Dilatación del ventrículo izquierdo en pacientes con insuficiencia aórtica significativa: asociación con el pronóstico

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Antecedentes

Concepto y relevancia clínica: Diagnóstico de la insuficiencia aórtica severa mediante imagen multimodal

La insuficiencia aórtica (IA) es la tercera valvulopatía (VP) cardíaca más frecuente en los países desarrollados, afectando al 4,9 % de la población general, y siendo moderada o severa en el 0,5 %.⁽²⁾ La IA crónica se debe principalmente a anomalías intrínsecas de los velos de la valvula aórtica (VA) y/o secundarias a la dilatación progresiva de la raíz aórtica y/o de la aorta ascendente. En los países de renta alta, los cambios degenerativos son la causa principal de IA, mientras que la IA reumática es más frecuente en países de renta media y baja.⁽³⁾ Las presentaciones agudas suelen estar relacionadas con endocarditis infecciosa (EI) o con la extensión de una disección aórtica hacia la raíz aórtica. La IA severa pura y crónica es más frecuente en hombres y se asocia con válvula aórtica bicúspide (VAB) y dilatación concomitante de la aorta en más de la mitad de los casos.^(2,4)

En la IA crónica se presenta la regurgitación retrógrada de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo (VI) durante la diástole. Cuando la IA es hemodinámicamente significativa, impone sobrecarga de volumen al VI, provocando remodelado excéntrico y aumento progresivo del diámetro telesistólico indexado (DTSVIi) y volumen del telesistólico indexado (VTSVIi) ⁽⁵⁾ Este proceso puede mantenerse asintomático durante años hasta que se produce disfunción sistólica irreversible, por lo que la detección precoz del deterioro ventricular y la estratificación detallada del riesgo son esenciales para decidir el momento de la intervención valvular (reparación o reemplazo) y así prevenir el desarrollo de síntomas de insuficiencia cardíaca (ICC) y, en última instancia, disminuir morbilidad y/o mortalidad cardiovascular.^(5,6)

La imagen cardiaca tiene tres roles principales en la IA: cuantificar la severidad de la regurgitación, evaluar la respuesta ventricular (remodelado estructural y función), y caracterizar la anatomía valvular y aórtica para planificar la intervención.⁽⁵⁾ Ninguna modalidad aislada cubre todas las necesidades, por ello se promueve un enfoque multimodal⁽⁶⁾ que combine ecocardiografía transtorácica (ETT) y/o ecocardiografía transesofágica (TEE), resonancia magnética de corazón (RMC) y, en casos seleccionados, tomografía cardíaca Multicorte (TCMC), además de técnicas de medicina nuclear cuando se requieren exámenes funcionales o análisis de isquemia concomitante. Las recientes guías europeas ESC/EACTS2025⁽⁶⁾ recomiendan la ecocardiografía como primera línea diagnóstica, y la RMC como la técnica de referencia para la cuantificación volumétrica y para aclarar discordancias. Figura 1.

La ecocardiografía transtorácica (ETT) sigue siendo la piedra angular permitiendo evaluar el mecanismo de la IA (valvular o valvulo-aórtico), estimar el volumen regurgitante total (VR) y fracción regurgitante (FR) mediante métodos Doppler y cuantificar diámetros/volúmenes ventriculares.⁽⁵⁾ Los parámetros lineales tradicionales como el diámetro telesistólico indexado (DTSVIi) se han utilizado históricamente como umbrales para indicar intervención; por ejemplo, la recomendación de intervención ante DTSVI >50 mm / DTSVIi >25 mm/m² o FEVI ≤50 % (clase I, nivel B) en las guías.^(6,7,8) Sin embargo, la ETT tiene limitaciones en la medición de volúmenes por proyecciones geométricas, en la calidad de imagen dependiente del operador y del paciente, y en la estimación de flujos complejos.^(5,6) Por ello, su papel es insustituible en screening y seguimiento, pero debe complementarse cuando existe incertidumbre.

Resonancia magnética cardiaca (RMC) se considera el “Gold standard” volumétrico y proporciona medidas de volumen y función ventricular altamente reproducibles y validadas frente a métodos ex vivo, además de cuantificar con alta fidelidad fracción regurgitante (FR) mediante flujo aórtico en la raíz.^(5,6,9) En el contexto de IA crónica, la RMC detecta remodelado subclínico y fibrosis miocárdica mediante realce tardío de gadolinio (LGE) y mapeo T1/T2 que se correlacionan con pronóstico.⁽⁹⁾ Estudios recientes sugieren que los volúmenes indexados y los parámetros volumétricos (VTDVIi, VTSVIi) pueden predecir mortalidad y eventos con mayor sensibilidad que los diámetros lineales; esto ha impulsado propuestas para adaptar umbrales de intervención con base en volumen más que en diámetros.^(10,11)

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Figura 1. Evaluación de imagen de pacientes con insuficiencia aórtica. TCMC: tomografía cardiaca. DTSVIi: diámetro de telesistólico del ventrículo izquierdo Indexado. VTSVIi: volumen telesistólico ventrículo izquierdo Indexado. ORE: área orificio regurgitante efectivo, THP: tiempo de hemipresión; VR: Volumen regurgitante; FR: fracción regurgitante; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección. VelTD, velocidad telediastólico. a: ver recomendaciones de punto de corte específicos. Fuente: Tomada, adaptada y traducida de: Praz F, Borger MA, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025 Aug 29:ehaf194. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf194

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El concepto de imagen multimodal no implica la sustitución de una técnica por otra, sino la articulación estratégica de sus fortalezas.^(5,6) Mientras la ecocardiografía proporciona accesibilidad y seguimiento seriado, la RMC aporta precisión cuantitativa y caracterización tisular⁽⁹⁾; la TCMC contribuye en la evaluación anatómica y la planificación estructural⁽⁶⁾; y la ecocardiografía de esfuerzo añade un componente funcional dinámico⁽⁵⁾. El desafío para el clínico radica en seleccionar de manera individualizada el conjunto de modalidades que permitan integrar una visión global de la enfermedad. En la actualidad, las principales guías internacionales (ESC/EACTS2025⁽⁶⁾, American Heart Association (AHA/ACC2020)⁽⁷⁾, ESC/EACTS2021⁽⁸⁾) recomiendan un enfoque escalonado, donde la RMC se reserva para casos con discrepancias ecocardiográficas o con repercusión ventricular desproporcionada respecto a la cuantificación inicial. Esta recomendación se sustenta en estudios que demuestran la superioridad de la RMC en la predicción de desenlaces duros, como la progresión a disfunción ventricular y la necesidad de reemplazo valvular.^(5,9)

En suma, el diagnóstico de la IA severa con imagen multimodal constituye un pilar para la toma de decisiones clínicas, integrando precisión morfofuncional y caracterización pronóstica. Esta aproximación se alinea con el concepto moderno de medicina personalizada, en el cual cada técnica aporta una pieza indispensable al rompecabezas diagnóstico-terapéutico.⁽⁵⁾ Ver tabla 1.

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Tabla 1. Modalidades de imagen en insuficiencia aórtica severa. Fuente : Realizada con base en el referencias 5,6,9. Patrizio Lancellotti, Philippe Pibarot, et al. the Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging, Multi-modality imaging assessment of native valvular regurgitation: an EACVI and ESC council of valvular heart disease position paper, European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 23, Issue 5, May 2022, Pages e171–e232, https://doi.org/10.1093/ehjci/jeab253.

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La IA aguda severa suele requerir cirugía inmediata dependiendo de la etiología, como en los casos de EI o en la disección aórtica espontánea, traumática o iatrogénica.^(6,7,8) Para el tratamiento de la IA crónica severa está indicada la cirugía dependiendo de la presencia de síntomas y/o los efectos del VR sobre el tamaño y la función del VI.⁽⁶⁾ La presencia de dilatación aórtica asociada, determina la necesidad de cirugía, independientemente de la gravedad de la IA. Cuando el paciente presenta síntomas y la IA es una insuficiencia severa, se recomienda la cirugía, a menos que el riesgo quirúrgico anticipado sea prohibitivo, (clase I, nivel B). También se recomienda el tratamiento quirúrgico concomitante de la IA severa independientemente de los síntomas, en pacientes que requieran revascularizacion miocardica, cirugía de la aorta ascendente u otros procedimientos quirúrgicos cardiacos.^(6,7,8) (clase I, nivel C).

En el paciente asintomático con IA severa, la indicación para cirugía^(6,7,8) se basa en el grado de deterioro funcional del VI (FEVI ≤50%, diámetro telesistólico del VI [DTSVI] >50 mm o DTSVI indexado a la superficie corporal [DTSVIi] >25 mm/m², especialmente en aquellos con superficie corporal pequeña [SC <1,68 m²] y pacientes de edad avanzada con baja distensibilidad ventricular (clase I, nivel B). Si la cirugía se considera de bajo riesgo, existe evidencia observacional procedente de estudios ecocardiográficos que sugiere que la intervención temprana podría ser beneficiosa para el pronóstico a largo plazo cuando la FEVI es ≤55%, el DTSVIi >22 mm/m² y/o el volumen telesistólico del VI indexado (VTSVIi) >45 mL/m² (clase IIb, nivel B)^(9,10,11). La guía ESC/EACTS2025⁽⁶⁾ ha propuesto un valor de corte del VTSVIi ≥43 mL/m² medido por RMC para guiar el manejo de los pacientes asintomáticos que parece tener mejor valor predictivo que el diámetro del VI.^(6,10,11) También se puede considerar la cirugía en pacientes asintomáticos seleccionados de riesgo bajo con dilatación significativa del VI (DTSVI >65 mm) y aumento progresivo de los diámetros del VI y/o disminución de la FEVI durante el seguimiento. Cuando sea posible, se debe realizar una prueba de esfuerzo en pacientes con IA severa que no refieran síntomas y que no cumplan criterios para cirugía. En la Tabla 2 observamos las recomendaciones revisadas en las últimas guías.

El reemplazo de la VA sigue siendo el abordaje quirúrgico estándar en la mayoría de los casos de IA. Sin embargo, gracias a una mejor comprensión de la fisiopatología de la raíz aórtica, junto con los resultados favorables a largo plazo, cada vez se realiza con más frecuencia el reemplazo de raíz aórtica con conservación de la válvula (RRACV) y la reparación de la VA en centros con experiencia.⁽⁶⁾En pacientes con dilatación de la raíz y buena calidad tisular (es decir, valvas flexibles y con movimiento normal), se ha demostrado que el procedimiento de conservación de válvula es superior al uso de un injerto valvular compuesto (procedimiento de Bentall) en cuanto a mortalidad y morbilidad global a largo plazo dada por tromboembolismo y endocarditis y, por lo tanto, debe ser priorizado en centros con experiencia, especialmente en pacientes con una expectativa de vida prolongada. La conservación o reparación valvular también se debe considerar en pacientes con VAB según la edad, la anatomía y la experiencia del centro. Cuando se realiza por cirujanos experimentados en sujetos jóvenes seleccionados, la implantación de un autoinjerto pulmonar (cirugía de Ross) también puede ser una buena alternativa al reemplazo valvular protésico. El implante percutáneo de prótesis valvular aórtica (TAVI) se introduce como una opción solo para los candidatos no quirúrgicos (clase IIb, nivel B), gracias a la disponibilidad de nuevos dispositivos diseñados específicamente para tratar la IA. Tabla 3. No obstante, las guías^(6,7,8)reconocen lagunas en evidencia respecto a los mejores umbrales volumétricos que ingresaron en el algoritmo diagnostico con bajo grado de recomendación.

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Tabla 2. Recomendaciones Revisas guías ESC/EACT 2021 vs 2025. a: clase de recomendación. b: Nivel de evidencia. VA: válvula aortica. ASC : área de superficie corporal. DTSVIi: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo indexado. VTSVIi: volumen telesistólico del ventrículo izquierdo indexado. FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Fuente: Tomada, adaptada y traducida de: Praz F, Borger MA, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025 Aug 29:ehaf194. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf194

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La estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos continúa dependiendo en gran medida de marcadores de imágenes indirectos y no existen ensayos aleatorizados que comparen la cirugía temprana con la espera vigilante. Los pacientes de edad avanzada y aquellos con comorbilidades importantes continúan estando infrarrepresentados en los estudios clínicos. Además, aunque se han reducido los umbrales de remodelado del VI que indican la necesidad de cirugía para los pacientes jóvenes y de bajo riesgo, la solidez general de la evidencia que respalda estas intervenciones tempranas continúa siendo limitada. La actuales guías⁽⁶⁾ proponen por un enfoque individualizado teniendo en cuenta síntomas, FEVI, diámetros y volúmenes con evaluación por el Heart Team en casos complejos.

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Tabla 3. Recomendaciones Insuficiencia aorta severa. a: clase de recomendación. b: Nivel de evidencia. TAVI: Reemplazo valvular aórtico transcatéter. Fuente: Tomada, adaptada y traducida de: Praz F, Borger MA, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025 Aug 29:ehaf194. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf194

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Resumen del trabajo elegido

Pregunta de investigación

López Santi et al. se plantean si la evaluación combinada de medidas lineales (DTSVIi) y volumétricas (VTSVIi), obtenidas por ecocardiografía y/o RMC, mejora la estratificación pronóstica de pacientes con IA severa en comparación con el uso exclusivo de los diámetros indexados y si determinadas configuraciones de remodelado evaluado en términos de concordancia o discordancia entre medidas se asocian con mayor mortalidad.

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Objetivos del estudio

El objetivo principal fue identificar la diferencia en el remodelado del VI utilizando medidas volumétricas y lineales combinadas del VI, e investigar su asociación con los resultados en una gran cohorte multicéntrica de pacientes con IA severa. También evaluaron si el Reemplazo valvular aórtico (RVA) influye en la supervivencia a largo plazo de manera diferente según los distintos criterios de dilatación del VI.

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Diseño y tipo de estudio

El estudio es un registro multicéntrico observacional. Este diseño es apropiado para evaluar asociaciones pronósticas en contexto real (real-world evidence), particularmente cuando la aleatorización no es factible. Como los estudios observacionales están sujetos a sesgos de selección y confusión residual, los autores mitigaron estos riesgos mediante inclusión multicéntrica y análisis multivariables; pese a ello, la incapacidad para controlar por todas las diferencias como indicaciones de cirugía, variabilidad en criterios diagnósticos locales, calidad de imágenes etc., limita la causalidad.

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Población de estudio y recopilación de datos

Se analizaron retrospectivamente los datos de 1070 pacientes mayores de 18 años (56 ± 18 años) el 65% sexo masculino, que presentaron entre diciembre de 2003 y diciembre de 2022, un primer diagnóstico ecocardiográfico de insuficiencia aórtica (IA) moderada, moderada a severa o severa, incluidos en un registro multicéntrico en curso del Departamento de Cardiología del Centro Médico de la Universidad de Leiden (Países Bajos), el Instituto del Corazón y los Pulmones de Quebec (Canadá), el Hospital Queen Mary (Hong Kong, China), el Centro Cardíaco de la Universidad Nacional (Singapur) y la Universidad de Medicina y Farmacia «Carol Davila» Euro Ecolab, Instituto de Enfermedades Cardiovasculares «Prof. Dr. C. C. Iliescu» (Bucarest, Rumania).

La decisión de incluir también a pacientes con IA moderada se basó en la hipótesis de que aquellos con IA moderada que aún no cumplen los criterios para RVA pero presentan dilatación VI podrían representar un grupo de mayor riesgo y beneficiarse de un seguimiento más estrecho. Se excluyeron del estudio a los pacientes con IA aguda, estenosis aórtica (EA) de grado superior a leve, estenosis mitral o insuficiencia mitral, así como a aquellos con antecedentes de cirugía de la válvula aórtica (SAVR) o mitral. También se excluyeron los participantes con datos incompletos para evaluar la gravedad de la IA y las mediciones. Los datos demográficos y clínicos basales, que incluían factores de riesgo cardiovascular (FRCV), comorbilidades, síntomas y uso de medicamentos, se obtuvieron de los expedientes médicos. El estudio fue aprobado por el comité de ética de cada centro y, debido a su naturaleza retrospectiva, se eximió del requisito de consentimiento informado por escrito.

ETT se realizó en decúbito lateral izquierdo utilizando equipos comerciales avanzados, con almacenamiento digital para análisis posterior. Todos los estudios fueron reevaluados por médicos expertos y estandarizados según recomendaciones actuales para asegurar consistencia entre centros. El primer ecocardiograma que confirmó IA significativa (≥ moderada) se tomó como línea basal. Todas las mediciones siguieron guías actuales de sociedades internacionales de imagen cardiovascular.^(5,6)

La severidad de la IA se evaluó mediante un enfoque multiparamétrico que incluyó medidas cuantitativas, semicuantitativas y cualitativas. Se utilizaron: Método PISA para calcular el área efectiva del orificio regurgitante (EROA) y el volumen regurgitante (VR), Ancho de la vena contracta (AVC) Y Tiempo de hemipresión (PHT) por Doppler continuo

La IA se clasificó en:

• Moderada: AVC 3–6 mm, PHT 200–500 ms, EROA 10–19 mm², VR 30–44 mL
• Moderada-severa: EROA 20–29 mm², VR 45–59 mL
• Severa: AVC ≥6 mm, PHT <200 ms, EROA ≥30 mm², VR ≥60 mL

Las dimensiones del ventrículo izquierdo (VI) se midieron en eje largo paraesternal, y los volúmenes mediante vistas apicales, evitando acortamiento. La fracción de eyección del VI (FEVI) se calculó por método de Simpson biplano, considerando disfunción sistólica si <55%.Las mediciones se indexaron a superficie corporal (método de Mosteller). El volumen auricular izquierdo se evaluó y se definió dilatación si el índice (VAI) >34 mL/m².

Se utilizaron valores de corte de 20 mm/m² para el DTSVIi y de 45 mL/m² para el VTSVIi para identificar los siguientes tres grupos: ver figura central.

1. Sin dilatación significativa del VI (n = 485), cuando tanto el DTSVIi como el VTSVIi estaban por debajo de los valores de corte;
2. Dilatación ventricular izquierda discordante (n = 279) si solo se presentaba un criterio positivo;
3. Dilatación ventricular izquierda concordante (n = 306) cuando tanto el diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (DTSVIi) como el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVIi) estaban aumentados. El criterio de valoración principal fue la mortalidad por todas las causas.

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Criterios de valoración clínicos y seguimiento

Se realizó un seguimiento de todos los pacientes para detectar la aparición del criterio de valoración principal de mortalidad por todas las causas, que se obtuvo mediante la revisión de los registros hospitalarios vinculados a la base de datos del registro gubernamental de defunciones.

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Análisis estadístico

Los datos se describieron según su distribución (media ± DE o mediana [RIC]) y las variables categóricas como porcentajes. Se usaron ANOVA o Kruskal–Wallis para comparar grupos, y χ² para variables categóricas. La supervivencia se evaluó con Kaplan–Meier ajustado y modelos de Cox, incluyendo el reemplazo valvular aórtico (RVA) como variable dependiente del tiempo. Se realizó análisis landmark a 1 año. El valor pronóstico de la dilatación ventricular se analizó con χ², C-statistic y NRI. Se consideró significativo p<0.05.

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Variabilidad del observador para las mediciones del VI

Los coeficientes de correlación intraclase (CCI) para la variabilidad inter-observador e intra-observador se evaluaron en 20 pacientes seleccionados aleatoriamente para las mediciones de las dimensiones del ventrículo izquierdo (VI). Para el diámetro telesistólico indexado del VI (DTSVIi), los CCI fueron de 0.964 (IC 95%: 0.911–0.986; p < 0.001) para la variabilidad inter-observador, y de 0.985 (IC 95%: 0.962–0.994; p < 0.001) para la variabilidad intra-observador. De manera similar, para el volumen telesistólico indexado del VI (VTSVIi), los CCI fueron de 0.955 (IC 95%: 0.891–0.986; p < 0.001) para la variabilidad inter-observador, y de 0.977 (IC 95%: 0.943–0.991; p < 0.001) para la variabilidad intra-observador.

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Principales hallazgos

En el estudio se incluyeron un total de 1070 pacientes diagnosticados con IA significativa. De estos, el 53% presentaba IA moderada, el 24% IA moderada a severa y el 23% IA severa. La edad media fue de 56 ± 18 años, el 65% eran hombres, el 12% presentaba clase funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA) y el 16% tenía antecedentes de enfermedad arterial coronaria (EAC). En cuanto a los parámetros ecocardiográficos, FEVI media fue del 55 ± 10%, el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVI) de 37 ± 26 mL/m² y el diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (DTSVI) de 21 ± 5 mm/m².

Estos valores confirmaron los puntos de corte para clasificar la dilatación del VI en tres grupos:

• Sin dilatación significativa: 45% (n=485)
• Dilatación discordante: 26% (n=279)
• Dilatación concordante: 28% (n=306)

Los pacientes con dilatación concordante eran más frecuentemente hombres, más sintomáticos, con menor hipertensión, y presentaban IA más severa, peor función ventricular y mayor VAI. Durante un seguimiento medio de 7,4 años (RIC: 4,5-11), fallecieron 168 pacientes (16%); 484 (45%) se sometieron a RVA. Los pacientes con dilatación ventricular izquierda concordante presentaron la peor supervivencia a 10 años (p < 0,001), incluso tras ajustes y en todos los subgrupos de severidad de IA.

El análisis landmark mostró que no hubo beneficio de cirugía en pacientes sin dilatación ventricular izquierda significativa; sí hubo un claro beneficio en pacientes con dilatación discordante y concordante. En análisis multivariado, la dilatación del VI discordante (HR 2,066; IC del 95%: 1,295–3,298; p = 0,002) o concordante (HR 2,759; IC del 95%: 1,616–4,710; p < 0,001) se asoció de forma independiente con una mayor mortalidad en comparación con los pacientes con dilatación del VI no significativa, tras ajustar por variables clínicas y ecocardiográficas relevantes e independientemente de la RVA, fueron predictores independientes de mortalidad, junto con edad, sexo masculino, clase NYHA, disfunción del VI, severidad de IA y SAVR. (Figura central).

Estos hallazgos se confirmaron en pacientes asintomáticos y en pacientes con FEVI>55%, considerándose que la dilatación del VI, tanto concordante como discordante, también se asoció de forma independiente con el pronóstico en pacientes asintomáticos y en aquellos con FEVI>55%. La inclusión del patrón de dilatación del VI mejoró significativamente la capacidad predictiva del modelo (C-statistic 0.803).

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Figura 2. Figura central del estudio. Realizada de manera original basada en el articulo López Santi P, Clavel M-A, Pibarot P, et al. Left ventricular dilatation in patients with significant aortic regurgitation: association with outcome. Eur Heart J — Cardiovasc Imaging. 2025;26:1466–1474. Doi:10.1093/ehjci/jeaf165.

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Conclusión de los autores

Los autores sostienen que en pacientes con IA moderada a severa o severa la incorporación de medidas volumétricas (en especial VTSVIi) junto con las medidas lineales aporta mayor poder predictivo sobre resultados clínicos. Proponen que las guías deberían considerar criterios volumétricos como complemento —si no sustituto— de los diámetros, y recomiendan mayor uso de RMC o de mediciones volumétricas ecocardiográficas sistemáticas para una estratificación pronóstica más precisa.

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Discusión

La IA se asocia con sobrecarga de volumen y presión del VI, lo que resulta en remodelación y dilatación excéntrica del VI. Esta condición puede tolerarse bien durante años antes de la aparición de disfunción miocárdica y síntomas.⁽⁵⁾ El período de latencia entre el inicio de los mecanismos compensatorios y la ICC no es uniforme entre los pacientes, tampoco lo es el inicio de los síntomas. La duración desconocida del tiempo entre el inicio de la IA severa y los síntomas con el desarrollo de dilatación ventricular irreversible y/o ICC produce un dilema clínico: ¿cuándo es el momento adecuado para la intervención? Está claro que los estudios han demostrado que los pacientes sintomáticos con IA severa tienen una tasa de mortalidad más alta que los pacientes asintomáticos, ante lo cual definir el momento para la intervención antes de la aparición de los síntomas es un gran reto.

La ecocardiografía desempeña un papel crucial en el diagnóstico de la IA, al evaluar su mecanismo y gravedad, y al detectar la remodelación del VI. La evaluación de la gravedad de la IA es compleja y con frecuencia requiere la integración de información de múltiples mediciones diferentes.^(5,6,9) Datos recientes sugieren que los volúmenes del VI derivados por ecocardiografía (VTSVIi >45 mL/m²), un umbral de FEVI<60% y una deformación longitudinal global anormal pueden ayudar a identificar la disfunción temprana y mejorar los resultados clínicos.^(10,11) En consecuencia, estos parámetros pueden identificar candidatos para cirugía. La resonancia magnética cardíaca⁽⁹⁾ se está consolidando como una herramienta valiosa para evaluar la gravedad cuando esta no está clara tras una evaluación ecocardiográfica, destacando la importancia de las técnicas de imagen, en la evaluación de la IA.

Los principales hallazgos del estudio de López Santi, se resumen a continuación:

1. el remodelado del VI varía sustancialmente en pacientes con IA severa y se caracteriza mejor integrando medidas lineales y volumétricas;
2. los pacientes con dilatación del VI concordante o discordante tienen tasas de supervivencia más bajas, pero se benefician más de la intervención valvular en comparación con los pacientes con dilatación no significativa del VI
3. la presencia de dilatación del VI discordante o concordante, tanto en IA moderada a severa/severa, se asocia de forma independiente con la mortalidad por todas las causas después del ajuste por varias variables clínicas y ecocardiográficas; y
4. la dilatación del VI concordante se asocia de forma independiente con un aumento de 2,76 veces en la mortalidad, y la dilatación del VI discordante con un aumento de 2,07 veces, en comparación con la dilatación del VI no significativa, lo que sugiere una asociación progresiva entre la dilatación del VI y el riesgo de mortalidad por remodelación del VI en casos de IA significativa.

Las guías actuales^(6,7,8) recomiendan la intervención valvular para pacientes con IA severa sintomática o con una FEVI≤ 50-55% y/o DTSVI ≥ 50 mm o un DTSVIi ≥25 mm/m², pero haciendo hincapié en que la decisión de intervenir en estos pacientes está influenciada en gran medida por la FEVI. El agrandamiento del VI en la IA moderada a severa y severa crónica es un mecanismo compensatorio para reducir la tensión de la pared y prevenir un aumento de la presión diastólica del VI. Sin una intervención oportuna, este mecanismo compensatorio puede resultar insuficiente, lo que conlleva una reducción progresiva de la FEVI y el desarrollo de síntomas de ICC y, en última instancia, un aumento de la mortalidad. Por lo tanto, es fundamental definir con precisión la presencia de dilatación del VI en estos pacientes.

Ante la discusión que se plantea entre volumen ventricular izquierdo y el diámetro ventricular izquierdo, es importante preguntarse: ¿por qué las volumetrías detectan tempranamente el daño? Fisiopatológicamente, la IA impone sobrecarga de volumen que inicialmente produce aumento de volumen telediastólico; la geometría ventricular cambia de manera excéntrica y la dilatación puede ser asimétrica. Las medidas lineales (diámetros) asumen geometría simétrica y son menos sensibles a cambios de forma y a dilataciones moderadas distribuidas espacialmente; las volumetrías capturan la verdadera carga absoluta y relativa del VI. Además, la indexación por ASC mejora la comparabilidad interindividual. Desde esta perspectiva fisiopatológica, estos resultados refuerzan la noción de que la remodelación ventricular en la IA no sigue un curso lineal uniforme. La discordancia entre volumen y diámetro podría reflejar diferencias en la geometría ventricular, la compliance miocárdica o la distribución regional del estrés parietal, factores que no son capturados por los parámetros tradicionales. En este sentido, el modelo propuesto por López Santi et al.⁽¹⁾ se alinea con tendencias contemporáneas en cardiología que favorecen una aproximación más integrada y fenotípica de las enfermedades cardiovasculares.^(5,10)

Estudio realizado en la Clínica Mayo, Yang et al.⁽¹¹⁾ en 1.077 pacientes con IA crónica ≥moderada-severa entre el 2006-2017, analiza el pronóstico y los criterios de cirugía en pacientes con IA crónica ≥moderada-severa “hemodinámicamente significativa”, y cuestionaba la adecuación de los umbrales de las guías^(7,8). Este trabajo propuso un corte más precoz de intervención basado en el DTSVIi. Durante el seguimiento, 17% de los pacientes fallecieron. DTSVIi fue el único parámetro de remodelado del VI que predijo mortalidad de forma independiente; la curva spline mostró que el riesgo empieza a aumentar a partir de ≈20 mm/m². El estudio sugiere que esperar a que los pacientes desarrollen síntomas o alcancen DTSVIi ≥25 mm/m² como se planea en las guías^(6,7,8) podría ser tardío. Para pacientes de bajo riesgo quirúrgico, los autores proponen considerar RVA cuando el DTSVIi alcanza 20 mm/m², incluso si todavía no cumplen indicaciones de guias^(6,7,8) y demostraron de manera contundente que los criterios actuales basados en guías subestiman el riesgo en pacientes con IA significativa, evidenciando que una proporción relevante de eventos adversos ocurre antes de alcanzar los umbrales clásicos de intervención, particularmente en pacientes asintomáticos con FEVI preservada. En este escenario, López Santi et al.⁽¹⁾ introducen un avance conceptual significativo al proponer una clasificación fenotípica del remodelado ventricular izquierdo, basada en la concordancia o discordancia entre medidas volumétricas (VTSVIi) y lineales (DTSVIi). Este enfoque trasciende la evaluación unidimensional del ventrículo izquierdo y permite capturar patrones geométricos diferenciales con implicaciones pronósticas claras. En particular, la identificación de un fenotipo de dilatación discordante constituye un aporte clave, ya que define un subgrupo previamente no reconocido que presenta un riesgo intermedio pero significativamente elevado de mortalidad, incluso en ausencia de criterios clásicos de intervención.

Un estudio retrospectivo realizado por Mentias et al.⁽¹²⁾ en 1417 pacientes con IA ≥ grado III y FEVI conservada tratados en la Cleveland Clinic, analizo especialmente el impacto de la SAVR y revisa umbrales de tamaño ventricular usados en las guías; Demostró que el riesgo de mortalidad aumenta continuamente más allá de un DTSVIi>20 mm/m y sugiere que esperar a los umbrales clásicos de podría ser tardío. La mortalidad empieza a aumentar desde DTSVIi >20–22 mm/m², respaldando intervenciones más tempranas en IA severa con FEVI preservada, incluso en asintomáticos y especialmente en centros con baja mortalidad quirúrgica.

Estudio retrospectivo realizado por De-Meester et al.⁽¹³⁾ analizaron si intervenir la IA severa siguiendo al pie de la letra los disparadores “Clase I” de las guías^(6,7,8): síntomas, caída de FEVI <55%, aumento de DTSVIi/DTSVI, etc. implica llegar “tarde”, es decir, con remodelado ventricular ya irreversible y peor pronóstico; se analizaron 356 pacientes llevados a RVA por IA Severa, donde la supervivencia ajustada a 10 años fue mejor en pacientes operados antes de cumplir disparadores Clase I o solo con indicación Clase II, comparado con aquellos con indicación Clase I establecida (≈71% vs 85–89%). La mortalidad se incrementó con FEVI<55% y/o el DTSVIi>20–22mm/m². Otro estudio de Yang et al.⁽¹⁴⁾ en 748 pacientes con IA moderada a severa y severa, informaron una mejor supervivencia a largo plazo en pacientes asintomáticos sometidos a RVA antes de alcanzar los umbrales de las guías^(6,7,8), evidenciando que pacientes con DTSVIi entre 20–25 mm/m² ya presentan mayor riesgo (HR 1.53), y aún más aquellos DTSVIi ≥25 mm/m² (HR 2.23) lo que también respalda la indicación de una intervención más temprana. Sin embargo, aunque se identifican el problema por la deficiencia de los umbrales actuales, su enfoque permanece fundamentalmente basado en parámetros lineales aislados, particularmente el DTSVIi, como principal predictor pronóstico. En este sentido, el estudio no logra capturar completamente la complejidad geométrica del remodelado ventricular en la IA. Es de resaltar que las últimas guías publicadas ESC/EACTS2025⁽⁶⁾ comienzan aparecer las medidas volumétricas del VI en los criterios recomendados para la indicación de intervención valvular aórtica con bajo grado de recomendación IIb.

Anand et al.⁽¹⁵⁾presentan un avance significativo al demostrar que parámetros como FEVI<60%, VTSVIi≥45mL/m² y strain longitudinal global (GLS)<−15% son marcadores de disfunción ventricular temprana y se asocian con mayor mortalidad en pacientes asintomáticos con IA. De manera relevante, el riesgo aumenta de forma progresiva con el número de estos marcadores, alcanzando su máximo cuando coexisten múltiples alteraciones, lo que sugiere un modelo acumulativo de deterioro ventricular. Además, el estudio evidencia que esperar a cumplir criterios clásicos de guías se asocia con una “penalización en supervivencia”, cuestionando el paradigma tradicional de seguimiento expectante.

Por otro lado Malahfji et al.⁽¹⁶⁾ cuantifico de manera sistemática cómo diferentes grados de remodelado cardíaco, más allá de la VA se relacionan con la mortalidad y los resultados clínicos. Los autores analizaron una cohorte de pacientes con IA moderada o severa, caracterizados con ETT/ETE, RMC y biomarcadores. Basándose en un sistema de estadificación previo desarrollado por Généreux et al,⁽¹⁷⁾para estenosis aórtica donde se redefinieron estadios de remodelado cardíaco en IA;

• Estadio 0: Sin remodelado evidente.
• Estadio 1: Dilatación/hipertrofia del VI, caída de FEVI, fibrosis miocárdica en RMC.
• Estadio 2: Dilatación auricular izquierda marcada, regurgitación mitral relevante, disfunción diastólica avanzada, BNP elevado.
• Estadio 3: Disfunción del ventrículo derecho, regurgitación tricúspidea significativa, hipertensión pulmonar.

La tasa anualizada de mortalidad aumentó de forma escalonada entre estadios 0–3 (≈0.7%, 2.3%, 3.8% y >7% por año, respectivamente). Cada incremento de estadio se asoció con un hazard ratio ajustado: HRa ≈1.7 para mortalidad, incluso tras ajustar por FEVI, diámetros del VI, severidad de IA y riesgo quirúrgico. El estudio propone que en IA crónica debe evaluarse el “grado de daño cardíaco global”, no solo el tamaño y función del VI. La estadificación por remodelado: mejora la estratificación pronóstica más allá de parámetros tradicionales, identifica pacientes de alto riesgo en fases donde las guías actuales^(6,7,8) aún no indicarían cirugía y destaca la importancia de la resonancia cardíaca⁽⁹⁾(fibrosis, volúmenes) y de parámetros del corazón derecho y de VP asociadas.

Una investigación posterior de grupo de Yang et al.⁽¹⁸⁾ en 492 pacientes asintomáticos con IA moderadamente a severa o severa, con umbral propuesto de VTSVIi≥45 mL/m² emergió como un marcador robusto de riesgo aumentado, confirmando hallazgos previos y apoyando su uso como punto de corte clínico. El estudio respalda que índices volumétricos (VTSVIi) ofrecen poder de estratificación de riesgo comparable o superior a los diámetros lineales (DTSVIi), y sugiere que un VTSVIi ≥40–45 mL/m² podría utilizarse como señal para considerar cirugía valvular más temprana, incluso si el paciente sigue asintomático y con FEVI “conservada” en términos lineales. Sin embargo, aunque Yang et al. establecen la superioridad de los volúmenes sobre los diámetros lineales en la predicción de eventos, su enfoque permanece esencialmente unidimensional, centrado en la magnitud absoluta del remodelado. En este sentido, no aborda la posible heterogeneidad geométrica del VI ni las interacciones entre diferentes dimensiones del remodelado. En contraste, López Santi et al.⁽¹⁾ avanzan un paso adicional al integrar ambas dimensiones —volumétrica y lineal— en una clasificación fenotípica del VI, distinguiendo entre dilatación no significativa, discordante y concordante y este modelo demuestra que no solo el incremento del volumen, sino su relación con la geometría ventricular, determina el pronóstico.

Por otro lado en el 2023 lado Yang et al,⁽¹⁹⁾ evalúa cómo distintos índices del ventrículo izquierdo (VI) se asocian con mortalidad en adultos asiáticos IA crónica hemodinámicamente significativa. Busca si los puntos de corte “occidentales” para indicar cirugía valvular también son válidos (o deben ajustarse) en poblaciones asiáticas y evidenciaron que FEVI, DTSVIi y VTSVIi se asociaron de forma independiente con mortalidad total y cardiovascular, en adultos asiáticos (que suelen tener menor ASC) y la indexación de las dimensiones/volúmenes sistólicos del VI mejora la estratificación de riesgo frente a usar diámetros absolutos clásicos. La dilatación del VI se asoció con una menor supervivencia, y ambos grupos demostraron un mayor beneficio de la RVA en comparación con los pacientes sin dilatación del VI. Las guías actuales^(6,7,8) recomiendan intervalos específicos de ecocardiograma para monitorizar la progresión de la IA: cada 3-5 años para la IA leve, cada 1-2 años para la IA moderada y cada 6-12 meses para la IA severa, sin tener en cuenta la extensión del remodelado del VI.

Malahfji M, et al.⁽²⁰⁾ nos presenta un avance clave al demostrar, mediante resonancia magnética cardíaca (CMR), que los volúmenes ventriculares indexados, particularmente el VTSVi≥43 mL/m²), se asocian de forma independiente con eventos clínicos, superando en capacidad predictiva a los diámetros lineales tradicionales. Este hallazgo consolida la noción de que el remodelado ventricular debe evaluarse de manera tridimensional y cuantitativa, y que los parámetros volumétricos reflejan de forma más fiel la carga hemodinámica y el estado miocárdico.

López Santi et al.⁽¹⁾ nos aportan una innovación conceptual al introducir una clasificación fenotípica del remodelado ventricular izquierdo, basada en la relación entre VTSVIi y DTSVIi. Este modelo identifica patrones de dilatación: no significativa, discordante y concordante, con implicaciones pronósticas independientes, demostrando que la geometría ventricular es un determinante clave del riesgo, más allá de los valores absolutos. Confirma además que la dilatación del VI se asocia de forma independiente con la mortalidad y la necesidad de intervención en la RVA durante el seguimiento, incluso en pacientes con IA moderada, y nos permiten identificar a los pacientes con mayor riesgo dentro de este grupo que se beneficiarían de un seguimiento más estrecho y, potencialmente, de una intervención más temprana. Curiosamente, en el subanálisis de pacientes asintomáticos (clase funcional I de la NYHA), se confirmó la asociación significativa entre la supervivencia a largo plazo y la presencia de dilatación VI discordante y concordante, lo que sugiere que la dilatación VI podría servir como un marcador precoz de la progresión de la enfermedad, identificando a pacientes con mayor riesgo incluso asintomáticos. Observándose hallazgos similares en pacientes con FEVI> 55%, donde tanto la dilatación VI discordante como la concordante se asociaron significativamente con una menor supervivencia a largo plazo. Por lo tanto, los pacientes asintomáticos con IA significativa y aquellos con FEVI>55% podrían beneficiarse de una vigilancia más estrecha y una intervención precoz cuando presenten dilatación VI, ya sea discordante o concordante. Por lo tanto, el presente estudio proporciona un método sencillo para estratificar en fenotipos de riesgo basado en una evaluación lineal y volumétrica combinada, y respalda la inclusión de un VTSVIi >45 mL/m² como criterio para recomendar el RVA temprano. Sin embargo, se necesitan más estudios prospectivos para confirmar estos hallazgos.

En el contexto actual de la cardiología clínica y quirúrgica, el Heart Team juega un papel central en la toma de decisiones complejas. Este trabajo aporta argumentos sólidos para que el cardiólogo clínico, el especialista en imagen cardiovascular, el cirujano y el cardiólogo intervencionista consideren la dilatación progresiva del VI como un criterio de intervención quirúrgica o transcatéter temprana, incluso en ausencia de síntomas francos. La implicación práctica es clara: pacientes que antes eran clasificados como “de vigilancia” podrían beneficiarse de una intervención más temprana, reduciendo el riesgo de deterioro irreversible y optimizando los resultados a largo plazo. A su vez es interesante evaluar los criterios según sexo donde un estudio reciente de López Santi et al.⁽²¹⁾ identifican que en IA moderada-grave, umbrales de DTSVIi ≈ 20 mm/m²⁾ para ambos sexos, se asociaron de forma independiente con la mortalidad. Los umbrales de VTSVIi ≥ 40mL/m² para mujeres y ≥45 mL/m² para hombres, sugieren la necesidad de establecer puntos de corte específicos para cada sexo con el fin de mejorar la estratificación del riesgo.

Este estudio presenta limitaciones debido a su diseño observacional retrospectivo. No se registraron las indicaciones específicas para la RVA en todos los pacientes. No obstante, las decisiones quirúrgicas fueron tomadas por cardiólogos expertos en VP y de acuerdo con las guías clínicas vigentes^(6,7,8). La información sobre la progresión de la IA durante el seguimiento no estuvo disponible de forma sistemática. La causa específica de muerte no se registró sistemáticamente, por lo que no fue posible distinguir entre muerte cardíaca y no cardíaca. En consecuencia, se eligió la mortalidad por todas las causas como el criterio de valoración principal más sólido. Finalmente, los pacientes con dilatación del ventrículo izquierdo por DTSVIi o VTSVIi agruparon debido al reducido número de pacientes con VTSVIi> 45mL/m² (n = 49); Sin embargo, la identificación de este grupo de pacientes con mayor riesgo sigue siendo clínicamente relevante.

Otras limitaciones:

1. Heterogeneidad en la obtención de volúmenes (ETT 2D vs 3D vs RMC): impacto en reproducibilidad no aclarado del todo.
2. Ausencia de intervención aleatorizada basada en volúmenes: no permite afirmar que operar antes según volumen mejore desenlaces.
3. Potencial sesgo de referencia: Los pacientes proceden de centros de referencia, probablemente con mayor acceso a RMC y manejo especializado. Esto confiere fortaleza al control y la calidad de datos, pero puede introducir sesgo de referencia y limitar la generalización a centros con menos recursos (donde la ETT es la única herramienta). La heterogeneidad étnica, etiológica (reumática vs degenerativa vs bicúspide) y en manejo (países y sistemas de salud distintos) debería estudiarse para ver si las asociaciones se mantienen en subgrupos. En particular, en regiones con elevada prevalencia reumática la remodelación puede tener patrones distintos y la aplicabilidad debe confirmarse
4. Tamaño muestral relativamente limitado en comparación con registros quirúrgicos históricos.
5. Ausencia de biomarcadores séricos (por ejemplo NT-proBNP, troponinas), que podrían haber fortalecido la estratificación pronóstica.
6. Falta de evaluación en pacientes tratados con TAVI, limitando la aplicabilidad en escenarios percutáneos.

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Conclusión

El patrón fenotípico de dilatación del VI (discordante y concordante) por índices VTSVIi/DTSVIi se asocia de forma independiente a mayor mortalidad en IA severa.

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