Deformación longitudinal global de la aurícula izquierda usando el método de 3 tiempos mejora la predicción del riesgo de Accidente cerebrovascular sobre ecocardiografía convencional en Fibrilación auricular

En fibrilación auricular el riesgo de accidente cerebro vascular es elevado. Las imágenes funcionales del miocardio han ofrecido un novedoso conocimiento sobre la fisiopatología y pronóstico de esta patología. ¿Será de utilidad adicionar a los puntajes de riesgo actualmente conocidos, las propiedades de deformación de la aurícula izquierda mediante ecocardiografía para predecir el riesgo accidente cerebro vascular?

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Antecedentes

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente. Su incidencia tiene relación con la edad del paciente, siendo una patología frecuente afectando a un 3-5% de la población mayor de 65 años ⁽¹⁾.

Entre las múltiples complicaciones asociadas a la FA, probablemente el accidente cerebrovascular (ACV) de origen cardioembólico sea la complicación más grave que oscila entre el 15 al 25%, presentando una alta tasa de discapacidad y mortalidad ⁽²⁾.

Los pacientes con FA tienen 5 veces mayor riesgo de ACV isquémico, la mortalidad a 30 días es mayor en el ACV asociado a FA, presentando peor sobrevida y mayor recurrencia de ACV durante el primer año de seguimiento ⁽³⁾.

Al comparar los ACV relacionados y no relacionados con FA, se estima que en los primeros hay un 30% más de mortalidad a 12 meses y mayor discapacidad neurológica permanente.

Los mecanismos de la FA no son completamente comprendidos, la hipótesis fisiopatológica actual está basada en un modelo de múltiples reentradas funcionales en un tejido auricular eléctricamente heterogéneo. ⁽⁴⁾

Se produce una pérdida de los miocitos, con cambios en la composición de la matriz extracelular, diferenciación de los fibroblastos en miofibroblastos que generan una fibrosis intersticial tanto difusa como en parches. Finalmente se produce una inhomogeneidad eléctrica del tejido, conducción lenta y alteraciones eléctricas. ⁽⁵⁾

Dentro de los pilares de tratamiento en pacientes con FA se encuentra el uso de anticoagulación oral, esta terapia ha reducido la incidencia de ACV en un 64% y la mortalidad en un 26% en pacientes tratados con Warfarina. ⁽⁶⁾

El tratamiento con anticoagulantes orales, tanto de la familia de los antagonistas de la vitamina K (AVK) como los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) son eficaces para prevenir ACV.

Para estratificar el riesgo de ACV y decidir el inicio de anticoagulante en paciente con FA se han utilizado distintas escalas de riesgo, la más utilizada en la práctica clínica es la escala de riesgo CHA2DS2-VASc ⁽⁷⁾ que predice bien el riesgo de ACV.

Entre las variables utilizadas en esta escala con un puntaje determinado destacan: insuficiencia cardiaca (+ 1 punto), hipertensión (+ 1 punto), edad >75 años (+ 2 punto), diabetes mellitus (+ 1 punto), ictus previo (+ 1 punto), enfermedad vascular (+ 1 punto), edad entre 65 y 74 años (+ 1 punto), sexo femenino (+ 1 punto). ⁽⁷⁾

Existe una indicación clara de anticoagulación en paciente con puntaje CHA2DS2-VASc = 2 o más, e igualmente hay consenso en que no existe indicación de anticoagulantes en pacientes con puntaje de bajo riesgo CHA2DS2-VASc = 0 (varones) o CHA2DS2-VASc = 1 (mujeres). Mientras que los pacientes con puntaje de moderado riesgo CHA2DS2-VASc ≥ 1 (varones), se pueden beneficiar de anticoagulación.

Existe un grupo de pacientes con FA con puntaje CHA2DS2-VASc de bajo o moderado riesgo que no reciben anticoagulantes y de igual forma pueden presentar episodios de ACV. En base a lo anterior se hace necesario adicionar a este score de riesgo clínico variables fisiológicas que sean accesibles de manera no invasiva y que permitan estratificar con mayor precisión el verdadero riesgo de padecer ACV.

Dentro de estas variables se encuentra la aurícula izquierda (AI); numerosos estudios confirman que la dilatación y remodelación de la AI, se asocia con aparición de FA y peor pronóstico a largo plazo. El análisis de deformación de la AI es un parámetro más sensible que proporciona información independiente y adicional a otras mediciones convencionales de la AI. ⁽⁸⁾

Es importante tener un profundo conocimiento de la anatomía y fisiología de la AI ya que juega un rol relevante en la generación de FA.

La AI es una cámara cardiaca compleja, aunque frecuentemente referida como "la cámara olvidada", al compararla con el ventrículo izquierdo (VI). La AI se encuentra localizada en el mediastino, orientada hacia la izquierda y posterior a la aurícula derecha (AD).

Está situada entre el retorno venoso pulmonar y VI, la estructura de la AI se caracteriza por un componente venoso pulmonar, un apéndice lateral denominado orejuela izquierda (OI), un componente vestibular inferior que rodea el orificio de la válvula mitral (VM), y un cuerpo prominente que comparte el septum con la AD.

Las paredes de esta estructura se componen de una o más capas de fibras miocárdicas superpuestas alineadas de manera diferente, presenta variaciones regionales de su espesor.

Las fibras circulares son paralelas al plano de la válvula auriculoventricular, mientras que las fibras longitudinales corren casi perpendicularmente. Las fibras oblicuas son las que están inclinadas entre los dos ejes principales.

La pared septal incluye la fosa oval que puede persistir permeable en su borde anterosuperior en aproximadamente 25% de la población.

En la pared lateral se encuentra la OI que es un remanente embriológico diferente a la AI, su principal función es el control de la volemia, tiene una gran variabilidad atómica de un paciente a otro. Está separada de la vena pulmonar superior izquierda por el ligamento de Marshall que es una cresta fibromuscular que está en contacto en su parte final con el seno coronario.

Esta estructura contráctil tiene un patrón de contracción diferente a la AI. En la FA la OI pierde esta capacidad, se dilata y se produce un enlentecimiento de la sangre con el consecuente aumento del riesgo de formación de trombos.

Su orificio de entrada y cuello es similar a una escalera de caracol, su tamaño puede ser grande, como ocurre en casos de FA de larga data, o puede ser pequeña. A menudo tiene forma ovalada, con diferencias marcadas entre su diámetro mayor y menor.

Se ha clasificado en 4 morfologías en función de su aspecto radiográfico (en orden descendente de frecuencia): ala de pollo 48%, cactus 30%, manga de viento 19% y coliflor 3%. A su vez estas tienen variantes anatómicas. ⁽⁹⁾

La morfología de la OI se ha asociado con el riesgo de embolias. Una morfología diferente a la de “ala de pollo” se asocia más a menudo con un ACV embólico, debido probablemente a que las orejuelas de estos pacientes tienen una velocidad máxima de flujo más baja.

La fisiología de la AI es compleja, presenta diferente manejo de volúmenes, existen volúmenes pasivos y activos. Los volúmenes de la AI están compuestos por el previo a la contracción auricular (Vp), medido al inicio de la onda P del electrocardiograma; el volumen mínimo de la AI (Vmin), medido durante el cierre de la VM al final de la diástole, al comienzo del QRS; y el volumen máximo de la AI (Vmáx.), medido inmediatamente antes de la apertura de la VM al final de la sístole, al final de la onda T.

A partir de los tres volúmenes es posible determinar los parámetros de la función de la AI. La función de reservorio se calcula como el índice de expansión de la AI. La función de conducto se valora con la fracción de vaciado pasivo de la AI. Finalmente, la función de bomba se valora como la fracción de vaciado activo de la AI.

En los sujetos normales, la contribución de la AI como reservorio es cerca del 40%, como conducto pasivo es de alrededor del 35%, y como bomba es de aproximadamente 25%. ⁽¹⁰⁾

El deterioro de la función de reservorio puede ser detectado incluso antes de que genere la dilatación auricular, debido a la fibrosis auricular y a una reducción de la distensibilidad de la AI. En pacientes con FA la función de reservorio y conducto disminuyen y la de bomba está ausente.

Junto con los parámetros tradicionales, tales como el diámetro, área, y volumen de la AI, el strain y strain rate (SR), obtenidos mediante imágenes Doppler del miocardio o speckle tracking bidimensional (2D) y tridimensional (3D), son capaces de detectar cambios funcionales de una forma precoz antes de que se produzcan alteraciones anatómicas aportando una información adicional.

Las propiedades de deformación del miocardio auricular se expresan mediante un parámetro adimensional, denominado strain que es definido como el cambio porcentual de la dimensión original, otro parámetro que se utiliza es el SR que es la tasa de deformación miocárdica, que mide la velocidad con la cual se produce la dicha deformación y se expresa como S-1.

Ambos parámetros se estudian solo en el plano longitudinal; no es posible obtener un strain auricular radial mediante la vista paraesternal porque la pared de la AI es demasiado delgada para realizar análisis.

Durante la contracción y la relajación de la AI, se observa un gradiente de deformación, con un strain más alto en la unión de la válvula auriculoventricular y más baja en el techo de la aurícula, opuestamente al VI; ya que el techo de la aurícula se fija al mediastino por las venas pulmonares.

El strain AI es un parámetro de función auricular no volumétrico, es decir evalúa la función como bomba muscular, siendo muy importante la deformación del tejido de la AI y en el sentido en que se realiza.

El speckle tracking o rastreo de marcas es una herramienta que permite seguir el patrón de speckles cuadro por cuadro en la imagen 2D permitiendo la cuantificación de la deformación del tejido de la AI. La disminución del strain AI es un factor predictor de ACV en pacientes con FA. ⁽¹¹⁾

El valor pronóstico del strain/SR en FA ha sido demostrado en diferentes estudios; Mirza et al ⁽¹²⁾, demostraron que el strain regional de la pared lateral de la AI es un determinante de recurrencia de FA en pacientes que fueron sometidos a cardioversión, independientemente del tamaño y crecimiento de la AI.

Rasmussen, et al. ⁽¹³⁾ investigaron el valor predictivo del strain AI en fase reservorio, disincronía auricular y el strain longitudinal global (SLG) del VI en el diagnóstico de FA en 186 pacientes que presentaron ACV.

Por medio de análisis multivariable determinaron que el strain de reservorio se asoció independientemente con FA paroxística, se realizó ajuste para parámetros clínicos y ecocardiográficos (OR 1.13 [1.04; 1.22], p = 0.003).

Se determinó también cómo punto de corte 29%, el strain reservorio tenía una especificidad del 76% y un valor predictivo negativo del 93%. Concluyeron que solo el strain de reservorio AI se asoció independiente con FA.

Müller, et al ⁽¹⁴⁾ por medio de un estudio prospectivo que reclutó 60 pacientes en ritmo sinusal y sin antecedentes de FA sometidos a cirugía cardíaca. Evaluaron la asociación entre el grado de fibrosis auricular, el tiempo de conducción auricular total (PA-TDI) y la frecuencia de FA postoperatoria (FAPO).

Se observó que el intervalo PA-TDI fue mayor en pacientes con FAPO en comparación con los pacientes que se mantuvieron en ritmo sinusal (152.1 ± 3.0 vs 120.8 ± 1.8 milisegundos; P <0.001) y se correlacionó con el grado de fibrosis auricular (r = 0,73; P <0,01).

Concluyeron que el intervalo PA-TDI fue más largo en pacientes con FAPO comparado con pacientes que mantuvieron el ritmo sinusal y correlacionado con el grado de fibrosis auricular. Con un valor de corte de 133 milisegundos, la sensibilidad y especificidad de PA-TDI relacionada con FAPO fueron 100% y 86% respectivamente.

Existen tres maneras de adquirir mediciones de strain AI: método strain Doppler, método de speckle tracking 2D y 3D.

Método strain Doppler: Para la evaluación del strain se registran los datos de imágenes Doppler color 2D del miocardio en tiempo real de la AI, utilizando vistas apicales a una alta velocidad con fotogramas (>180 fps). Es posible calcular tres parámetros: la velocidad sistólica pico local (V), SR sistólica pico local y su integral, y strain sistólica pico local. ⁽¹⁵⁾

Durante la sístole del VI, la AI actúa como un reservorio: el estiramiento pasivo de las paredes de la AI, durante la sístole del VI; conduce a un alargamiento longitudinal de la AI, el cual es registrado como valores strain y SR positivos.

Durante la diástole del VI, hay un acortamiento de la aurícula que se registra como valores negativos de strain y SR. Se puede hacer un análisis de la V, la SR, y strain auricular longitudinal.

Mientras que el estudio de la velocidad miocárdica auricular muestra curvas similares a las del miocardio ventricular, confirmando la influencia del arrastre sobre las velocidades miocárdicas, strain AI muestra curvas con morfología opuesta a las de las ventriculares. De hecho, durante el ciclo cardíaco, los ventrículos y las aurículas se mueven en direcciones opuestas.

Método de speckle tracking: Este método de obtención de imágenes 2D strain y SR para estudiar la función ventricular, ha sido utilizado también para evaluar la función auricular.

El speckle tracking se basa en un sistema de rastreo automatizado, utiliza bucles 2D (imágenes en escala de grises), es independiente tanto de la traslación cardíaca como de la dependencia del ángulo, tiene una buena reproducibilidad, a diferencia de la técnica de basada en Doppler. Para obtener imágenes de rutina en escala de grises se utilizan velocidades de fotogramas de 50 a 90 Hz. ⁽¹⁶⁾

Durante la sístole del VI, el alargamiento de la pared longitudinal de la AI es representado por un valor strain pico positivo; en cambio, el acortamiento longitudinal del miocardio es representado por un valor strain pico negativo.

Durante la función de reservorio, debido al llenado y al alargamiento de la AI, el strain AI aumenta, alcanzando un pico positivo al final del llenado auricular, antes de la apertura de la VM, por el desplazamiento hacia abajo del anillo mitral debido a la contracción del VI.

Después de la apertura de la VM, debido al vaciamiento rápido y al acortamiento de la AI denominado como fase de conducto, el strain AI disminuye hasta alcanzar una meseta durante la diastasis, seguida de un segundo pico positivo, más bajo que el primero, que corresponde al período que precede a la contracción de la AI. Luego un pico negativo al final de la contracción auricular. El segundo pico positivo durante la contracción de la AI (función de bomba) está presente únicamente en las personas con ritmo sinusal.

Limitaciones del strain Doppler: Al igual que en otras modalidades de Doppler, las mediciones del strain derivadas del Doppler tisular son dependientes de la dirección del ángulo de incidencia en relación con el movimiento del miocardio.

La necesidad de rastrear manualmente la pared de la AI y reposicionar la región de interés en cada una de las paredes, fotograma por fotograma, hace que el uso de este método en un entorno clínico consuma tiempo y disminuye la reproducibilidad.

Limitaciones speckle tracking 2D: Es una técnica dependiente de la carga, y también de la velocidad de fotogramas y de la resolución de la imagen, se producen errores debidos a la pérdida de algunos puntos que se salen del plano por imágenes de movimiento a través del plano. Muchos laboratorios utilizan programas destinado al strain del VI para analizar el strain de la AI.

Speckle tracking 3D: La ecocardiografía speckle tracking 3D ha demostrado ventajas para la determinación del strain del VI y la sincronía del VI y supera limitaciones de la obtención de imágenes por los métodos anteriores.

Aunque el strain AI 3D mostró una excelente reproducibilidad y parece ser beneficiosa comparada con el strain AI 2D para identificar los pacientes con FA paroxística ⁽¹⁷⁾, se requieren más estudios de validación.

Valores normales strain AI

Al momento de evaluar los valores normales de strain AI reportados en la literatura es importante considerar en cuantas proyecciones se realizaron las adquisiciones de imágenes, el equipo y la estación de trabajo que se utilizó.

The EACVI NORRE study ⁽¹⁸⁾describió una media de 42,5% (± 6,4) para población global, separando también valores de acuerdo con rangos etarios.

Por último, el estudio multicéntrico de Morris y colaboradores ⁽¹⁹⁾ del año 2015, describe una media de 45,5% (±11,4), sin establecer diferencias en cuanto a etnia, pero sí en cuanto a rango etario.

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Resumen del trabajo elegido

En pacientes con FA utilizar una herramienta capaz de evaluar la función auricular y detectar la remodelación funcional temprana permite predecir el riesgo de ACV.

Hasta la fecha no existen estudios a gran escala que evalúen el strain de la AI en pacientes con FA como predictor de ACV.

Objetivos

El siguiente estudio tiene como objetivo determinar si las mediciones de strain/SR AI pueden proporcionar una mejor estratificación adicional del riesgo de ACV en una gran población de pacientes con FA.

Probar la viabilidad y reproducibilidad de strain AI por el método promedio 3 latidos en comparación con otros métodos de adquisición.

Método

Se realizó un estudio observacional que incluyó 1462 pacientes con FA de reciente diagnóstico de un centro médico terciario en el norte de Taiwán (MacKay Memorial Hospital, Taipei Branch) entre mayo de 2009 a mayo de 2015.

Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes que presentaron un estudio ecocardiográfico transtorácico integral.

Se excluyeron aquellos con falta de variables clínicas, valvulopatías cardíacas significativas o donde la calidad de imagen bidimensional es insuficiente para realizar el análisis.

Se realizaron todas las mediciones incluidas en un examen rutinario siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) ⁽¹⁰⁾, se adicionaron mediciones del strain/SR AI y del VI. Todas las mediciones se hicieron en FA.

Los exámenes se realizaron en un equipo GE Sistema Vivid i (Healthcare, Horten, Noruega) equipado con un Transductor de 2 a 4 MHz (3S-RS).

Los valores promedios obtenidos del strain y SR AI se utilizaron 3 ciclos cardíacos consecutivos. Además, se seleccionaron 50 casos al azar y se realizaron otros 2 métodos de medición: strain/SR durante 10 segundos y medición índice latido. ^{(20 )}Las mediciones la realizó un operador, y luego fue repetida días después por el operador original y un segundo operador.

La medición índice latido se seleccionó cuando el intervalo RR de las longitudes analizadas fueron equivalentes entre ellas (<60 ms de diferencia).

Las mediciones y cálculos se realizaron sin conocimiento de la medida inicial 3 latidos. Las mediciones de los diferentes métodos de adquisición antes mencionados se compararon entre sí.

El borde endocárdico de la AI se trazó manualmente en proyecciones de 4 cámaras apical (4C) como en 2 cámaras apical (2C) al final de la sístole. Se realizaron mediciones de deformación en imágenes 2D a lo largo del ciclo cardíaco completo, con una frecuencia de cuadro promedio de 50 a 90 fps.

El software genera automáticamente un contorno epicárdico de la AI, que delineó una región de interés que comprende 6 segmentos en la vista apical, con un seguimiento segmentario automatizado. Se analizaron tres medidas: Strain AI expresado en %, SR diastólico temprano (SRe) AI expresado en 1/s y SR sistólico (SRs) AI expresado en 1/s.

El SGL de las vistas del VI (4C y 2C) se calcularon automáticamente mediante el seguimiento del movimiento de la pared del VI fotograma a fotograma con ajustes manuales que garantizaron la calidad del seguimiento.

Tanto para las mediciones del strain de AI y del VI se utilizó un software (versión 10.8, EchoPAC, GE Vingmed Ultrasound, Noruega), las imágenes se almacenaron digitalmente y se revisaron fuera de línea.

El criterio de valoración clínico fue la presencia de ACV, esta información fue confirmada por revisión de registros médicos o resultados de estudios de imágenes cerebrales, tanto por tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética.

Análisis estadístico

Los datos cuantitativos se presentaron como media ± desviación estándar (DE) o mediana con rango intercuartílico (IQR). Las variables categóricas se presentaron como porcentaje de edad o proporciones, se compararon mediante χ2 o prueba exacta de Fisher.

La comparación de variables continuas entre los diferentes grupos de strain/SR se clasificó en terciles y se realizó mediante análisis de ANOVA. Las correlaciones fueron determinadas mediante análisis de regresión lineal.

Se utilizó el método de Bland-Altman para analizar la concordancia y las diferencias entre 2 mediciones. Se utilizó un análisis de spline cúbico para evaluar las relaciones entre el strain AI y otros parámetros ecocardiográficos. Las tasas de incidencia de ACV se calculó dividiendo el número de eventos por persona-tiempo en riesgo con un IC del 95%.

Tanto los datos demográficos, medidas ecocardiográficas individuales, relaciones entre deformación de la AI y los eventos de ACV se evaluaron utilizando el modelo de regresión de Cox en supuestos de tasas de riesgo entre los diferentes grupos de deformación de AI (terciles).

Para evaluar supervivencia se utilizaron curvas de Kaplan Meier para comparar los diferentes grupos.

Para determinar la exactitud diagnóstica de las mediciones del strain AI, se utilizó el análisis en base a curvas ROC (receiver operating characteristic curve) para evaluar la precisión del valor predictivo del strain AI con el puntaje CHA2DS2-VASc, se comparó estadísticamente las áreas bajo la curva.

La significancia estadística para todos los análisis se estableció en P <0.05

Resultados

Se incluyeron 1462 pacientes con FA del análisis de datos, 1457 (55,5% hombres, edad promedio 71,6 ± 12,4 años) tenían medidas strain/SR AI disponibles en ambas vistas de 4C y 2C.

Los tipos de FA registrados fueron los siguiente: 338 FA paroxística, 224 FA persistente, 844 FA permanente y 51 de tipo desconocido. Se realizó una media de seguimiento de 37,6 meses (IQR, 23,1-53,8 meses), 111 pacientes presentaron un ACV. La puntuación media del puntaje CHA2DS2VASc fue de 3,73 ± 1,95 (IQR, 2-5).

Los valores medios de los parámetros de deformación de AI son: strain AI 12,95 ± 4,83% (IQR, 9,61% –15,57%), SRe AI −1,17 ± 0,46 s - 1 (IQR, −1,42 a −0,85 s - 1) y SRs 0,80 ± 0,28 s - 1 (IQR: 0,61 a 0,96 s - 1). La media de SLG del VI en el estudio fue −12,66 ± 3,87% (IQR, −15,47% a −9,98%). (Figura 1)

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Figura 1. AI, Aurícula izquierda; SRe, Strain rate diastólico temprano; SRs, Strain rate sistólico; SLG VI, Strain longitudinal global del ventrículo izquierdo.

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Los valores obtenidos se dividen en terciles. Strain AI %: <10.59 (n=486), entre ≥10.59 a <14.53 (n=483), ≥14.53 (n=488). SRs AI 1/s: <0.66 (n=479), entre ≥0.66 a <0.89 (n=490), ≥0.89 (n=488). SRe AI 1/s: >−0.94 (n=496), entre ≤−0.94 a >−1.30 (n=476), ≤-1.30 (n=485). El primer tercil representa los valores absolutos más bajos de strain / SR y el tercer tercil corresponde a los valores absolutos más altos. (Tabla 1)

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Tabla 1. Valores medios de parámetros de deformación de Al representados en terciles.

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Dentro de las características demográficas los pacientes que presentaban un strain AI más bajo eran de edad más avanzada, predominio sexo femenino, tenían frecuencia cardiaca y presión arterial más altas, y tenían más comorbilidades, incluyendo HTA, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca e isquemia coronaria.

Las características basales de los pacientes con SRe AI y SRs AI bajo eran similares a los pacientes con strain AI bajo, con la única excepción que los pacientes SRe AI bajo tenían un mayor porcentaje de antecedente de ictus.

Todos los grupos presentaban fracción de eyección del VI conservada. Sin embargo, se observó mayor fracción de eyección del VI, menor volumen del VI, menor volumen de la AI y mayor fracción de vaciado AI en individuos con mejor strain/SR.

Mediciones de deformación AI por método 3 latidos comparado con promedio de 10 segundos e índice latido

Al comparar las mediciones por promedio de 3 latidos comparado con promedio de 10 segundos e índice latido. Se observa una fuertes relación lineal positiva entre el promedio de 3 latidos y el promedio de 10 segundos de strain/SR AI (R = 0.9588, 0.9511 y 0.9477 para strain AI, SRs AI y SRe AI, respectivamente; P <0,001).

También existe una fuertes relación lineal positivas entre el promedio de 3 latidos y la medición del índice latido (R = 0.9352, 0.9391 y 0.9365 para strain AI, SRs AI y SRe AI, respectivamente; P <0,001).

Asociación Strain AI y otros Parámetros ecocardiográficos

El índice de volumen de AI (LAVi), fracción de vaciado de AI, parámetros de función diastólica (Doppler tisular e’ y E/e’ lateral) se asociaron con strain AI. Un LAVi pequeño se asoció con un nivel de deformación de AI 1,5 veces mayor en comparación con aquellos con un LAVi alto.

Mayor fracción de vaciado de AI e imágenes Doppler tisular e' se relacionaron con un mejor strain AI, por el contrario, una mayor relación E/e' (lateral) se asoció con un menor strain AI, aunque este ultimo no fue significativo.

Punto final de ACV

El punto final de ACV, durante el período de seguimiento, 57 de 486 pacientes en el primer tercil de strain AI desarrolló un ACV con una incidencia anual del 4% (IC del 95%, 2,99% -5,08%), seguida de 2,1% (IC del 95%, 1,40% -2,84%) en el segundo tercil, y 1.3% (95% CI, 0.72% –1.81%) en el tercer tercil (tendencia P <0,001). Del mismo modo, el primer tercil de SR y SRe de AI tuvieron la mayor incidencia anual de ACV. (Figura 2)

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Figura 2. Eventos de Accidente cerebro vascular.

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El análisis de Kaplan Meier mostró que los pacientes con peor tercil strain/ SR AI tenían un riesgo significativamente mayor de ACV (P <0,001, 0,01 y <0,001 para strain AI, SRs AI y SRe AI, respectivamente).

Cada incremento del valor absoluto (| x |) del strain/SR AI, se asoció con un menor riesgo de ACV. Los resultados se mantuvieron consistente después del ajuste por covariables clínicas, escala CHA2DS2-VASc y parámetros de ecocardiográficos.

Valor incremental del strain/SR AI sobre puntaje CHA2DS2-VASc en la predicción de ACV

Se confeccionaron diferentes modelos de predicción de ACV, se realizó el análisis en base a curvas ROC. Al adicionar variables relacionadas con la AI mayor es su capacidad discriminativa del puntaje CHA2DS2-VASc con AUC 0.78, puntaje CHA2DS2-VASc + strain AI AUC 0.81, puntaje CHA2DS2-VASc + LAVi AUC 0.79, puntaje CHA2DS2-VASc + LAVi + strain AI AUC 0.81. Todos estos modelos lograron la significancia estadística.

Sin embargo, las capacidades predictivas del strain AI disminuyeron después de agregar el SLG del VI al modelo, puntaje CHA2DS2-VASc + SLG AUC 0.80 puntaje CHA2DS2-VASc + SLG + strain AI AUC 0.81 puntaje CHA2DS2-VASc + LAVi +SLG AUC 0.81 y puntaje CHA2DS2-VASc + LAVi +SLG + strain AI AUC 0.82. Sin embargo, ninguno de estos modelos logró la significancia estadística. (Figura 3)

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Figura 3. Modelos de valor incremental del strain/SR para predicción de ACV.

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El límite clínico óptimo del resultado del strain AI se estableció en 13,3% en toda la población del estudio. Se dividieron los pacientes en 2 grupos: puntaje CHA2DS2-VASc ≤2, n = 431 y aquellos con puntaje CHA2DS2-VASc alto > 2, n = 1026. Se estableció que este punto de corte predice riesgo de ACV para ambos grupos.

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Discusión

La AI no siempre recibe toda la atención que requiere, esta tiene una importante función en el llenado del VI, se ha logrado entender su compleja fisiología, sus mecanismos adaptativos, sus diferentes funciones (reservorio, conducción y contracción) y cuantificar su grado de fibrosis.

Los parámetros ecocardiográficos estándar de cuantificación del volumen de la AI ⁽¹⁰⁾ y la disfunción sistólica moderada a severa FEVI < 40% ⁽²¹⁾ como predictor independiente de ACV y embolia sistémica, a veces no son suficientes, y son necesarias utilizar técnicas avanzadas de imágenes.

El volumen de la AI se ha utilizado como marcador indirecto de cronicidad, sin embargo, es poco sensible para etapas iniciales, la medición de la función de la AI refleja los cambios agudos de presiones de llenado. Valores de contracción de AI alterados permiten predecir presiones de enclavamiento elevadas.

Es necesario buscar un mejor método para estratificar el riesgo del paciente para desarrollar FA y de esta manera reducir su impacto clínico.

La aparición de técnicas ecocardiográficas para evaluar la deformidad miocárdica auricular sobre la base técnica speckle tracking, abre la posibilidad de evaluar la función global como regional de la AI. Es posible evaluar de manera confiable cada una de las fases funcionales de la AI, superando las limitaciones del Doppler tisular color.

Es importante considerar que el puntaje CHA2DS2-VASc se basan predominantemente en antecedentes clínicos y no evalúa factores fisiológicos que pueden predecir la formación de trombo en la AI. Los pacientes de bajo riesgo según este puntaje pueden desarrollar ACV, por lo que este trabajo justifica el aporte del strain/SR AI en la estratificación del riesgo más allá de las variables clínicas solamente. ⁽²²⁾

En las últimas guías publicadas por la ASE y la European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) para la evaluación diastólica ⁽²³⁾ y la cuantificación de función y tamaño de las cámaras ⁽¹⁰⁾ esta técnica no ha sido incluida.

El strain/SR AI es una herramienta que se utiliza poco en la práctica clínica, es necesario establecer un protocolo estandarizado para utilizar la técnica speckle tracking paso a paso para la adquisición y medición del strain/SR AI de forma global y segmentaria.

También es necesario una mayor experiencia de operadores, más estudios de reproducibilidad y destinar un software específico a la AI. Se tiene que valorar la factibilidad del estudio de strain AI dentro del examen de la rutina clínica.

Los principales hallazgos de este estudio fueron: las mediciones de strain/SR AI promediadas en 3 latidos durante la FA se correlaciona bien con las mediciones estandarizadas de índice latidos y de 10 segundos, siendo clínicamente factible y con buena reproducibilidad.

Es importante considerar que la mayoría de los grupos utiliza como técnica el índice latido, también existe controversia sobre si comenzar el trazado del strain AI gatillado por la onda P o por la onda R del electrocardiograma. En el EACVI NORRE study ⁽¹⁸⁾ se utilizó trazado gatillado por onda R, para adquirir los picos de cada fase del strain AI.

Lo anterior permite hacer el análisis de pacientes que no se encuentren en ritmo sinusal como es este caso. Por otro lado, a pesar de la variabilidad que se puede generar en la FA no hubo diferencia en realizar adquisición de imágenes entre 3 latidos y 10 segundos.

Valores bajos de strain/SR AI se asociaron con un riesgo significativamente mayor de ACV independientemente de las covariables clínicas de base y los parámetros ecocardiográficos convencionales.

El uso del strain AI proporcionó un valor pronóstico adicional de riesgo establecidos a la puntuación CHA2DS2-VASc para ACV. Hasta la fecha, pocos estudios se han realizado exclusivamente en pacientes con FA y el tamaño de la muestra de estos estudios son relativamente bajos. ⁽²⁴⁾

El strain AI es marcador de discriminación del riesgo de ACV en pacientes con FA. Tiene un potencial como herramienta para ayudar a guiar la decisión a favor o en contra de la anticoagulación oral.

En este estudio, se analizó un total de 1457 pacientes y todos los análisis se realizaron en FA. Los perfiles de riesgo clínico eran más altos y los pacientes son de edad más avanzada. Se demostró que el uso del strain global AI proporcionó valores de pronóstico más allá de los basados en el volumen de la AI y refuerza el uso clínico de imágenes de deformaciones AI.

En estudios de deformación de la AI por resonancia magnética cardíaca demuestra que el strain/SR AI se correlacionaron inversamente con la carga fibrótica de la AI en pacientes con FA y que una fibrosis más extensa de la AI se asocia con un mayor riesgo de ACV.

La variabilidad en la extensión de la fibrosis es alta, y no es infrecuente encontrar pacientes con FA paroxística con fibrosis masiva y pacientes con FA persistente de larga evolución con patrones de fibrosis leve, esto sugiere que la FA es más una consecuencia de la fibrosis auricular. Por lo tanto, strain/SR AI podría servir como sustitutos útiles para la fibrosis de la pared y la rigidez en pacientes con FA. ⁽²⁵⁾

Sin embargo, aún no se conoce con claridad hasta qué punto el reemplazo fibrótico patológico puede alterar el strain global AI, y las medidas de SRs AI y SRe AI.

La disminución de la SRe AI indica la presencia de una relajación del VI alterada, un SRs AI alterado en pacientes con FA puede reflejar un empeoramiento de la distensibilidad de la AI y un aumento de la rigidez.

Las funciones deterioradas del reservorio o del conducto de AI en sujetos con FA pueden representar una etapa clínica propensa a la disfunción de la AI y mayor riesgo de ACV. El uso SRs AI podrían servir como un predictor más robusto de ictus relacionado con la FA en comparación con la SRe AI.

Las capacidades predictivas del strain AI disminuyeron después de agregar el SLG del VI al modelo, esto probablemente refleja la relación estrecha entre la patología auricular y ventricular.

Este trabajo es probablemente el primero en explorar los valores pronósticos mediante el uso de strain/SR AI en una gran población de FA, siendo una herramienta beneficiosa para implementar estrategias terapéuticas preventivas.

Limitaciones

La mayoría de los pacientes del estudio (82,8%) eran de alto riesgo, y el poder predictivo del strain/SR AI en pacientes con FA con riesgo bajo o intermedio CHA2DS2-VASc ≤2, n = 431, que es el grupo más importante para predecir ACV por la implicancia clínica que esto conlleva, permaneció indeterminado según los autores.

Sin embargo, en la literatura existen estudios más pequeños que demuestran que los valores strain AI más bajos son capaces de predecir un mayor riesgo cardioembólico en pacientes con FA no valvular con puntaje CHADS2-VASC ≤ 2. ⁽²⁶⁾

Existe un beneficio claro de los ACOD frente a los AVK. Sin embargo, la falta de adherencia de los ACOD también es alta, pueden variar en diferentes series entre el 20,7% en el estudio RE-LY ⁽²⁷⁾ llegando incluso al 34,4% en el estudio ENGAGE AF-TIMI 48 ⁽²⁸⁾. Consecuentemente los episodios de ACV siguen siendo altos en pacientes con FA. A pesar de que se encuentran anticoagulados correctamente persiste un riesgo residual de 2 a 5% de ACV isquémicos. ⁽²⁹⁾

En este trabajo menos del 50% de los pacientes estaban bajo tratamiento anticoagulante a pesar de tener un puntaje CHA2DS2VASc alto, queda la duda si el tratamiento insuficiente puede sesgar la contribución observada de la deformación de la AI.

La prescripción de tratamiento anticoagulante fue similar entre los diferentes terciles de strain/ SR AI, lo que implica que el efecto de los pacientes subtratados no fue diferente entre los grupos, sin embargo, el porcentaje de pacientes que no está protegido para eventos de ACV es alto independiente del tercil que se trate. En ningún momento se menciona que se haya trabajado en la corrección de esta variable confundente.

Se mencionó anteriormente los valores normales ^(18-19), en esta serie los valores promedios son bastantes bajos lo que indica que la AI tiene un daño establecido. Todos los grupos presentan valores mucho más bajo de la normalidad, indicando que ya existe una alteración funcional de la AI y un eventual daño auricular que puede desencadenar eventos isquémicos.

Sin embargo, existen otras variables que van a condicionar la formación de trombos y secundariamente ACV que no se mencionan en este trabajo. No se evalúa en ningún momento la OI que es el lugar anatómico donde se produce la mayoría de los trombos. Tampoco se analizan sus morfologías ni velocidades.

El seguimiento de la cohorte y los eventos clínicos se realizaron solo por revisión de registros médicos. Por lo tanto, los eventos clínicos fuera de la institución pueden ser que no se hayan registrado demostrando una gran limitación al estudio.

La adquisición de imágenes se hizo solo con un tipo de equipo, con un algoritmo de análisis definido. Existen imágenes adquiridas de manera insuficiente (n = 250) que provoca una selección de sesgo.

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Conclusión

Se comparó el método promedio de 3 latidos de strain/SR AI con otros métodos y se demostró su viabilidad y reproducibilidad.

La disminución del strain/SR AI es un predictor independiente de FA. Mejoró la predicción del riesgo de ACV en la puntuación CHA2DS2-VASc.

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