Con el pasar de años, continuamos en la búsqueda de la técnica ideal para el abordaje de la severidad y extensión de la enfermedad arterial coronaria, modificando técnicas invasivas y no invasivas para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes.
Se realizó un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico, en el que se evaluó qué tan factible resulta la medición de la reserva de flujo coronario mediante ecocardiograma estrés y cuál es su correlación con las diferentes variables hemodinámicas, anatómicas y funcionales en la enfermedad arterial coronaria y falla cardíaca.
Revista original
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Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía Clínica
Autor: Víctor Adolfo Campos Espinal
San Pedro Sula Cortés, Honduras.
Antecedentes
Tradicionalmente, el análisis y la cuantificación de la extensión y la severidad de la enfermedad arterial coronaria (EAC) ha sido principalmente anatómica mediante angiografía coronaria. La cuantificación de la reserva coronaria mediante técnicas no invasivas permite actualmente una valoración de la circulación coronaria accesible y ampliamente disponible.
Una de las técnicas no invasivas disponibles para el cálculo de la reserva coronaria es la reserva de la velocidad de flujo coronario (RVFC) mediante ecocardiograma y la cual se calcula estableciendo la relación entre la velocidad media intracoronaria en reposo y posterior a la provocación de hiperemia máxima con fármacos o estrés físico. Una RVFC < 2 indica una reserva coronaria anormal. Esta puede estar modificada por varios factores como el género, la frecuencia cardiaca y la presión arterial. La reserva coronaria traduce la capacidad de los lechos arteriolares coronarios de dilatarse de acuerdo con la demanda metabólica cardíaca. La reserva coronaria disminuye paulatinamente cuando una lesión presenta una estenosis de 50%, por lo que puede estar suprimida con lesiones mayores al 90%. Su utilidad para estudiar funcionalmente lesiones coronarias entre el 30 y el 70% es determinante ya que en este contexto de afectación angiográfica es donde surgen los retos clínicos. La posibilidad de medir la reserva coronaria distal es un avance excelente porque la reserva aquí calculada refleja la capacidad vasodilatadora residual del lecho vascular que está específicamente afectado por lesiones proximales de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI) proximal y media(1).
Desde hace décadas la ecocardiografía de estrés ha sido una técnica bastante conocida para la detección y la estratificación del riesgo cardiovascular con una posición importante en recomendaciones de expertos, sociedades científicas y guías de cardiología general. En años recientes los altos costos y la radiación han sido el principal motivo para observar una reducción en la realización de escintigrafías miocárdicas de estrés y el aumento simultáneo de la ecocardiografía de esfuerzo.
Las anormalidades regionales en el movimiento de la pared (ARMP) del miocardio aparecen con el estrés inducido por la hipoperfusión subendocárdica, usualmente causadas por una reducción crítica en la RVFC debido a una estenosis significativa anatómica y fisiológica de las arterias coronarias epicárdicas, respectivamente. Una reducción de 20 % en el flujo de sangre en el subendocardio produce un 20% de reducción en el engrosamiento de la pared regional (hipocinesia leve); un 50% de reducción en el flujo de sangre en el subendocardio una reducción de 40% de engrosamiento de la pared (hipocinesia severa); y cuando el flujo de sangre en el subendocárdico es reducido en 80%, aparece la acinesia. Cuando la reducción del flujo se extiende a las capas subepicárdicas el miocardio se torna discinético.
En los segmentos viables con ARMP miocárdica en reposo, el estrés normalizará la función a través del incremento en el flujo. Esto permitirá separar los segmentos viables de los necróticos, mostrando falta de mejoría después del estrés con una respuesta fija en el movimiento de la pared (acinesia en reposo sin cambio después del estrés). El concepto tradicional es que una disminución en el flujo coronario en reposo indica que la reserva coronaria en vasodilatación está agotada. Sin embargo, los segmentos hibernantes y los aturdidos tienen algo de reserva vasodilatadora coronaria residual, lo cual es reflejado por la reserva contráctil. La fisiología en el miocardio es como la de en un órgano eréctil, el incremento en el flujo se refleja en un incremento en la función regional.
Las ARMP miocárdica son más específicas (alrededor de 90%) pero menos sensibles (alrededor de 80%), que las anormalidades en la perfusión para la detección de enfermedad arterial coronaria, independientemente del tipo de estrés o técnica de imagen empleada. Una mejoría en el movimiento regional de la pared durante ecocardiografía de estrés (viabilidad) en los pacientes que tienen función del ventrículo izquierdo reducida en reposo impacta en una mejor sobrevida en diferentes grupos de pacientes: tempranamente después del infarto agudo de miocardio transmural, enfermedad arterial coronaria crónica, cardiomiopatía dilatada no isquémica en terapia crónica o portadores de terapias de resincronización cardiaca.
El incremento en el flujo de sangre coronaria durante hiperemia puede conceptualmente asociarse con cambios en la temperatura del miocardio. Estudios experimentales y clínicos muestran que un descenso en el flujo de sangre lleva a la caída de la temperatura regional del miocardio, y un incremento en el flujo lleva a la aparición inmediata de puntos tibios detectables por termograma no invasivo. Por lo tanto, la presencia RVFC identifica un corazón tibio mientras que un flujo anormal reducido es asociado con un corazón frío. La reserva del flujo coronario puede alterarse en presencia de una estenosis epicárdica fisiopatológicamente significativa en este caso usualmente pero no siempre se acompaña de anormalidades en el movimiento de la pared miocárdica.
La adquisición no invasiva de la RVFC con ecocardiograma transtorácico se correlaciona bastante bien con la adquisición invasiva (coronariografía). La adquisición de RVFC en la DAI con doppler pulsado se realiza de manera basal en reposo y en el pico de estrés, usualmente antes de que aparezcan las anormalidades del movimiento de la pared miocárdica. Puede ser obtenido en alrededor de 90% de los pacientes en la región media distal de la DAI, pero requiere conocimiento y experiencia. Una vez adquirida es fácil de medirla, tiene valores de corte pronósticos (valores anormales < 2.0). Aunque la mayoría de los datos han sido obtenidos con estrés con vasodilatadores, el cual es por mucho técnicamente más fácil y por lo tanto más popular para obtener la reserva del flujo coronario datos similares pueden ser obtenidos con dobutamina y con estrés inducido con ejercicio en semi supino. Los valores de estrés pueden variar desde normales (>2.0) a leves (1.7-2.0), moderados (1.41-1.69), y severos (<1.40).
En pacientes con sospecha de EAC la RVFC tiene alta sensibilidad, pero especificidad limitada para detección de la misma y sólo se enfoca en la DAI, lo cual limita su utilidad diagnóstica. El principal interés de la RVFC es por lo tanto la estratificación del riesgo de pacientes con estudios de estrés con ejercicio negativos, identificados en base a la ausencia de anormalidades regionales en el movimiento de la pared miocárdica, los cuales pueden ser reclasificados como en riesgo intermedio si se identifica RVFC disminuida. Una reserva de flujo coronario reducida predice alta mortalidad independientemente de las anormalidades en el movimiento de la pared del miocardio y terapia antianginosa concomitante; además tiene valor pronóstico adicional e independiente sobre las anormalidades en el movimiento de la pared del miocardio en diferentes contextos, incluyendo enfermedad arterial coronaria estable, cardiomiopatía dilatada no isquémica, cardiomiopatía hipertrófica y estenosis aórtica asintomática moderada a severa con fracción de expulsión normal y arterias coronarias normales. La información pronostica es mayor que la provista por la escintigrafía de perfusión miocárdica en pacientes con sospecha EAC(2).
La RVFC medida de manera no invasiva con ecocardiografía doppler transtorácica, ha demostrado un poder diagnóstico y pronóstico excelente en diferentes contextos clínicos en la última década. Similarmente al flujo fraccional de reserva (FFR), la relación entre la RVFC y la severidad angiográfica de la estenosis coronaria es pobre con una gran superposición entre los grupos de severidad angiográfica. Mostrando que la RVFC tiene un valor pronóstico significativo y aditivo; sin embargo, en pacientes con hallazgos ecocardiográficos en estrés negativos, una RVFC baja lleva consigo peor pronóstico. Finalmente, en el único estudio previo sobre el papel de la velocidad del flujo no invasivo del tronco coronario medio, Ruzsa et al, encontraron una correlación significativa entre la velocidad basal del flujo pico diastólico y la carga de la placa en el tronco coronario obtenido por ultrasonido intravascular.
En pacientes con estenosis intermedia del tronco coronario y valores preservados de RVFC > 2.0, la revascularización puede ser fácilmente diferida, sugiriendo que la medición de la RVFC por ecocardiograma transtorácico doppler puede ser usado como una herramienta diagnóstica adicional y alternativa en el abordaje de estenosis del tronco coronario significativa, especialmente cuando hay dudas clínicas de revascularización en pacientes en quien el FFR no se realizó o no está disponible. Dentro de las ventajas de la medición de la RVFC se encuentran un amplia disponibilidad, factibilidad, reproducibilidad, seguridad, y la posibilidad clínica de repetir la evaluación de la RVFC regularmente sin riesgo adicional para los pacientes(3).
Se acepta que una respuesta contráctil normal en ecocardiografía de estrés tiene mucho mejor pronóstico que la presencia de alteraciones transitorias de la movilidad, sin embargo, no descarta completamente la posibilidad de enfermedad arterial coronaria significativa, o un pronóstico libre de eventos, especialmente en pacientes con bloqueo completo de la rama izquierda, en pacientes adultos o en aquellos bajo tratamiento antiisquémico, en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda o enfermedad de un solo vaso, en estudios incompletos (por ejemplo, test deficientes con contraindicaciones para uso de atropina), y en población diabética. En este último grupo hay una gran preocupación acerca de la prevención de las complicaciones cardiovasculares. Sin embargo, es muy importante identificar los pacientes en alto riesgo de desarrollar enfermedad coronaria para adoptar especial vigilancia, tratarlos más agresivamente, para finalmente intentar reducir morbilidad y mortalidad.
El registro simultaneo de imágenes de la movilidad de la pared y de la velocidad de la reserva del flujo coronario es habitual en la realización de los estudios de estrés inducido con drogas en algunos laboratorios. Se establece que una RVFC de la DAI < 2 con dobutamina o dipiridamol incrementa la sensibilidad diagnóstica de la ecocardiografía de estrés. La ecocardiografía de estrés desde hace tiempo se ha conocido como una técnica para estratificar el riesgo en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, su sensibilidad no es la ideal, siendo reducida en pacientes bajo tratamiento antiisquémico y aquellos con pobre ventana ecocardiográfica, hipertrofia ventricular, enfermedad de un vaso, diabetes, o bloqueo de la rama izquierda, entre otros factores.
La RVFC reducida inclusive en la ausencia de alteraciones contráctiles, permite la identificación, sin otros estudios complementarios, de pacientes en quienes por su peor pronóstico deberían estar bajo vigilancia especial y ser tratados de manera más agresiva, especialmente en la población diabética, en quienes cuando la ecocardiografía de estrés demuestra movilidad normal de la pared y CFVR reducida, empeora el pronóstico aún más(4).
Resumen del trabajo elegido
La reserva de velocidad de flujo coronario (RVFC) de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI), medida a través de ecocardiograma estrés (farmacológico o ejercicio), permite evaluar la microcirculación coronaria y la estenosis de las arterias coronarias epicárdicas. Este parámetro es útil en el abordaje del paciente con enfermedad arterial coronaria (EAC) o falla cardíaca (FC) con fracción de eyección preservada o reducida. Al incrementar el flujo arterial coronario el miocardio sufre cambios fisiológicos como: aumento de su función, incremento de la temperatura y engrosamiento miocárdico, lo cual se conoce como “corazón caliente”, caso contrario ocurre con el llamado “corazón frío” con la reducción del flujo arterial coronario.
La Sociedad Europea de Ecocardiografía recomienda el uso de la RVFC para estratificar el riesgo de pacientes con EAC y FC, sin embargo, el uso de esta técnica se ha limitado a fines académicos. La medición de la RVFC ha estado disponible desde hace más de 15 años, sin embargo, se ha puesto en práctica con poca frecuencia y la evidencia de su aplicación ha cobrado relevancia en los últimos 10 años.
El objetivo principal del estudio fue demostrar que una medición adecuada de la RVFC podía obtenerse por ecocardiograma estrés. La hipótesis establecía que la RVFC tendría una relación directamente proporcional a la extensión anatómica de la enfermedad coronaria y mayor deterioro funcional ante el estrés, viéndose reflejado en mayor cantidad de líneas B y disminución de la reserva de contractilidad del ventrículo izquierdo. Para poner a prueba dicha teoría, se realizó un estudio prospectivo, multicéntrico, internacional. Se realizó ecocardiograma estrés a 3.410 pacientes con diagnóstico o sospecha de enfermedad arterial coronaria o falla cardiaca. El estudio fue realizado en 8 centros a nivel internacional, con población de Argentina, Brasil, Bulgaria, Hungría, Italia, Polonia, Rusia y Serbia. Se incluyó a 1.349 mujeres y 2.061 hombres, cuya edad promedio era de 63 +11 años, todos con falla cardíaca en promedio con fracción de eyección de 61 + 9%.
Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de 18 años, conocido por EAC o FC, movilidad de la pared valorable por ecocardiograma (<2 segmentos no interpretables); excluyendo a todos aquellos que tuvieran enfermedad valvular primaria o cardiopatía congénita severa y a quienes no aceptaran participar en el estudio. Con estos criterios se excluyó al 2% de la población inicial. Se realizó ecocardiograma estrés a todos los sujetos del estudio según indicación médica: 1.288 con ejercicio; 1.860 con vasodilatadores y 262 con dobutamina (Figura 1). Para el ecocardiograma estrés por ejercicio se utilizó una bicicleta estacionaria, durante 2 minutos, incrementando la velocidad a 25 Watts por etapa. Para el farmacológico se utilizó: dipiridamol hasta 0.84mg/kg en 6 minutos; dobutamina a dosis de 5 – 40 µg/kg/min con una duración de 3 minutos por cada paso (10, 20, 30, 40 µg/kg/min) y a la vez se administró atropina hasta 1 mg durante el último paso de 40 µg/kg/min en 6 minutos.
El protocolo ABCD utilizado en el estudio permitió establecer pautas para cumplir con los objetivos del estudio, consistió en:
Figura 1. Protocolo ABCD.
La RVFC fue definida como la razón entre el pico hiperémico y el pico basal de las velocidades diastólicas del flujo coronario. Un valor RFC <2.0 fue considerado anormal en base a diagnóstico definido previamente y los valores pronósticos de corte. El tiempo de la medición fue <3 minutos en reposo y usualmente menos en el pico de estrés. El tiempo de análisis fue menor a 1 minuto tanto en reposo con en el pico de estrés. Todos los examinadores (1 por cada centro) recibieron entrenamiento para adquirir las mediciones. Respecto a la adquisición de RVFC, los examinadores tenían >90% de concordancia con el laboratorio central. La variabilidad interobservador fue de <10% y el coeficiente de corrección intraclase fue >90% para todos los examinadores acreditados.
Se realizó angiografía coronaria invasiva (n = 1.133) o angiografía coronaria por tomografía que mostró ausencia de EAC (n = 16) de 1.149 pacientes. La decisión de realizar angiografía coronaria fue tomada por el médico referente en base a síntomas, características clínicas y resultados previos de estudios de imagen no invasivos. La EAC obstructiva significativa fue definida cuantitativamente por la reducción del diámetro >50% mostrando un grado severo de estenosis.
El plan original de estudio fue evaluar la mortalidad por todas las causas como único punto final. El análisis a corto plazo evaluó puntos compuestos para corroborar datos anatómicos y funcionales. El objetivo primario fue evaluar la rehospitalización por falla cardiaca aguda (definida como nuevo inicio o deterioro, gradual o rápido, signos y síntomas de falla cardiaca que requerían tratamiento urgente que resultó en hospitalización), la revascularización miocárdica tardía (>3 meses), evento vascular cerebral, infarto agudo al miocardio y, muerte por todas las causas. Se utilizó la definición de infarto agudo al miocardio en base a la definición universal de 2007. El Evento vascular cerebral fue definido como la aparición de déficit neurológico persistente más allá de 24 horas sin otra causa aparente. Los examinadores estaban cegados a los datos clínicos y resultado del ecocardiograma estrés.
De los 3.410 pacientes incluidos inicialmente a quienes se les realizó ecocardiograma estrés, 408 fueron excluidos pues no era viable la medición y/o interpretación de la RVFC en reposo o durante el estrés.
La prueba de estrés utilizada (Figura 2) fue ejercicio en 1.288 pacientes y farmacológica en 2.122 pacientes (estrés vasodilatador con dipiridamol n = 1.842; adenosina n=18; dobutamina n = 262). Se utilizó medio de contraste en >80% de los estudios de un centro, en cuatro centros se utilizó algunas veces (5 – 20% de los estudios) y en los otros tres centros se utilizó rara vez (<5%).
Figura 2. Ecocardiograma de estrés.
La evaluación clínica, hemodinámica y los hallazgos en ecocardiograma estrés de 3.410 pacientes inicialmente se observan a continuación (Tabla 1).
RVFC reserva de flujo coronario; IMC índice de masa corporal; IAM infarto agudo al miocardio; FE fracción de eyección; WMSI (wall motion score index); RCVI reserva contráctil del ventrículo izquierdo
Tabla 1. Características clínicas, hemodinámicas, y hallazgos ecocardiográficos en estrés y en reposo.
La tasa de éxito de la medición de la RVFC en la DAI fue de 88%; 80% con ejercicio, 95% con estrés por vasodilatadores (dipiridamol/adenosina) y 81% con dobutamina; cobrando significancia estadística únicamente para el ecocardiograma estrés con vasodilatadores p<0.001. Los hallazgos hemodinámicos, en reposo y con ecocardiograma estrés se reportan de acuerdo con los diferentes estresores en la tabla 2.
FC Frecuencia cardiaca. PAD presión arterial diastólica. PAS presión arterial sistólica. FE Fracción de eyección.
Tabla 2. Hallazgos ecocardiográficos según tipo de estrés inducido.
En el 30% de los pacientes con resultados interpretables se encontró disminución de la RVFC (<2); ellos mostraban mayor prevalencia de intervención coronaria percutánea previa, bypass coronario previo, diabetes, alteraciones del movimiento de la pared y mayor cantidad de líneas B. Se encontró una relación inversa entre la RVFC y el WMSI (r = -0.362; p = < 0.001) y una relación directa entre el RVFC y la RCVI (r = 0.2335; p < 0.001). La aparición de líneas B en reposo y estrés fue directamente proporcional a la reserva del flujo coronario (r = 0.2331; p < 0.001). Las alteraciones en la movilidad de la pared secundarias a cambios isquémicos se identificaron en el 13% de los pacientes con RVFC reducida y sólo en el 4% de quienes tenían preservada la RVFC.
En el análisis multivariado, la edad avanzada, presencia de diabetes, alteraciones de la movilidad de la pared, valores anormales de la reserva de contractilidad del ventrículo izquierdo y el aumento de las líneas B, se asociaron a mayor probabilidad de presentar RVFC reducido.
Comparando a los pacientes que utilizaban beta bloqueadores con los que no, los primeros mostraban menor frecuencia cardíaca en reposo (67.8 + 11.8 lpm vs 70.6 + 12 lpm) y en estrés (103.6 + 24.6 lpm vs 112 + 26.6 lpm). A menor reserva de flujo coronario se encontró mayor uso de beta bloqueadores. La terapia antianginosa fue un factor predictor para una baja RVFC, sin embargo, no se realizó un análisis multivariado de esto.
Se descartó la presencia de enfermedad arterial coronaria en 455 pacientes y se encontró presente en 694 pacientes, de los cuales el 38% tenía afectación de la arteria descendente anterior izquierda y 71% de 2 vasos. Se encontró menor reserva de flujo coronario en quienes tenían enfermedad arterial coronaria significativa (estenosis >90%) comparado con aquellos cuya estenosis era del 70 – 90% (RFC 1.79 + 0.66 vs 2.05 + 0.62; p = < 0.001).
RVFC Reserva de la velocidad del flujo coronario.
Tabla 3. Disminución de la reserva de flujo arterial coronario en pacientes sin enfermedad arterial coronaria según hallazgos angiográficos.
*La tasa de eventos fue menor en pacientes con reserva de flujo coronario preservada vs reducida.
Figura 3. Seguimiento a largo plazo.
En el análisis multivariado, el cambio del WMSI entre el reposo-estrés y el flujo de reserva coronario, fueron factores predictores de eventos independientes junto con la reserva de contractilidad del ventrículo izquierdo y las líneas B.
Se observó que la medición de la reserva de flujo coronario y las anomalías de la movilidad de la pared son medidas prácticas que se pueden realizar en el ecocardiograma estrés con altas tasas de éxito que implican un leve aumento del tiempo de estudio (<3 minutos) y que pueden analizarse rápidamente (<1 minuto). La tasa de éxito de estas medidas es mayor cuando el factor estresor es un vasodilatador en comparación con dobutamina o ejercicio, sin embargo, incluso con estos últimos también se obtienen valores satisfactorios a pesar de que la medición sea más compleja por el aumento de la frecuencia cardíaca, hiperventilación e hipercontractilidad cardíaca que pueden interferir en la señal de captura de imagen durante el estrés.
La disminución de la RVFC es más frecuente en pacientes con alteraciones de la movilidad de la pared o enfermedad arterial periférica extensa, pero también puede ser un hallazgo en pacientes con arterias coronarias normales. La distribución de los patrones de respuesta ante las alteraciones de la movilidad (por isquemia o no) y el flujo de reserva coronario (aumentado/caliente o disminuido/frío) son hallazgos que permiten integrar la fisiopatología de la isquemia miocárdica más allá de la enfermedad arterial coronaria para poder estratificar de mejor manera el riesgo de estos pacientes.
La reducción de RVFC se puede encontrar en pacientes que no tienen enfermedad arterial coronaria, pero tienen otras condiciones como falla cardíaca, diabetes o edad avanzada las cuales favorecen la enfermedad coronaria microvascular (independiente de la enfermedad arterial coronaria).
Se encontró una correlación débil entre la reserva de contractilidad del ventrículo izquierdo y las líneas B, lo cual es un parámetro complementario, cuyo valor permite evaluar el volumen de líquido extravascular a nivel pulmonar, pero tiene poca correlación con el flujo de reserva coronario y puede afectarse por la disfunción diastólica, cambios en la poscarga e insuficiencia mitral.
La combinación de ambos parámetros en el ecocardiograma estrés (reserva de flujo coronario y alteraciones de la movilidad de la pared) tiene un gran potencial pronóstico para la estratificación de pacientes con enfermedad arterial coronaria y falla cardíaca. En pacientes sin ARMP, la presencia de un RVFC reducido, indica alteraciones en la microcirculación coronaria. En pacientes con ARMP, del territorio de la descendente anterior, una reserva de flujo coronario preservada indica que no existen anomalías en la microcirculación coronaria. La mayoría de los sujetos del estudio se encontraban bajo tratamiento antiisquémico, lo que podría afectar los resultados al alterar la respuesta durante el ecocardiograma estrés.
El uso de medio de contraste quedó a discreción de los centros de estudio, no se incluyó en el protocolo. El medio de contraste mejora la evaluación de algunos pacientes, pero también puede intervenir creando artefacto en la señal doppler según la intensidad.
La elección del tipo de estresor tampoco fue protocolizada, se dejó a discreción del médico tratante en base a su experiencia personal y contraindicaciones de los fármacos/ejercicio.
Solamente se midió la RVFC de la DAI, sin embargo, la enfermedad arterial coronaria es más común en la coronaria derecha o en la circunfleja izquierda. La medición múltiple de la reserva de flujo coronario es factible, práctica y útil para afinar el diagnóstico sin embargo consume tiempo y técnicamente es más demandante por lo que su aplicación es poco realista.
Figura 4. Cuadro resumen del estudio: Correlaciones funcionales, anatómicas y pronósticas de la reserva de flujo coronario durante la ecocardiografía de esfuerzo.
Discusión
La evaluación de la RVFC mediante ecocardiografía de estrés no es una técnica novedosa(5). La tecnología está disponible desde hace mucho tiempo y ha sido reconocida tanto por la Asociación Europea de Ecocardiografía como por la Sociedad Americana de Ecocardiografía como una técnica no invasiva para la valoración de la EAC significativa(6). Los avances tecnológicos que permitieron la mejoría en el uso de imágenes armónicas, sumado al uso de agentes de contraste permitió el acceso y la disponibilidad de la medición de la RVFC con ecocardiografía transtorácica siendo así utilizada como herramienta diagnóstica y de pronóstico para la predicción independiente de la mortalidad en pacientes con falla cardíaca, enfermedad microvascular y miocardiopatía nonisquémica(7).
La combinación de varias técnicas ya bien establecidas para la estimación de riesgo y pronóstico en un protocolo cuádruple (RVFC, ARMP, RCVI, y líneas B inducidas por tensión) aumenta y afina el pronóstico en los pacientes que son sometidos a esta combinación de mediciones(8).
En este estudio la factibilidad fue bastante aceptable (88%) (3.002 de 3.410 pacientes), sin embargo, el 12% (408 pacientes) restante no es depreciable ya que esos pacientes deberán ser evaluados con alguna otra técnica de imagen diagnóstica(9), además de que no quedan del todo claras las razones por las que no se pudo obtener principalmente el flujo de la DAI en el pico de estrés, ya que todos los grupos muestran características similares. Es importante remarcar que se requirieron no más de 4 minutos para la adquisición e interpretación. No se puede dejar de lado que la experiencia del operador es determinante para una evaluación válida y más precisa por lo que habrá que tener en cuenta que es necesario el entrenamiento y la formación técnica previo a la evaluación en aras de la generalización de esta técnica. Por lo que en un futuro próximo se deberá estandarizar la técnica de manera sistemática para reducir el porcentaje de errores, lo que podría mejorarse a través de capacitaciones virtuales certificadas, acompañados de talleres presenciales.
Se observó también que la RVFC y ARMP no son excluyentes, destacando la complejidad de la microcirculación coronaria. Aunque ambos parámetros son predictivos de los resultados adversos, tomando en cuenta que la mayoría de los sujetos del estudio se encontraban bajo tratamiento antiisquémico y que esto puede alterar la respuesta durante el ecocardiograma de estrés, la dependencia de ARMP únicamente hace los resultados menos precisos y potencialmente confusos(10). La combinación de ambos parámetros en el ecocardiograma estrés (reserva de flujo coronario y alteraciones de la movilidad de la pared) tiene un gran potencial pronóstico para la estratificación de pacientes con enfermedad arterial coronaria y falla cardíaca.
Respecto al uso de medios de contraste para la adquisición de la RVFC estos quedaron a discreción de los centros de estudio, los cuales dependían de la experiencia, protocolos e inclusive comodidad de los operadores. El medio de contraste mejora la evaluación de algunos pacientes; informes publicados previamente han demostrado que el uso del contraste mejora la exactitud de la evaluación RVFC por eco doppler(11), permitiendo a los investigadores mejores tasas de factibilidad, proporcionando una alta relación señal-ruido y reducción de artefactos(12). Sin embargo, también puede crear artefacto en la señal doppler según la intensidad. Por lo que habrá que crear un protocolo estandarizado para el uso de agentes de contraste; convirtiendo al uso de estos a discreción una limitante en este estudio.
De manera interesante, pese a que se ha observado una mayor incidencia de enfermedad microvascular dentro de las poblaciones femeninas(13), en este análisis no se observó diferencia específica del género en pacientes que presentaron RVFC ≤ 2.0 (561 hombres contra 335 mujeres; p = 0.14); sin embargo, cabe resaltar que había menos mujeres incluidas en el estudio.
En pacientes que no tienen ARMP, identificar una RVFC reducida, indica que la microcirculación coronaria está alterada. En pacientes con ARMP, del territorio de la descendente anterior, y que tienen una RVFC preservada indica que no existen alteraciones en la microcirculación coronaria. Gran parte de los individuos del estudio encontraban bajo tratamiento antiisquémico, lo cual puede afectar los resultados al alterar la respuesta durante el ecocardiograma estrés. El uso de terapias antianginosas en estos pacientes puede tener ventajas y desventajas; la desventaja es que la terapia antianginosa reduce la sensibilidad ya que las anormalidades en la movilidad de la pared inducidas por estrés son causadas por el desarrollo de isquemia miocárdica. La ventaja es que el efecto de la terapia puede ser evaluado usando un desenlace primario isquémico que podría ser el estrés inducido por anormalidades en la movilidad de la pared (la inducción de estrés para evaluar la respuesta al tratamiento). Los distintos estresores pueden ser afectados de manera distinta según el tipo de terapia antianginosa. En pacientes con EAC conocida o sospechada, encontrarse bajo terapia antiisquémica impacta de manera importante el pronóstico de la evaluación en estrés. En presencia de terapia antiisquémica concomitante, un resultado positivo tiene pronóstico desfavorable y un resultado negativo tiene un pronóstico menos benigno(14).
La elección del tipo de estresor tampoco fue protocolizada, se dejó a decisión del médico tratante en base a su experiencia personal y contraindicaciones de los fármacos/ejercicio. La adquisición de la RVFC con dobutamina es comparable a la adquisición con adenosina en pacientes con una amplia gama de enfermedades que involucran la DAI, respectivamente. Por lo que la dobutamina podría ser una buena alternativa a la adenosina en la medición de la RVFC en pacientes programados para ecocardiografía de estrés con contraindicación para el uso de adenosina(15). Aunque es bien sabido que cuando se usa la adenosina como inductor de isquemia, encontrar el flujo de la DAI es técnicamente más fácil, lo que habrá que considerar especialmente en operadores inexpertos.
La medición de la RVFC con ecocardiografía transtorácica es realizada generalmente en la región distal de la DAI, la cual se encuentra cercana a la pared torácica y es fácil de localizar en comparación con las otras ramas de las arterias coronarias (aunque la arteria coronaria descendente posterior también puede ser utilizada). En manos de un operador experto, la medición de la RVFC es factible en un 90% y cerca de 100% con el uso de contraste intravenoso. La ecocardiografía transtorácica de la arteria coronaria descendente posterior es menos satisfactoria (factible en sólo 54-86% de los pacientes) e insatisfactoria en la arteria circunfleja debido a limitaciones técnicas y anatómicas inherentes tales como la pobre resolución y que limitan la adquisición de imágenes de calidad que permitan medir flujos en la pared lateral del corazón(16). Los investigadores midieron solamente la RVFC de la DAI dejando de lado la importancia de la caracterización del resto de arterias, pese a que la medición múltiple de la reserva de flujo coronario es factible, práctica y útil para afinar el diagnóstico. Sin embargo, se sabe que consume mucho tiempo y técnicamente es más demandante por lo que su adquisición es improbable en centros de alta demanda de estudios.
Intentar cambiar hábitos respecto a los protocolos o esquemas de realización de los estudios en los distintos laboratorios de ecocardiografía globalmente por nuevas técnicas o protocolos integrados se vuelve un desafío. La factibilidad, accesibilidad, seguridad y el valor pronóstico agregado de este enfoque integral de la evaluación de la estructura y la función cardiaca filtrarán tarde o temprano en cada uno de los laboratorios como una herramienta más del día a día para apoyo en la toma de decisiones clínicas.
Será interesante estudiar si la adquisición de RVFC puede utilizarse para monitorizar la progresión de la enfermedad en poblaciones similares y evaluar el impacto clínico del diagnóstico y tratamiento temprano en pacientes con EAC y/o falla cardiaca.
Conclusión
La adquisición de la RVFC es factible en los protocolos de ecocardiografía de estrés, valores bajos agregan un valor independiente al de las AMRP en la predicción de eventos adversos.
Abreviaturas
- EAC: Enfermedad arterial coronaria
- RVFC: Reserva de la velocidad de flujo coronario
- DAI: Arteria descendente anterior izquierda
- ARMP: Anormalidades regionales del movimiento de la pared
- RCVI: Reserva contráctil del ventrículo izquierdo
- FFR: Flujo fraccional de reserva
- FC: Falla cardiaca
- IMC: Índice de masa corporal
- IAM: Infarto agudo al miocardio
- FE: Fracción de eyección
- WMSI: Índice de movilidad de la pared (wall motion score index)
Bibliografía
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