Relación entre el volumen de regurgitación y el volumen de la aurícula izquierda en pacientes con regurgitación mitral secundaria: el ensayo COAPT

El ensayo COAPT evaluó el impacto pronóstico de la relación entre el volumen de regurgitación (RVol) y el volumen de la aurícula izquierda (LAV) en pacientes con insuficiencia mitral secundaria severa. La hipótesis del estudio postula que una menor relación RVol/LAV se correlaciona con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y que esta métrica constituye un predictor más sólido de resultados adversos en comparación con el RVol o el LAV considerados de manera individual.

Asimismo, se planteó la hipótesis de que la reparación transcatéter borde a borde (TEER) de la válvula mitral mediante el dispositivo MitraClip™, en combinación con la terapia médica dirigida por guías clínicas (GDMT), optimizaría los resultados clínicos independientemente de la relación RVol/LAV inicial.

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Antecedentes

Epidemiologia de la insuficiencia mitral secundaria

La insuficiencia mitral secundaria es una complicación frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca y se produce como consecuencia de la disfunción del ventrículo izquierdo, lo que impide una coaptación adecuada de las valvas mitrales. Su prevalencia varía según la población estudiada, aunque se estima que afecta aproximadamente al 10 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), con mayor incidencia en aquellos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida. ⁽¹⁾

Diversos estudios han señalado que la insuficiencia mitral (IM) secundaria se asocia con un aumento significativo en la mortalidad. En un estudio de cohorte observacional, se observó que los pacientes con insuficiencia mitral secundaria severa presentaban una mortalidad considerablemente mayor en comparación con la población general ajustada por edad y sexo, con una razón de riesgo de 7.53 (intervalo de confianza del 95 %: 6.83-8.30; p < 0.001). Además, la mortalidad se incrementó de manera progresiva con la gravedad de la insuficiencia mitral secundaria, con una razón de riesgo de 1.29 (intervalo de confianza del 95 %: 1.20-1.38; p < 0.001) en la forma moderada y de 1.82 (intervalo de confianza del 95 %: 1.64-2.02; p < 0.001) en la forma severa. ⁽¹⁾

Si bien esta afección es más frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, también se ha identificado en aquellos con fracción de eyección preservada o en rango medio. A pesar de su elevada prevalencia y su impacto negativo en el pronóstico, los tratamientos quirúrgicos y transcatéter continúan infrautilizados, y solo un pequeño porcentaje de pacientes es sometido a procedimientos de reparación o reemplazo valvular. ⁽¹⁾

Un estudio adicional encontró que la mortalidad a largo plazo era 1.67 veces mayor en los casos de insuficiencia mitral secundaria moderada y 2.36 veces mayor en los casos severos, en comparación con pacientes sin regurgitación mitral. Estos hallazgos resaltan la relevancia de la insuficiencia mitral secundaria como un determinante pronóstico clave en la evolución de la insuficiencia cardíaca. ⁽²⁾

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Fisiopatología de la insuficiencia mitral secundaria

La insuficiencia mitral secundaria ocurre como consecuencia de la disfunción del ventrículo izquierdo, lo que impide la coaptación adecuada de las valvas mitrales. En esta condición, tanto las valvas como las cuerdas tendinosas suelen presentar un aspecto normal o estar mínimamente engrosadas. La disfunción del ventrículo izquierdo, originada por enfermedad arterial coronaria de origen isquémico o por una miocardiopatía idiopática de origen no isquémico, provoca el desplazamiento de los músculos papilares, lo que da lugar a la restricción en el movimiento de las valvas y a la dilatación del anillo mitral, impidiendo su correcto cierre. ^(3-4)

Además, la insuficiencia mitral secundaria puede desarrollarse debido a la dilatación de la aurícula izquierda y al agrandamiento del anillo mitral, lo que con frecuencia se asocia con fibrilación auricular (FA) y otras miocardiopatías. Este fenómeno, denominado regurgitación mitral funcional auricular, se debe a la dilatación del anillo mitral y a alteraciones en su contracción, lo que provoca una restricción en el movimiento de las valvas inducida por la aurícula izquierda. ^(5-6)

Hemodinámicamente, la IM secundaria aumenta el volumen de sangre en la aurícula izquierda, lo que lleva a su dilatación y a un aumento de la presión auricular izquierda. Esto puede resultar en hipertensión pulmonar y sobrecarga del ventrículo derecho. La sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo debido a la regurgitación mitral aumenta el estrés parietal y contribuye a la remodelación ventricular adversa, exacerbando la disfunción ventricular. ^[5-6]

Por otra parte, la insuficiencia mitral secundaria puede agravarse durante el esfuerzo físico debido a modificaciones en la geometría ventricular y en la carga hemodinámica, lo que se asocia con una reducción en la capacidad de ejercicio y un aumento en la mortalidad.⁽⁶⁾

En el documento de consenso sobre el tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria de la sociedad europea de cardiología (ESC) se explica que la insuficiencia mitral secundaria se relaciona con una remodelación adversa del ventrículo izquierdo o del anillo mitral y que su gravedad puede aumentar con el tiempo debido a estos cambios estructurales. La insuficiencia mitral secundaria contribuye a la progresión de los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca, además de estar asociada con un peor pronóstico.⁽⁷⁾

En conclusión, la insuficiencia mitral secundaria es una afección compleja y multifactorial que resulta de la disfunción tanto del ventrículo izquierdo como de la aurícula izquierda, y su manejo requiere una evaluación clínica e imagenológica detallada.

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Medición de la insuficiencia mitral

La ecocardiografía transtorácica (TTE) es la modalidad inicial para la evaluación de la insuficiencia mitral, mientras que la ecocardiografía transesofágica (TEE) se utiliza la evaluación más precisa de la anatomía valvular.⁽⁸⁾

Las guías europeas  proporcionan criterios detallados para la evaluación de la gravedad de la insuficiencia mitral. La Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI) recomienda un enfoque basado en múltiples parámetros, utilizando la ecocardiografía como la modalidad de imagen de primera elección. Los parámetros fundamentales incluyen el EROA y el ancho de la VC. Un ancho de la VC igual o superior a 0.7 centímetros y un EROA igual o superior a 0.40 centímetros cuadrados son indicativos de regurgitación mitral grave. ⁽⁸⁾

Además, la evaluación cuantitativa de la RF y el RVol es crucial. Una RF ≥50% y un volumen regurgitante ≥60 ml también sugieren IM severa.

 La ecocardiografía tridimensional se utilizan cada vez más para evaluar la morfología valvular y cuantificar la severidad de la IM, especialmente cuando los resultados de la ecocardiografía bidimensional son discordantes o insuficientes. ^(8-9)

Por otra parte la resonancia magnética cardíaca (RMC) mide el volumen regurgitante al calcular la diferencia entre el volumen sistólico del ventrículo izquierdo y el volumen de flujo anterógrado aórtico, utilizando imágenes de precesión libre en estado estacionario y contraste de fase. Esta técnica es particularmente útil cuando las características del flujo regurgitante son complejas o cuando la morfología de la válvula mitral y el flujo regurgitante no pueden evaluarse adecuadamente mediante ecocardiografía. La RMC se considera una opción preferente cuando los resultados ecocardiográficos son inciertos o cuando se requiere una medición más precisa para guiar las decisiones clínicas.^(10-12)

La Sociedad Alemana de Cardiología destaca la importancia de un enfoque estandarizado y cuantitativo para la evaluación de la regurgitación mitral, enfatizando la necesidad de integrar múltiples parámetros para una valoración precisa y reproducible. ⁽⁹⁾

En conclusión, la evaluación de la insuficiencia mitral debe ser integral, utilizando una combinación de parámetros semicuantitativos y cuantitativos a través de la ecocardiografía. En los casos donde la ecocardiografía no proporciona una respuesta clara, la resonancia magnética cardíaca desempeña un papel crucial para una evaluación más precisa de la severidad de la regurgitación mitral.

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Opciones terapéuticas de la insuficiencia mitral

Las opciones terapéuticas para la insuficiencia mitral (IM) varían según la etiología y la gravedad de la enfermedad.

El GMDT es uno de los pilares fundamentales para el manejo de la IM, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca. Esta incluye el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina (ARNI), bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA II),  betabloqueadores, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y los inhibidores selectivos del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2).^(13-15)

Por otra parte tanto la reparación transcatéter de borde a borde (TEER) de la válvula mitral, así como la cirugía convencional son un componente primordial en el manejo de los pacientes con IM^{. (13-16)}

Es sabido que  en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y criterios específicos, la terapia de resincronización cardíaca (CRT) puede reducir la severidad de la IM y mejorar los resultados clínicos. ^(13,14)

En pacientes con IM de origen isquémica la evidencia científica apoya la revascularización coronaria como parte del manejo integral de la IM. ^(16,17)

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Evidencia científica sobre la reparación transcatéter de borde a borde de la válvula mitral con el dispositivo MitraClip

El tratamiento de la insuficiencia mitral mediante la técnica de reparación borde a borde con MitraClip ha sido ampliamente evaluado en ensayos clínicos.

El ensayo EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study) evaluó la seguridad y eficacia del MitraClip en pacientes con IM en comparación con la cirugía convencional.  Aunque la reparación percutánea con MitraClip fue menos eficaz para reducir el grado de la IM que la cirugía convencional, este método demostró ser más seguro y no inferior en la mejoría clínica de los pacientes, basados en criterios como la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) y las medidas de calidad de vida. De igual forma se observó que al igual que la cirugía convencional el tratamiento percutáneo con MitraClip promovió un remodelado ventricular inverso.⁽¹⁸⁾

El ensayo MITRA-FR (Multicentre Study of Percutaneous Mitral Valve Repair with the MitraClip Device in Patients with Severe Secondary Mitral Regurgitation) no evidenció una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa ni en las hospitalizaciones no planificadas por insuficiencia cardíaca a los 12 meses en pacientes con insuficiencia mitral secundaria severa tratados con MitraClip más terapia médica optimizada, en comparación con aquellos que recibieron únicamente tratamiento médico. ⁽¹⁹⁾

En contraste, el ensayo COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation) demostró beneficios clínicos significativos en este mismo subgrupo de pacientes. En este estudio, el tratamiento con MitraClip más terapia médica optimizada se asoció con una reducción sustancial en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y en la mortalidad por cualquier causa. ⁽²⁰⁾

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Concepto de insuficiencia mitral proporcional y desproporcionada

Con el objetivo de explicar los resultados discordantes de los ensayos MITRA-FR y COAPT Grayburn et al. introdujeron en el año 2019 una diferenciación fisiopatológica de la IM entre aquella que la denominaron proporcional y una denominada IM desproporcionada. Este concepto se basa en la relación entre el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (LVEDV) y el área efectiva del orificio regurgitante (EROA) de la válvula mitral. ⁽²¹⁾

La IM proporcional se caracteriza por el hecho de que la regurgitación mitral es proporcional al grado de dilatación del ventrículo izquierdo. Dicho de otra forma existe una proporción casi lineal entre el LVEDV y el EROA. ⁽²¹⁾

En pacientes con una IM desproporcionada, se observa que la magnitud de la regurgitación, medida a través del área efectiva del orificio regurgitante (EROA), es significativamente mayor de lo esperado en relación con el volumen del ventrículo izquierdo. Esto puede deberse a factores como la disincronía ventricular que causa una contracción desigual de los músculos papilares.  ⁽²¹⁾

Este concepto ayuda a explicar los resultados discordantes de los ensayos MITRA-FR y COAPT. En el ensayo MITRA-FR, los pacientes tenían IM proporcional y no mostraron beneficios significativos con la reparación mitral transcatéter. En cambio, en el ensayo COAPT, los pacientes con una IM desproporcionada mostraron una reducción significativa en la mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca tras la intervención. Ver figura 1. ^(21,22)

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Figura 1. Relación entre EROA y LVEDV con FEVI 30% y FR de 50% que ilustra los dominios que definen la insuficiencia mitral funcional severa desproporcionada, severa proporcional. Nótese la diferencia entre los Ensayos COAPT und MITRA-FR. Modificado de Grayburn et al.⁽²¹⁾

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Relación entre la EROA y el LVEDV en el contexto del ensayo COAPT

En el contexto del estudio COAPT, la relación entre la severidad de la insuficiencia mitral, medida a través del EROA, y el LVEDV no emergió como un factor discriminante significativo en la predicción de los resultados terapéuticos. La evidencia disponible sugiere que los pacientes con IM desproporcionada experimentaron beneficios sustanciales tras la reparación mitral transcatéter, independientemente de la relación EROA/LVEDV. ^{(21- 23)}

La distinción entre insuficiencia mitral proporcional y desproporcionada ha demostrado ser un desafío en la práctica clínica, especialmente en la estratificación de pacientes con insuficiencia cardíaca candidatos a reparación valvular. Esta dificultad radica en múltiples factores, incluyendo la variabilidad inherente en la medición de EROA y LVEDV, así como en la influencia de otros determinantes hemodinámicos y estructurales del corazón que este modelo no incorpora de manera integral. Adicionalmente, la clasificación puede inducir confusión clínica, dado que existe una superposición de características clínicas y ecocardiográficas entre los subgrupos de pacientes. ^(24-26)

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Resumen del trabajo elegido

La IM secundaria es una entidad frecuente en la insuficiencia cardíaca (IC) y su manejo sigue siendo un desafío. El estudio COAPT ha sido fundamental para demostrar el beneficio del tratamiento con reparación transcatéter borde a borde (TEER) con MitraClip™ en pacientes con IM severa. Sin embargo, la distinción entre pacientes con insuficiencia mitral "proporcionada" y "desproporcionada" ha generado controversias y dificultades en la identificación de aquellos que más se benefician de la intervención. Este estudio introduce un nuevo índice ecocardiográfico: la relación entre el volumen regurgitante (RVol) y el volumen de la aurícula izquierda (LAV), con el objetivo de evaluar su impacto pronóstico en pacientes con IM secundaria en el ensayo COAPT.

Se analizaron 567 pacientes del ensayo COAPT, un estudio multicéntrico, aleatorizado y abierto, en el que se comparó la eficacia de la TEER con MitraClip™ junto con tratamiento médico óptimo (GDMT) frente a solo GDMT en pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia mitral secundaria moderada a severa.

Para evaluar la relación entre la severidad de la regurgitación mitral y el impacto en la aurícula izquierda, se utilizó un nuevo índice ecocardiográfico: la relación entre el RVol y el volumen de la aurícula izquierda (LAV). Se obtuvieron ecocardiogramas transtorácicos al inicio del estudio, que fueron analizados por un laboratorio central independiente (MedStar Health Research Institute, Washington, DC). La gravedad de la IM se clasificó de acuerdo con las directrices de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía. La RVol en COAPT se determinó mediante el método de área hemisférica de isovelocidad  proximal (PISA) en 3 latidos consecutivos siempre que se dispusiera de ellos (5 latidos consecutivos si el paciente estaba en fibrilación auricular) y se comunicó la media. La correlación intraclase y el intervalo de confianza (IC) del 95% para la variabilidad interobservador fueron de 0,84 (IC 95%: 0,51-0,96). El LAV se evaluó utilizando el método biplano de Simpson si era posible; de lo contrario, se utilizó el método monoplano de Simpson.

Se analizaron 567 pacientes que contaban con mediciones ecocardiográficas confiables para RVol y LAV. Se calculó la relación RVol/LAV en cada paciente y se estableció un punto de corte basado en la mediana (0.67).

Los participantes se dividieron en dos grupos:

• RVol/LAV bajo (<0.67): pacientes con menor volumen regurgitante relativo a la dilatación auricular.
• RVol/LAV alto (≥0.67): pacientes con un volumen regurgitante elevado en relación con el tamaño de la aurícula izquierda.

El seguimiento se realizó durante 2 años y se evaluaron los siguientes desenlaces clínicos:

• Hospitalización por insuficiencia cardíaca (Objetivo primario)
• Mortalidad cardiovascular.
• Mortalidad cardiovascular y Hospitalización por insuficiencia cardíaca
• Estado funcional y calidad de vida mediante cuestionarios específicos y pruebas de capacidad funcional como la 6MWD.

Se aplicaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para analizar la asociación entre la relación RVol/LAV y los desenlaces clínicos. Se ajustaron por múltiples variables confusoras, incluyendo edad, sexo, comorbilidades, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y parámetros de función ventricular.

Los pacientes con valores del índice RVol/LAV más bajos eran menos propensos a ser mujeres o tener diabetes, pero mostraban mayor prevalencia de fibrilación auricular. Se observaron diferencias en los volúmenes ventriculares y auriculares, sin variaciones significativas en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Ver Tabla 1 y 2.

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Tabla 1. Características basales según la mediana del ratio RVol/LAV basal.

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Tabla 2. Mediciones ecocardiográficas basales según la mediana de la relación EROA/LAV.

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Tabla 3. Resultados clínicos a los 2 años según la mediana del cociente RVol/LAV basal.

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Los resultados principales de este estudio están resumidos en la tabla 3. Los pacientes que tenían un índice RVol/LAV bajo (<0.67) y fueron tratados solo con GDMT presentaron un riesgo significativamente mayor de hospitalización por insuficiencia cardíaca a 2 años. El análisis ajustado mostró que un menor RVol/LAV se asoció con un 77% más de riesgo de HFH en este grupo (HR ajustado: 1.77; IC 95%: 1.20–2.63; p=0.004).

Al evaluar el impacto del TEER con MitraClip™ en combinación con GDMT, se observó que en ambos grupos de RVol/LAV, la TEER redujo significativamente la hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con GDMT solo. En pacientes con RVol/LAV bajo, la tasa de HFH a 2 años fue del 63.3% con GDMT solo, pero solo del 34.0% con TEER + GDMT. En pacientes con RVol/LAV alto, la tasa de HFH a 2 años fue del 49.6% con GDMT solo, reduciéndose al 31.9% con TEER + GDMT. No hubo una interacción estadísticamente significativa entre la relación RVol/LAV y el beneficio de la TEER (P interacción = 0.28).

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Figura 2. Tasa de HFH a 2 años egun Tratamiento y RVOL/LAV.

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Figura 3. Riesgo de HFH en todos los pacientes.

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La comparación de la capacidad predictiva del índice RVol/LAV con sus dos componentes individuales (volumen regurgitante y volumen auricular izquierdo por separado) encontró que el índice RVol/LAV tuvo una mayor capacidad predictiva de HFH que RVol o LAV por sí solos.

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Figura 4. Poder Predictivo de los parámetros RVOL/LAV vs LAV vs RVOL.

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El análisis de mortalidad cardiovascular mostro que no hubo asociación significativa entre el índice RVol/LAV y la mortalidad cardiovascular a 2 años en ninguno de los grupos. Ver figura 5.

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Figura 5. Tasa de mortalidad cardiovascular en relación con el índice RVol/LAV.

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El índice RVOL/LAV tampoco predijo diferencias en la calidad de vida ni en la capacidad funcional evaluadas mediante la caminata de 6 minutos (6MWD) o Cuestionario KANSAS de Calidad de Vida en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca (KCCQ). Ver figuras 6 y 7.

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Figura 6. Distancia recorrida en la caminata de 6 minutos (6MWD) según la Relación RVol/LAV.

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Figura 7. Puntaje KCCQ según la relación RVol/LAV.

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Al analizar los eventos de muerte cardiovascular e HFH en forma conjunta se observó que los pacientes tratados solo con GDMT presentaron mayores tasas de eventos adversos, especialmente aquellos con RVol/LAV bajo (< 0.67). El tratamiento con TEER + GDMT redujo el riesgo de eventos en ambos grupos de RVol/LAV, con mejores resultados en aquellos con RVol/LAV bajo. Cabe destacar que las el análisis del HR no arrojaron un resultado estadísticamente significativo (p > 0.05). Esto sugiere que aunque hay una tendencia favorable al TEER, se necesita más datos para confirmar estos hallazgos. Ver figura 8.

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Figura 8. Impacto del tratamiento en la mortalidad cardiovascular o HFH según la relación RVol/LAV.

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Discusión

La dilatación de la AI se ha propuesto como un indicador de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo⁽²⁷⁾. Además, se ha visto una AI dilatada se asocia con un peor pronóstico, incluso en presencia de una función sistólica normal del VI.⁽²⁸⁾ Sin embargo, pocos estudios han explorado la relación entre la severidad de la regurgitación mitral y el volumen o la función de la aurícula izquierda en pacientes con insuficiencia mitral secundaria.

Estudios recientes han indicado que una aurícula dilatada podría reflejar una mayor carga hemodinámica crónica, lo que influiría en la respuesta clínica de los pacientes y en la eficacia de las terapias dirigidas a reducir la regurgitación mitral. Tang et al. demostraron que la regurgitación mitral puede exacerbar la disfunción de la aurícula izquierda y la interacción auriculoventricular en pacientes hipertensos, lo que sugiere que la severidad de la regurgitación mitral está asociada con un mayor deterioro de la función auricular y ventricular.⁽²⁹⁾

Además, Harada et al. encontraron que los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y regurgitación mitral secundaria leve a moderada presentaban una mayor disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, miopatía auricular izquierda y desacoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar, lo que subraya la importancia de la dilatación auricular en la progresión de la enfermedad.⁽³⁰⁾

Stassen et al. también respaldaron la relevancia de la función del reservorio auricular izquierdo como un marcador pronóstico en pacientes con regurgitación mitral secundaria significativa.^[31]

Los datos sobre la relación entre el tamaño de la aurícula izquierda (AI) y los resultados clínicos tras una TEER en pacientes con IM secundaria son igualmente limitados. Un subestudio del registro TRAMI, que incluyó pacientes con insuficiencia mitral primaria y secundaria, identificó a la dilatación de la AI como un predictor independiente de resultados adversos a largo plazo después de una TEER.⁽³²⁾

El índice RVol/LAV surge como una herramienta innovadora para intentar estratificar el riesgo y guiar el tratamiento, percutáneo, en pacientes con insuficiencia mitral secundaria.
El estudio COAPT evaluó la relación entre el índice RVol/LAV y los desenlaces clínicos en pacientes con IM secundaria, dividiéndolos en dos grupos según el valor mediano del índice. Se observó que los pacientes con un RVol/LAV elevado no presentaron diferencias significativas los desenlaces clínicos. Esto pudiese sugerir que la severidad de la regurgitación mitral no debería ser evaluada exclusivamente por los parámetros tradicionales de volumen regurgitante, sino que deber considerarse como un parámetro adicional la adaptación auricular izquierda como respuesta  a la IM.

La falta de asociación entre RVol/LAV y mortalidad cardiovascular en el estudio analizado desafía la creencia de que una mayor severidad de regurgitación mitral implica peor pronóstico. En contrapartida la evidencia, de que los pacientes con que presentan un menor volumen regurgitante (RVol) y una aurícula izquierda (AI) de mayor tamaño experimentan tasas más elevadas de hospitalización por insuficiencia cardíaca (HFH) en comparación con aquellos con un RVol más alto y una AI de menor tamaño, sugiere que la adaptación de la aurícula izquierda a la sobrecarga volumétrica podría modular el impacto hemodinámico y los desenlaces clínicos. Esto podría explicar por qué ciertos pacientes con un alto grado de insuficiencia mitral toleran mejor la enfermedad y mantienen una capacidad funcional relativamente conservada.  Esta hipótesis está en concordancia con los hallazgos del  subestudio del registro EuroSMR. Es estudio encontró que evaluando la relación entre el tamaño de la aurícula izquierda y la mortalidad, esta última fue más marcada en pacientes con IM secundaria menos severa. ⁽³³⁾

Basados en los resultados de este estudio podemos suponer que un cociente RVol/LAV bajo podría  tener utilidad como nuevo factor de riesgo HFH en pacientes con IM secundaria.

Uno de los principales desafíos en el manejo de la IM secundaria es la identificación de los pacientes que más se beneficiarán del tratamiento intervencionista. Aunque el concepto de insuficiencia mitral proporcional y desproporcionada ha sido útil para la interpretación de ensayos como MITRA-FR y COAPT, su aplicación en la selección de pacientes para intervenciones sigue siendo compleja. ^(21-24) En este contexto, el índice RVol/LAV podría servir como una herramienta complementaria para seleccionar candidatos idóneos para intervenciones terapéuticas. No obstante, el presente estudio no pudo identificar un subgrupo de pacientes con IM secundaria “desproporcionadamente graves” que tengan especial probabilidad de beneficiarse de la TEER. Se necesitan estudios futuros para validar la utilidad del índice RVol/LAV definir su punto de corte óptimo y determinar de manera fehaciente su capacidad para predecir eventos clínicos.

Este estudio aporta una perspectiva interesante sobre la insuficiencia mitral secundaria y la relación entre la severidad de la regurgitación y el volumen auricular izquierdo. Sin embargo, tiene varias limitaciones que hacen que su aplicación en la práctica clínica sea actualmente limitada.

En primer lugar, aunque el índice RVol/LAV parece predecir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca, no ayuda a decidir quién se beneficiará más de la reparación transcatéter de borde a borde (TEER). En la práctica, esto significa que, aunque identifiquemos a pacientes con mayor riesgo, este índice no cambia la estrategia de tratamiento, ya que TEER mostró beneficios independientemente de este valor.

Otro problema es la falta de aplicabilidad fuera del entorno controlado del estudio COAPT. En la vida real, la medición de estos parámetros ecocardiográficos puede ser mucho más variable y menos precisa que en un laboratorio central especializado.

Por último, los resultados están limitados a un grupo específico de pacientes con criterios estrictos de inclusión, lo que hace que estos hallazgos no necesariamente se apliquen a una población más amplia.

En cuanto a los aspectos técnicos del estudio los autores resaltan que no disponían de información sobre la proporción de pacientes que cumplían los criterios para la cuantificación óptima de la AI mediante ecocardiografía 2D. El hecho de que se hicieron mediciones mono planares del LAV supone un riesgo de subestimación del volumen de la aurícula izquierda.

En el futuro, es necesario que nuevos estudios evalúen la combinación de biomarcadores, imágenes avanzadas y modelos de predicción personalizados para optimizar la selección de pacientes, que pudiesen ser beneficiados por los tratamientos intervencionistas como el TEER. Además, el desarrollo de dispositivos transcatéter más avanzados podría ampliar las opciones terapéuticas para estos pacientes.

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Conclusión

Un índice RVol/LAV bajo demostró ser un factor predictivo de HFH en los pacientes con IM secundaria grave e insuficiencia cardiaca tratados solamente GMDT. La TEER mejoró considerablemente los resultados clínicos independientemente del índice RVol/LAV basal.

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Bibliografía

1. Bartko PE, Heitzinger G, Pavo N, et al. Burden, Treatment Use, and Outcome of Secondary Mitral Regurgitation Across the Spectrum of Heart Failure: Observational Cohort Study. BMJ. 2021;373:n1421.
2. Playford D, Stewart S, Harris SA, et al. Mortality Associated With Moderate and Severe Mitral Regurgitation in 608 570 Men and Women Undergoing Echocardiography. Heart. 2025;:heartjnl-2024-324790.
3. Asgar AW, Mack MJ, Stone GW. Secondary Mitral Regurgitation in Heart Failure: Pathophysiology, Prognosis, and Therapeutic Considerations. Journal of the American College of Cardiology. 2015;65(12):1231-1248. doi:10.1016/j.jacc.2015.02.009.
4. Piérard LA, Carabello BA. Ischaemic Mitral Regurgitation: Pathophysiology, Outcomes and the Conundrum of Treatment. European Heart Journal. 2010;31(24):2996-3005. doi:10.1093/eurheartj/ehq411.
5. Harada T, Naser JA, Tada A, et al. Cardiac Function, Haemodynamics, and Valve Competence With Exercise in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Mild to Moderate Secondary Mitral Regurgitation. European Journal of Heart Failure. 2024;26(7):1616-1627. doi:10.1002/ejhf.3322.
6. Bertrand PB, Schwammenthal E, Levine RA, Vandervoort PM. Exercise Dynamics in Secondary Mitral Regurgitation: Pathophysiology and Therapeutic Implications. Circulation. 2017;135(3):297-314. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025260.
7. Coats AJS, Anker SD, Baumbach A, et al. The Management of Secondary Mitral Regurgitation in Patients With Heart Failure: A Joint Position Statement From the Heart Failure Association (HFA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC. European Heart Journal. 2021;42(13):1254-1269. doi:10.1093/eurheartj/ehab086.
8. Holte E, Podlesnikar T, Carvalho F, et al. European Association of Cardiovascular Imaging Survey on the Evaluation of Mitral Regurgitation. European Heart Journal. Cardiovascular Imaging. 2024;25(5):573-578. doi:10.1093/ehjci/jeae053.
9. Hagendorff A, Knebel F, Helfen A, et al. Echocardiographic Assessment of Mitral Regurgitation: Discussion of Practical and Methodologic Aspects of Severity Quantification to Improve Diagnostic Conclusiveness. Clinical Research in Cardiology: Official Journal of the German Cardiac Society. 2021;110(11):1704-1733. doi:10.1007/s00392-021-01841-y.
10. Uretsky S, Argulian E, Narula J, Wolff SD. Use of Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Assessing Mitral Regurgitation: Current Evidence. Journal of the American College of Cardiology. 2018;71(5):547-563. doi:10.1016/j.jacc.2017.12.009.
11. Fidock B, Archer G, Barker N, et al. Standard and Emerging CMR Methods for Mitral Regurgitation Quantification. International Journal of Cardiology. 2021;331:316-321. doi:10.1016/j.ijcard.2021.01.066.
12. Le Goffic C, Toledano M, Ennezat PV, et al. Quantitative Evaluation of Mitral Regurgitation Secondary to Mitral Valve Prolapse by Magnetic Resonance Imaging and Echocardiography. The American Journal of Cardiology. 2015;116(9):1405-10. doi:10.1016/j.amjcard.2015.07.064.
13. Barnes C, Sharma H, Gamble J, Dawkins S. Management of Secondary Mitral Regurgitation: From Drugs to Devices. Heart (British Cardiac Society). 2024;110(17):1099-1106. doi:10.1136/heartjnl-2022-322001.
14. Maddox TM, Januzzi JL, Allen LA, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. Journal of the American College of Cardiology. 2024;83(15):1444-1488. doi:10.1016/j.jacc.2023.12.024.
15. McDonagh TA, Metra M, Adamo M,et al; ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-3639. doi: 10.1093/eurheartj/ehad195. Erratum in: Eur Heart J. 2024 Jan 1;45(1):53. doi: 10.1093/eurheartj/ehad613. PMID: 37622666.
16. Nappi F, Avtaar Singh SS, Padala M, et al. The Choice of Treatment in Ischemic Mitral Regurgitation With Reduced Left Ventricular Function. The Annals of Thoracic Surgery. 2019;108(6):1901-1912. doi:10.1016/j.athoracsur.2019.06.039.
17. Hadjadj S, Marsit O, Paradis JM, Beaudoin J.Pathophysiology, Diagnosis, and New Therapeutic Approaches for Ischemic Mitral Regurgitation. The Canadian Journal of Cardiology. 2021;37(7):968-979. doi:10.1016/j.cjca.2020.12.011.
18. Feldman, T., Foster, E., Glower, et al. for the EVEREST II Investigators. (2011). Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. The New England Journal of Medicine, 364(15), 1395-1406. doi 10.1056/NEJMoa1009355.
19. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. The New England Journal of Medicine. 2018;379(24):2297-2306. doi:10.1056/NEJMoa1805374.
20. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients With Heart Failure. The New England Journal of Medicine. 2018;379(24):2307-2318. doi:10.1056/NEJMoa1806640.
21. Grayburn PA, Sannino A, Packer M. Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation: A New Conceptual Framework That Reconciles the Results of the MITRA-FR and COAPT Trials. JACC. Cardiovascular Imaging. 2019;12(2):353-362. doi:10.1016/j.jcmg.2018.11.006.
22. Packer M, Grayburn PA. New Evidence Supporting a Novel Conceptual Framework for Distinguishing Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation. JAMA Cardiology. 2020;5(4):469-475. doi:10.1001/jamacardio.2019.5971.
23. Lindenfeld J, Abraham WT, Grayburn PA, et al. Association of Effective Regurgitation Orifice Area to Left Ventricular End-Diastolic Volume Ratio With Transcatheter Mitral Valve Repair Outcomes: A Secondary Analysis of the COAPT Trial. JAMA Cardiology. 2021;6(4):427-436. doi:10.1001/jamacardio.2020.7200.
24. Grayburn PA, Packer M, Sannino A, Stone GW. Disproportionate Secondary Mitral Regurgitation: Myths, Misconceptions and Clinical Implications. Heart (British Cardiac Society). 2020;:heartjnl-2020-316992. doi:10.1136/heartjnl-2020-316992.
25. Packer M, Grayburn PA. Contrasting Effects of Pharmacological, Procedural, and Surgical Interventions on Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation in Chronic Heart Failure. Circulation. 2019;140(9):779-789. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039612.
26. Gaasch WH, Aurigemma GP, Meyer TE. An Appraisal of the Association of Clinical Outcomes With the Severity of Regurgitant Volume Relative to End-Diastolic Volume in Patients With Secondary Mitral Regurgitation. JAMA Cardiology. 2020;5(4):476-481. doi:10.1001/jamacardio.2019.5980.
27. Thomas L, Marwick TH, Popescu BA, Donal E, Badano LP. Left Atrial Structure and Function, and Left Ventricular Diastolic Dysfunction: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology. 2019;73(15):1961-1977. doi:10.1016/j.jacc.2019.01.059.
28. Bangalore S, Yao SS, Chaudhry FA. Role of Left Atrial Size in Risk Stratification and Prognosis of Patients Undergoing Stress Echocardiography. Journal of the American College of Cardiology. 2007;50(13):1254-62. doi:10.1016/j.jacc.2007.06.025.
29. Tang SS, Shi R, Yang ZG, et al.Incremental Effect of Mitral Regurgitation on Left Atrial Dysfunction and Atrioventricular Interaction in Hypertensive Patients by MRI. Journal of Magnetic Resonance Imaging : JMRI. 2023;58(4):1125-1136. doi:10.1002/jmri.28604.
30. Harada T, Naser JA, Tada A, et al. Cardiac Function, Haemodynamics, and Valve Competence With Exercise in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Mild to Moderate Secondary Mitral Regurgitation. European Journal of Heart Failure. 2024;26(7):1616-1627. doi:10.1002/ejhf.3322.
31. Stassen J, Namazi F, van der Bijl P, et al. Left Atrial Reservoir Function and Outcomes in Secondary Mitral Regurgitation. Journal of the American Society of Echocardiography : Official Publication of the American Society of Echocardiography. 2022;35(5):477-485.e3. doi:10.1016/j.echo.2022.01.007.
32. Iliadis C, Baldus S, Kalbacher D, et al. Impact of left atrial diameter on outcome in patients undergoing edge-to-edge mitral valve repair: results from the German TRAnscatheter Mitral valve Interventions (TRAMI) registry. Eur J Heart Fail 2020;22:1202–10.
33. Iliadis C, Kalbacher D, Lurz P, et al. Left atrial volume index and outcome after transcatheter edge-to-edge valve repair for secondary mitral regurgitation. Eur J Heart Fail 2022;24:1282–92.

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