El valor de la ecocardiografía de estrés negativa en la predicción de eventos cardiovasculares en adultos sin enfermedad coronaria conocida

La evaluación de enfermedad coronaria y desarrollo de complicaciones cardiovasculares en individuos con pruebas negativas, representa un verdadero desafío, la ecocardiografía de esfuerzo representa en la actualidad una modalidad de imagen en nuestro arsenal de gran valor, gracias a su VPN y a su seguridad. Objetivos; revisar y analizar críticamente la evidencia proporcionada por el estudio de Samiei y colaboradores su propósito fue analizar si la ecocardiografía de estrés negativa mide de manera adecuada el MACE con un buen nivel de VPN, se realizó un análisis crítico de un estudio con una cohorte de 705 pacientes sin antecedentes de EAC y ECCE / ECED negativo, se llevó seguimiento de los pacientes durante 2 años, diseño adecuado de investigación para establecer un nivel de evidencia aceptable, se aplicaron análisis de regresión para determinar los predictores independientes de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). Se produjo MACE en 35 (5,0%) de los pacientes. El valor predictivo negativo (VPN) de la ECED fue del 89,2%, fue inferior al 96,5% para la ECCE, sin embargo los grupos fueron disimiles y con menos factores de riesgo, ocurrieron más eventos entre hombres mayores (65 años) con diabetes preexistente, hipertensión y / o hiperlipidemia. Las mujeres representaron el mayor porcentaje de pacientes, lo cual contrasta con la mayoría de bibliografía consultada, la ECCE en sus dos variantes permite evaluar las probabilidades de MACE de manera segura y económica con un buen nivel de VPN.

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Antecedentes del trabajo

A nivel mundial se registran alrededor de 18 millones de personas fallecidas a causa de enfermedades cardiovasculares, de ese total de muertes por enfermedades cardiovasculares 7.4 millones de personas mueren al año a causa de Infarto Agudo de Miocardio (IAM)⁽¹⁾. Mejorar las técnicas diagnósticas en pro de su prevención y diagnóstico precoz es algo que motiva a la ciencia médica sobre todo a quienes orbitan en el área cardiovascular, la ecocardiografía de estrés es una modalidad diagnostica que en manos experimentadas bajo protocolos bien establecidos es bastante accesible desde el punto de vista económico y funcional para diversas áreas de atención y que aplicada a pacientes bien seleccionados permite establecer conductas en casos sospechosos gracias a su valor predictivo negativo, sin embargo los estudios en un rango normal no tienen establecido los factores pronósticos de resultados adversos.

Está claro que presentar alteraciones de la motilidad, obtener una fracción de eyección deprimida o alteraciones en el perfil de relajación por doopler transmitral te califica el estudio como positivo, lo cual re-estratifica al paciente a un índice de riesgo mayor y obliga a extender el abanico de análisis diagnósticos, inclusive hasta la coronario grafía diagnostica (Gold estándar) lo cual puede aumentar el índice de eventos menos favorables. Ahora bien es fundamental identificar a los pacientes con una supervivencia libre de eventos más baja después de un examen de ecocardiografía de esfuerzo normal, que es en lo que enfocan sus esfuerzos los investigadores de la presente revisión.

Se realizó un análisis del estudio original del Dr. Semiei realizado en el centro de investigación de ecocardiografía de la Universidad de Teherán en Irán, publicado en la revista journal cardiovascular thoracis en el año 2019, el cual evaluó durante dos años a los pacientes sin antecedentes de EAC que se practicaron una ecocardiografía de estrés con resultados normales. El objetivo principal fue evaluar el valor predictivo de una ecocardiografía de estrés en la ocurrencia de evento cardíaco mayor en esta población. Se planteó la hipótesis de que factores de riesgo del paciente y que otros parámetros eco cardiográficos podrían contribuir a predecir eventos adversos cardiovasculares después de un estudio de ecocardiografía de estrés normal en una población sin antecedentes conocidos de EAC, con factores de riesgo cardiovascular y en edades sensibles de presentar eventos cardiovasculares

Valor predictivo negativo:

En la evaluación médica adjudicar diagnósticos y tomar decisiones terapéuticas lleva implícito la demostración de la patología, el valor predictivo negativo mide la seguridad de una prueba, quiere decir que realmente el estudio indicado está cumpliendo su objetivo y no nos está ofreciendo un falso negativo (prueba que da resultados normales a pesar de presentar la patología). La realización simultánea de varias pruebas suplementarias se denomina pruebas en paralelo y la realización de pruebas suplementarias según los resultados de otras previas, se denomina pruebas suplementarias en serie⁽²⁾. Al realizar pruebas en paralelo aumenta la probabilidad de diagnosticar a un enfermo, ventaja de la ECCE. En la cual se combinan 2 pruebas para un resultado electrocardiografía e imágenes en estado de reposo y estrés, otra ventaja es que permite discernir en el diagnóstico diferencial con otras patologías, como alteraciones valvulares enfermedades de la aorta y del pericardio, la determinación del valor predictivo negativo por sociedades científicas como la americana y europea oscilan en un rango de 85 al 90 % pelikan et al⁽³⁾ midieron el valor predictivo negativo en 5817 pacientes durante 4 décadas 1983-2016 concluyendo con una aparente declive en el valor predictivo negativo de la ECCE, obteniendo el 75 %.(Cortigiani et al)⁽⁴⁾.

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Figura 1. Definición del Valor predictivo negativo basal de la ecocardiografía de estrés.

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Valores tomados de referencia de la revisión de pruebas diagnósticas del 2015 AHA, y de las guías de recomendación ESC 2008.

La ecocardiografía de estrés tiene sus cimientos en la década del 70. Cuando Kraunz y Kennedy. En un estudio publicado en american Heart. Explican los resultados de ecocardiograma obtenidos en estos de reposo y post ejercicio⁽⁵⁾. La estandarización y divulgación con extensión de sus resultados se populariza en 1986 gracias al desarrollo tecnológico con la obtención de imágenes en 2D y la evaluación comparativa de imágenes 1 a 1 convirtiéndole en una prueba de rutina,⁽⁶⁾ la respuesta fisiológica al estrés hemodinámico inducida por el ejercicio supera a la respuesta inducida por el estrés farmacológico. Dado que el ejercicio físico desarrolla una serie de adaptaciones fisiológicas mediadas por la secreción de factores neurohormonales adaptativos, la vasodilatación y el aumento del gasto cardiaco promediado en sujetos no entrenados como es en la mayoría de pruebas en unas 4 veces al gasto cardiaco normal, quiere decir entre 23 y 25 l/mint, mas todos los cambios de activación del sistema nervioso simpático con elevación de la frecuencia cardiaca con efecto crono trópico positivo, secreción de noradrenalina endógena, entre las variables para el aumento del gasto cardiaco la elevación de la frecuencia cardiaca es el más importante. El beneficio del ejercicio es verdaderamente obtener una respuesta fisiológica, con el aumento del gasto cardiaco y la respuesta del efecto inotrópico en el miocardiocito, cuantas pruebas pueden reproducir este efecto de manera natural in vivo⁽⁷⁾. Las formas de generar una respuesta medible fueron evolucionando desde los ejercicios en decúbito, la bicicleta inclinada hasta la banda magnética o cinta sin fin y sus protocolos y métodos de obtención gracias al desarrollo tecnológico permiten actualmente medir estos resultados de forma más confiable⁽⁶⁾.

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Figura 2. Laboratorio de ECCE clínica de especialistas de Girardot, Cundinamarca-Colombia.

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La administración de fármacos para producir este efecto desde la dobutamina hasta el dipiridamol, basan sus resultados en un mayor éxito por inducir estrés y alcanzar el doble producto, al mismo tiempo que permite una determinación electrocardiográfica libre de artefactos al permanecer el paciente en reposo. Sin embargo, goza de diferentes probabilidades de eventos adversos como la producción de arritmias y crisis hipertensivas.

Según la actualización del 2008 publicada por la AHA existen 51 indicaciones diferentes para el mismo, las cuales son muy similares a la indicación de una prueba de esfuerzo sin embargo el nivel de sensibilidad y especificidad de esta prueba es mucho mayor, los criterios de indicación de ecocardiograma de estrés, (ECCE) se resumen en el paciente asintomático en general tomando los criterios de fragminhan en categorías de riesgo bajo moderado y alto⁽⁸⁾.

Vale la pena resaltar los más importantes:

• Evaluación del riesgo coronario en pacientes sintomáticos y asintomáticos
• Evaluación de isquemia miocárdica en el contexto de bloqueo de rama izquierda, ritmo de marcapasos, síndrome de preexitacion o efecto digitalico.
• Evaluación de la función sistólica en estratificación del riesgo pre-quirúrgico antes o después de cirugía cardiaca o extracardiaca.
• Evaluación del gradiente transvalvular en pacientes pre quirúrgicos.

Por ende la importancia de esta herramienta de trabajo para el cardiólogo clínico y el especialista en imágenes, La práctica diaria del cardiólogo utiliza pruebas diagnósticas que ameritan familiaridad con la probabilidad de la enfermedad en base al escenario clínico, las propiedades discriminatorias intrínsecas de la prueba y como su aplicación cambia la probabilidad en el paciente en cuestión. En pro de un mejor abordaje al paciente en búsqueda de soluciones a su problema de salud.

Para demostrar su permanencia en la utilidad clínica en pleno siglo XXI en medio de un amplio desarrollo en técnicas de imagen a través de estudios de perfusión, resonancia magnética y TCMD, quisiera citar el artículo de Piñero Pórtela et al⁽⁹⁾ publicado recientemente en la revista de la sociedad española de cardiología donde en una unidad de dolor torácico en pacientes con riesgo bajo e intermedio, en el contexto clínico agudo compararon el ECCE vs TCMD en el tamizaje de pacientes, fue un estudio aleatorizado 2 grupos ECCE (103)- TCMD (100). El objetivo primario era evaluar la combinación de eventos graves, muerte e infarto de miocardio, revascularizaciones y re hospitalizaciones. El objetivo secundario fue determinar los costos, a pesar de que es un estudio pequeño para generalizar sus resultados la comparación entre ambos estudios demostró que no existió inferioridad para ECCE, ambos estudios poseen buen rango de seguridad y eficacia en el cribado de dolor torácico y en términos de economía la estrategia con ECCE resulta más económica. Por último y no menos importante debemos resaltar los aspectos en cuanto a las innovaciones que se están realizando en esta técnica con la evaluación de estrés de la función diastólica con doopler tisular, Un aumento en la relación E/eʹ promedio > 14 o >15 para E/eʹ septal se relaciona con aumento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo secundario a isquemia inducida por estres sobre todo en individuos que consultan por disnea, la medición del speckle traking y el strain y straint rate medidos en vistas apicales combinados con doopler color para valorar la función longitudinal de fibras miocárdicas de estos segmentos en mayor proporción en los segmentos sub-endocardicos donde son de mayor proporción los desajustes oferta demanda esta técnica presenta una gran resolución temporoespacial, tanto en tiempo como en magnitud de la contracción⁽³⁾.

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Resumen del trabajo elegido

El trabajo en revisión es un análisis de mayor profundidad a los resultados que cotidianamente se obtienen en un ecolab de alta complejidad, es un estudio de cohorte, aplicando seguimiento y revisión de los casos que resultan negativos en individuos con factores de riesgo pero sin demostración de isquemia miocárdica, indagando la expresión de alteraciones significativas que produjeran un resultado adverso en el usuario, (MACE) definido como muerte cardiovascular, infarto al miocardio ECV, el fin es determinar el valor predictivo negativo y que variables demográficas, clínicas o ecocardiograficas pueden predecir estos eventos.

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Figura 3. Descripción de los eventos cardiovasculares mayores en la población de estudio.

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Para ello se reclutaron un total de 1065 pacientes cuyo resultado de la ecocardiografía de estrés presento un resultado normal es decir negativa para isquemia miocárdica de esta cohorte de pacientes se excluyeron 243 por presentar antecedentes de patologías relacionadas a los criterios de exclusión, 98 usuarios se excluyeron al no alcanzar un seguimiento adecuado en el intervalo mínimo establecido de dos años, se perdió el contacto con 15 más y finalmente 4 de ellos tenían una indicación diferente en relación a la evocación de isquemia miocárdica, quedando una cohorte de 705 pacientes muestra representativa del (66,1 %) en un periodo de 5 años, agosto 2012 – hasta febrero del 2017, a los pacientes que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de exclusión están bien representados y se muestran en la siguiente gráfica.

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Figura 4. Criterios de exclusión de estudio. El valor de la ecocardiografía de estrés negativa en la predicción de eventos cardiovasculares en adultos sin enfermedad coronaria conocida.

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Los investigadores tomaron otros criterios de exclusión como, un seguimiento menor de 2 años a los pacientes posterior a realizado el estudio y aquellos que no alcanzaron la frecuencia cardiaca estimada o prueba de esfuerzo sub-optima.

Estos criterios de exclusión buscan aumentar la sensibilidad para la detección de MACE  en un grupo específico, el grupo de pacientes con probabilidad previa de EAC baja o intermedia. En el particular caso según la distribución por factores de riesgo se presentaron en mayor cantidad las de bajo riesgo con solo 1 factor en el 47 % de los casos. Los pacientes seleccionados presentaron un factor en común presentar dolor torácico atípico, disnea de etiología imprecisa con características asociada a disnea cardiaca, y palpitaciones de alta frecuencia. Considerados como criterios de inclusión, los investigadores no explican porque no incluyen otros equivalentes anginosos.

Para una mayor homogeneidad y evitar sesgos por efecto operador dependiente los ecocardiogramas se realizaron en un único centro con gran cantidad de estudios realizados e interpretados por una dupla de cardiólogos de alto nivel especializados en imagen cardiaca en la línea de ecocardiografía y previamente evaluados por un comité de revisión, los cuales confluyeron en definir como normales dichos estudios. Estableciendo una cinesia en reposo y esfuerzo conservada y en algunos casos con hipercinesia.

La información obtenida tales como edad, sexo, hábitos psico-biológicos y factores de riesgo, más los hallazgos ecocardiográficos se recolectaron de manera retrospectiva con un seguimiento prospectivo telemétrico por vía telefónica como se indicó anteriormente por un periodo mínimo de dos años, sin embargo los investigadores no señalan la periodicidad de estos controles ni tampoco indican si la cantidad de controles telefónicos fue igualitaria para los usuarios.

El protocolo de estudio de imagen en estrés realizado se basó en dos técnicas, prueba de esfuerzo en cinta sin fin con protocolo de ergometría tipo bruce, método generalizado y con mayor aplicación a nivel mundial y para aquellos con limitaciones físicas o contraindicaciones para realizar prueba de esfuerzo, se les practico eco estrés con dobutamina con una relación 3/1 a favor de la prueba de esfuerzo,  siguiendo los protocolos establecidos de manera internacional con dosis escalonada bien explícitos en el estudio lo cual genera confianza ya que demuestra que sus resultados son fácilmente replicables, se utilizó asociación de  atropina en dosis máxima de 2 mg para alcanzar las metas de frecuencia cardiaca propuestas, los datos obtenidos  como diámetros diastólicos, fracción de eyección, presión estimada pulmonar, cinesia en reposo y en  estrés, se recopilaron para cada paciente. Se calculó el producto de la frecuencia cardíaca máxima,  la presión arterial sistólica máxima (PAS) en centímetros de mercurio. Y el RPP El diseño metodológico utilizado se basó en análisis multivariado de cox, generación de análisis comparativos por curvas de Kaplan meier y la generación  de un intervalo de confianza en 0,05. Se desecharon las hipótesis nulas. Me parece que el diseño de investigación es adecuado para establecer un nivel de evidencia aceptable.

Dentro de las principales características de la población de estudio prevaleció el sexo femenino sobre el masculino con un 74,5 %, a lo largo del seguimiento, se produjo MACE en 35 (5,0%) de los pacientes. la edad media oscilo en 53,1 años, en su distribución la población se subdividió en solo dos grupos mayores de 65 y menores de esta edad el grupo de mayor edad >65 años fue el que presento el mayor porcentaje de presentar MACE con un (17,5 %) Uno de los puntos más fuertes en la evaluación de MACE en estudios clínicos es la mortalidad la cual se presentó en 11 pacientes representando el 1,6 %, los investigadores no especifican si la causa de estos decesos fue de etiología cardiovascular, 28 pacientes presentaron síndromes coronarios  24 pacientes ameritaron ingresos hospitalarios (3,4%) nuevamente aquí no se especifica el motivo de ingreso.

En la tabla 1 se muestra la clínica de presentación en la población de estudio, como puede observarse el dolor torácico atípico fue el más común, sin embargo en relación con el desarrollo de MACE, la disnea de esfuerzo adquiere más probabilidades de experimentar MACE (con un nivel de P = 0,002).

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Tabla 1. Síntoma clínico / remitente de pacientes con ecocardiografía de estrés negativa y riesgo de desarrollar algún evento durante el período de seguimiento.

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Podemos resaltar que dentro de los individuos estudiados (705) solo 27 se sometieron a coronariografía para un (3,8 %) los que realmente presentaron enfermedad arterial coronaria significativa en 4 pacientes. Se aplicaron otras técnicas de imagen cardiaca como Angio-tac, con resultados negativos en los 2 individuos estudiados, también se realizaron estudios de perfusión en 4 pacientes de los cuales 3 resultaron positivos para isquemia.

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Figura 5. Resultados de coronariografia diagnóstica en pacientes durante el estudio.

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La patología o factor de riesgo de mayor preponderancia lo represento la hipertensión arterial con el 43,5 % sin embargo no estuvo tan ligada a MACE como la diabetes mellitus la cual presento un 17,3 % siendo el evento ligado más alto, pudo notarse una baja cantidad de individuos fumadores, de igual manera con antecedentes patológicos familiares, ambas variables no asociadas a MACE, El índice de masa corporal obtenido fue de sobrepeso oscilando en 27,6 ± 4,4 kg / m² sin relación con MACE.

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Tabla 2. La prevalencia de eventos compuestos según la presencia de factores de riesgo cardíaco.

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Las mujeres fueron menos propensas en presentación de MACE en comparación con los hombres, 3,1% mujeres, hombres 10,5%. En el momento del estudio el 38,7% de los pacientes evaluados no tenían factores de riesgo cardíaco, el 48,9% tenía un factor de riesgo cardíaco, el 9,9% tenía dos factores de riesgo y el 2,5% tenía tres o más factores de riesgo cardíaco. Los pacientes con un mayor número de factores de riesgo cardiovascular fueron más propensos a experimentar MACE.

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Tabla 3. Comparación de variables ecocardiográficos en pacientes con y sin eventos cardíacos compuestos durante el período de seguimiento.

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La tabla 3 nos muestra la comparación en pacientes con y sin MACE, de acuerdo a los hallazgos ecocardiograficos,  evidenciando una frecuencia cardiaca máxima menor en los individuos que desarrollaron MACE con 11 latidos, la presión arterial tubo valores más elevados en pacientes que desarrollaron MACE sin embargo no fue estadísticamente significativo, La presión sistólica de la arteria pulmonar fue mayor en los pacientes con MACE (30,3 ± 7,2 mm Hg delante de 25,9 ± 4,9, P= 0,002) En cuanto a la FEVI y sus cambios porcentuales en reposo y estrés fueron similares en ambos grupos. La función diastólica evaluada por índice E/e, también fue similar en ambos grupos. En relación a los METS, en ECCE los pacientes presentaron un nivel más bajo en el grupo MACE 9,6 ± 2,6 frente a 10,7 ± 2,3, P = 0,041).

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RPP: producto de tasa máxima de presión; METS: equivalente metabólico de tareas.

Tabla 4. Análisis de regresión multivariante de Cox para eventos cardíacos compuestos en todos los pacientes, así como según la naturaleza de la ecocardiografía de estrés realizada.

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La tabla 4 analiza a los pacientes según las modalidades de ecocardiografía de esfuerzo, englobando variables clínicas, ecocardiograficas y propias de la prueba de esfuerzo RPP METS, teniendo como dato curioso que los pacientes que se realizaron ECCD presentaron mayores niveles de MACE en comparación con los que se realizaron ECCE. Se puede observar la menor muestra de pacientes que se sometieron a DSE, En los pacientes sometidos a ECCE, el sexo masculino, la edad 65 años y la diabetes mellitus fueron predictores independientes de eventos cardíacos compuestos a largo plazo ningún paciente del grupo MACE tenía antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares prematuras, y ninguno de los pacientes del grupo MACE era fumador actual.

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Discusión

Durante más de 40 años hemos utilizado las técnicas de estrés físico y farmacológico para evaluar a nuestros pacientes con el contexto de prevención primaria y secundaria, la ECCE cuenta hoy en día con una gran aceptación de la comunidad médica, dado su carácter no invasivo, la ausencia de radiación, elevado valor diagnóstico y pronóstico. No se encuentra limitado al análisis de la contractilidad parietal valorando en forma confiable la velocidad de flujo coronario, gradientes e insuficiencias valvulares, así como la presión en arteria pulmonar. La evaluación de la contractilidad parietal puede ayudarse de técnicas como el doppler tisular y especialmente, la deformación por strain 2D.

En relación al artículo en discusión podemos ver que su metodología se basa en la búsqueda de un valor predictivo negativo a través del MACE y de diferentes variables sobre todo clínicas, las cuales para ser un estudio de imagen se hubiera pedido o sido más exigente con la profundización de elementos de imagen anteriormente mencionados que nos permitieran determinar este riesgo desde la observación científica profunda de la Ecocardiografia. Me refiero a estudiar más variables ecocardiograficas buscando puntos disimiles, cambios de pequeña magnitud pero que establezcan diferencias, ya que la única variable mencionada con valores estadísticamente significativos fue la PSAP.

Sin embargo con este comentario no quiere restarles valor a las variables clínicas que en múltiples estudios han demostrado su implicación en el pronóstico de la enfermedad, como la edad avanzada, los factores de riesgo de EAC tradicionales, el sexo masculino, la diabetes mellitus, la hipertensión, fueron predictores de resultados adversos a largo plazo en pacientes con ECCE normal. Igual para esta investigación pudimos observar como estos elementos clínicos se mantuvieron ligados a sus resultados, como la hipertensión arterial factor de riesgo y patología más preponderante, en la hipótesis planteada por los investigadores resaltan que su asociación con MACE estaría relacionada con el grado de hipertrofia, sin embargo la evaluación de la morfología del ventrículo izquierdo o el grado de hipertrofia no fue mencionado en el presente estudio, por otro lado la diabetes mellitus también se ha visto relacionada a MACE en pacientes con evidencia de enfermedad coronaria y sin esta, tanto así que actualmente se considera a la diabetes como un equivalente coronario por presentar riesgo similar de eventos cardiovasculares que los pacientes no diabéticos con infarto de miocardio previo. Rajagolapan et al⁽¹⁰⁾. Evaluando exclusivamente población diabética asintomática estudio 1427 pacientes de los cuales 212 fueron referidos a cateterismo. El 61% de los pacientes con prueba de perfusión clasificadas como de alto riesgo presentaron anatomía coronarias de alto riesgo por cateterismo es decir lesiones múltiples, tronco y tres vasos, con compromiso de la arteria descendente anterior. Además el 16% de los pacientes con una prueba funcional clasificada de bajo riesgo presentaron también anatomía de alto riesgo. Los pacientes de bajo riesgo presentaron una mortalidad anual del 3.6%.

Otro punto álgido del estudio es las diferencias en los grupos donde prevaleció el sexo femenino en la muestra tomada, para algunos observadores este puede ser un dato importante dado en ergometría y ecocardiografía de esfuerzo esta evaluación sostiene una menor sensibilidad al género femenino Mónica Acevedo et all⁽¹¹⁾ debido a los cambios microvasculares que predominan en el género femenino y han generado un nombre alterno al de enfermedad coronaria categorizándose a la mujer como enfermedad isquémica ya que pueden estar presentes en ausencia de afectación de la arteria coronaria o disfunción ventricular izquierda, Con respecto a la evaluación bibliográfica este estudio tiene ese características disímiles y se diferencia de la mayor parte de estudios consultados.

En la revisión acerca del VPN, el presente estudio obtuvo valores de 89,2% para ECED y un VPN de 96,5% para ECCE en la predicción de la aparición de MACE, en un estudio realizado por Sripal y colaboradores⁽¹²⁾ que evaluó más de 3000 pacientes a los cuales se les realizó un ecocardiograma estrés, se observó una incidencia de eventos cardíacos (infarto de miocardio o muerte cardíaca) en pacientes con un eco-estrés normal de 0.8% al año. Se dividió a estos pacientes en tres subgrupos según la probabilidad pre-test de enfermedad coronaria (baja<15%, intermedia 15% y alta >85%) y la incidencia de eventos fue menor al 1% al año en los tres subgrupos en estudios normales.

 Con respecto a uno de los hallazgos del estudio como fue el menor VPN para ECED cabe destacar que la muestra de la ECED no es balanceada expresada en una menor cantidad de pacientes para esta modalidad con la mayor población de género femenino, estos con pocos factores de riesgo, inclusive los autores mencionan esto dentro de las limitaciones del estudio, por lo cual no se puede tomar como recomendación que esta modalidad de imagen realmente sea inferior en su VPN a la ECCE, un estudio desarrollado por Zamorano y colaboradores¹³ en pacientes de riesgo intermedio, con limitaciones físicas en el contexto pre-operatorio de cirugía vascular mayor compararon el uso de dobutamina y dipiridamol, fue un estudio retrospectivo con una población de mayor prevalencia en hombres (98%) y con una edad similar a este estudio 63 +/- 11 años obteniendo en ambos casos VPN de dipiridamol (97,5%) dobutamina (96,5%).

En cuanto a la seguridad del estudio Rodríguez, García⁽¹⁴⁾ determino un bajo índice de complicaciones en un metanalisis desarrollado en 29 hospitales de la península ibérica en el año 1999 con más de 22.105 ecocardiogramas entre estos 2.969 con dobutamina a dosis bajas y 6.832 a dosis altas, 325 complicaciones se presentaron con dobutamina a dosis altas, ninguna con dosis bajas. A nivel latinoamericano podemos citar a Mathias de sao pablo⁽¹⁵⁾ quien estudio 4033 pacientes ambulatorios, de estos 1360 estudios de estrés con dobutamina con 90 % de estudios con buena calidad técnica y la aparición de solo 10 eventos para un 0,25 % concluyendo en esta modalidad es segura. En relación con los eventos relacionados al post diagnóstico de enfermedad coronaria en este estudio (27 casos) 3,8 % Steinberg et al⁽¹⁶⁾. Describieron un pronóstico favorable a 5 años después de una DSE normal en el subgrupo de 42 pacientes varones con una alta probabilidad pretest de EAC. La mortalidad por infarto de miocardio se produjeron en el 4,8%. Sin embargo, la revascularización coronaria se realizó en un número relativamente alto de pacientes (28,5%), lo que resultó en una alta tasa de eventos duros (42,9% de la mortalidad combinada por todas las causas, infarto de miocardio y revascularización coronaria). Geleijnse y col⁽¹⁷⁾. Estudiaron a 200 pacientes con dolor torácico estables y DSE normal e informaron los eventos combinados de muerte, infarto de miocardio y revascularización coronaria en el 6,5% durante 21 ± 16 meses de seguimiento. Es de destacar que el número de pacientes fue relativamente pequeño con un período de seguimiento menor.

Como pudo valorarse de las variables ecocardiografías obtenidas como fracción de eyección, porcentaje de cambio de fracción de eyección, índice E/E, la única relacionada a MACE de forma independiente, fue un valor más elevado de la PSAP, Podemos mencionar otras variables ecocardiografícas no específicas de disfunción miocárdica que se pudieran asociar con daños subclinicos como el MAPSE Ghean Magdy⁽¹⁸⁾. En el cual evaluaron en pacientes con cardiopatía isquémica antes de la revascularización la reserva contráctil del miocardio. A través de ECED observándose que es un método cuantitativo simple y rápido. La evaluación de la función diastólica bajo estrés, en el estudio con valores de 7,9 Y 6,9 respectivamente, sin relación con MACE,  podemos mencionar la experiencia de Merlo y colaboradores⁽¹⁹⁾ quienes de manera rutinaria evalúan la función diastólica en reposo y ejercicio a través del doopler tisular, buscando desenmascarar insuficiencias cardiacas con FEVI preservada, sobre todo en individuos que consultan por disminución de capacidad funcional y disnea inexplicada, los valores de E/e’ se evalúan por etapas estableciéndose valores de reposo, baja carga 25/50 wats, intermedia +50 wats y en recuperación. Utilizaron el índice IRFD, con valores que normales  ≥13,5, desde el punto de vista pronóstico la valoración de la relación E/e’ en el posesfuerzo inmediato es la variable que guarda mayor relación con eventos adversos tanto en la miocardiopatía coronaria como no coronaria. Fitzgerald⁽²⁰⁾ evaluó 2201 pacientes sometidos a ecoestrés: el 2,9% de esta población tuvo un ecoestrés diastólico positivo, mientras que el 14,2% tenía una relación E/e’ elevada en reposo. Este grupo tuvo una tasa de eventos en el seguimiento menor al grupo de pacientes con eco estrés diastólico positivo, generando la hipótesis que desde el punto de vista pronóstico el incremento de la relación E/e’ durante el ejercicio es más importante que el valor de reposo.

Evaluar un resultado negativo  en el inicio de la segunda década del siglo XXI permite a diferentes grupos de investigadores combinar técnicas, mejorar en tecnología, recordemos que desde el año 2018 hablamos de multimodalidad en la evaluación de los pacientes, sobre todo en aquellos en el cual los antecedentes clínicos nos demuestren un mayor porcentaje de eventos adversos como adultos mayores de 65 años, diabéticos e hipertensos, la implementación de otras técnicas de eco más actualizadas, como lo aplicaron nuestros colegas de argentina Rossina Arbucci et all⁽²¹⁾ quienes evaluaron la reserva de flujo coronario en la arteria descendente anterior en pacientes con resultados negativos en ECCE. Mediante el straint longitudinal y radial, comprobándose una estrecha correlación entre la reserva coronaria y el strain longitudinal. El strain longitudinal apical resultó ser superior del global. El strain apical demostró tener una mejor correlación con la reserva coronaria que con el análisis visual de la contractilidad, punto importante a la hora de determinar los resultados negativos de un estudio profundizar en este caso en la valoración de la reserva coronaria.

Por lo cual este estudio nos deja pensativos en nuestro accionar en los pacientes que tienen resultados negativos, de igual manera sus resultados son alentadores, debido al bajo nivel de MACE 3,5%. Por lo cual podemos continuar utilizando este recurso valioso y combinarlo con otras técnicas y un adecuado seguimiento de los usuarios sobre todo los más longevos y con mayores morbilidades.

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Conclusión

La ECCE en sus dos variantes permite evaluar las probabilidades de MACE de manera segura y económica con un buen nivel de VPN.

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Bibliografía

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