Ecocardiografía transtorácica previa al procedimiento para predecir los resultados de la reparación valvular percutánea borde a borde en insuficiencia mitral primaria crónica

---

---

Antecedentes

La insuficiencia de la válvula mitral es la forma más común de enfermedad valvular cardíaca y afecta aproximadamente al 10 % de las personas mayores de 75 años. Si no se trata, los pacientes con IM sintomática presentan un pronóstico desfavorable, incluso con tratamiento médico óptimo, progresando a insuficiencia cardíaca y, finalmente, a la muerte. Sin embargo, aproximadamente el 50 % de los pacientes sintomáticos con IM grave no son candidatos a cirugía debido a otros factores subyacentes.

La insuficiencia mitral primaria se caracteriza por tener afectos uno o más de los tres componentes principales del aparato valvular mitral (valvas, cuerdas tendinosas y/o los músculos papilares). Es una de las principales causas que requiere tratamiento en pacientes con insuficiencia mitral (aproximadamente el 55%). La etiología más frecuente en los países desarrollados es la degenerativa, bien sea en relación con la degeneración fibroelástica (paciente mayor) o con las alteraciones mixomatosas (en su forma más severa, conocida como enfermedad de Barlow). Tabla 1. Sin embargo, la enfermedad reumática cardíaca sigue siendo la principal causa en la mayor parte del mundo.

---

Tabla 1. Principales diferencias de la causa degenerativa en IMP.

---

La ecocardiografía juega un papel fundamental en la evaluación de la severidad de la IM así como en la descripción del mecanismo de la insuficiencia.

Una vez diagnosticada la insuficiencia mitral, hay que valorar la necesidad de intervención sobre la misma. Los criterios en los que se basan las guías europeas⁽¹⁾ para intervención valvular en IM primaria son los siguientes (Figura 1).

---

Figura 1. Criterios para intervención sobre válvula mitral en insuficiencia mitral primaria.

---

Un análisis reciente de 2019 de un registro europeo mostró que más de la mitad de los pacientes con IM grave sintomática fueron rechazados para cirugía cardíaca debido a la alta carga de comorbilidades y disfunción del ventrículo izquierdo, lo que pone de manifiesto la necesidad de opciones terapéuticas menos invasivas ⁽²⁾.

Todos estos factores han favorecido que se desarrollen técnicas percutáneas para el tratamiento de la insuficiencia mitral. Actualmente, la reparación transcatéter de la válvula mitral en los casos de IM primaria grave mediante un dispositivo con clip, con el fin de lograr la coaptación borde a borde (M-TEER), debe tenerse en cuenta en pacientes muy sintomáticos (clase funcional III a IV de la New York Heart Association) considerados malos candidatos para la reparación quirúrgica ⁽³⁾. El grado de recomendación por las guías europeas es IIa ⁽¹⁾ en pacientes sintomáticos de muy alto riesgo quirúrgico.

Esta recomendación más conservadora refleja la superioridad demostrada de la reparación quirúrgica sobre la M-TEER en la reducción o eliminación de la IM primaria. Así mismo, la M-TEER presenta un mayor riesgo de gradientes más elevados, obstrucción de tracto de salida de ventrículo izquierdo (TSVI) o fuga periprotésica durante el seguimiento. Algunos estudios muestran que los pacientes tratados percutáneamente por IM severa requerían de forma más frecuente reintervención quirúrgica al presentar IM residual significativa durante el primer año. En contraste, los beneficios encontrados con esta técnica, en comparación con la cirugía, son unos mejores tiempos de recuperación y menores tasas de sangrado ⁽⁴⁾.

La aprobación de esta indicación por la FDA (Food and Drug Administration) se produjo en 2013, basándose en los resultados de los ensayos EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) y en los resultados obtenidos del registro REALISM (Real World Expanded Multicenter Study of the MitraClip System) ^(4,5). En este último registro, el éxito post-procedimiento inmediato se reportó en el 92% de los pacientes. El 0,1% presentó embolización del dispositivo y el 0,4%, accidente cerebrovascular. Entre los 1,867 pacientes del registro, las tasas de mortalidad a 30 días y 1 año fueron del 5.2% y 25.8%, respectivamente (probablemente reflejando el alto riesgo basal de esta cohorte de pacientes). Al año, un 2.7% de los pacientes presentaron un accidente cerebrovascular y un 20,2% fueron re-hospitalizados por insuficiencia cardíaca. Cabe destacar que un 2.1% de los pacientes requirieron cirugía abierta y 6.2% recibieron un segundo procedimiento con clip ⁽⁵⁾.

Si analizamos los resultados del ensayo EVEREST II, aunque la reparación percutánea fue menos eficaz que la cirugía para reducir la regurgitación mitral previo al alta hospitalaria, a los 12 y 24 meses, las tasas de reducción del jet de regurgitación mitral fueron similares, y el tratamiento percutáneo se asoció con una mayor seguridad, mejoría de las dimensiones del ventrículo izquierdo, de la clase funcional NYHA y de la calidad de vida ⁽⁴⁾.

Teniendo en cuenta todos estos datos algo contradictorios, resulta fundamental realizar una correcta selección de pacientes con IM primaria grave candidatos a M-TEER. Todo ello se debe fundamentar en una rigurosa evaluación ecocardiográfica y en la decisión conjunta de un equipo médico multidisciplinario (Heart Team).

La ecocardiografía transtorácica continúa siendo la piedra angular en el diagnóstico de la valvulopatía mitral, en la determinación de su etiología y en valorar la afectación secundaria del resto de estructuras cardiacas así como en la evaluación de pacientes candidatos a terapia de reparación mitral percutánea.

La Tabla 2 incluye los principales parámetros ecocardiográficos utilizados para evaluar la idoneidad de la TEER mediante un dispositivo con clip en casos de IM primaria ⁽³⁾.

---

Tabla 2.

---

Sin embargo, contamos con pocos datos ecocardiográficos que evalúen la eficacia y probabilidad de éxito previo al implante de un Mitraclip en pacientes con IM primaria crónica.

Los parámetros utilizados para este fin se han basado principalmente en la ecocardiografía transesofágica y solo algunas pocas variables de ecografía transtorácica pero analizadas simultáneamente. A esto se añade que los parámetros de imagen incluidos en los actuales modelos predictivos de la M-TEER no han sido validados en población con IM primaria exclusivamente.

Los ensayos clínicos COAPT y MITRA-FR que comparaban la técnica M-TEER respecto a la terapia dirigida según las guías clínicas (GDMT) en pacientes con insuficiencia mitral secundaria e insuficiencia cardíaca mostraron resultados también diferentes. Debido a estas diferencias, se han impulsado varios estudios con el objetivo de encontrar escalas de estratificación del riesgo para la toma de decisiones en el tratamiento de la IM mediante M-TEER.

Alguna de estas escalas son la COAPT risk score (solo en IM funcional) que utiliza algunos parámetros ecocardiográficos como: presión sistólica del ventrículo derecho, grado de insuficiencia tricuspídea, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (DTSVI). ⁽⁶⁾

Sin embargo, un estudio canadiense ⁽⁷⁾ analizó los criterios de inclusión del ensayo COAPT encontrando que hasta en la mitad de los pacientes en vida real con insuficiencia mitral secundaria sometidos a M-TEER no cumplían estos criterios altamente selectivos. Uno de los resultados que demuestra es la falta de asociación estadística entre el resultado clínico y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo basal.

Uno de las escalas de riesgo validadas para pacientes con IM tanto primaria como funcional es el Mitra-Score ⁽⁸⁾ que identifica 8 predictores independientes de mortalidad adjudicando un punto a cada uno de ellos y estableciendo un modelo de riesgos (bajo, medio y alto) de mortalidad a 2 años y/o hospitalización por insuficiencia cardíaca. Todo ello ilustrado en la Tabla 3 y Figura 2.

---

Tabla 3. Predictores independientes de mortalidad y su valor en el Mitra-Score.

---

---

Figura 2. Hazard Ratio para mortalidad o ingreso por insuficiencia cardíaca.

---

Como se puede observar, en todas las escalas descritas, los predictores ecocardiográficos están poco representados. Es por ello, que ahondar en el estudio de los mismos puede ser una herramienta muy útil para la selección de nuestros pacientes.  

---

Resumen del trabajo elegido

El estudio que voy a presentar tiene como premisa definir qué variables medidas mediante ecocardiografía transtorácica pueden ser útiles para identificar a los pacientes con IM primaria que más se puedan beneficiar a largo plazo de un implante de MitraClip. Para ello se determinaron diversos parámetros ecocardiográficos analizados por 2 ecografistas con alto grado de formación y experiencia y también se compararon valores tanto mitrales como de ventrículo izquierdo con los datos obtenidos mediante otros métodos de imagen diagnóstica (ETE durante el procedimiento y TC previo a la intervención).

Se trata entonces, de un estudio retrospectivo que incluyó pacientes con IM primaria moderada-severa o grave, asociada a disfunción miocárdica o a síntomas persistentes, pese a un tratamiento médico óptimo, sometidos a M-TEER en un período de tiempo desde el año 2013 hasta el 2021. El objetivo principal es el combinado de mortalidad por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca.

La evaluación de los pacientes se realizó previo al M-TEER, al alta del hospital, al primer mes y al año tras el procedimiento. La Figura 3 refleja el análisis de datos iniciales junto con los objetivos del estudio.

---

Figura 3. Diagrama de flujo del estudio. IMP = insuficiencia mitral primaria. ETT: Ecocardiograma transtorácico. TEER: reparación percutánea borde a borde. IC: insuficiencia cardíaca.

---

Se utilizó como único sistema el Mytraclip (Abbott) implantado mediante abordaje transeptal guiado por ETE. La monitorización se realizó mediante fluoroscopia y cateterismo derecho. Se definió intervención exitosa si cumplía los siguientes criterios: correcto despliegue del dispositivo mitral; no requerimiento de intervención quirúrgica; ausencia de complicaciones en las primeras 24 horas.

Los datos ecocardiográficos evaluados relacionados con la válvula mitral incluyeron: gradiente medio de la presión transmitral (GMPT), velocidad máxima de la onda E, grado de calcificación anular, calcificación de las valvas, la fijación o restricción de las valvas, diámetro del anillo mitral (DAM) cuya medición se muestra en Figuras 4 y 5 y la gravedad de la insuficiencia mitral que se clasificó en diferentes grados:

• Grado 1: leve o leve-moderada
• Grado 2: moderada
• Grado 3: moderada-grave
• Grado 4: grave

---

Figura 4. Medición de diámetro anillo mitral antero-posterior en eje paraesternal largo en mesodiástole.

---

Figura 5. Medición de diámetro anillo mitral lateral-medial en eje apical 4 cámaras en telediástole.

---

Los datos ecocardiográficos evaluados no relacionados con la válvula mitral fueron: función de ventrículo izquierdo y volúmenes de cámaras izquierdas (obtenidos a partir del método biplanar de Simpson); la función del ventrículo derecho (evaluación cualitativa); la presencia de otras valvulopatías concomitantes; la presión arterial pulmonar sistólica (PSAP); excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE); y el strain longitudinal global del VI (SLGVI).

Antes de describir los resultados, me gustaría hacer referencia al análisis estadístico realizado por los autores del artículo. La fiabilidad entre distintos observadores en la medición de los parámetros continuos obtenidos mediante ecocardiografía transtorácica se evaluó utilizando el coeficiente de correlación intraclase, que permite determinar la consistencia de las mediciones entre evaluadores.

Con el fin de identificar asociación entre los parámetros ecocardiográficos y los objetivos del estudio, se realizaron análisis multivariables de regresión logística, incluyendo únicamente aquellos parámetros iniciales de la ETT que previamente habían demostrado relevancia pronóstica y que mostraron una asociación preliminar con los objetivos del estudio en los análisis univariables (valor de p <0,1).

Finalmente, para controlar la influencia de posibles factores de confusión, se elaboraron modelos multivariables más exhaustivos. Estos modelos incorporaron, además de los parámetros ecocardiográficos previos a la intervención, variables clínicas iniciales y características del procedimiento que mostraron diferencias significativas entre los grupos, según pruebas estadísticas apropiadas para cada tipo de variable. También se incluyeron variables relacionadas con el contexto temporal y técnico del procedimiento, como el año de realización, la generación del dispositivo utilizado y la disponibilidad de datos sobre la insuficiencia mitral residual al mes de la intervención.

El valor de significación estadística fue definido como un valor de p ≤ 0,05 bilateral.

---

Resultados

Características basales

Se analizaron los datos de un total de 410 pacientes con una edad mediana de 83 años (77% de pacientes con edad ≥ 75 años) con predominio del sexo masculino (60,7%) y alta prevalencia de comorbilidades, donde destacan:

• Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial (81,2%), enfermedad renal crónica estadio ≥ III (76,3%) y anemia (58%).
• Enfermedad cardíaca: antecedente de cardiopatía isquémica (29,3%), fibrilación auricular (53,7%).

La gran mayoría de la población se encontraba en clase funcional NYHA III (42,9%) o IV (49%). Si analizamos el riesgo de intervención mediante STS correspondía con 5,2% y con la escala MitraScore de 3, ambos se relacionan con un riesgo moderado.

En cuanto a la ecocardiografía previa a la intervención, una gran mayoría de los pacientes presentaba una IM grave (85,5%) de etiología degenerativa en un 98,3% de la población muestral, por calcificación del anillo o de los velos en un 1,5% y una combinación de ambas en un 0,2%. En la Tabla 4 se describen los parámetros ecocardiográficos de la ETT inicial.

Aproximadamente la mitad de la cohorte (n = 195; 47,6%) presentaba una FEVI ≤60% o un diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo ≥ 4,0 cm. La concordancia entre observadores fue elevada para todas las variables continuas analizadas, con coeficientes de correlación intraclase superiores a 0,87 y significación estadística (p < 0,001). Los datos obtenidos por otras técnicas de imagen como ETE o TC cardíaco presentaban correlación significativa con los parámetros obtenidos por ETT. 

---

Tabla 4. Valores ecocardiográficos basales expresados en mediana o porcentaje. *La masa del VI indexada se calculó mediante la fórmula de ASE (American Society of Echocardiography).

---

La mayoría de los pacientes se encontraba estable previo al procedimiento, tan solo en el 9% la presentación clínica fue como insuficiencia cardíaca descompensada aguda y en un 3,2% en forma de shock cardiogénico. El 11% del total de pacientes requirió intervención urgente.

---

Características durante la intervención

Respecto a los aspectos técnicos del procedimiento, se utilizaron dispositivos de primera y segunda generación (37,3% y 31,5% respectivamente) y se implantaron uno o dos clips para un correcto resultado (45,2% y 40,7% respectivamente). El segmento más abordado fue A2P2 (92,4%).

Como complicaciones periprocedimiento se describieron la lesión de un velo (1 paciente, 0,2%), complicación vascular (3 pacientes, 0,7%) y tromboembolismo pulmonar (1 paciente, 0,2%). Solo un paciente (0,2%) requirió reconversión a cirugía. La duración de la estancia hospitalaria fue entre 1 y 2 días en un 93,4% de la población de la muestra.

Tras el despliegue del clip, la severidad de la IM se redujo a un grado leve en un 77,3% de los pacientes, el gradiente medio transmitral se redujo a 3mmHg y el flujo venoso pulmonar mejoró en el 85,5% de los casos.

---

Parámetros iniciales de ETT asociados con los objetivos del estudio

Como se ha comentado previamente en el texto, se realizó un análisis multivariable de riesgos proporcionales basado en los datos ecocardiográficos obtenidos previo a la intervención para el objetivo principal de mortalidad por cualquier causa o ingreso por descompensación de insuficiencia cardíaca en el primer año.

En los análisis univariantes se encontró relación con el objetivo primario en las siguientes variables:

• Relacionadas con aparato mitral:
  • Área efectiva del orificio regurgitante por área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) como variable continua.
  • Diámetro del anillo mitral medial-lateral ≥ 32,2mm.
  • Calcificación del anillo mitral
• No relacionadas con válvula mitral:
  • FEVI ≤ 56%
  • Diámetro telesistólico del VI indexado ≥ 2.1 cm/m
  • Diámetro telediastólico del VI como variable continua
  • TAPSE > 18mm
  • Insuficiencia tricuspídea mayor que moderada
  • Strain longitudinal global del VI < –12,3%

En cambio, en el análisis multivariable, el único valor que mostró significación estadística con el riesgo de alcanzar el objetivo primario fue el diámetro telesistólico del VI indexado ≥ 2,1cm/m (corresponde con el 4º cuartil de la cohorte) con un aumento de >2 veces el riesgo. Como aclaración, el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo y el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo indexado se correlacionaron de manera significativa con un índice del diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo ≥ 2,1 cm/m² (coeficientes de correlación de Pearson de 0,41 y 0,50, respectivamente; p < 0,001), por lo que no se incluyeron en el análisis multivariable.

También se asoció con mayor riesgo de presentar los objetivos primarios por separado como se describe en la Tabla 5.

---

Tabla 5. 95% IC: 95% intervalo de confianza; HR: hazard ratio.

---

Otros parámetros relacionados con alguno de los objetivos secundarios han sido:

• El volumen de aurícula izquierda indexado (VALi) como variable continua con HR 1.02 (1.01-1.03) siendo significativo estadísticamente con un valor de p <0.001 con aumento del riesgo de mortalidad por cualquier causa al año.

• El diámetro del anillo mitral (DAM) medial-lateral ≥2mm asociado con mayor riesgo de ingreso por insuficiencia cardíaca (HR 4.76 (1.68-7.58), p = 0.003).

Un mayor riesgo de presentar el desenlace compuesto por clase funcional III–IV de la NYHA o insuficiencia mitral superior a moderada al año de seguimiento se asoció con la presencia de calcificación del anillo mitral mayor a leve, un VALi ≥60ml/m e insuficiencia tricúspide mayor que moderada previa al procedimiento, como se puede observar en la Figura 6.

---

Figura 6. Objetivo secundario. Un mayor número de parámetros basales (eje x) condiciona un mayor riesgo de IM significativa o peor clase funcional al año. El eje y muestra la probabilidad de este desenlace.

---

En cuanto al objetivo secundario de IM mayor que leve a un mes del procedimiento, las variables relacionadas estadísticamente con un aumento del riesgo fueron el DTSVI indexado ≥ 2,1cm/m (OR 1.67 (1.17-3.56), p = 0.028)); el DAM medial-lateral indexado ≥ 20.2mm/m (OR 2.66 (1.21-5.86), p = 0.015)); CAM superior a leve (OR 2.93 (1.06-6.12), p = 0.039)); AEOR mitral ≥ 0.40cm (OR 2.90 (1.40-6.01), p = 0,004)); y una insuficiencia tricúspide mayor que moderada (OR 4.49 (1.52-8.29), p = 0.007).

---

Resultados globales

Al cumplirse un año de seguimiento, 61 pacientes (14,9%) habían experimentado el outcome principal. 35 pacientes (8,5%) fallecieron y 37 pacientes (9,0%) requirieron de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca.

Al año de seguimiento, 375 pacientes seguían con vida. Se mantuvo el seguimiento activo por el centro Cedars-Sinai de 217 pacientes, de los cuales el 18,4% presentaba una NYHA III-IV al año y un 10,3% IM superior a grado moderada al cabo de 1 año.

La severidad de la IM residual al mes se correlacionaba con la IM observada a 1 año, siendo mayor que leve en el 36,6% de los pacientes con vida al mes de la intervención.

La Figura 7 refleja la incidencia acumulada al año del objetivo compuesto por mortalidad por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca tras la reparación mitral percutánea borde a borde, según los cuartiles basales del diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo indexado.

---

Figura 7.

---

---

Discusión

La búsqueda de parámetros ecocardiográficos que permitan predecir una evolución desfavorable en pacientes con IM previo al implante de M-TEER es uno de los retos diagnósticos en la actualidad para conseguir mejores resultados en estos pacientes no candidatos a cirugía cardíaca.

Los hallazgos descritos en este estudio observacional muestran que el DTSVIi ≥ 2,1 cm/m se asocia con una mayor incidencia de mortalidad y reingreso por insuficiencia cardiaca al año, así como de cada uno de los objetivos secundarios por separado.

---

La relación del remodelado del VI con los resultados

La historia natural de la IM crónica se caracteriza, en sus fases iniciales, por un estado hemodinámico compensado, durante el cual la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos. Progresivamente, un remodelado ventricular izquierdo alterado conduce a una fase descompensada de la IM crónica (Figura 8). Esta etapa tardía suele acompañarse de la aparición de síntomas, aunque la progresión puede ser insidiosa y clínicamente silente. Por ello, es de suma importancia identificar el remodelado estructural y funcional deletéreo del VI antes del desarrollo de una disfunción ventricular irreversible; y recomendar la corrección de la regurgitación mitral antes de que se establezca la fase descompensada en la que el remodelado hipertrófico excéntrico es irreversible ⁽⁹⁾.

---

Figura 8. Bucles presión–volumen del ventrículo izquierdo en las tres fases de la insuficiencia mitral crónica. A medida que el ventrículo se adapta a la sobrecarga hemodinámica crónica, se produce un aumento progresivo del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo y del estrés parietal sistólico.

---

Teniendo en cuenta las mediciones ecocardiográficas iniciales, los valores analizados tanto de parámetros izquierdos como de la estructura valvular, demuestran un elevado grado de enfermedad subyacente, lo cual puede conllevar unos peores resultados tras la intervención.

Los pacientes con DTSVIi ≥ 2,1cm/m presentaban además niveles séricos más elevados de péptido natriurético cerebral, una disfunción biventricular mayor, diámetros del anillo mitral más alterados, peor strain longitudinal global del VI y mayor aumento de la masa de VI indexada. Todo ello, sugiere que estos pacientes se encontraban en fase más avanzada de la enfermedad con un remodelado miocárdico más avanzado y limitante a la hora de conseguir buenos resultados tras el tratamiento percutáneo. En consecuencia, requirieron el implante de mayor número de clips (de mediana 2) y presentaban un jet de regurgitación mitral mayor que leve al mes y al año.

Diversos estudios coinciden interpretando que los pacientes con un ventrículo izquierdo severamente dilatado presentan un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa o rehospitalización por insuficiencia cardíaca ^(10,11). En la mayoría de ellos, la severidad de la dilatación se midió acorde al volumen telesistólico.

Una característica del estudio aquí presentado es que el mejor predictor de dilatación de ventrículo izquierdo asociado al objetivo primario fue el DTSVIi (no así el diámetro telesistólico del VI no indexado). Una de las posibles explicaciones es que el DTSVIi sea predictor de empeoramiento cardíaco en estadios más iniciales de la enfermedad al ser más sensible a la variabilidad del tamaño del corazón y estimar de manera más precisa el remodelado del VI en pacientes con menor área de superficie corporal, más particularmente, del sexo femenino (se han descrito diámetros telesistólicos normales pese a IM severa en mujeres).

Por otra parte, como ya se ha descrito previamente en el texto, los volúmenes telesistólico y telediastólico del VI indexados mostraron una correlación estadísticamente significativa con el DTSVIi ≥ 2,1 cm/m por lo que no se incluyeron en el análisis multivariable.

---

Parámetros ecocardiográficos que pueden influir en una mejor selección de pacientes

Otros de los hallazgos asociados a peores resultados es la alteración estructural de la válvula mitral donde se incluyen: el aumento del diámetro del anillo mitral medial-lateral en mesodiástole ≥32,2mm, mayor área de orificio regurgitante (≥ 0,4cm) y mayor calcificación anular; así como el aumento de volumen de la aurícula izquierda indexado >60ml/m².

Existen datos limitados sobre los predictores morfológicos que determinan una menor reducción de la IM tras la M-TEER. En los últimos años, se ha evaluado la relación que existe entre las dimensiones del anillo mitral y el resultado subóptimo de la reducción del jet tras el intervencionismo utilizando sucesivas generaciones de MitraClip ^(12,13). No obstante, los valores de corte propuestos para el DAM anteroposterior asociados al grado de reducción de la IM varían significativamente entre estudios, desde 35,0 mm ⁽¹²⁾ hasta 44,4 mm ⁽¹³⁾. Esta variabilidad puede explicarse por diferencias en las poblaciones muestrales relacionadas con la etiología de la IM y con las técnicas de medición empleadas (ecocardiografía 2D frente a análisis semiautomatizado de datos 3D).

Un estudio más reciente trata de aportar información adicional entre la relación de la dilatación anular basal y el grado de reducción de la IM tras el procedimiento ⁽¹⁴⁾.  En comparación con una cohorte de referencia normal, los umbrales propuestos para el diámetro anteroposterior mitral, el diámetro intercomisural y el área anular implican una dilatación del 26 % (>40,5 frente a 32,3 mm), 7 % (>40,5 frente a 38,1 mm) y 20 % (>12,5 frente a 10,5 cm²), respectivamente. En resumen, se concluye que en los pacientes con un diámetro anteroposterior > 40,5 mm, un diámetro intercomisural > 40,5 mm y un área proyectada > 12,5 cm², se incrementa 17 veces el riesgo de presentar peores resultados respecto a la reducción de la IM a largo plazo.

La reducción del diámetro anular tras MitraClip es limitada en pacientes con anillos dilatados. Además, el insuficiente remodelado de los velos en relación con la dilatación anular predice regurgitación mitral significativa tras el procedimiento. Por tanto, la selección de pacientes debe considerar la geometría anular como variable pronóstica ⁽¹⁵⁾.

Respecto a la calcificación del anillo mitral, se ha demostrado su asociación de manera independiente con la incidencia de enfermedad cardiovascular, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa ⁽¹⁶⁾ siendo así un marcador de aumento del riesgo cardiovascular.

En cuanto a la insuficiencia tricúspide (IT) en grado mayor que moderado, se sabe que empeora el pronóstico independientemente de la FEVI o de la presión sistólica de la arteria pulmonar ⁽¹⁷⁾. La presencia de IT moderada a grave en pacientes intervenidos con MitraClip parece tener un impacto inmediato y sostenido en los resultados de estos pacientes, lo que resalta la importancia de la IT concomitante y su relevancia pronóstica. De hecho, pese al tratamiento exitoso de la IM en la mayoría de los pacientes y de una reducción de la presión ventricular derecha, la IT no mejoró en la mayoría de los casos, lo que sugiere que la presencia de IT concomitante puede no deberse únicamente a hipertensión pulmonar postcapilar en contexto de la IM, sino más bien a cambios estructurales del ventrículo derecho o del anillo tricuspídeo ⁽¹⁸⁾ como se ilustra en la Figura 9.

---

Figura 9. La porción fibrosa del anillo mitral está anatómicamente relacionada con la porción membranosa del septo interventricular. El resto del anillo está compuesto por tejido adiposo y discurre a lo largo de la pared libre del ventrículo derecho. La dilatación del anillo se limita a la pared libre del Ventrículo derecho.

---

La medición cuantitativa mediante ecocardiografía Doppler del área del orificio regurgitante de la IT ⁽¹⁹⁾ es un potente predictor independiente de mortalidad, mayor que las medidas cualitativas.

---

Limitaciones del estudio analizado

Hay que tener en cuenta algunas de las características que pueden limitar la generalización de resultados de este estudio como

• Su diseño unicéntrico y retrospectivo, junto con la ausencia de una validación centralizada.
• La disponibilidad incompleta de datos de seguimiento y el bajo número de eventos reducen la potencia estadística, por lo que algunos análisis deben considerarse solamente exploratorios. Sin embargo, la disponibilidad de datos fue comparable a otros registros y tuvo una distribución similar, lo que disminuye la probabilidad de sesgo.
• El análisis de parámetros ecocardiográficos bidimensionales sin incluir mediciones 3D de forma sistemática. Sin embargo, las mediciones contaban con un alto grado de fiabilidad dada la coincidencia entre los distintos observadores y modalidades exploratorias. Además, hay que destacar la importancia de los análisis multivariados realizados para disminuir el riesgo de sesgos.
• El tratamiento médico basal no estaba completamente optimizado, lo que limita la extrapolación a poblaciones con manejo médico óptimo, pero refleja la realidad del inicio del estudio y la falta de tolerancia de algunos pacientes al tratamiento completo.
• Por último, los resultados podrían no ser plenamente aplicables a pacientes tratados con dispositivos de última generación o con insuficiencia mitral de etiología reumática.

---

M-TEER en insuficiencia mitral primaria, dónde nos encontramos y hacia dónde nos dirigimos.

Alrededor de 200.000 pacientes ya han sido tratados mediante esta técnica ⁽²⁰⁾. El desarrollo de nuevos ensayos clínicos ha reavivado las discusiones sobre la selección de pacientes con IM significativa y la ampliación de las indicaciones terapéuticas de M-TEER, siendo necesaria una revaloración de los resultados hasta el momento y los objetivos de mejoría futura.

Datos en vida real del Registro STS/ACC TVT (“Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapies Registry”) muestran un aumento sustancial tanto en volumen de procedimientos como en las tasas de éxito entre 2014 y 2022, lo que refleja avances en las técnicas intervencionistas y en la evolución tecnológica de los dispositivos ⁽²¹⁾.

Dado que la cirugía continúa siendo el gold standard de tratamiento en pacientes con IM primaria, como se puede evidenciar en las grandes bases de datos que muestran una mortalidad operatoria de aproximadamente el 1 % para la reparación quirúrgica aislada de la insuficiencia mitral. Algunos estudios en marcha en la actualidad más orientados a pacientes con IM de etiología primaria son el ensayo PRIMARY (“Percutaneous or Surgical Repair In Mitral Prolapse And Regurgitation for ≥60 Year-olds”), prospectivo, multicéntrico, aleatorizado 1:1 desarrollado en varios países, que compara la técnica de reparación borde a borde con la reparación quirúrgica de la válvula mitral en pacientes con IM primaria. Se está realizando en 60 centros (entre ellos, Estados Unidos, Canadá, Alemania y el Reino Unido). Los criterios de inclusión son pacientes de ≥60 años, con IM primaria moderada-grave o grave y que cumplen criterios anatómicos compatibles tanto para M-TEER como para reparación quirúrgica, según lo decida el equipo de Cardiología tratante y con diferente grado de riesgo quirúrgico. El objetivo primario es un compuesto de mortalidad por cualquier causa, reintervención valvular, hospitalizaciones y atención urgente por IC; o la aparición de insuficiencia mitral ≥3 a los tres años tras la aleatorización.

El ensayo MITRA-HR francés (“Multicentre Study of MITRACLIP Transcatheter Mitral Valve Repair in Patients With Severe Primary Mitral Regurgitation Eligible for High-risk Surgery”), adopta un enfoque algo distinto. Su propósito es demostrar la no inferioridad de la eficacia clínica de los dispositivos MitraClip de tercera y cuarta generación en comparación con la cirugía de la válvula mitral en pacientes sintomáticos con IM primaria moderada-grave o grave y alto riesgo quirúrgico. El objetivo primario, evaluado al año, es un compuesto de mortalidad por cualquier causa, hospitalizaciones urgentes por insuficiencia cardíaca y necesidad de reintervención sobre la válvula mitral.

De forma similar, el ensayo REPAIR MR (“Percutaneous MitraClip Device or Surgical Mitral Valve Repair in Patients with Primary Mitral Regurgitation Who Are Candidates for Surgery”) es un ensayo prospectivo, con grupos paralelos y de no inferioridad que compara la M-TEER con la reparación quirúrgica mitral durante un seguimiento de dos años en pacientes de mayor edad o con riesgo quirúrgico intermedio e IM primaria grave. Se incluyen tanto pacientes sintomáticos como asintomáticos, con criterios de elegibilidad basados en la FEVI, la PSAP, el DTSVI y una evaluación multiparamétrica del riesgo quirúrgico. El equipo quirúrgico local debe considerar factible la reparación de la válvula mitral, y un comité independiente debe confirmar que la insuficiencia mitral puede reducirse a ≤1 tanto con cirugía como con MitraClip con un alto grado de seguridad ⁽²²⁾.

Se prevé que estos ensayos en curso aporten evidencia relevante en los próximos años, con el propósito de determinar si los beneficios de la M-TEER pueden extenderse a una población más amplia de pacientes con insuficiencia mitral primaria, incluidos aquellos con riesgo quirúrgico bajo, intermedio y elevado. Sus resultados podrían tener un impacto significativo en la práctica clínica, al contribuir a una posible ampliación de las indicaciones de la M-TEER y proporcionar una mejor orientación basada en la evidencia para la selección de la estrategia terapéutica más adecuada según el perfil de riesgo individual de cada paciente.

---

Conclusión

Una mejor selección de pacientes con IM primaria tributarios de tratamiento con Mitraclip es fundamental para la mejora del pronóstico. El diámetro telesistólico indexado del VI ≥ 2,1cm/m ha demostrado ser el parámetro más asociado con una peor evolución a corto y largo plazo, tanto en términos de mayor jet de regurgitación mitral post-procedimiento como de mortalidad y reingreso por insuficiencia cardíaca.

---

---

Bibliografía

1. Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635–736. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf194
2. Mirabel M, Iung B, Baron G, Messika-Zeitoun D, Détaint D, Vanoverschelde J-L, et al. What are the characteristics of patients with severe, symptomatic, mitral regurgitation who are denied surgery? Eur Heart J. 2007;28(11):1358–65. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehm001
3. Bonow RO, O’Gara PT, Adams DH, Badhwar V, Bavaria JE, Elmariah S, et al. 2020 focused update of the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the management of Mitral Regurgitation: A report of the American college of cardiology solution set oversight committee. J Am Coll Cardiol. 2020;75(17):2236–70. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2020.02.005
4. Feldman T, Kar S, Elmariah S, Smart SC, Trento A, Siegel RJ, et al. Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2015;66(25):2844–54. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2015.10.018
5. Glower DD, Kar S, Trento A, Lim DS, Bajwa T, Quesada R, et al. Percutaneous mitral valve repair for mitral regurgitation in high-risk patients: results of the EVEREST II study. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2014;64(2):172–81. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.12.062
6. Shah N, Madhavan MV, Gray WA, Brener SJ, Ahmad Y, Lindenfeld J, et al. Prediction of death or HF hospitalization in patients with severe FMR: The COAPT risk score. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(19):1893–905. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2022.08.005
7. Scotti A, Munafò A, Adamo M, Taramasso M, Denti P, Sisinni A, et al. Transcatheter edge-to-edge repair in COAPT-ineligible patients: Incidence and predictors of 2-year good outcome. Can J Cardiol. 2022;38(3):320–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2021.12.003
8. Raposeiras-Roubin S, Adamo M, Freixa X, Arzamendi D, Benito-González T, Montefusco A, et al. A score to assess mortality after percutaneous mitral valve repair. J Am Coll Cardiol. 2022;79(6):562–73. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2021.11.041
9. Gaasch WH, Meyer TE. Left ventricular response to mitral regurgitation: implications for management: Implications for management. Circulation [Internet]. 2008;118(22):2298–303. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.755942
10. Capodanno D, Adamo M, Barbanti M, Giannini C, Laudisa ML, Cannata S, et al. Predictors of clinical outcomes after edge-to-edge percutaneous mitral valve repair. Am Heart J. 2015;170(1):187–95. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2015.04.010
11. Rudolph V, Lubos E, Schlüter M, Lubs D, Goldmann B, Knap M, et al. Aetiology of mitral regurgitation differentially affects 2-year adverse outcomes after MitraClip therapy in high-risk patients. Eur J Heart Fail. 2013;15(7):796–807. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1093/eurjhf/hft021
12. Stolfo D, De Luca A, Morea G, Merlo M, Vitrella G, Caiffa T, et al. Predicting device failure after percutaneous repair of functional mitral regurgitation in advanced heart failure: Implications for patient selection. Int J Cardiol. 2018;257:182–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.01.009
13. Mantegazza V, Pasquini A, Agati L, Fusini L, Muratori M, Gripari P, et al. Comprehensive assessment of mitral valve geometry and cardiac remodeling with 3-dimensional echocardiography after percutaneous mitral valve repair. Am J Cardiol. 2018;122(7):1195–203. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2018.06.036
14. Kreidel F, Zaid S, Tamm AR, Ruf TF, Beiras-Fernandez A, Reinold J, et al. Impact of mitral annular dilation on edge-to-edge therapy with MitraClip-XTR. Circ Cardiovasc Interv. 2021;14(8): e010447. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.010447
15. Farhan S, Silbiger JJ, Halperin JL, Zhang L, Dukkipati SR, Vogel B, et al. Pathophysiology, echocardiographic diagnosis, and treatment of atrial functional mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2022;80(24):2314–30. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2022.09.046
16. Fox CS, Vasan RS, Parise H, Levy D, O’Donnell CJ, D’Agostino RB, et al. Mitral annular calcification predicts cardiovascular morbidity and mortality: The Framingham Heart Study. Circulation. 2003;107(11):1492–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/01.cir.0000058168.26163.bc
17. Nath J, Foster E, Heidenreich PA. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol. 2004;43(3):405–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2003.09.036
18. Shechter A, Taheri H, Nagasaka T, Gupta A, Kaewkes D, Patel V, et al. Implications of tricuspid regurgitation severity in patients undergoing mitral transcatheter edge-to-edge repair. J Am Heart Assoc. 2024;13(23):e037635. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/JAHA.124.037635
19. Topilsky Y, Nkomo VT, Vatury O, Michelena HI, Letourneau T, Suri RM, et al. Clinical outcome of isolated tricuspid regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7(12):1185–94. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcmg.2014.07.018
20. von Stein P, Iliadis C. Transcatheter edge-to-edge repair for mitral regurgitation. Trends Cardiovasc Med. 2025;35(5):320–5. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.tcm.2025.02.004
21. Makkar RR, Chikwe J, Chakravarty T, Chen Q, O’Gara PT, Gillinov M, et al. Transcatheter mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation. JAMA. 2023;329(20):1778. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2023.7089
22. McCarthy PM, Whisenant B, Asgar AW, Ailawadi G, Hermiller J, Williams M, et al. Percutaneous MitraClip Device or Surgical Mitral Valve Repair in Patients With Primary Mitral Regurgitation Who Are Candidates for surgery: Design and rationale of the REPAIR MR trial. J Am Heart Assoc. 2023;12(4). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/jaha.122.027504

---