Asociación de disfunción diastólica asintomática evaluada por strain de la aurícula izquierda con el desarrollo de falla cardiaca incidental

La clasificación de la Disfunción del Ventrículo Izquierdo Diastólica (DVID) y su asociación con Insuficiencia Cardiaca (IC) incidental en pacientes con Fracción de Expulsión del Ventrículo Izquierdo (FEVI) preservada es desconocida. El uso del Strain de reservorio de la Aurícula Izquierda (LARS, por sus siglas en inglés) es un parámetro que refleja el periodo de la relajación diastólica del ventrículo izquierdo sin alteraciones asociadas a frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, ni a condiciones que alteren la carga sobre la misma. La clasificación de la disfunción diastólica en pacientes con FEVI preservada impacta en el pronóstico y la estratificación de riesgo en pacientes con diversas comorbilidades, pero un alto porcentaje se mantiene con una clasificación indeterminada. El propósito de este trabajo es evaluar el valor pronóstico del LARS en el desarrollo de IC incidental, así como su efecto en la asignación de pacientes en base a su función diastólica.

---

---

Antecedentes

La insuficiencia cardiaca (IC) incipiente es un problema de índole mundial. La detección de disfunción ventricular izquierda diastólica (DVID) asintomática, con diversos grados de anormalidad en la relajación ventricular e incremento en las presiones de llenado de la aurícula izquierda en ausencia de síntomas de falla cardiaca permite identificar a pacientes en riesgo de progresión a IC sintomática⁽¹⁾. Estos hallazgos son capaces de mejorar la detección de pacientes en riesgo, así como la necesidad de incluir evaluaciones estructurales por medio de métodos como el strain o speckle-tracking para calcular el riesgo de progresión a IC, así como su pronóstico a largo plazo.

La dinámica ventricular esencialmente consiste en una precarga adecuada, resistencias vasculares periféricas (poscarga) y la contracción ventricular, sin embargo esta última se ve influenciada importantemente por la funcionalidad de la aurícula izquierda (AI), encargada de recibir volumen proveniente de la vasculatura pulmonar y posteriormente vaciar su contenido al ventrículo izquierdo en una fase pasiva que consiste en el llenado ventricular por gravedad y el efecto de succión que se produce al momento de relajarse esta cavidad, por último la “patada” o contracción auricular que aporta más del 20 % del volumen que expulsa el ventrículo izquierdo. Estos eventos se traducen en las 3 fases de la sístole y diástole auricular, con sus 3 funciones respectivamente, la fase de reservorio, la fase de conducto y la fase contráctil.

Tradicionalmente este orden de sucesos ha sido evaluado a lo largo del tiempo, tanto de manera invasiva como no invasiva, y se ha utilizado desde entonces el funcionamiento del ventrículo izquierdo como piedra angular del funcionamiento cardíaco, con grandes avances en los estudios de imagen que valoran su eficacia, entre ellos, y como estándar de oro, la ecocardiografía transtorácica, la cual ha brindado una manera práctica, rápida y accesible para todos los pacientes y con un costo-efectivo altamente elevado.

Desde el origen de la ecocardiografía diversas técnicas han ido perfeccionándose, quedando atrás modos iniciales (modo M) para cálculos de diámetros y funciones con una menor sensibilidad y especificidad para diversas patologías; en la actualidad la ecocardiografía bidimensional y tridimensional se utilizan de manera importante para el cálculo del diámetro de cavidades, evaluar el movimiento y morfología valvular, la función del ventrículo derecho entre las más importantes, para pasar a técnicas más avanzadas en la dinámica ventricular; desde el modo bidimensional, tridimensional, Doppler de flujos (pulsado, continuo), Doppler tisular (TDI), así como avanzadas fórmulas de cálculo establecidas en las leyes físicas vigentes en el flujo de líquidos y mantenimiento de las presiones intracavitarias⁽²⁾.

Una de ellas es el speckle tracking o strain, el cual ha sido considerado como uno de los avances ecocardiográficos más importantes en los últimos tiempos, este método nos permite calcular la función ventricular de una manera más exacta, al basarse en el seguimiento de partículas seleccionadas por el software, seguir su movimiento en el espacio de forma longitudinal, radial y circunferencial para calcular un porcentaje de acortamiento de cada una de las secciones previamente seleccionadas por el sistema y permitirnos conocer la dinámica ventricular de cada una de las regiones del ventrículo por separado y no como un todo como antiguamente se ha realizado con la Fracción de Expulsión del Ventrículo Izquierdo (FEVI) con el método de discos, el porcentaje de acortamiento longitudinal es el que se ha estudiado como estándar para valorar el funcionamiento ventricular, aunque cada uno puede ser utilizado dependiendo del contexto que se esté evaluando. La FEVI es el parámetro más utilizado alrededor del mundo y es indispensable en una evaluación ecocardiográfica, ya que permite conocer la mecánica del VI, sin embargo, no es lo suficientemente sensible para detectar disfunción miocárdica en diversos contextos o en etapas tempranas⁽³⁾. El strain, al ser un estudio prácticamente nuevo, ha ganado popularidad ya que permite al clínico realizar un abordaje más sofisticado de la función tanto sistólica como diastólica del VI⁽³⁾.

Numerosos estudios se han realizado con el ecocardiograma transtorácico en 2D (Eco2D) donde el Strain Longitudinal Global (GLS) es el parámetro más robusto y confiable para detectar disfunción sistólica latente y distinguir pacientes de alto riesgo con pobre pronóstico de aquellos con pronóstico benigno. Además, se ha utilizado el Strain como herramienta para detección temprana de disfunción sistólica en pacientes con cáncer tratados con agentes quimioterapéuticos, permitiendo una evaluación más temprana, así como un tratamiento más adecuado en etapas subclínicas de IC⁽⁴⁾.

Se han desarrollado estudios para proponer valores de referencia alrededor del mundo, así pues, hoy en día realizar strain ventricular nos permite valorar si la función esta conservada o disminuida según el porcentaje de acortamiento con la seguridad de que los valores de referencia fueron realizados en una población sana y promediados entre múltiples estudios y conocer su correlación con múltiples patologías cardíacas e incluso conocer su pronóstico si lo utilizamos como base para conocer la evolución y probable desenlace de las mismas.

Así pues, la dinámica ventricular depende de diversos factores, y esta se ve influenciada por algunos componentes relacionados con la precarga, poscarga y la contractilidad del miocardio. La primera de ellas depende de gran manera del adecuado funcionamiento auricular.

La aurícula izquierda contribuye a la hemodinámica ventricular modulando el llenado del VI al actuar como reservorio, conducto y potenciador de la contracción ventricular. Esta función ha sido abordada a través de las curvas de presión-volumen de forma invasiva. El abordaje no invasivo de la aurícula izquierda ha sido llevado a cabo predominantemente por análisis volumétrico y Doppler con el ecocardiograma⁽⁵⁾.

Así como el strain ventricular puede arrojarnos un pronóstico y acercarnos a una dinámica ventricular más exacta, es interesante observar estudios en múltiples condiciones como enfermedades crónico-degenerativas, falla cardiaca, enfermedad valvular, cardiotoxicidad y fibrilación auricular con el strain de la aurícula izquierda^(5,6).

La evaluación de las presiones de llenado del VI es un paso esencial para el diagnóstico adecuado, terapéutica y pronóstico de diversas enfermedades cardiovasculares, particularmente en pacientes con IC. En años recientes, la aparición de la Insuficiencia Cardiaca con Fracción de eyección conservada (ICFEc), con FEVI >50% ha presentado un nuevo reto en cuanto al tratamiento e identificación del grado de disfunción diastólica que condiciona síntomas de IC. Se ha estimado que los pacientes con ICFEc representan un alto porcentaje de los gastos de los sistemas de salud por el elevado número de comorbilidades que presentan (Hipertensión Arterial, FA, Diabetes mellitus, obesidad, enfermedad coronaria, etc), y su pronóstico de morbi-mortalidad se asemeja a aquellos con ICFEr.

La evaluación de las presiones de llenado del VI pueden estimarse tanto de manera invasiva como no-invasiva, siendo la ecocardiografía el método de elección para identificar de manera indirecta las presiones de llenado ventricular. La capacidad de evaluar la función diastólica por medio de estimación de presiones por ecocardiografía proviene de la asunción de la continuidad directa entre el lecho capilar pulmonar, las venas pulmonares, la AI y el VI en el periodo de la diástole⁽⁷⁾.

La disfunción diastólica evaluada por parámetros ecocardiográficos dictados por las guías de la American Society of Echocardiography (ASE) y la European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) en sus últimas actualizaciones toman en cuenta los parámetros convencionales como el flujo Doppler transmitral en protodiástole (onda E) y telediástole durante la contracción auricular (onda A), derivando la relación o radio E/A; o bien en el radio E/E’ que va de la velocidad de llenado temprano de la mitral hasta la medición de la velocidad anular mitral en TDI⁽⁸⁾. Otros parámetros pueden tener diversas alteraciones asociadas a patología pulmonar (gradiente de IT), o bien pacientes que se presenten con volúmenes indexados dentro de valores normales, no siempre es posible excluir un incremento en las presiones de la AI. Además, existen pacientes que son difíciles de evaluar para disfunción diastólica, predominantemente en pacientes con FEVI >50%, permaneciendo en el punto indeterminado, siendo difícil su evaluación, por lo que el strain puede ser una herramienta de utilidad diagnóstica y pronóstica en la estratificación de riesgo y la evaluación de tratamiento de estos pacientes⁽⁹⁾.

Los parámetros habituales en la evaluación ecocardiográfica de las presiones de llenado del VI tienen diversas desventajas, por ejemplo, el Doppler Pulsado sobre la mitral, a pesar de ser fácil de obtener y ser un predictor de mortalidad en falla cardiaca, depende invariablemente de la precarga y los valores seudonormales requieren el uso de maniobras para reevaluar dicho parámetro. El flujo de las venas pulmonares, útil para evaluar el patrón seudonormal puede variar si existe valvulopatía mitral (insuficiencia), así como fibrilación auricular. El Doppler tisular pierde precisión en etapas avanzadas de IC, y por último el Volumen Indexado de la AI (LAVI) se eleva en múltiples condiciones (anemia, FA, flutter, enfermedad valvular mitral, etc)⁽⁷⁾. Todo esto supone la necesidad de estudiar un parámetro que se vea menos alterado por la precarga y/o por condiciones que alteren el ritmo o tamaño auricular.

La función fásica de la AI evaluada mediante el strain, con el método de speckle-tracking (rastreo de marcas), permite evaluar las 3 fases sin verse afectada importantemente por condiciones de carga, frecuencia y ritmo cardiacos, las cuáles se alteran o influyen en la medición por Doppler espectral del flujo de llenado y vaciado de la AI⁽¹⁰⁾.

Los valores de referencia de los componentes del strain auricular tienen algún grado de variaciones metodológicas, por ejemplo, el inicio de su medición (Inicio de la onda P o del QRS), inclusión o exclusión de la raíz de la aurícula izquierda y las vistas apicales a evaluar (4 cámaras únicamente, o 4 y 2 cámaras) resultando en unos valores de referencia de la AI como reservorio, conducto o contracción. Con motivo de esto se utilizará la estratificación establecida previamente por Thomas, y cols. que se presentan en la Tabla 1.

---

Tabla 1. Parámetros para la Evaluación de Disfunción Diastólica Medidos por Strain de Reservorio de la Aurícula Izquierda.

---

La eficacia diagnóstica de estos parámetros y estadificación de disfunción diastólica fue evaluada inicialmente en un estudio realizado por Singh, y cols. donde se identificó en una cohorte un valor de corte de >35% para identificar función diastólica normal, con una sensibilidad del 90%. El corte de 24% para diferenciar grado 1 o función diastólica normal de los grados 2 y 3 de disfunción diastólica demostró mejor eficacia. El corte de >19% para separar el grado 3 de disfunción representó el valor con mayor sensibilidad, especificidad y precisión, siendo de más del 90%⁽¹¹⁾.

---

Resumen del trabajo elegido

La evaluación de la disfunción ventricular izquierda diastólica (DVID) y su estratificación en grados, en ausencia de síntomas de falla cardiaca es complicada. Los pacientes con diferentes grados de disfunción del VI, así como elevación de las presiones de la AI se encuentran en alto riesgo de progresión a IC sintomática. La consecuencia es que la disfunción ventricular subclínica puede pasar desapercibida en algunos individuos en riesgo de IC que progresarán eventualmente a Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Reducida (ICFER).

El Volumen Indexado de la Aurícula Izquierda (VIAI) es un componente del diagnóstico multiparamétrico y evaluación de la DVID, así como un predictor de falla cardiaca incipiente, sin embargo, el deterioro en la función auricular ocurre previo a la presencia de cambios estructurales, por lo que el uso de mediciones funcionales es capaz de mejorar el diagnóstico y por ende el pronóstico⁽⁹⁾.

La evaluación de la AI por medio de Strain de Reservorio (LARS por sus siglas en ingles), es una medida de deformación miocárdica que comprende la evaluación funcional de la fase de reservorio de la AI utilizando speckle-tracking por ecocardiografía bidimensional. Esta medición provee una mayor sensibilidad que la VIAI para la detección de DVID.

La intención de este análisis es:

1. investigar la asociación entre la DVID definida por grado de LARS, con un valor de corte para LARS anormal; y
2. Utilizar LARS en lugar de VIAI para evaluar la función diastólica en el impacto y pronóstico de DVID, particularmente en el grupo de DVID indeterminada, condicionando la reestratificación de pacientes hacia presencia o no de disfunción diastólica clínicamente relevante.

Los pacientes reclutados en este estudio surgieron de las ciudades de Tasmania y Victoria, Australia. Los individuos reclutados fueron ≥ 65 años si presentaban ≥1 factor de riesgo para IC (Hipertensión, Diabetes Mellitus tipo 2, Obesidad, o Quimioterapia/Terapia biológica para Cáncer de Mama). Se excluyeron pacientes sintomáticos o en quienes se identificaba IC incidental en el proceso de evaluación sintomatológica, enfermedad arterial coronaria (EAC) o con una expectativa de vida <1 año, FEVI <40% o enfermedad valvular moderada. Se evaluaron parámetros clínicos como peso, talla, frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, test de caminata de 6 min (6MWT), así como las comorbilidades relevantes para el propósito del estudio.

Para la evaluación de la disfunción diastólica se midió por medio de Eco2D y Doppler Tisular acorde a lo estipulado por las guías de la ASECHO/EACVI. La función diastólica fue evaluada por medio del patrón de Doppler pulsado sobre la válvula mitral (pico de llenado temprano de la válvula mitral (onda E), llenado telediastólico (onda A); su relación (E/A); El Doppler pulsado y tisular sobre el anillo mitral septal y lateral (pico diastólico temprano e´) y su relación E/e’. Múltiples ventanas ecocardiográficas fueron utilizadas para evaluar el gradiente de regurgitación tricúspidea (IT). El VIAI fue calculado por método de discos biplanar en la vista de 4 cámaras.

Para la evaluación del LARS se utilizó speckle-tracking (rastreo de marcas) en las ventanas apical 4 y 2 cámaras, con un frame rate de 60-80 cuadros/s. El borde endocárdico de la AI fue manualmente trazado y analizado con el algoritmo de strain del VI, promediando los valores entre las vistas de 4 y 2 cámaras. El punto de referencia para el análisis fue tomado al inicio del complejo QRS (Disparo R-R). Se excluyeron pacientes con mala ventana ecocardiográfica o en quienes no se lograra procesar la evaluación del strain en 2 ventanas.

Los valores de LARS para DVID fueron asignados con valores previamente validados: >35% (normal), 24%-25% (grado 1), 19% a 24% (grado 2) y <19% (grado 3). Para el análisis estadístico y la paramétrica de impacto se combinaron grado 2 y 3, por lo que el impacto de reemplazar VIAI con LARS se basó en un corte de <24%, englobando los grados 2 y 3 de Disfunción Diastólica.

Los participantes fueron seguidos por 2 años utilizando cuestionarios, llamadas telefónicas y revisiones personales en consultorio para obtener datos clínicos. El diagnóstico de IC fue basado en los criterios de Framingham y en revisiones ecocardiográficas subsecuentes.

En cuanto a la metodología, para el análisis de variables continuas se presentaron como medianas o medias ± desviación estándar, utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias y porcentajes. Las diferencias entre los 2 grupos independientes fueron determinados utilizando chi cuadrada y T-Students para variables categóricas y continuas, respectivamente. Se utilizó análisis de varianza o Kruskall-Wallis (para variables anormalmente distribuidas) para comparar la relación entre >2 grupos.

Se evaluó con curvas de Kaplan-Meier para examinar la sobrevida libre de IC por grupo de disfunción diastólica, y las diferencias entre las distribuciones de sobrevidas con el método de log-rank. El valor de P para significancia estadística fue < 0.10. Para el análisis de razón de riesgo expresado en intervalos de confianza del 95%, se tomó una p <0.05 como significativa.

Se evaluaron 738 pacientes de los cuales 526 (71%) tuvieron DVID normal, 189 (26%) DVID grado 1, 23 (3%) grado 2+. Las variables clínicas asociadas por grado de DVID y LARS fueron: edad avanzada, tensión arterial sistólica y diastólica, así como fibrilación auricular (FA) y capacidad funcional reducida. El grado de DVID incrementado se asoció a menor FEVI y GLS, así como un VIAI incrementado y mayor masa ventricular indexada.

La IC incidental se encontró en los pacientes con una mayor DVID medida por LARS con 41 (8%), 16 (8%) y 7 (30%) de aquellos en rango normal, Grado 1 y grado 2+, respectivamente (p= 0.001). Existió una peor sobrevida libre de IC para los pacientes con DVID grado 2+ (LARS <24%) comparado con otros pacientes (p=0.002), sin diferencia para los pacientes sin DVID o con DVID grado 1 (24%-35% de LARS). Aun con el ajuste de confusores potenciales, la DVID grado 2+ (LARS <24%) permaneció independientemente asociada con IC incidental (RR: 2.44; IC 95% 1.01-5.9; p = 0.049).

La DVID grado 2+ evaluada por LARS tiene un impacto pronóstico sobre el desarrollo incidental de IC, con una RR de 2.9 (IC 1.25-6.79; p = 0.013). El único otro predictor asociado a riesgo independiente de IC fue el GLS reducido (HR 2.27; IC: 1.29-3.39; p = 0.004). Este resultado y asociación habla de una estrecha relación entre el LARS y el GLS para la detección temprana de pacientes en riesgo de progresión a ICFEr.

Se decidió analizar aquellos pacientes sin DVID (n = 396, 52%), DVID indeterminada (n = 141, 19%), DVID grado 1 (n = 195, 26%), y grado 2+ (n = 26, 3%) por parámetros convencionales. De estos pacientes, 281 tuvieron una dilatación de la AI, con un VIAI >34 ml/m². La mayor proporción de estos pacientes fue vista en DVID grado 2+ (92%), 86% de los pacientes con función diastólica indeterminada tuvieron dilatación de la AI, duplicando a la proporción en DVID grado 1 (43%).

El LARS disminuye a la par de la función diastólica, pero en comparación con la dilatación de la AI, la proporción de LARS reducido fue menor (n = 23.3%). La reasignación de la función diastólica utilizando LARS en lugar de VIAI resultó en un 75% de reducción en la proporción de casos indeterminados (18.6% a 4.7%), guiado principalmente por 113 individuos reasignándolos a una función diastólica normal.

De igual manera, utilizando LARS, hubo una reducción en la proporción de pacientes clasificados como DVID grado 2+, reduciéndola a 9 individuos (reducción del 65%), lo que condiciona un sustento para considerar el parámetro de LARS normal, en presencia de una aurícula dilatada puede disminuir el riesgo de DVID.

Al utilizar el estadiaje convencional con VIAI, 25 (6%) de los pacientes clasificados como función diastólica normal desarrollaron IC incidental, comparado con 11 (8%) en el grupo de indeterminados, y 23 del grupo de grado 1 (12%) (p = 0.03). En comparativa, al clasificar a los pacientes utilizando LARS, la IC incidental se desarrolló en 33 (7%) de los de función diastólica normal, 4 (11%) en los de indeterminado, y 25% en aquellos con grado 1 (p = 0.03). De los 113 pacientes indeterminados reasignados a función diastólica normal, 8 (7%) desarrollaron IC.

La ventaja de esta técnica recae además en la reproducibilidad interobservador, ya que para LARS y LAVI fue 6.8 ± 5.5% y 5.9 ± 3.3 ml/m², respectivamente, teniendo una buena asociación entre revisores.

---

Discusión

El uso de LARS para clasificar poblaciones con IC subclínica, por ejemplo, adultos mayores en los cuales se detectó DVID grado 2+, se observó un incremento del doble del riesgo de presentar IC incidental, aún a pesar del ajuste clínico y de marcadores ecocardiográficos de riesgo que incluyen el LAVI.

Alrededor de un 40-50% de los pacientes con síndrome clínico de IC tienen una Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Conservada (ICFEc), que en la actualidad va en aumento. La morbi-mortalidad de pacientes con ICFEc se asemeja a la mortalidad de ICFEr, teniendo las comorbilidades no cardiovasculares una importante repercusión en el pronóstico de estos pacientes.

La detección temprana por métodos no invasivos de ICFEc es difícil debido a que no existe un algoritmo específico con el cual establecer un diagnóstico, y la clasificación indeterminada de la función diastólica representa un problema al intentar estratificar y calcular el riesgo pronóstico de estos pacientes. El propósito de este estudio fue reclasificar a los pacientes para establecer un valor pronóstico, y a su vez, tratar de identificar el punto de corte donde se produce o desencadena la transición de la DVID a ICFEc.

El impacto de reemplazar el VIAI con el LARS en la evaluación convencional de DVID fue investigado con el propósito de comprobar la premisa de que la mecánica de la AI puede reflejar cambios en la severidad de la DVID en comparación con los cambios estructurales de la AI.

El resultado de esto fue un 75% de reducción de casos indeterminados, reasignándolos hacia una función diastólica normal. Otra de las maneras en las que se puede realizar una mejor estratificación, es tomar en cuenta ambos parámetros, para realizar una escala sumatoria de riesgo entre dilatación de la AI, con strain reducido, obteniendo una subdivisión en aquellos pacientes con disfunción diastólica indeterminada. El primer caso es el paciente con dilatación de la AI, con LARS normal, lo que lo reclasifica hacia función diastólica normal; En el segundo caso la presencia de AI volumétricamente normal, con LARS disminuido, clasificándola como disfunción diastólica. Esta estratificación tiene sus limitantes debido a que la presencia de comorbilidades que incrementen la fibrosis de la AI puede impactar en la medición del strain.

La Figura 1 propone un algoritmo para la reclasificación de la DVID indeterminada con el uso de LARS. Se toman en cuenta los parámetros basales para la detección de disfunción diastólica en pacientes con FEVI >50%, agregando el LARS a la evaluación en aquellos pacientes con función diastólica indeterminada, reclasificándolos así en función diastólica normal si presentan un LARS >24%, o bien, disfunción diastólica si presentan un LARS <24%.

---

Figura 1. Algoritmo propuesto para reclasificación de función diastólica indeterminada.

---

Los algoritmos propuestos por las guías para el diagnóstico de la disfunción diastólica (presencia, ausencia o indeterminado) para pacientes con FEVI preservada, o para la evaluación de las presiones de llenado elevadas cuando la FEVI se encuentra reducida o existe sospecha de enfermedad miocárdica tienen utilizad en la evaluación pronóstica de la IC a lo largo del tiempo⁽⁸⁾. Al utilizar el LARS, existe un decremento dramático en la clasificación indeterminada para la prevalencia de disfunción diastólica. A pesar de esto, existen proporcionalmente pacientes que a pesar de tener riesgo de DD, no es posible reclasificarlos, contribuyendo a la problemática en cuando a las decisiones clínicas. En este estudio se utiliza el LARS como evaluación de la aurícula izquierda, sin tomar en cuenta los eventos auriculares en su fase de bomba, que se puede ver alteada por trastornos del ritmo (FA, taquicardia auricular multifocal, taquicardias reciprocantes, etc) y conducto de la AI⁽⁶⁾. La ventaja que el LARS provee es su capacidad de representar el estiramiento pasivo de la AI durante la sístole ventricular mientras recibe sangre de las venas pulmonares, haciéndolo un marcador poco alterable en contexto de cargas de presión si no existe asociación con otras patologías.

El proceso fisiopatológico que recude LARS se piensa es la elevación en las presiones de la AI, resultando de relajación ineficiente del VI, sin embargo, existe evidencia que apoya directamente el efecto de la fibrosis en comorbilidades como Diabetes Mellitus Tipo 2, independientemente de la función diastólica del VI, por lo que su uso en este contexto se tiene que validar con cohortes mayores⁽¹²⁾.

Otros procesos que pueden impactar sobre la medición del LARS son comorbilidades como hipertensión arterial, en la cuál en un estudio por Liu y cols. La función de conducto y de reservorio se encontraban disminuidas en comparación con los controles pareados por edad y sexo. La coexistencia con diabetes mellitus de tipo 2 incrementó esta disfunción⁽¹³⁾.

Para evaluar la DVID se ha realizado una asociación entre el GLS del VI⁽¹⁴⁾, obteniendo una mayor especificidad para pacientes con disfunción ventricular subclínica, sobre todo en pacientes con cardiotoxicidad por agentes quimioterapéuticos. A pesar de que no es el propósito de este estudio, se debe tener la interrogante de si el GLS asociado a un LARS <24% tendría un peor pronóstico que en pacientes con una función diastólica normal e IC subclínica. La evaluación de las cavidades ventriculares izquierdas y derechas puede tener un impacto en el tratamiento y evaluación pronóstica de los pacientes con comorbilidades.

En pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar, la medición del strain por ecocardiografía bidimensional del ventrículo derecho representa un factor pronóstico establecido por un metaanálisis realizado por Shkula y cols.⁽¹⁵⁾ Esto nos habla de la importancia de la medición del strain para la evaluación de disfunción tanto ventricular como auricular y su impacto pronóstico previo a sintomatología, expresión de biomarcadores o disfunción ventricular medida por parámetros convencionales.

Estudios han evaluado el remodelado de la AI posterior a diversos tratamientos con el enfoque de disminuir el deterioro funcional de la AI, así como mejorar la función diastólica, sin embargo, la heterogeneidad de la disfunción diastólica hade difícil su estratificación y manejo⁽¹⁶⁾.

Existen diversas limitantes en cuanto al uso de LARS en el estudio previamente analizado, como el corto periodo de seguimiento que no sobrepasa los 2 años, pudiéndose presentar más casos de IC en pacientes con DVID grado 1 o 2+. Hubo además pocos casos con DVID moderada-severa, lo que disminuye la eficacia para estimar el riesgo en esta población, así como para generalizar resultados y extrapolarlos a otras poblaciones. Este estudio es un parteaguas para incluir el LARS en las guías de práctica ecocardiográfica en la reestratificación de pacientes asintomáticos con datos de disfunción diastólica indeterminada.

La exclusión de enfermedad arterial, enfermedad renal crónica, pulmonar, entre otras, hace difícil la extrapolación de los datos obtenidos hacia otras poblaciones. A pesar de se incluyeron pacientes con cardiotoxicidad asociada a quimioterapéuticos o biológicos, solo 15 (2.5%) pacientes cumplieron con este criterio de inclusión, dificultando la generación de hipótesis en estos casos.

La evaluación de la AI por medio de imagen por Eco2D y speckle-tracking puede tener un impacto pronóstico en la función diastólica y la progresión a insuficiencia cardiaca, además de ser una técnica simple, con poca variabilidad interobservador, y con una reproducibilidad que permite estratificar pacientes de manera más adecuada para su tratamiento.  

Los péptidos natriuréticos, como el péptido natriurético cerebral (PNC) y el N-Terminal pro-PNC son biomarcadores que en asociación con el GLS han demostrado tener un valor pronóstico sobre todo en pacientes con ICFEc, haciéndolos una parte esencial de la evaluación y estratificación. La expresión de péptidos natriuréticos establece el diagnóstico y pronóstico tanto en falla cardiaca aguda, crónica, así como en pacientes con disfunción ventricular asintomática y FEVI preservada⁽¹⁷⁾. El LARS evaluado en pacientes con disfunción ventricular severa no se ha estudiado como factor en el impacto pronóstico, sin embargo esta asociación puede ser útil debido a la mayor expresión de péptidos natriuréticos en pacientes con patología auricular (FA, Insuficiencia mitral), a pesar de no presentar disfunción ventricular severa.

En la actualidad, el uso de biomarcadores asociado a la presencia de disfunción diastólica medida por LARS no ha sido evaluada en un estudio aleatorizado, lo que deja una importante interrogante en el valor sinérgico de estos dos biomarcadores para la estratificación de riesgo de la disfunción diastólica.

Para finalizar esta revisión, y dado a que la evaluación de la complianza de la AI en su fase de reservorio resulta importante para caracterizar a los pacientes en los que se sospecha una DVID, sobre todo en pacientes con ICFEc en los cuales la función diastólica puede presentarse como indeterminado, deberá evaluarse el LARS determinado mediante speckle-tracking en comparación con el strain longitudinal determinado mediante TDI, con la finalidad de establecer un índice de rigidez de la AI y reclasificar a los pacientes para futura estratificación de riesgo y pronóstico.

Como mensaje para llevar, evaluación de la AI debe ser parte esencial del estudio de la mecánica ventricular y la función diastólica; el strain de la AI resulta uno de los métodos que permite discernir entre pacientes con alta sospecha de disfunción ventricular incipiente, y pacientes que tienen una función diastólica normal.

Aun y cuando la función de la AI se puede evaluar mediante Eco2D o Eco3D convencional, el parámetro más prometedor para la evaluación de la función diastólica del VI parece ser aquel que mide la función de reservorio de la AI por medio de strain. Hasta el momento se desconoce el efecto que pudiera tener la evaluación del strain de las fases de conducto y contracción, pero pueden tener utilidad como lo demostrado en un grupo de pacientes con sospecha de IC en donde la función contráctil jugó un papel para su identificación⁽¹⁸⁾.

Existe además un impacto de la disincronía auricular medida por strain en pacientes con ICFEc, correlacionando a un incremento en la sintomatología y reducción de la clase funcional de la NYHA⁽¹⁹⁾. Por ende, las alteraciones del strain de la AI podrían servir como biomarcadores incluso en ausencia de una dilatación de la AI.

Así pues, las anomalías del strain de la AI en reposo podrían ser un biomarcador importante de la ICFEc incluso en ausencia de un agrandamiento de la AI. Sin embargo, la utilidad de esta medición aún se encuentra sujeta a las alteraciones en la precarga, aunque en menor manera afectados por los parámetros ecocardiográficos convencionales.

Las mediciones del strain de la AI en pacientes con disnea de esfuerzo, al momento de una prueba de ejercicio, pueden detectar pacientes con incremento en las presiones telediastólicas del VI o bien un incremento en las presiones pulmonares con un decremento en LARS al momento del esfuerzo⁽²⁰⁾.

Todas las aplicaciones clínicas del uso del LARS pueden tener un impacto pronóstico como se ha comentado a lo largo de este trabajo. Existe aún un arduo trabajo por realizar para identificar la máxima utilidad clínica, por lo que la evaluación del LARS en diversas patologías con seguimiento a largo plazo pudiera demostrar un factor pronóstico de los valores disminuidos del mismo.

---

Conclusión

El LARS reducido (<24%) se asocia a una mayor incidencia de IC. En pacientes asintomáticos en riesgo de IC con DD indeterminada, reemplazar el VIAI con LARS puede reclasificarlos apropiadamente.

---

---

Bibliografía

1. Echouffo-Tcheugui JB, Erqou S, Butler J, Yancy CW, Fonarow GC. Assessing the Risk of Progression From Asymptomatic Left Ventricular Dysfunction to Overt Heart Failure. JACC Heart Fail. 2016 Apr;4(4):237–48.
2. Doherty JU, Kort S, Mehran R, Schoenhagen P, Soman P, Dehmer GJ, et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2019 Appropriate Use Criteria for Multimodality Imaging in the Assessment of Cardiac Structure and Function in Nonvalvular Heart Disease. J Am Soc Echocardiogr. 2019 May;32(5):553–79.
3. Potter E, Marwick TH. Assessment of Left Ventricular Function by Echocardiography. JACC Cardiovasc Imaging. 2018 Feb;11(2):260–74.
4. Chemotherapy-induced dysfunction [Internet]. [cited 2019 Dec 11]. Available from: https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-14/Chemotherapy-induced-dysfunction, https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-14/Chemotherapy-induced-dysfunction
5. Carluccio E, Biagioli P, Mengoni A, Francesca Cerasa M, Lauciello R, Zuchi C, et al. Left Atrial Reservoir Function and Outcome in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The Importance of Atrial Strain by Speckle Tracking Echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging [Internet]. 2018 Nov [cited 2021 May 30];11(11). Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCIMAGING.118.007696
6. Jasic-Szpak E, Marwick TH, Donal E, Przewlocka-Kosmala M, Huynh Q, Gozdzik A, et al. Prediction of AF in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Jan;14(1):131–44.
7. Cameli M, Mandoli GE, Loiacono F, Dini FL, Henein M, Mondillo S. Left atrial strain: a new parameter for assessment of left ventricular filling pressure. Heart Fail Rev. 2016 Jan;21(1):65–76.
8. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF, Dokainish H, Edvardsen T, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016 Apr;29(4):277–314.
9. Potter EL, Ramkumar S, Kawakami H, Yang H, Wright L, Negishi T, et al. Association of Asymptomatic Diastolic Dysfunction Assessed by Left Atrial Strain With Incident Heart Failure. JACC Cardiovasc Imaging. 2020 Nov;13(11):2316–26.
10. Thomas L, Marwick TH, Popescu BA, Donal E, Badano LP. Left Atrial Structure and Function, and Left Ventricular Diastolic Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2019 Apr;73(15):1961–77.
11. Singh A, Addetia K, Maffessanti F, Mor-Avi V, Lang RM. LA Strain for Categorization of LV Diastolic Dysfunction. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Jul;10(7):735–43.
12. Ramkumar S, Yang H, Wang Y, Nolan M, Negishi T, Negishi K, et al. Association of the Active and Passive Components of Left Atrial Deformation with Left Ventricular Function. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Jul;30(7):659–66.
13. Liu Y, Wang K, Su D, Cong T, Cheng Y, Zhang Y, et al. Noninvasive Assessment of Left Atrial Phasic Function in Patients with Hypertension and Diabetes Using Two-Dimensional Speckle Tracking and Volumetric Parameters. Echocardiography. 2014 Jul;31(6):727–35.
14. Sanchis L, Andrea R, Falces C, Poyatos S, Vidal B, Sitges M. Differential Clinical Implications of Current Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2018 Nov;31(11):1203–8.
15. Shukla M, Park J-H, Thomas JD, Delgado V, Bax JJ, Kane GC, et al. Prognostic Value of Right Ventricular Strain Using Speckle-Tracking Echocardiography in Pulmonary Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. Can J Cardiol. 2018 Aug;34(8):1069–78.
16. Brecht A, Oertelt-Prigione S, Seeland U, Rücke M, Hättasch R, Wagelöhner T, et al. Left Atrial Function in Preclinical Diastolic Dysfunction: Two-Dimensional Speckle-Tracking Echocardiography–Derived Results from the BEFRI Trial. J Am Soc Echocardiogr. 2016 Aug;29(8):750–8.
17. Prastaro M, Paolillo S, Savarese G, Dellegrottaglie S, Scala O, Ruggiero D, et al. N-terminal pro-b-type natriuretic peptide and left atrial function in patients with congestive heart failure and severely reduced ejection fraction. Eur J Echocardiogr. 2011 Jul 1;12(7):506–13.
18. Sanchis L, Gabrielli L, Andrea R, Falces C, Duchateau N, Perez-Villa F, et al. Left atrial dysfunction relates to symptom onset in patients with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction. Eur Heart J - Cardiovasc Imaging. 2015 Jan 1;16(1):62–7.
19. Liu S, Guan Z, Zheng X, Meng P, Wang Y, Li Y, et al. Impaired left atrial systolic function and inter-atrial dyssynchrony may contribute to symptoms of heart failure with preserved left ventricular ejection fraction: A comprehensive assessment by echocardiography. Int J Cardiol. 2018 Apr;257:177–81.
20. Gan GCH, Bhat A, Chen HHL, Gu KH, Fernandez F, Kadappu KK, et al. Left Atrial Reservoir Strain by Speckle Tracking Echocardiography: Association With Exercise Capacity in Chronic Kidney Disease. J Am Heart Assoc [Internet]. 2021 Jan 5 [cited 2021 May 30];10(1). Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.017840

---