Efecto de la calidad de imagen en la precisión del strain con ecocardiografía bidimensional para el diagnóstico de dolor torácico isquémico: un subestudio del estudio multicéntrico 2DSPER

El dolor torácico es uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias. En Estados Unidos se reporta como la segunda causa de visita a urgencias solo seguido del dolor abdominal⁽¹⁾. Se estima que un origen cardiovascular está presente en el 20% de los casos y solo el 5.5% de estos tienen una condición que pone en peligro la vida. Más de la mitad reciben finalmente un diagnóstico de dolor torácico no cardiaco⁽²⁾.

Debido a que la gran mayoría serán pacientes de bajo riesgo, los médicos deben saber identificar cuáles pacientes deben ser hospitalizados para recibir tratamiento y cuáles pueden ser egresados de manera segura del servicio de emergencias. Los errores en la clasificación de estos pacientes pueden tener implicaciones importantes, ya que aquellos que realmente estaban cursando con un síndrome coronario agudo (SICA) y son egresados tienen casi el doble de riesgo de mortalidad comparada con los que son hospitalizados⁽³⁾.

Por otro lado, aquellos pacientes que cursan con una estancia prolongada para evaluación implican mayores costos y sobrecarga de los servicios de emergencias, así como una hospitalización innecesaria en los pacientes de bajo riesgo⁽⁴⁾.

La identificación de pacientes con alto riesgo de SICA en urgencias mediante una evaluación convencional basado en la presentación clínica, el electrocardiograma (ECG), y biomarcadores cardiacos puede representar un reto cuando la clínica es atípica, el ECG no es concluyente y no se detecta elevación de troponinas a su llegada a urgencias. En la actualidad se continúan buscando herramientas que permitan una rápida y precisa identificación de los pacientes con dolor torácico de alto riesgo⁽⁴⁾.

El ecocardiograma transtorácico ha demostrado ser de utilidad en la evaluación de urgencia para detección de infarto agudo al miocárdico con una sensibilidad superior al electrocardiograma⁽⁵⁾. Sin embargo, su precisión diagnostica se ve disminuida después de la resolución de los síntomas o en caso de isquemia moderada, además de que su interpretación es subjetiva al ser un estudio operador y observador-dependiente⁽⁶⁾.

Desde su nacimiento, el strain por speckle tracking ha demostrado ser una herramienta con mayor sensibilidad para la evaluación de la función de miocárdica^(7,8). Estudios pequeños unicéntricos han demostrado también que el strain es capaz de detectar isquemia miocárdica con mayor sensibilidad que la evaluación visual de la movilidad segmentaria^(9,10). Y otros incluso sugieren que los cambios en el strain persisten después de una isquemia transitoria resuelta que no demuestra alteraciones en la evaluación visual de la movilidad regional⁽¹¹⁾.

El primer estudio multicéntrico que intentó corroborar estos hallazgos, 2DSPER, falló en su objetivo de demostrar que el Strain Longitudinal Bidimensional (SL2D) es capaz de detectar a los pacientes con dolor torácico de origen isquémico. Resultados que fueron contrastantes con los estudios previos más pequeños⁽¹²⁾.

Es bien sabido que una calidad de imagen adecuada es esencial para un análisis correcto del SL2D⁽⁷⁾. Con base en este principio se originó un subestudio de la investigación 2DSPER con el objetivo de determinar si la calidad de la imagen fue la determinante en los resultados discordantes del estudio 2DSPER, y si el SL2D aplicado solo en pacientes con alta calidad de imagen puede ser una herramienta útil para detectar SICA en pacientes que se presentan en urgencias con dolor torácico⁽¹³⁾.

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Antecedentes

La cascada isquémica

De acuerdo, al conocido modelo de la cascada isquémica la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo ocurre antes que las modificaciones en el electrocardiograma y que la aparición de los síntomas⁽¹⁴⁾. El endocardio es la primera capa que se ve afectada por la isquemia, y debido a que las fibras subendocárdicas tienen una orientación mayoritariamente longitudinal, la deformación longitudinal será la primera en afectarse^(15,16).

En la ecocardiografía convencional, la medición de la fracción de eyección se basa principalmente en los cambios del volumen ventricular, mientras que el análisis de las alteraciones de movilidad segmentarias se basa en la evaluación visual del engrosamiento miocárdico y la movilidad endocardica. Sin embargo, en casos de isquemia moderada, ninguno de estos parámetros posee una particular sensibilidad pues estas anormalidades sutiles pueden ser indetectables por el ojo humano ya que la contracción radial y circunferencial genera mecanismos compensatorios⁽¹⁷⁾.

Por lo tanto, el SLG sí puede llegar a detectar alteraciones en la función longitudinal del subendocardio, el cual es mucho más susceptible a los insultos isquémicos resultando mucho más sensible en la discriminación de estos pacientes, aunque no ofrece mayor especificidad que la visualización de alteraciones de la movilidad segmentaria⁽¹⁶⁾.

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La ecocardiografía en dolor torácico agudo

En pacientes que se presentan con dolor torácico y un ECG no concluyente, obtener un ecocardiograma en reposo normal es un marcador importante de bajo riesgo⁽⁹⁾. Sin embargo, la pura evaluación visual y el cálculo del índice de movilidad regional será insuficiente para detectar alteraciones sutiles en la contractilidad y descartar enfermedad arterial coronaria significativa, especialmente cuando se trata de pacientes con angina inestable. Existen estudios que demuestran la disminución de su utilidad para detectar pacientes con enfermedad arterial coronaria significativa no infartados una vez que desaparece el dolor torácico⁽¹⁸⁾. Por lo anterior, las guías actuales recomiendan la realización de un ecocardiograma transtorácico durante el episodio de dolor, en pacientes con sospecha de isquemia miocárdica⁽¹⁹⁾.

En la actualidad una gran cantidad de pacientes que acuden a los servicios de emergencias por dolor torácico lo hacen hasta después de la resolución de los síntomas. Un porcentaje de estos puede ser causado por una isquemia miocárdica transitoria, que no suele mostrar alteraciones de la movilidad regional en el ecocardiograma, por lo que no es posible descartar ni confirmar enfermedad arterial coronaria en estos pacientes mediante ecocardiografía convencional⁽¹⁸⁾.

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El strain en isquemia miocárdica

Varios estudios pequeños han reportado que el Strain Longitudinal Bidimensional (SL2D) puede identificar de manera precisa a los pacientes con enfermedad arterial coronaria y a los pacientes con síndromes coronarios agudos cuando el ecocardiograma convencional no logra detectar alteraciones de la movilidad segmentaria, incluso hasta 48 horas posteriores al último episodio de dolor torácico^{(9, 10, 20-23)}.

Uno de los primeros estudios que utilizó el strain en isquemia miocárdica fue publicado por Choi et al. (2009) donde se demostró que un Strain Longitudinal Global (SLG) > -17.9% en los segmentos basales del territorio de la DA se asoció a enfermedad multivaso o enfermedad del tronco de la coronaria izquierda en angina estable con un área bajo la curva de 0.83, sensibilidad 79% y especificidad de 79%⁽²³⁾.

Nucifora et al. (2010), demostraron también que un valor de SLG > -17.4% mediante speckle tracking poseía una alta sensibilidad (83%) y especificidad (77%) para identificar pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva (>50% estenosis), demostrando un valor agregado sobre la probabilidad pretest y la disfunción diastólica⁽²¹⁾.

Lo anterior también se reportó en el estudio de Eek et al. (2010) en donde el SLG logró identificar a aquellos pacientes con una oclusión coronaria aguda diagnosticados como síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SICASSEST)⁽²⁴⁾.

Posteriormente Shimoni et al. (2011) utilizaron un nuevo parámetro, el PSS10%, el cual calculaba el valor de strain de los peores 10% de los segmentos del ventrículo izquierdo. Un valor de PSS10% de >-13.9% fue indicativo de enfermedad arteria coronaria significativa en pacientes hospitalizados por angina y función ventricular normal, con una sensibilidad 85% y especificidad del 75%, y un área bajo la curva de 0.85 demostrando una mejor precisión diagnostica que el SLG. En este estudio el ecocardiograma fue realizado con una media de 2.9 +-2 días después de la admisión del paciente, pero antes que la coronariografía. Se incluyeron pacientes con diagnósticos tanto de síndrome coronario agudo (36%) como angina estable (64%)⁽²⁰⁾.

En 2014 Dahlslett et al. publicaron uno de los estudios más determinantes en el que se enrolaron 64 pacientes que se presentaron al servicio de emergencias con sospecha de SICASESST, con hallazgos electrocardiográficos no concluyentes y biomarcadores cardiacos normales a su llegada. En todos ellos se realizó un ecocardiograma durante las primeras horas de su admisión y en todos se conoció la anatomía coronaria mediante coronariografía invasiva. Se demostró enfermedad coronaria significativa en 29 pacientes (45%), de los cuales 15 presentaron elevación de troponinas en la segunda determinación, clasificándose como infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST  (IAMSESST) en más del 50% de los casos. El SLG demostró ser superior a la ecocardiografía convencional para distinguir a los pacientes con y sin estenosis coronaria significativa con un área bajo la curva de 0.87, sensibilidad de 93%, especificidad del 78%, un valor predictivo positivo de 74% y valor predictivo negativo de 92%. El análisis del strain fue factible en el 97% de los segmentos analizados. Concluyendo que el strain puede facilitar la identificación de SICASSEST en pacientes que presentan cambios electrocardiográficos inespecíficos y biomarcadores normales a su llegada a urgencias⁽¹⁰⁾.

Más tarde Lee et al. (2015), analizaron el strain de 104 pacientes que ingresaron a urgencias por dolor torácico. Solo se realizó estudio de anatomía coronaria en 69 (66%) de los cuales 25 resultaron con enfermedad arterial coronaria significativa (>70% de estenosis). El Strain Longitudinal Regional (SLR) demostró una precisión diagnóstica del 83%, ligeramente superior a las alteraciones de la movilidad regional (80%) y mejor que el SLG (70%)⁽²²⁾.

En 2016 se publicó un metanálisis por Liou et al. que incluyó 10 estudios y 1385 pacientes donde se reportó que el SLG logró detectar enfermedad arterial coronaria moderada a severa en pacientes sintomáticos con una sensibilidad del 74.4% y especificidad 72% y un área bajo la curva de 0.81, muy similar a la prueba de estrés⁽²⁵⁾.

Otra de las investigaciones más sólidas fue la publicada en 2017 por Caspar et al. Se incluyeron 150 pacientes con sospecha de SICASESST donde se analizaron solo a 58 de ellos que poseían una FE normal (>55%) y un índice de movilidad parietal =1. El ecocardiograma con speckle tracking se realizó en la primera hora de llegada del paciente a la unidad coronaria y en todos ellos se realizó angiografía coronaria en un promedio de 27 +- 20 horas de su admisión. Se definió la presencia de enfermedad arteria coronaria como una estenosis >50%. De los 58 pacientes incluidos 33 presentaron SICA (57%), de los cuales fueron 27 se clasificaron como IAMSESST y 6 como angina inestable. Se reportó que el strain fue capaz de discriminar a los pacientes con una función sistólica y movilidad regional aparentemente normal que tenían SICA, con un área bajo la curva de 92% sin importar las cifras de troponinas. Al analizarlo por separado se obtuvo un área bajo la curva de 87% en pacientes sin elevación de troponinas (angina inestable) y 96% en pacientes con elevación de troponinas (IAMSESST), resultando con una precisión diagnostica incluso mayor que el ECG, las troponinas y el puntaje de GRACE. Además, se demostró que el Strain Longitudinal Territorial (SLT) fue capaz de determinar el territorio de la coronaria afectada⁽⁹⁾.

Fue durante el mismo año que se publicó 2DSPER (2D Strain Echocaridography for Diagnosing Chest Pain in the Emergency Room), el primer estudio multicéntrico, que incluyó un mayor número de pacientes, diseñado para conocer el verdadero valor diagnóstico del Strain Longitudinal Bidimensional (SL2D) en la evaluación de pacientes que se presentan en urgencias con dolor torácico, electrocardiograma no diagnóstico y niveles normales de troponinas a su llegada⁽¹²⁾.

Se utilizó un nuevo parámetro, el PSS20%, definido como el valor de strain sistólico pico del 20% de los peores segmentos del ventrículo izquierdo. Se había reportado en investigaciones no publicadas que este parámetro fue superior que el SLG para el diagnóstico de SICA. Se definió un valor de PSS20% >-17% como anormal. De manera sorpresiva y contrastante con todas las investigaciones previas, el estudio 2DSPER no demostró la utilidad en el SL2D para detectar síndrome coronario agudo en urgencias, ya que resultó con una especificidad baja (26%) y una precisión general baja (33%)⁽¹²⁾.

Es bien sabido que una calidad de imagen adecuada es esencial para un análisis correcto del SL2D⁽⁷⁾. A pesar de que en el estudio 2DSPER se excluyeron a los pacientes con una calidad de imagen inadecuada, surgió la hipótesis de que si sólo se hubieran seleccionado a los pacientes con la más alta calidad de imagen tal vez los resultados del estudio hubieran mostrado una mejor precisión diagnóstica para detectar SICA en pacientes con dolor torácico en urgencias.

Por lo tanto, el objetivo del subestudio en cuestión fue determinar el efecto de la calidad de la imagen en la precisión diagnóstica del SL2D para detectar SICA, analizando de nuevo los resultados luego de clasificar a los pacientes en alta calidad de imagen y baja calidad de imagen.

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Resumen del trabajo elegido

Metodología

El estudio original 2DSPER fue un estudio prospectivo, multicéntrico, cegado, realizado por el Grupo de Investigadores de Ecosonografía de Israel (Israel Echo Research Group). Se enrolaron pacientes mayores de 45 años que se presentaron por dolor torácico y sospecha de síndrome coronario agudo (SICA) en los servicios de emergencias de 11 centros médicos.  Se excluyeron a los pacientes que presentaban una elevación o depresión del segmento ST ≥1mm, elevación de troponinas a su ingreso, antecedente de infarto al miocardio previo, cirugía de revascularización coronaria previa, algún ritmo diferente a ritmo sinusal, bloqueo de rama izquierda completo, enfermedad valvular moderada a severa o cardiomiopatía.

Se diagnosticó como SICA a aquellos pacientes con clínica compatible y evidencia de isquemia miocárdica por: prueba de esfuerzo, ecocardiografía de estrés, escintigrafía y/o la presencia de una lesión (>70% estenosis en alguna arteria coronaria mayor) mediante angiotomografía computarizada o angiografía coronaria invasiva.

A todos los pacientes se les realizó un ecocardiograma transtorácico dentro de las 24 horas posteriores a su último episodio de dolor torácico mediante equipos General Electric (VIVID Q, S6, Vivid 7). Se adquirieron las siguientes vistas: apical eje largo, 4-camaras y 2-camaras con una velocidad de >40 cuadros por segundo para su análisis posterior. Se excluyeron a los pacientes con calidad de imagen inadecuada, definida como >2 segmentos técnicamente subóptimos desde las vistas apicales. Todos los ecocardiogramas fueron analizados en un laboratorio central por un único ultrasonografista experimentado y cegado a toda la información clínica. Fueron enrolados 605 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en cuanto a calidad de imagen. En todos ellos fue posible el seguimiento de todos los segmentos ventriculares por el software de análisis de SL2D.

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BRIHH Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de His, IAMCESST Infarto Agudo al Miocardio Con Elevación del Segmento ST, IAMSESST Infarto Agudo al Miocardio Sin Elevación del Segmento ST, SICA Síndrome Coronario Agudo, No-SICA No Síndrome Coronario Agudo

Figura 1. Diagrama de flujo de selección de pacientes.

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En el posterior subestudio se incluyeron los mismos 605 ecocardiogramas, los cuales fueron reevaluados por un ecocardiografista experimentado, cegado de toda la información clínica y de strain obtenida previamente. Se clasificó como estudios con alta calidad de imagen (HighQ) a aquellos con una visualización óptima de todos los segmentos ventriculares a lo largo de todo el ciclo cardiaco en las tres vistas, y el resto se clasificó como de baja calidad (LowQ).

Todos los ecocardiogramas fueron analizados con un software especializado en SL2D (EchoPAC SW versión 113.0.3; GE Vingmed Ultrasound AS). En cada paciente se realizó el análisis del SLG y el PSS20% y se definió un valor de >-17% este último como anormal.

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Resultados

De los 605 pacientes incluidos en el estudio, 177 (29%) se clasificaron como alta calidad de imagen (HighQ). Estos poseían las características de ser más jóvenes, tener un peso e índice de masa corporal (IMC) menores y una menor probabilidad de tener hipertensión o estar bajo tratamiento con β-bloqueadores, pero una mayor probabilidad de ser hombres y tener una menor desviación del ST en el ECG. En ambos grupos el puntaje TIMI fue de riesgo intermedio o bajo.

Los pacientes  LowQ poseían una frecuencia cardiaca significativamente mayor, una menor fracción de eyección, un septum interventricular más grueso y una peor función diastólica comparado con el grupo de HighQ. Los pacientes con LowQ tuvieron mayor probabilidad de ser admitidos a hospitalización.

Se diagnosticó SICA en 74 pacientes de los 605 pacientes (12.2%), 48 pertenecientes al grupo LowQ y 26 al grupo HighQ. La mayoría de ellos fueron clasificados como angina inestable.

La anatomía coronaria fue evaluada en solo 165 de los 605 pacientes (27%), tanto por angiotomografía coronaria como por angiografía coronaria invasiva. Se identificó una lesión coronaria significativa en 67 de los 74 pacientes que cumplieron los criterios de SICA establecidos en el estudio. La mayoría poseían enfermedad de un vaso, y fueron tratados con intervención coronaria percutánea. Los pacientes clasificados como No-SICA contaron con estudio de anatomía coronaria en 98 de 531 (18%), todos sin evidencia de enfermedad significativa.

Tanto los parámetros de SLG y PSS20% fueron significativamente peores en el grupo LowQ que en el HighQ, pero con una diferencia pequeña. El PSS20% fue significativamente peor en pacientes con SICA al compararse con No-SICA sólo en el grupo de HighQ. El tener una baja calidad (LowQ) fue una variable independiente para tener un SL2D anormal, al igual que el género masculino, un mayor IMC, mayor frecuencia cardiaca y una relajación del VI alterada.

La sensibilidad de un SL2D anormal para el diagnóstico de SICA en el grupo de HighQ fue de 73%, similar a la del LowQ (85%). El valor predictivo negativo de un SL2D normal fue de 89% en HighQ, similar a LowQ (92%). La especificidad y precisión global de un SL2D anormal para el diagnóstico de SICA fue significativamente mayor en el grupo HighQ, pero se mantuvo bajo (38% y 44%), con un valor predictivo positivo muy bajo de solo 17%.

A pesar de la mejor precisión en el grupo HighQ, un SL2D (PSS20% > -17%) no logró predecir SICA en el grupo HighQ.

Por otro lado, se obtuvo un valor predictivo negativo alto, lo que significa que solo 140 pacientes (23%) con SL2D normal hubieran sido egresados de urgencias de manera segura, sin embargo 14 personas (2.3%) con SICA se hubieran descartado de manera equivocada por un resultado de SL2D falsamente normal.

Además, debido a la baja especificidad se hubieran hospitalizado 391 (65%) de los pacientes de manera innecesaria para mayores estudios basado en un resultado de SL2D anormal.

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Tabla 4. Precisión diagnostica del SL2D anormal (PSS20% >-17%) en SICA por calidad de imagen.

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Como resultados secundarios, se extrae que el grupo LowQ se asoció con peores niveles de SL2D, muy probablemente asociado a un mayor IMC en este grupo, lo cual se relaciona con una peor ventana acústica, y probablemente también asociado a que estos pacientes poseían realmente una peor función miocárdica asociada a su mismo habitus corporal⁽²⁶⁾.

Los valores de SLG en el grupo No-SICA fueron peores que los reportados en los estudios de Dahlslett et al. y Shimoni et al., lo cual se podría explicar por la mayor prevalencia de hipertensión, diabetes, y alteraciones de la relajación miocárdica en este estudio, factores que se han visto asociados un SL2D anormal⁽²⁷⁾.

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Discusión

El estudio 2DSPER es el primer y más grande estudio multicéntrico, que incluyó un mayor número de pacientes, por lo que supone que representa más fielmente el escenario del mundo real. Sin embargo, sus resultados son discordantes con los estudios unicéntricos previos, ya que concluye que el strain no es una herramienta útil para predecir SICA en pacientes que llegan a urgencias por dolor torácico, incluso si tienen una muy buena calidad de imagen.

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Clasificación subjetiva de la calidad de imagen

Contar con una calidad de imagen adecuada se considera un prerrequisito al realizar un análisis de SL2D⁽⁷⁾. Motivo por el cual en el estudio original 2DSPER se excluyeron de manera inicial a los pacientes con una imagen inadecuada y el software de análisis de strain logró seguir todos los segmentos de manera factible de todos los pacientes que sí fueron incluidos. Cabe reconocer como aspecto positivo que el análisis del strain fue realizado por un único ultrasonografista, cegado de toda la información clínica.

Sin embargo, posteriormente se propuso una posible explicación de las diferencias entre estudios, suponiendo que el estudio 2DSPER en su afán por enrolar al mayor número de pacientes, incluyó pacientes con imágenes subóptimas realizadas con equipos portátiles fuera del laboratorio de ultrasonografía por múltiples operadores. Se hipotetizó entonces que seguían existiendo pacientes con una calidad de imagen subóptima.

En el presente subestudio se reclasificó a todos los pacientes de manera subjetiva, y probablemente arbitraria, en aquellos que poseían una calidad de imagen buena (HighQ) y una calidad de imagen mala (LowQ), utilizando como criterio subjetivo una adecuada visualización de todos los segmentos cardiacos durante todo el ciclo cardiaco en las 3 vistas. Cabe mencionar que el estudio original ya había reportado que el análisis de strain se había llevado a cabo con un adecuado seguimiento de todos los segmentos ventriculares. Actualmente no existe un punto de corte, independiente del ojo humano, para discriminar entre una calidad de imagen adecuada y una inadecuada. El ecocardiograma continúa siendo un estudio operador y observador dependiente.

Posterior a la separación en dos grupos la especificidad de un SL2D anormal (PSS20% -<17%) mejoró en los pacientes del grupo HighQ, sin embargo, continúo siendo muy baja (38%). Se extrae de esto que no es la calidad de la imagen la que determina la precisión del strain para identificar a los pacientes con SICA, sino otro factor alterno que no fue controlado en el estudio 2DSPER. El presente subestudio solo demuestra que incluso en pacientes con la mejor calidad de imagen, el strain falló en el objetivo de identificar a los pacientes con dolor torácico que tenían un SICA bajo la metodología utilizada.

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La importancia del ecocardiograma temprano

En el estudio 2DSPER el ecocardiograma inicial se realizó hasta 24 horas posteriores al cuadro de dolor torácico, con una media de 10 horas. A pesar de que las guías más recientes recomiendan que en pacientes con dolor torácico y electrocardiograma no concluyente, se debe realizar un ecocardiograma tan pronto como sea posible, tanto para facilitar detección temprana de enfermedad arterial coronaria significativa como para descartar otras condiciones que pongan en peligro la vida como disección aórtica y tromboembolia pulmonar⁽²⁸⁾.

En comparación con Dahlslett et al. quienes realizaron el ecocardiograma inicial con una media de 1.7 horas después de la llegada del paciente a urgencias y demostró que el SL2D >-20% obtuvo con una sensibilidad del 93%, especificidad del 78% para detectar enfermedad arterial coronaria (estenosis de 50% del diámetro). De manera semejante en el estudio de Caspar et al. se realizó el ecocardiograma durante la primera hora de la llegada del paciente a la unidad coronaria y utilizó un corte de strain -19.7% con sensibilidad de 81% y especificidad de 81%, con un área bajo la curva de 0.92 para SICA. A pesar de ser estudios pequeños, ambos realizaron el ecocardiograma en las primeras horas de la admisión del paciente con dolor torácico y reportaron una muy buena precisión diagnóstica para detección de SICA.

Además, la mayoría de los pacientes con SICA fueron clasificados como angina inestable en su mayoría con enfermedad de un solo vaso, por lo que la suposición de que el strain tiene un efecto de memoria después de un episodio de dolor torácico de acuerdo con el estudio de Shimoni et al., puede que no sea del todo correcta sobre todo en pacientes con un grado leve de enfermedad coronaria⁽²⁰⁾.

Lo anterior supone que realizar un análisis temprano de strain, durante el dolor torácico o las primeras horas de su desaparición, ofrece mayor precisión diagnóstica para detección de SICA en este tipo de pacientes.

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Proporción de pacientes estudiados con SICA

Llama la atención el bajo porcentaje de pacientes con dolor torácico que finalmente son clasificados como SICA (12.2%) en el estudio 2DSPER, mientras que en los estudios previos los pacientes con SICA por enfermedad arterial coronaria significativa representan alrededor de la mitad de los pacientes estudiados: Caspar et al. (57%), Dahlslett et al. (45%). Lo que hace suponer que los pacientes enrolados poseían características de dolor torácico no cardiaco y una baja probabilidad pretest para cardiopatía isquémica.

El primer criterio de inclusión al estudio 2DSPER fue la presencia de dolor torácico “característico de isquemia”, sin embargo, a diferencia de los estudios previos donde se especifican las características clínicas del dolor torácico y se excluyen aquellos dolores torácicos no cardiacos, en 2DSPER no se precisa cuáles son las particularidades a cumplir y probablemente se dejó a criterio del médico tratante, pudiendo haber ingresado a numerosos pacientes sin clínica típica de isquemia miocárdica en el estudio.

El estudio de Lee et al. especificó como uno de sus criterios de exclusión a aquellos pacientes con dolor torácico no-cardiaco, incrementando de esta manera su sensibilidad y mejorando sus resultados. Demostró que el strain longitudinal regional (SLR) posee mayor sensibilidad que las alteraciones de la movilidad segmentaria (92 vs 64%) para detectar enfermedad arterial coronaria en pacientes que acudían a urgencias por dolor torácico⁽²²⁾.

Es relevante mencionar también el tiempo de inicio de los síntomas de los pacientes. Por comparar, en el estudio de Dahlslett et al. el tiempo medio del inicio de los síntomas a su llegada a urgencias en el grupo de SICA fue de 6 horas, todos contaban con biomarcadores negativos a su llegada y se detectó SICA por angiografía coronaria en 29 de 64 (45%) de los cuales 15 (50%) elevaron posteriormente troponinas quedando como IAMSESST. Sin embargo en 2DSPER el tiempo medio del inicio del dolor torácico en el grupo SICA fue de 9.9 +- 7.5 horas, lo cual, sumado al criterio necesario de troponinas negativas a su ingreso, genera una mayor probabilidad de que la causa del SICA sea angina inestable y no IAM, y ocasionando también que se incluya en el estudio a un grupo de pacientes muy heterogéneo con menor probabilidad de dolor torácico isquémico a mayor tiempo del inicio de los síntomas.

De manera arriesgada se menciona que en el estudio de Caspar et al., donde se reportó un AUC de 92% para el SLG en pacientes con sospecha de SICASESST, la mayoría de los pacientes del grupo No-SICA eran mujeres en quienes es esperado que presenten niveles de strain más altos, lo que puede generar la sensación de que los valores de strain fueron más bajos en el grupo de SICA por esta razón. Sin embargo, esto se rebate fácilmente con la estrecha relación que existe entre el género masculino y la enfermedad arterial coronaria. Además, esto no explicaría como el strain fue incluso capaz de discriminar el territorio de la coronaria afectada en los pacientes de SICA⁽⁹⁾.

Además, en el seguimiento realizado a 6 meses en el 93% de los pacientes posterior a su egreso para evaluar MACE son pocos los pacientes que presentaron en ambos grupos, 5.8% en el grupo clasificado como SICA y 0.6% en el grupo No-SICA. Lo que puede reflejar también una selección deficiente, al incluir a pacientes con baja probabilidad de enfermedad arterial coronaria.

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Proporción de pacientes con angina inestable vs. IAMSESST

En 2DSPER la gran mayoría de los pacientes en el grupo SICA fueron clasificados finalmente como angina inestable (86.5%), quedando como IAMSESST solo el 10.8% y como IAMCESST el 2.7%. En contraste con el estudio Dahlslett et al. donde de los pacientes con IAMSESST representaron el 50% de los casos de SICA, y el 81% de los casos de SICA en Caspar et al. Con base en esta diferencia pudiera considerarse que el strain no es útil en los casos de angina inestable pero sí en los casos de IAMSESST. Sin embargo, también ambos estudios demostraron que el strain fue capaz de detectar SICA incluso en pacientes sin elevación de troponinas con un área bajo la curva de 0.90 y 0.87 respectivamente.

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Evidencia de anatomía coronaria como estándar de referencia

Se identificó una lesión coronaria significativa en 67 de los 74 pacientes diagnosticados como SICA. Lo que pone en evidencia, que el estudio 2DSPER no consideró necesaria la evidencia de enfermedad coronaria por angiotomografía o angiografía coronaria para determinar SICA, y a la vez que algunos pacientes clasificados como No-SICA mediante prueba de esfuerzo, ecocardiografía de estrés o escintigrafía pudieron ser no detectados por un estudio falsamente negativo.

La anatomía coronaria fue conocida solo en 165 de los 605 participantes (27%) mediante angiotomografía coronaria (n= 52) y angiografía coronaria (n=123), representando menos de un tercio de los pacientes estudiados. El resto solo contó con prueba de esfuerzo (n=328), ecocardiograma con estrés (n=19) o escintigrafía (n=13). Se denota además que la gran mayoría de los pacientes fueron estudiados mediante prueba de esfuerzo, estudio que de acuerdo con las guías más recientes se considera Recomendación IIb para tamizaje de enfermedad arterial coronaria solo en caso de que un estudio de imagen no invasivo no esté disponible⁽²⁹⁾, ya que cuenta con una sensibilidad de 68% y especificidad de 77%, ambas muy baja comparado con el resto de los estudios de imagen⁽³⁰⁾.

En cambio, en los estudios de Dahlslett et al. y Caspar et al. todos los pacientes incluidos contaron con angiografía coronaria como estándar de referencia para determinar la presencia de enfermedad arterial coronaria significativa.

Llama la atención que, a pesar de que el diagnóstico de SICA en el estudio 2DSPER se estableció como la evidencia de lesiones coronarias significativas mediante un estudio de anatomía coronaria (angiografía o angiotomografía) y/o a algún otro estudio no invasivo de apoyo (prueba de esfuerzo, eco estrés o escintigrafía), al menos 70 pacientes de los 605 no contaron con absolutamente ningún estudio para determinar el diagnóstico de SICA vs No-SICA. Quedando de manifiesto la probable inclusión de pacientes con dolor torácico no cardiaco en el análisis o muy baja probabilidad pretest.

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Strain normal como herramienta de descarte de SICA

Similar a los estudios previos, el strain en 2DSPER obtuvo un valor predictivo negativo alto (91%), lo que significa que 140 pacientes (23%) con SL2D normal hubieran sido egresados de urgencias de manera segura. Sin embargo, debido a la baja especificidad se hubieran hospitalizado 391 (65%) de los pacientes de manera innecesaria para mayores estudios basado en un resultado de SL2D anormal.

En el estudio de Caspar et al., de ser utilizado el criterio de SLG -21% para descartar enfermedad arterial coronaria se hubieran evitado 16 (28%) de las coronariografías que resultaron finalmente normales. Al igual que Dahlslett et al. donde se reporta también un corte de SLG -21% para descartar enfermedad arterial coronaria con un valor predictivo negativo de 0.92. De esta manera la mayoría de los estudios coinciden en el uso de strain como herramienta complementaria en los pacientes que se presentan con sospecha de SICASESST sin alteraciones de la movilidad segmentaria de manera visual en estos pacientes para evitar coronariografías invasivas innecesarias.

Otra diferencia relevante del estudio 2DSPER con los previos fue que los valores de strain fueron incluso peores en los pacientes con No-SICA, lo que reafirma que pueden existir otros factores que generan reducción del SL2D además de la isquemia.

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Comentario final

Finalmente se puede extraer entonces que: el estudio 2DSPER y el subestudio con análisis de las imágenes de alta calidad (HighQ) no lograron demostrar utilidad en el strain para detectar SICA en los pacientes con dolor torácico. Sin embargo, una debilidad en su metodología fue el realizar el ecocardiograma hasta 24 horas posteriores a la desaparición del dolor torácico y asumir erróneamente que existiría un efecto de memoria prolongado en el strain posterior al episodio de dolor torácico.

Probablemente en los verdaderos casos de SICA las alteraciones en la deformación longitudinal generadas por la isquemia pudieron haber normalizado al momento del estudio, lo que generó los resultados discrepantes con la evidencia previa. Y por otro lado, la inclusión de pacientes con síntomas prolongados, no característicos de isquemia y con alta prevalencia de otras patologías que alteran los valores de strain contribuyó también a la baja precisión diagnóstica del 2DSLD en este amplio grupo de pacientes.

En los últimos años la aparición de las troponinas de alta sensibilidad de última generación medidas el momento de ingreso han ayudado a descartar cerca de 1/4 de los pacientes que se presentan con sospecha de SICA⁽³¹⁾. Sin embargo, también es sabido que las enzimas cardiacas son marcadores de necrosis, y por consiguiente, los pacientes con angina inestable no serán reconocidos mediante esta estrategia. Si bien, no en 2DSPER, en numerosos estudios el strain por speckle tracking ha demostrado que puede incrementar la precisión diagnóstica y también descartar de manera más segura la existencia de enfermedad arterial coronaria cuando se realiza al momento del ingreso a urgencias de un paciente con sospecha de SICASSEST y enzimas negativas.

Por lo tanto no debemos subestimar la utilidad del strain debido a los resultados obtenidos en 2DSPER, sino precisar cuál es el tipo específico de pacientes que se verían beneficiados en su aplicación y para los cuáles se sigue buscando una herramienta diagnóstica eficaz y segura que permita su rápida identificación para un manejo temprano y su descarte seguro para evitar mayor estancia y estudios invasivos innecesarios. Se proponen las siguientes características para futuras investigaciones:

1. Pacientes que se presentan con dolor torácico típico de isquemia en las primeras horas de inicio.
2. Electrocardiogramas no diagnósticos o con cambios hiperagudos (en caso de IAMCESST).
3. Troponinas normales o mínimamente elevadas (clasificados como lesión miocárdica).
4. Ecocardiograma con FE normal y sin alteraciones de la movilidad segmentaria evidentes.

Bajo estos criterios el SL2D puede llegar a considerarse parte del algoritmo diagnóstico en este tipo específico de pacientes para de esta manera lograr una rápida detección que origine un mejor pronóstico y/o una segura exclusión que disminuya los gastos hospitalarios y estudios innecesarios.

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Conclusión

El strain longitudinal bidimensional (SL2D) realizado en las 24 horas posteriores al episodio de dolor torácico no logró distinguir de manera precisa a los pacientes con SICA incluso cuando poseían una buena calidad de imagen. Su utilidad en un escenario más específico debe demostrarse mediante otros estudios.

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