal, 35(48), 3452–3462. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu193
11. Mohammed, S. F., Hussain, I., Abou Ezzeddine, O. F., Takahama, H., Kwon, S. H., Forfia, P., Roger, V. L., & Redfield, M. M. (2014). Right ventricular function in heart failure with preserved ejection fraction: A community-based study. Circulation, 130(25), 2310–2320. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.008461
12. Shah, A. M., Cikes, M., Prasad, N., Li, G., Getchevski, S., Claggett, B., Rizkala, A., Lukashevich, I., O’Meara, E., Ryan, J. J., Shah, S. J., Mullens, W., Zile, M. R., Lam, C. S. P., McMurray, J. J. V., & Solomon, S. D. (2019). Echocardiographic Features of Patients With Heart Failure and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology, 74(23), 2858–2873. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.09.063
13. Shah, A. M., Shah, S. J., Anand, I. S., Sweitzer, N. K., O’Meara, E., Heitner, J. F., Sopko, G., Li, G., Assmann, S. F., McKinlay, S. M., Pitt, B., Pfeffer, M. A., & Solomon, S. D. (2014). Cardiac structure and function in heart failure with preserved ejection fraction: Baseline findings from the echocardiographic study of the treatment of preserved cardiac function heart failure with an aldosterone antagonist trial. Circulation: Heart Failure, 7(1), 104–115. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.113.000887

---