La relación entre el tiempo elevado de aceleración y el tiempo a la eyección predice peores resultados en estenosis valvular aórtica

La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más prevalente en países desarrollados que afecta aproximadamente al 1% a 2% de los adultos mayores de 65 años y 12% de los mayores de 75 años. A nivel mundial la EA provoca más de 100.000 muertes por año. Las causas de EA varían geográficamente, la calcificación valvular es más común en Europa y EEUU mientras que la reumática es la causa más frecuente en países en vías de desarrollo. Si bien las tasas de progresión de la EA varían según la región y la etiología una vez que la velocidad aórtica supera los 2 m/s la progresión a una forma severa de EA suele ocurrir en un periodo de 10 años.^[i]

La EA puede tener un origen congénito (que engloba a la patología aórtica valvular bicúspide) o adquirida (reumática o calcificada). En individuos mayores de 40 años la estenosis aórtica severa es debida comúnmente a calcificación valvular. La EA calcificada es una enfermedad multifactorial relacionada con factores ambientales, la edad, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo y existen estudios de investigación que marcan la implicancia de factores genéticos en el desarrollo del componente cálcico.  ^[ii]

Los factores de riesgo para el desarrollo de EA incluyen la presencia de una VAo bicúspide (1%-2% de la población mundial), la esclerosis aórtica, definida como áreas focales de engrosamiento de las valvas y calcificación leve de una válvula trivalvar sin disfunción valvular significativa. La esclerosis aórtica afecta aproximadamente al 25% de las personas mayores de 65 años, con una tasa de progresión anual de aproximadamente el 2% a EA. Otros factores asociados con un mayor riesgo de EA incluyen edad avanzada, sexo masculino, hipertensión, tabaquismo, diabetes, enfermedad coronaria, concentraciones elevadas de lipoproteína (a) sérica y la presencia de insuficiencia renal.^[iii]

Desde el punto de vista fisiopatológico la EA representa un estado de poscarga incrementada para el ventrículo izquierdo (VI). La reducción del área valvular aórtica (AVA) produce un gradiente de presión a través de la válvula aórtica y, en consecuencia, un aumento de la tensión sistólica parietal del VI que conduce a un aumento de su presión de fin de diástole, hipertrofia concéntrica, rigidez, alteración de la distensibilidad y por ende compromiso de su llenado. Por lo tanto, para mantener el gasto cardiaco se requiere de un incremento mayor de la presión de llenado.^[iv]

Respecto de la historia natural de la EA severa en pacientes asintomáticos Patricia A. Pellikka y cols. analizaron 622 pacientes con EA severa (velocidad pico ≥4 m/s), asintomáticos a quienes no fueron sometidos a tratamiento quirúrgico y se les realizó un seguimiento promedio de 5.4 años. La probabilidad de permanecer asintomático sin cirugía fue del 82% al año, 67% a los 2 años y 33% a los 5 años. El 57% de los pacientes fueron sometidos a cirugía de la válvula aórtica y el 43% fallecieron durante el seguimiento. La ocurrencia de eventos de duros como muerte súbita ocurrió en 4.1% de los pacientes no intervenidos, mientras que en el análisis multivariado las variables estadísticamente significativas para predecir el desarrollo de síntomas fueron el menor AVA y la presencia de hipertrofia ventricular izquierda. En cuanto a la mortalidad los factores predictivos de la misma fueron la edad avanzada, la presencia de insuficiencia renal crónica, inactividad física y la mayor velocidad pico del flujo aórtico.^[v]

El ecocardiograma transtorácico (ETT) es el estudio de mayor utilidad para el diagnóstico y seguimiento de la EA.  A través del ETT se puede visualizar la anatomía valvular, determinar las características hemodinámicas de la EA, su impacto sobre el ventrículo izquierdo (VI), patologías valvulares asociadas, patología aórtica y los efectos sobre la circulación pulmonar. En lo que respecta al seguimiento, se recomienda realizar mediante ETT cada 3 a 5 años para pacientes con EA leve, 1 a 2 años en EA moderada y cada 6 a 12 meses para aquellos con EA severa. ^[vi]

Inicialmente la EA severa era definida como un AVA ≤ 0.75 cm², con un gradiente medio ≥ 50 mmHg hasta que luego el Colegio Americano de Cardiología en las guías de enfermedades valvulares de 1998 introdujo un valor de AVA ≤1cm². Posteriormente en los años 2006, 2014, 2017 y 2022 tanto las guías norteamericanas como europeas coincidieron en que con flujo aórtico normal, se definía a la EA severa con una velocidad pico aórtica ≥4 m/s o gradiente medio ≥ 40 mmHg como principales parámetros independientemente del AVA. Actualmente se considera EA severa por Ecocardiograma bidimensional y Doppler cuando el AVA es ≤1cm², el gradiente medio es ≥ 40 mmHg y la velocidad pico ≥ 4 m/s. Dado que todos las variables ecográficas para definir severidad son dependientes del flujo aórtico, el estado del mismo al momento de determinar severidad es una aspecto clave. ^[vii]

Los pacientes con EA severa sintomática tienen mal pronóstico sin intervención con una tasa de mortalidad por encima del 50% a 1 año, aunque algunos registros han demostrado que aquellos con EAo moderada pueden tener un pronóstico comparable al de la EA severa. ^[viii]

El interés actual se ha puesto en identificar pacientes con EA moderada a severa asintomáticos que podrían beneficiarse de una intervención precoz antes del desarrollo de síntomas o eventos cardiovasculares adversos sobre todo teniendo en cuenta las alternativas miniinvasivas con las que contamos hoy en día como el reemplazo valvular aórtico percutáneo. En este sentido ambos parámetros Tiempo de aceleración y Tiempo a la eyección y su cociente (TA/TE) son medidas objetivas fácilmente reproducibles, que en pacientes con EA moderada considerados asintomáticos y en aquellos con EA bajo flujo bajo han demostrado tener valor predictivo de peores resultados. ^[ix]

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Antecedentes

La descripción de parámetros que evalúan la dinámica del flujo aórtico en EA no es una novedad, en 1973 Robert Bache y col. describieron la relación entre el tiempo de eyección del ventrículo izquierdo y la severidad de la EAo. ^[x]

El primer reporte acerca del TA y la relación TA/TE en pacientes con EA fue realizada por Hatle y col. en 1980 los cuales compararon dichos parámetros ecográficos obtenidos con Doppler continúo (DCw) con parámetros hemodinámicos invasivos en 63 pacientes con EAo moderada a severa. Los autores demostraron que una velocidad pico tardía en a la mitad de la sístole ventricular izquierda acercaba el diagnóstico a una EA severa, similar a lo que ocurre durante el acmé de un soplo sistólico aórtico, cuanto más telesistólico más grave es la EAo. ^[xi]

La EA grave se asocia con un retardo (tardus) y una disminución (parvus) en el ascenso de la presión aórtica, que comienza con la apertura de la válvula, lo que provoca un retraso para alcanzar el gradiente transvalvular máximo instantáneo, derivando en un aumento en el TA. Además, aunque el TE aumenta en la EA, se pseudonormaliza en pacientes con EA grave cuando se produce disfunción del VI o bajo flujo. Por lo tanto, la relación de TA/TE integra la gravedad de la EA, representado por el TA, así como sus consecuencias sobre el VI, representado por el TE. ^[xii]

De este modo, tanto el AVA estimada por ecuación de continuidad como los gradientes transvalvulares son considerados parámetros estándar en la determinación de severidad de esta entidad, sin embargo, según diferentes estudios puede hallarse una discrepancia de hasta un 40% entre estos parámetros al momento de estimar la severidad de la EA. Estas divergencias puede estar vinculadas a la variabilidad interoperador en la medición del anillo aórtico, al tamaño corporal del paciente, a la dependencia del flujo de estos parámetros, al estado de volemia y función ventricular entre otros. Si bien las guías aconsejan la evaluación de la morfología de la curva Doppler al momento de determinar severidad, no se han establecido parámetros objetivos al respecto. ^[xiii]

En este sentido tanto el TA, el TE y la relación TA/TE son parámetros que evalúan el flujo a través de la válvula aórtica y resultan útiles para evaluar la gravedad en la EA. El TA se define como el intervalo de tiempo desde el inicio del flujo aórtico hasta el pico de velocidad máxima obtenido en la curva de DCw. En condiciones normales, este tiempo es relativamente corto (<100 ms); sin embargo, en presencia de estenosis aórtica severa, el TA se prolonga (a menudo >120 msec) dada la resistencia al flujo sanguíneo generada por estenosis. En cuanto al TE, representa el intervalo de tiempo desde el inicio hasta el fin del flujo eyectivo aórtico (sístole) medido por DCw, si el TE observado es 0,7 m/s más corto que el esperado, es probable que la estenosis aórtica sea severa debido a una eyección más lenta y prolongada.^[xiv]

Tanto el TE como el TA en forma aislada carecen de especificidad dado que pueden variar de acuerdo con la frecuencia cardíaca, el estado de contractilidad miocárdica y la presencia de hipertensión arterial. Respecto del TE, su dependencia de la frecuencia cardiaca (se acorta con la presencia de taquicardia) y la FEVI pueden ser limitantes al momento de evaluar la severidad de la estenosis aórtica. Por tanto, en casos de EA severa con disfunción ventricular izquierda o estados de bajo flujo, el TE puede parecer normal o incluso acortado, lo que complica la evaluación de la gravedad. Sin embargo un índice derivado de ambos como la relación TA/TE  mejora la especificidad diagnóstica para determinar la severidad en EA. Valores normales puede encontrarse por debajo de 0.36, pero en el caso de EA severa esta relación se incrementa (por encima 0.4), lo cual refleja la presencia de un flujo más turbulento, prolongado en la fase de aceleración respecto del tiempo al tiempo total de eyección. ^[xv]

En un estudio prospectivo publicado en el año 2015 por Gamaza-Chulial y col. del Hospital Jerez de España se incluyeron 118 pacientes con EA al menos moderada (área valvular < 1,5 cm²) en los cuales se evaluó la capacidad de la relación TA/TE de discriminar pacientes con EA al menos sintomáticos. Los autores hallaron que un valor de corte de TA/TE de 0.35 tuvo una sensibilidad del 77% y una especificidad del 100% del TA/TE para discriminar pacientes con EA sintomáticos. ^[xvi]

Nuevamente en un trabajo observacional retrospectivo publicado en el 2018 por Gamaza-Chulial y col., se evaluó la relación entre el TA/TE en 197 pacientes con EA severa (AVA <1 cm2) aislada. Definieron el TA como el tiempo desde el inicio del flujo aórtico hasta la velocidad máxima y el TE como la duración total de la sístole. Una relación TA/TE ≥ 0.35 demostró ser un predictor de más eventos cardiovasculares y mayor indicación de reemplazo valvular (66% vs. 41%, p = 0,008). Los autores concluyen que el TA/TE resultó ser un parámetro reproducible y sencillo de medir con buena correlación inter e intraobservador.^[xvii]

En otro estudio de cohorte retrospectiva publicado en el 2021 en el Journal of the American Heart Association con mayor número de pacientes (n: 353) evaluó el impacto pronóstico de la relación TA/TE en pacientes con EA severa oligosintomáticos con FEVI conservada. Al igual que el estudio anterior los autores encontraron como punto de corte pronóstico un TA/TE >0.35 está asociado con un aumento significativo del riesgo de mortalidad, incluso después de ajustar por factores pronósticos conocidos. En base a estos resultados los autores sugieren que el índice TA/TE debería integrarse en la práctica clínica habitual para la evaluación de pacientes con EAo severa asintomática o mínimamente sintomática.

Además, se ha observado que una relación TA/TE elevada correlaciona con parámetros como el aumento de la masa ventricular izquierda y niveles elevados de NT-pro-BNP, lo que indica una mayor carga hemodinámica y peor pronóstico. ^[xviii] 

Un estudio retrospectivo publicado en el 2019 tomó 1.107 pacientes con EA severa y FEVI preservada y analizó la correlación del TA/TE con parámetros de severidad (gradientes y área valvular), de estos, se tomaron además 342 pacientes que habían sido evaluados con score de calcio mediante tomografía axial computada (TAC). Un punto de corte de 0.34 del TA/TE tuvo una buena capacidad de predecir una velocidad pico del jet aórtico ≥4 m/s, un gradiente medio ≥ 40mmHg y área valvular aórtica ≤1.0cm². El análisis multivariable de regresión lineal mostró que la presencia de síntomas relacionados a la EA, la disminución del índice de volumen sistólico, la fracción de eyección, la ausencia de diabetes, la presión sistólica, el incremento de masa del ventrículo izquierdo, el grosor relativo de la pared del VI y la velocidad pico del jet aórtico fueron factores independientes asociados con un incremento de la relación TA/TE (p <0.05). En el subgrupo de pacientes en quienes se evaluó el score de calcio por TAC, este último fue independientemente asociado con un incremento del TA/TE (p<0.05).^[xix]

Mazin y col. analizaron mediante un análisis retrospectivo 200 pacientes con diferentes grados de EA, para verificar si los intervalos de tiempo de sistólico se correlacionan con severidad de EA. Todos los pacientes tenían FEVI normal. Se midieron el TA y el TE. El TA se definió como el tiempo desde el inicio sistólico hasta el pico de velocidad máxima del flujo aórtico y el TE como tiempo desde el inicio hasta el final del flujo sistólico. Se observó una relación lineal entre el incremento del TA, TE y de la relación TA/TE y la severidad de la EA. En cuanto a los tiempos analizados, los pacientes con EA leve tuvieron un TA de 79.8 ms y aquellos con EA moderada y severa un de TA de 91.4 y 132.5 ms respectivamente. En cuanto al TA, los autores observaron que para el diagnóstico de EA severa un punto de corte > 108 ms tuvo una sensibilidad (S) 100% con una especificidad (E) del 98% y en cuanto a la relación TA/TE un valor > 0.34 tuvo una S 96% y E del 94%. Además demostraron que estos valores de corte pueden predecir la necesidad de reemplazo valvular y muerte en pacientes con EA severa.^[xx]

En pacientes con EA bicúspide los parámetros tradicionales de severidad pueden diferir respecto de los pacientes con EA trivalvar.  McSweeney y col. evaluaron retrospectivamente 200 pacientes con EA, de los cuales 100 presentaban EA bicúspide y 100 EA trivalvar. El objetivo del estudio fue evaluar la validez del TA y el TA/TE en el escenario de la EA bicúspide. En pacientes con EA bicúspide encontraron una diferencia significativa entre EA moderada y severa en cuanto al TE (moderada 0,304 ± 0,029 vs severa 0,318 ± 0,031, p= 0,015), TA (moderada 0,099 ± 0,027 vs severa 0,126 ± 0,016, p=0,00) y TA/TE (bicúspide moderada 0,316 ± 0,026 vs bicúspide severa 0,396 ± 0,026, p=0,00). Las diferencias en las medias de TA/TE no fueron estadísticamente significativas entre los grupos de bicúspides moderadas y trivalvas (0,316 ± 0,026; 0,302 ± 0,040, p = 0,052), pero sí lo fueron entre los grupos de bicúspides severas y trivalvas (0,396 ± 0,026; 0,376 ± 0,033, p = 0,011). Tanto el TA como la relación TA/TE mostraron una fuerte correlación con el área valvular aórtica (-0,651, -0,66), la velocidad aórtica máxima (-0,625, -0,629) y el gradiente de presión medio (0,732, 0,712) con diferencia estadísticamente significativa (p<0.01). El análisis de la curva ROC mostró que un valor de corte de 0,11 en TA distingue entre EA trivalva moderada y severa con un AUC de 0,88, una S del 80 % y una E del 90 %. El mismo valor de corte en la población de EA bicúspide arrojó un AUC de 0,95 con una S del 90 % y una E del 92 %. En cuanto al TA/TE en EA bicúspide arrojó un AUC de 0,96.

Por tanto, el TA y la TA/TE parecen ser parámetros válidos para valorar la severidad de la EA en pacientes con válvula bicúspide. Inclusive en este trabajo el TA, TE y la relación TA/TE resultaron más confiables para discriminar entre EA moderada y severa en pacientes con válvulas bicúspide que en trivalvas. Un valor de corte de 0,35 para la TA/TE es clínicamente válido en ambas morfologías. ^[xxi]

Los pacientes con EA en contexto de disfunción ventricular representan un desafío al momento de definir la verdadera severidad de la valvulopatía. En este sentido los parámetros dinámicos de eyección podrían ser un elemento de ayuda. Sancar KM y cols. evaluaron el rol del TA, TE y la relación TA/TE para distinguir entre EA severa verdadera y pseudoestenosis en pacientes con disfunción severa del VI. Incluyeron 67 pacientes a los cuales se les realizó un eco estrés con dobutamina, de estos el 66% fueron diagnosticados como EA verdadera encontrando una relación estadísticamente significativa entre el TA basal y el TA en EA severa [ (OR ajustado 4.47 IC 95%1.93-10.4), p = 0.001]. Un valor de corte de TA de 100 mseg, tuvo una S del 77%, un E del 87%, con un valor predictivo positivo del 92% y negativo del 67%. Los autores concluyen que el TA podría predecir el resultado eco estrés con dobutamina y ser utilizado para distinguir entre EA verdadera y pseudoestenosis en pacientes con EA bajo flujo bajo gradiente con FEVI reducida. ^[xxii]

Mas allá de las aspectos hemodinámicos y anatómicos que están involucrados en la severidad de la EA, hay variables como la geometría del VI y la presión arterial sistólica que tienen influencia sobre la relación TA/TE, por lo tanto son factores a considerar cuando evaluamos dicho parámetro en la EA y FEVI conservada.

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Resumen del trabajo elegido

La EA es una patología valvular común que no tratada a tiempo puede conducir a la insuficiencia cardiaca y muerte. Al momento de definir su severidad en ciertos subgrupos de pacientes los criterios convencionales ampliamente utilizados (área valvular y gradiente medio) pueden ser insuficientes. El ensayo presentado aborda la utilización de nuevas variables ecocardiográficas para evaluar la gravedad de la EA y su capacidad de predecir resultados adversos.

El trabajo de investigación publicado en el año 2021 por Einarsen y col. "Higher Acceleration/Ejection Time Ratio Predicts Impaired Outcome in Aortic Valve Stenosis" investiga el impacto en términos clínicos de la relación entre el cociente de tiempo de aceleración y tiempo de eyección (AT/ET) en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica (EA) de leve a moderada. Este estudio que incluyó pacientes del ensayo SEAS (Simvastatin Ezetimbe in Aortic Stenosis) persiguió el objetivo de mejorar la estratificación del riesgo en pacientes con EA, un aspecto crucial en la toma de decisiones clínicas.

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Figura 1. Ejemplo de obtención del cociente Tiempo de aceleración/Tiempo de eyección. Imagen de autoría personal del laboratorio de ecocardiografía.

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Este estudio multicéntrico incluyó 1530 pacientes de 173 centros de 7 países europeos asintomáticos con EA leve a moderada (velocidad del flujo aórtico entre ≥ 2.5 y < 4.0 m/s) con FEVI normal del ensayo SEAS. Se excluyeron aquellos con FEVI reducida (<50%), estenosis aórtica severa (velocidad pico aórtica >4 m/s), enfermedad coronaria preexistente, insuficiencia cardiaca, diabetes y otras valvulopatías significativas. Se empleó el ecocardiograma transtorácico para medir el AT/ET y se evaluó un punto final primario de eventos cardiovasculares mayores, un compuesto de reemplazo valvular aórtico, hospitalización por IC debido a progresión de la EA, muerte cardiovascular, infarto no fatal, hospitalización por angina inestable, necesidad de by pass coronario y accidente cerebrovascular isquémico. Además se evaluó un punto final secundario de muerte cardiovascular y hospitalización por IC y un tercer punto final de mortalidad por todas las causas. Los desenlaces de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca mediante un análisis de regresión de Cox y sus resultados reportados con Hazard ratio y un intervalo de confianza del 95%.

En cuanto a los resultados los autores publicaron que un AT/ET ≥ 0.32 fue un punto de corte óptimo para predecir muerte cardiovascular y hospitalización por IC en la población total, en el cual a través de un análisis de regresión de Cox se asoció con un 79% más de riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR: 1.79; IC 95%: 1.20-2.68). Luego en la población de pacientes con EA severa bajo flujo bajo gradiente (definida por una AVA ≤1cm2 y gradiente medio < 40 mmHg) el corte de TA/TE para predicción de riesgo fue >0.32, el cual se relacionó con un riesgo dos veces mayor de eventos adversos (HR: 2.15; IC 95%: 1.22-3.77). En cuanto a los pacientes con EA moderada, el punto de corte TA/TE que demostró duplicar los eventos cardiovasculares mayores (HR of 2.31; IC 95%: 1.59–3.35) y de muerte cardiovascular u hospitalización por IC (HR of 2.41; IC 95%: 1.04–5.59) fue > 0.37 (figura 2).

Estos hallazgos sugieren que AT/ET podría representar un marcador adicional en la estratificación del riesgo de la EA. En la EA moderada, el umbral óptimo fue un AT/ET > 0.37, lo cual indica que este marcador puede tener diferentes puntos de corte según la severidad de la enfermedad.

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Figura 2. Curva de Kaplan-Meier mostrando la relación entre el incremento del cociente TA/TE y su relación con los eventos de muerte CV y hospitalización por IC. Panel A, representa la población total; panel B, paciente con EA bajo flujo bajo gradiente y panel C pacientes con EA moderada. Modificado del trabajo original de Einarsen E y colaboradores. Higher acceleration/ejection time ratio predicts impaired outcome in aortic valve stenosis. Circ Cardiovasc Imaging 2021;14(1):e011467.

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Discusión

Es importante remarcar algunas consideraciones tanto del TA como del TE. Cuanto más severa es la EA, el TA se incrementa respecto del TE lo cual explica el mayor cociente TA/TE en este escenario. En contexto de EA severa con disfunción sistólica del VI, él TE tiende a ser menos prolongado comparado con pacientes con función sistólica del VI preservada.^[xxiii]

En el año 2018 Ringle y col. reportaron el cociente TA/TE como un marcador de riesgo en 456 pacientes con comorbilidades y EA moderada a severa en los cuales un TA/TE > 0.36 se asoció con mayor sintomatología e incremento de la mortalidad.^[xxiv]

El TA/TE no sólo refleja la severidad la EA sino que también representa un marcador del impacto fisiopatológico de la EA sobre el ventrículo izquierdo. Alexander Altes y cols. evaluaron en forma retrospectiva 1.107 pacientes con EA y FEVI conservada con el objetivo de identificar factores asociados con un incremento de la relación TA/TE. Analizaron datos clínicos, ecográficos y tomográficos. En un subgrupo de 342 pacientes se obtuvo el score de calcio mediante TAC. Dentro de las variables ecográficas se evaluaron la velocidad pico del jet aórtico, gradientes valvulares, el índice de masa del VI y el volumen sistólico indexado. En un análisis univariado se encontró una correlación entre el TA/TE y la velocidad pico del jet aórtico (r=0.57; P<0.0001), con el gradiente medio (r=0.60; P<0.0001), el AVA (r=0.50; P<0.0001) y el score de calcio (r=0.24; P<0.0001). El TA/TE con un valor de corte > 0.34 tuvo buena capacidad para predecir una velocidad pico del jet aórtico ≥ 4 m/s, un gradiente medio ≥ 40 mmHg y un área valvular aórtica ≤ 1.0 cm² . En el subgrupo de pacientes con score de calcio por TAC, el mismo tuvo asociación independiente con un TA/TE incrementado (P<0.05).  La presencia de síntomas relacionados a la EA, la presión sistólica baja, la disminución del volumen sistólico, la hipertrofia del VI y un score de calcio incrementado se correlacionaron con un TA/TE elevado. ^[xxv]

El presente trabajo de investigación resultado de un análisis post hoc del estudio SEAS es el primero en reflejar la relevancia pronóstica del TA/TE en una gran cohorte de pacientes asintomáticos con EA leve a moderada. En la población total un TA/TE ≥ 0.32 fue significativamente asociado con un riesgo elevado de muerte cardiovascular y hospitalización por IC de forma independiente de otros factores pronósticos relacionados con la EA. En pacientes con EA severa bajo flujo gradiente el punto de corte se ubicó por encima de 0.32 y en pacientes con EA moderada por encima de 0.37.

En cuanto al diseño y valor estadístico del estudio, se incluyó un adecuado tamaño muestral (1530 pacientes), se utilizaron para el análisis de datos y resultados métodos estadísticos rigurosos como la regresión de Cox y análisis de Kaplan-Meier y se aplicaron modelos aditivos generalizados y validación por bootstrap, lo cual les imprime fortaleza y confiabilidad a los hallazgos.

Se utilizó como herramienta diagnóstica el ecocardiograma transtorácico convencional para la obtención de los parámetros TA y TE. Ambos son medidas simples y reproducibles en la práctica diaria ambulatoria. Hay que tener presente que la medición del TA/TE debe realizarse con Doppler continuo de alta fidelidad, ajustando la ganancia y el filtrado de señales para obtener mediciones precisas y tener en cuenta que no debe utilizarse el TA/TE en pacientes con hipertensión arterial severa e insuficiencia mitral y aórtica significativas.

Por otro lado, al tratarse de un análisis retrospectivo y observacional del estudio SEAS lo cual podría poner en evidencia, por un lado, un sesgo de selección y por otro lado resulta complicado establecer una relación realmente causal entre TA/TE y eventos adversos. El estudio excluyó pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y diabetes, dos elementos de asociación frecuente con EA en la práctica diaria lo cual limita su utilización en la práctica diaria. La excepción a esto podrían ser los pacientes con válvula bicúspide que en general son más jóvenes y con menos comorbilidades.

En pacientes con disfunción severa del VI o EA bajo flujo el TA se prolonga y el TE puede ser normal, lo que hace que en este contexto el TA/TE pueda adquirir valor como un parámetro relevante para evaluar progresión de la enfermedad. El TA/TE puede ser un parámetro útil en aquellos pacientes con flujo aórtico normal, bajo gradiente y FEVI preservada en quienes la presencia de EA severa es poco probable e identifique a aquellos con EA verdaderamente severa. ^[xxvi]

El estudio SEAS, incluyó sólo pacientes con función ventricular izquierda conservada (FEVI ≥ 50%), por lo tanto, su aplicación en pacientes con EA y disfunción ventricular del VI es limitada. Otra limitante en cuanto a la aplicación de las imágenes que aportan información respecto de la progresión de la EA como la TAC, la misma no fue utilizada, sin embargo, debemos tener presente que el estudio SEAS fue realizado entre los años 2002-2004, durante los cuales esta metodología no estaba tan difundida en la evaluación de la EA, particularmente en lo que respecta al AVA. Otra técnica no utilizada o no evaluada en el trabajo fue la deformación miocárdica por técnica de strain que puede agregar mayor valor a la determinación de la función sistólica del VI.

Si bien el estudio representa un avance significativo en la evaluación de la EA asintomática al proponer AT/ET como un marcador adicional de riesgo, su aplicación clínica requiere de estudios prospectivos que permitan mejorar la precisión pronóstica de estos parámetros en pacientes con EA. Por lo tanto, a la luz de la evidencia actual el TA/TE debe considerarse en conjunto con otros parámetros ecocardiográficos y la situación clínica del paciente.

De acuerdo con lo comentado anteriormente, es importante remarcar que la evaluación de la EA mediante ecocardiografía requiere operadores experimentados. Son varios aspectos que se deben tener en cuenta para la evaluación como una adecuada optimización de la señal Doppler, la corrección del ángulo, utilización de varias vistas incluida la paraesternal derecha, de manera que se puedan medir con mayor fiabilidad tanto las velocidades transvalvulares como los gradientes de presión y el área valvular. La calcificación aórtica valvular puede crear artefactos en las imágenes lo que dificulta la evaluación de la morfología valvular y la cuantificación del grado de estenosis. En casos complejos, la combinación con otras modalidades de imagen como la TAC o la RMC pueden proporcionar información detallada sobre la anatomía y la hemodinámica de la valvular, distribución del calcio, función ventricular, grado de fibrosis y patologías asociadas. En particular, ante la discrepancia entre las variables ecocardiográficas en la EA, la TAC gatillada o sincronizada con el electrocardiograma permite medir la calcificación valvular aórtica mediante el método de Agatston permitiendo una evaluación cuantitativa del mismo. En este sentido, un score de calcio de la válvula aórtica superior a 1300 UA en mujeres o 2000 UA en hombres se considera severa.^[xxvii]

Otro elemento a tener en cuenta para la toma de decisiones en EA severa son los biomarcadores (específicamente los péptidos natriuréticos, marcadores de estrés parietal del VI) ya que existe evidencia que su elevación en pacientes asintomáticos con EAo severa se encuentra relacionada a peor evolución clínica y mayor número de eventos de morbimortalidad en el seguimiento. Su utilidad abarca tanto pacientes con EA severa clásica como aquellos con EA bajo flujo bajo gradiente.  Por lo tanto, son elementos de utilidad para la estratificación de riesgo durante el seguimiento para pacientes con EAo severa asintomáticos. Si bien no existe un punto de corte óptimo a partir del cual el riesgo se incrementa de forma exponencial, su elevación 3 veces su valor normal puede ser de utilidad para indicar una intervención. ^[xxviii]

En este sentido Bergler y col. desarrollaron un estudio multicéntrico que evaluó la utilidad del BNP (péptido natriurético cerebral) en un subgrupo de pacientes con EAo severa bajo flujo bajo gradiente, en los cuales un valor ≥ 550 pg/ml se asoció con peor sobrevida a 1 año tanto para aquellos pacientes que recibieron intervención quirúrgica como para quienes no la recibieron.^[xxix]

Desde una mirada fisiopatológica, en los pacientes con EAo calcificada es frecuente la presencia de rigidez arterial por lo que las ondas sistólicas reflejas tienen mayor magnitud y velocidad de propagación generando un flujo sistólico más precoz que en aortas complacientes. Esto resulta en una desaceleración sistólica precoz del flujo aórtico lo que induce un acortamiento del TA. Más aún, un incremento en la carga sistólica induce una prolongación de la duración de la sístole resultando en una reducción de la relación TA/TE, derivando en un cambio morfológico del flujo aórtico a una curva de morfología triangular en pacientes con incremento de la presión sistólica central y reducción de la complacencia aórtica. Por lo tanto, la presión sistólica debería estar controlada al momento de evaluar los parámetros eyectivos dinámicos en pacientes con EAo.^[xxx]

Mas allá de los parámetros ecocardiográficos cuantitativos, en el práctica la observación del aspecto y estructura de la válvula aórtica es una parte esencial de la evaluación valvular. El grado de calcificación (estimado por la presencia de ecogenicidad incrementada) y del grosor valvar puede proveer información pronóstica relevante para predecir el riesgo de mortalidad y la necesidad de  reemplazo valvular.  Nemchyna y cols. desarrollaron un “score visual” de evaluación valvular obtenido desde la suma de puntos obtenidos de acuerdo al grosor y movilidad valvar, ecogenicidad, y localización del calcio. Los autores concluyen que el score tiene una alta especificad para la detección de EAo severa, la cual además ha demostrado buena correlación con parámetros hemodinámicos y con el score de calcio obtenido por TAC. ^[xxxi] 

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Conclusión

El estudio aporta evidencia importante hacia una mayor comprensión de la progresión de la EA y su abordaje en pacientes asintomáticos con EA leve a moderada y severa con bajo gradiente. Si bien una relación TA/TE incrementada se asocia con peores desenlaces cardiovasculares, la evidencia proporcionada presenta limitaciones, no obstante, sus hallazgos abren la puerta a futuras investigaciones que permitan validar el TA/TE como criterio adicional para estratificar el riesgo y mejorar la toma de decisiones con el objetivo de identificar pacientes que podrían beneficiarse de una intervención precoz. Por lo tanto, representan parámetros complementarios a los tradicionales sobre todo cuando existe discordancia entre los gradientes y el área valvular. Sin embargo su interpretación debe ser cautelosa y  bajo ningún concepto deben ser utilizados como únicos parámetros para la toma de decisiones en estenosis aórtica.

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