Mejora de la evaluación pronóstica de la gravedad de la insuficiencia tricuspídea mediante el uso de una clasificación de gravedad de cinco grados

La insuficiencia tricuspídea es la valvulopatía mas frecuentemente encontrada en la practica de ecocardiografía diaria, pero a pesar de esto aun hay escases de información con respecto al pronóstico, algoritmos de abordaje y clasificación. El seguimiento de los pacientes operados de enfermedades valvulares del lado izquierdo del corazón y de los pacientes intervenidos con técnicas percutáneas transcateter han permitido demostrar que la presencia de grados moderados o severos de insuficiencia tricuspídea se relacionan con peor pronóstico, menor sobrevida a largo plazo y mayor riesgo de muerte por causas cardiovasculares, hospitalización por descompensación de falla cardiaca y uso de diuréticos. Parece clínicamente relevante realizar una correcta clasificación de la severidad de la insuficiencia tricuspídea en pacientes con formas aisladas o que van a ser sometidos a operación del lado izquierdo del corazón o revascularización miocárdica ya que el intervencionismo medico y quirúrgico sobre esta válvula podría modificar el mal pronóstico. Se plantea un esquema de clasificación con variables cuantitativas y semicuantitativas fáciles de obtener que permita identificar tempranamente a pacientes que se beneficien de un manejo oportuno antes que se produzcan cambios estructurales o funcionales irreversibles.

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Antecedentes del trabajo

De las cuatro válvulas del corazón la válvula tricuspídea es la válvula de mayor tamaño. Las válvulas auriculoventriculares (válvula tricuspídea y válvula mitral) se origina de los cojinetes endocardicos hacia la quinta a octava semana de gestación, su función es permitir el paso de sangre sistémica de la aurícula al ventrículo y oponerse al flujo retrogrado de sangre de los ventrículos a las aurículas derecho e izquierdo respectivamente⁽¹⁾. Ambas válvulas auriculoventriculares se componen de un anillo fibroso y un aparato subvalvular conformado por valvas, cuerdas tendinosas y musculosa papilares. Sin embargo, existen grandes diferencias anatómicas entre las dos válvulas a mencionar las características de la válvula tricuspídea. Comenzando por su localización que es mas apical lo que es fácilmente evidenciado en ecocardiografía bidimensional. Como su nombre lo indica esta compuesta por tres valvas la septal, anterior y posterior, siendo la valva septal la mas pequeña y la anterior la mas grande, en conjunto hacen que el tamaño, el diámetro y la circunferencia de la válvula tricuspídea sea mayor⁽²⁾. A pesar que no se le ha dado la importancia como a otras válvulas, en ocasiones se ha referido como la válvula olvidada, en las ultimas 2 décadas estudios de ecocardiografía tridimensional y con otras modalidades de imágenes han permitido ampliar el conocimiento de la anatomía y fisiología de los componentes de esta así como los cambios conformacionales que se presentan con las diferentes patologías y han permitido cambios en el manejo e intervencionismo de la patología de la tricuspídea.      

El anillo tricúspide es una estructura fibrosa dinámica de la cual se anclan y suspenden las tres valvas de la VT. Se ha descrito que es incompleto hacia el segmento de la región correspondiente a la pared libre del ventrículo derecho lo que podría explicar la forma de expansión del anillo cuando se produce dilatación de la aurícula o el ventrículo derecho⁽³⁾. Tiene una forma elíptica y en silla de montar con dos puntos de inserción mas altos (anterior y posterior) y dos mas bajos (septal y lateral) lo cual lo hace difícil de determinar por medio de ecocardiografía 2D la mayoría de veces subestimándose el diámetro real. Por ser una estructura dinámica su diámetro y forma cambia con el ciclo cardiaco presentado una expansión del orificio en la diástole y una reducción en la sístole. Se acepta un diámetro normal en adultos de 28 +/- 5 mm medido en proyección apical de cuatro cámaras y se considera una dilatación significativa un diámetro mayor de 21 mm/m² (35 mm), el grado de dilatación se correlaciona de forma directa con el grado de insuficiencia^(1,4).

Los músculos papilares que dan sostén a las tres valvas están organizados en tres grupos: anterior, septal y posterior. El grupo anterior y septal son los de mayor tamaño, el posterior es el mas pequeño y en ocasiones ausente. A cada musculo papilar llegan cuerdas tendinosas que dan a su respectiva valva y en ocasiones un musculo papilar da sostén a mas de una valva (1,4,5). En conjunto la válvula tricuspídea y el aparato subvalvular permiten el flujo de sangre de la aurícula al ventrículo derecho a una baja velocidad de hasta 1 m/seg a unos gradientes transvalvulares menores de 2 mmHg. El cierre y coaptación de las valvas junto con la disminución de la circunferencia del anillo valvular y el orificio valvular no es completamente efectivo encontrándose insuficiencia tricuspídea leve hasta en 50 a 60% de los adultos sanos y en un 15% insuficiencia moderada, hallazgos ecocardiográficos que pueden considerarse como fisiológicos o normales⁽⁶⁾.

La IT es la valvulopatía mas frecuente, como fue mencionado el grado leve puede considerarse un hallazgo normal en individuos sanos. La insuficiencia patología se clasifica en primaria, secundaria y aislada dependiendo el mecanismo fisiopatológico causante. La primaria representa el 10% de las causas de IT, se produce por una alteración en uno o mas componentes de la estructura de la válvula (valvas, anillo, cuerdas tendinosas, músculos papilares), y se puede presentar de forma congénita o adquirida. La forma congénita mas frecuente es la anomalía de Ebstein en la que la válvula se origina de forma directa de la pared del ventrículo derecho con ausencia de cuerdas tendinosas y generando una posición mas apical de esta. En las formas adquiridas la frecuencia de las diferentes causas ha variado en las ultimas dos décadas por el aumento considerable en el uso de marcapasos y desfibriladores lo que ha generado aumento en las lesiones iatrogénicas por dispositivos de estimulación alojados en el ventrículo derecho y actualmente es la primera causa adquirida de IT primaria. Otras causas adquiridas son asociada a tumores productores de serotonina en el síndrome carcinoide, daño valvular inducido por medicamentos (cabergolina, anorexigenicos), daño valvular asociado a trauma torácico penetrante y no penetrante, asociado a enfermedades sistémicas autoinmunes, infecciosas, granulomatosas crónicas, asociado a radiación o enfermedad reumática^(2,4,9). (Tabla 1)

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  Tabla 1. Causas de Insuficiencia tricuspídea.

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La IT secundaria se genera como consecuencia del remodelado y dilatación del ventrículo derecho y también de la aurícula derecha con la consiguiente dilatación del anillo, inicialmente hacia la pared libre, pero en estadios avanzados también a nivel septal. Con la dilatación del ventrículo derecho y el desplazamiento mas apical de la pared libre y los músculos papilares que le dan soporte a las valvas, se produce un aumento en las fuerzas de anclaje de las valvas, desplazamiento apical, aumento del área de tenting y disminución de la superficie de coaptación generando un orificio regurgitante. El anillo pierde su forma ovalada y en silla de montar y se torna circular y plano⁽⁸⁾. La principal causa de todo este fenómeno fisiopatológico son las enfermedades del lado izquierdo del corazón tanto la cardiopatía isquémica, las valvulopatías aórtica y mitral, falla cardiaca que al aumentar las presiones de llenado ventriculares por disfunción sistólica y diastólica generan aumento de presión a nivel de la aurícula izquierda y la hipertensión pulmonar aumentando la poscarga del ventrículo derecho que conlleve a la dilatación de las cavidades derechas^(2,4,8,9).

Otras causas de IT secundaria no relacionadas con patologías del lado izquierdo del corazón es la hipertensión pulmonar de todos los grupos diferentes al grupo dos, que al generar aumento de la resistentica vascular pulmonar aumentar la poscarga del ventrículo derecho y los cambios descritos previamente. Procesos con afectación directa del ventrículo derecho como un infarto inferior con extensión a la cavidad derecha, cardiomiopatías con afectación del lado derecho del corazón o la displasia arritmogénica del ventrículo derecho también generan IT en ausencia de hipertensión pulmonar al generar desplazamiento apical de los músculos papilares y aumento de las fuerzas de tracción de las valvas^(2,4,8,9). Existe una forma aislada de IT no relacionada con hipertensión pulmonar ni con enfermedades del corazón izquierdo que se conoce como IT aislada y que se genera por dilatación y remodelación auricular derecha en pacientes ancianos con fibrilación auricular⁽⁸⁾.

La ETT 2D es la técnica de elección para evaluar el tipo, severidad de la IT y los cambios asociados a nivel de las cavidades derechas. En condiciones de imagen suboptima o de endocarditis infecciosa o lesión valvular iatrogénica por electrodos de estimulación se podrá requerir la ETE. Si se quiere evaluar detalladamente las valvas o el aparato subvalvular la ecocardiografía 3D es una herramienta útil⁽⁸⁾.

La evaluación y clasificación de la severidad de la IT utiliza los mismos parámetros ecocardiográficos que la valoración de la IM descritos en (tabla 2), no obstante a que se realiza de forma sistemática en pocas ocasiones y la mayoría de veces se gradúa de acuerdo a los parámetros cualitativos, además los algoritmos y estándares para graduar la severidad de la IT están menos desarrollados y validados que los de la IM.

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Tabla 2. Graduación de la insuficiencia tricuspídea.

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El área del jet con doppler color es quizás el parámetro semicuantitativo mas utilizado para definir la severidad de la IT pero tiene el problema de ser afectado por factores anatómicos y hemodinámicos que pueden subestimar o sobrestimar la severidad. En ocasiones jet centrales parecen de mayor grado que jet excéntricos que pueden ser mas severos. Se recomienda que se evalué en las distintas proyecciones (paraesternal eje largo del ventrículo derecho, apical de cuatro cámaras y subcostal) para tener una apreciación real de la severidad de la IT. El hallazgos de jet de IT grandes que se extienden hasta el techo de la aurícula o jets excéntricos que se adhieren a la pared de la aurícula con efecto coanda y que llegan hasta el techo de la aurícula sugieren una IT severa. La recomendación es que se utilice el doppler color para diagnosticar la presencia de una IT mas no para establecer su severidad^(4,9).

La vena contracta es también uno de los parámetros semicuantitativos mas usados para establecer la severidad de la IT, se debe medir en una proyección apical de cuatro cámaras ajustando el limite de nyquist a 60 cm/seg. A pesar de ser una medida fácil de obtener y que permite clasificar una IT como severa cuando es mayor de 0.7 cm, su capacidad para diferenciar una IT leve a moderada es muy limitada, valores de menos de 0.6 cm indican que la IT es leve a moderada^(4,9).

El método de convergencia de flujo y la determinación del EROA por método de pisa son poco utilizados en determinación de la severidad de la IT, y al igual que las otras medidas han sido validadas en estudios pequeños. Un radio de pisa mayor o igual a 9 mm se correlaciona con una IT severa y uno menor de 5 mm con una IT leve. Se debe asegurar el ajuste del limite de Nyquist a 15 a 40 cm/seg para determinar el radio de pisa y con este el EROA. Un EROA mayor de 40 mm o un volumen regurgitante mayor de 45 ml indica IT severa. Las limitaciones del método de pisa son para orificios excéntricos, varios orificios regurgitantes y cuando la forma del orificio es semilunar o crescente^(4,9). (Figura 1)

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Figura 1. IT severa, se observa una gran vena contracta y un doppler color central muy grande compatible con IT severa.

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Otros métodos que ayudan a establecer una IT como severa en los casos en que se tiene dudas de los valores obtenidos por los métodos mencionados son la densidad y el contorno del jet de flujo regurgitante el cual debe ser denso, de forma triangular con un pico temprano mientras que un jet tenue y prolongado se relaciona con IT leves a moderadas. El análisis del flujo hepático con doppler pulsado que evidencie disminución de la velocidad del flujo en las venas hepáticas y flujo hepático sistólico reverso tiene una correlación con IT severa en un 80%^(4,9). El hallazgo de dilatación de la aurícula y/o del ventrículo derecho, la dilatación de la vena cava inferior con ausencia de variación con el ciclo respiratorio a pesar de que no son hallazgos específicos de IT y se pueden encontrar en otras condiciones que cursan sin IT, su presencia da mayor solidez al diagnostico de una insuficiencia severa.

Aunque es habitual que la IT leve a moderada curse de forma asintomática cuando progresa a severa aparecen los síntomas de disnea, deterioro de clase funcional y síntomas y signos congestivos que también se vuelven progresivos. Como consecuencia, se inicia un circulo vicioso en el que la sobrecarga de volumen del ventrículo y aurícula derecha generan mayor dilatación de las cavidades derechas y del anillo valvular, empeorando la severidad de la IT que perpetua la disfunción del ventrículo derecho y la severidad de la valvulopatía. Junto con la aparición de los síntomas sobreviene empeoramiento del pronóstico de vida con disminución de la sobrevida libre de eventos adversos como falla cardiaca y hospitalización, también aumento de la mortalidad a corto plazo^(4,9). Este peor pronóstico se presenta en todas las causas de IT incluso en la aislada como se demostró en el estudio retrospectivo que evaluó a 5223 pacientes con IT de diferentes grados y etiología primaria y secundaria encontrando que la tasa de sobrevida a un año empeora de forma progresiva y directamente proporcional al grado de severidad de la IT, sobrevida a un año de 91,7% sin IT, 90,3% con IT leve, 78,9% con IT moderada y 63,9% con IT grave independientemente de la presencia de hipertensión pulmonar o de la FEVI, aclarando que en este estudio la graduación de severidad se realizo con el parámetro cualitativo área del jet regurgitante/área de la aurícula derecha y solo se utilizo una graduación de leve, moderada y severa^(4,10). En otro grupo de 870 pacientes con IT aislada el análisis prospectivo durante 10 años demostró que la severidad de la IT es un predictor de mortalidad, en este estudio se graduó la severidad de la IT de acuerdo al área distal del jet regurgitante como moderado mayor de 5 cm², severo mayor de 10 cm², encontrándose que las tasas de supervivencia a 5 años fueron 71,6% y 75,3% (P <0,05) en pacientes con un área de chorro distal de IT inicial ≥12 cm² y <12 cm² en la presentación inicial, respectivamente⁽¹¹⁾. En un estudio de cohorte observacional recientemente publicado que evaluó las implicaciones pronosticas a largo plazo de la IT funcional en 1650 pacientes seguidos durante 1090 días en promedio, se clasifico la severidad en cuatro grados sin insuficiencia, leve, moderada y severa utilizando criterios semicuantitativos y cuantitativos (EROA, PISA, vena contracta); el análisis de la sobrevida demostró que la IT moderada y severa es un factor pronóstico independiente de la PSAP y la FEVI con un HR 1.89, CI 1.07 a 3.36, p=0.029; HR 2.93, IC 1.57 a 5.49, p=0.001 respectivamente⁽¹²⁾.

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Resumen del trabajo elegido

Teniendo en cuenta la poca reproducibilidad en la graduación de la IT utilizando criterios semicuantitativos y con el advenimiento de cambio en el manejo e intervención en la IT funcional con desarrollo de nuevas técnicas percutáneas transcateter, la correcta evaluación de la severidad del grado de regurgitación es crucial. Viendo las limitaciones en la graduación de la IT en 4 y 6 grados, el objetivo del estudio fue proponer una clasificación clínicamente relevante de un 5 grado basada en parámetros simples y reproducibles que evalúan mejor la severidad de la IT y su valor pronóstico.

En el Hospital Universitario Amiens en Francia, el departamento de cardiología recolecto 259 pacientes entre enero del 2013 a diciembre del 2018 con IT mas que moderada de diferentes etiologías orgánica, funcional e idiopática. A todos los pacientes se les realizo una evaluación ecocardiográfica completa utilizando las proyecciones habituales para evaluar la IT y se graduó de moderada (grado III) a severa (grado IV) utilizando criterios semicuantitativos (área del jet regurgitante, vena contracta, radio de PISA y flujo venoso hepático) y cuantitativos (EROA y volumen regurgitante). Las imágenes graduadas como severas fueron revisadas por dos operadores experimentados que identificaron la combinación los parámetros brecha de coaptación mayor de 10 mm entre las valvas, un flujo laminar de regurgitación tricuspídea (definido como una señal densa, triangular con un pico en la sístole temprana correspondiente), y la inversión sistólica del flujo venoso hepático para definir la IT muy severa (grado V) (Tabla 3).

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Tabla 3. Criterios insuficiencia tricuspídea muy severa grado V.

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El seguimiento medio de los pacientes fue de 24 meses (rangos intercuartílicos 7 y 47 meses), que se hizo mediante interrogatorios, examen clínico, cuestionarios o llamadas telefónicas tanto a médicos en cargados de los pacientes en otros centros, a los pacientes o familiares cercanos. El punto final primario compuesto fue la combinación de hospitalización por falla cardiaca derecha y mortalidad cardiovascular. Se realizo análisis multivariado utilizando variables demográficas y características clínicas de los pacientes determinando cual o cuales tenían valor pronóstico.

Del total de los pacientes elegidos la edad promedio fue 76 +/- 13 años, no había diferencias significativas entre los grupos en cuanto al tipo de sexo y clase funcional NYHA, pero si se evidencio una diferencia significativa en pacientes con IT muy severa que tenían mas historia de falla cardiaca derecha y uso de aldactone. Treinta y ocho pacientes (15%) tenían IT primaria, 131 (50%) IT secundaria y 90 (35%) IT idiopática. De los 259 pacientes 114 tenían IT moderada a severa y 145 severa, de estos últimos 52 cumplían con los criterios para clasificarla como IT muy severa. A nivel ecocardiográfico también se vio una diferencia significativa en los grupos de IT severa o muy severa que tenían mayores volúmenes de la aurícula derecha, diámetro del anillo tricuspídeo y dilatación del diámetro basal del ventrículo derecho y de la vena cava inferior, así como menor TAPSE.

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Tabla 4. Características demográficas, clínicas y ecocardiográficas estadísticamente significativas.

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Se registraron noventa y tres muertes (36%) durante el seguimiento, de las cuales 59 (63%) fueron de causas cardiovasculares, noventa y dos pacientes experimentaron al menos un episodio de descompensación de falla cardiaca derecha que requirió ingreso hospitalario. La tasa de supervivencia a cuatro años libre de eventos fue del 68 +/- 5% para los pacientes con IT moderada a grave, del 48 +/- 6% para los pacientes con IT grave y del 35 +/- 7% para los pacientes con IT muy severa (p <0,001). En el análisis multivariado hubo diferencias significativas en termino de supervivencia libre de eventos y peor pronóstico entre los pacientes con IT muy severa frente a pacientes con IT moderada a severa (HR ajustada [IC del 95%] = 2,33 [1,29 a 4,21], p <0,001) o IT severa (HR ajustada [IC del 95%]] = 1,98 [1,12 a 3,84]. (Tabla 5)

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Tabla 5. Eventos relacionados con severidad de la IT.

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A pesar de que no se le da la real importancia a la IT y muchas veces la severidad se determina por parámetros cualitativos o semicuantitativos, la IT muy grave es frecuente aproximadamente un 36% en los pacientes con IT severa. El pronóstico comparado con la moderada a grave y la grave es peor con mayor riesgo de muerte de causas cardiovasculares y de hospitalización por descompensación de falla cardiaca derecha, y también mayores cambios estructurales y funcionales con ventrículos y aurículas derechas mas dilatadas, índices de función del ventrículo derecho disminuidos. El inconveniente que surge es los criterios que se utilizan para diferenciar la IT grave de la muy grave (EROA y vena contracta) pues, aunque son fáciles de medir, la concordancia interobservador es pobre, son parámetros que se han diseñado y validado para graduar la insuficiencia mitral y no la tricuspídea, son difíciles de aplicar en la IT por las características geométricas especificas de la válvula y no existen estudios de validación para su uso en esta situación.

Se ha planteado un sistema de clasificación de 6 grados de severidad que incluye la IT masiva (grado 5) y la torrencial (grado 6), que a diferencia de la de cinco grados es mas difícil de aplicar y no tiene validación pronostica, además no existe diferencia en cuanto a pronóstico entre la masiva y la torrencial. Con las nuevas terapias de intervencionismo sobre la válvula tricuspídea será imprescindible realizar una cuantificación precisa de la severidad del grado de insuficiencia para identificar el grupo de pacientes con peor pronóstico que podrían beneficiarse de terapias medicas e intervencionistas alternativas⁽¹⁹⁾.

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Discusión

Sin importar que la IT es la valvulopatía que mas se encuentra en la practica diaria, el pronóstico a corto y largo plazo no ha sido rigurosamente establecido para los diferentes grados de severidad como consecuencia de que es una de las valvulopatía que poca atención se le a prestado, no existe un algoritmo de clasificación especifico para esta válvula y se utiliza los criterios de clasificación validados para la válvula mitral incluso a sabiendas de que no son geométricamente ni funcionalmente comparables, no se realiza de forma rutinaria la estadificación de la severidad de la insuficiencia utilizando parámetros semicuantitativos o cuantitativos en la practica diaria y hay escases de estudios pronóstico a mediano y largo plazo que permitan clasificar adecuadamente el riesgo de los pacientes, lo que implica retrasos en la toma de decisiones de cuando y como intervenir a tiempo a los pacientes^(13,14,19).

En la ultima década a aumentado el interés en la IT por su alta prevalencia, por que se conoce mas de su mal pronóstico y por el advenimiento de procedimientos quirúrgicos y percutáneos para el manejo de grados severos, además los estudios de seguimiento de pacientes sometidos a remplazo valvular quirúrgico o transcateter de válvula mitral y aórtica han indicado que la IT es un factor de mal pronóstico en los pacientes intervenidos. En las guías americanas y europeas de manejo de enfermedad valvular existe la recomendación de intervencionismo de la válvula tricuspídea cuando se va a intervenir una válvula del lado izquierdo y existe una IT severa (recomendación IB y IC respectivamente), incluso se recomienda hacer intervención en el momento de intervenir una válvula del lado izquierdo aun así no haya IT pero el anillo tricuspídeo se encuentre dilatado con un diámetro de fin de diástole mayor de 4.0 cm (recomendación IIaB y IIaC respectivamente)^{(13,14,17,18,19,20)}.

Se estima que la IT afecta aproximadamente a 1.6 millones de norteamericanos, en una serie de 5223 veteranos se encontró IT al menos moderada en el 16% de ellos. En el presente estudio para definir IT muy severa se utilizaron los parámetros: una brecha de coaptación ≥ 10 mm, un flujo de regurgitación tricuspídea laminar y una inversión sistólica del flujo de la vena hepática, con estos parámetros se encontró que la IT muy severa es frecuente aproximadamente en un 36% de los pacientes con IT severa. La importancia de identificar y clasificar adecuadamente a los pacientes con este grado de severidad radica en que se relaciono con cambios estructurales como mayor volumen de aurícula izquierda y derecha, un anillo tricuspídeo mas grande, diámetro basal del ventrículo derecho y de la vena cava mas dilatados y peores índices de función del ventrículo derecho con disminución de TAPSE y onda S. También tiene significancia pronostica pues comparado con grado de moderada a severa y severa la IT muy severa se asoció con un aumento de más del doble en el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda o muerte por causas cardiovasculares (HR ajustada [IC del 95%] = 2,33 [1,29 a 4,21], p <0,001) comparado con moderada y (HR ajustada [IC del 95%] = 1,98 [1,12 a 3,84], p = 0.005) comparado con severa^{(13,14,15,16,19)}.

Anteriormente ya se había planteado y utilizado una escala de clasificación de IT que la dividía en cinco grados adicionando masiva y torrencial que corresponden a los grados IV y V respectivamente. Los parámetros utilizados fueron vena contracta 14 a 20 mm mas EROA 60 a 79 mm² para la masiva y vena contracta > 21 mm mas EROA >80 mm² para la torrencial. Al igual que con el presente trabajo la distinción en masiva y torrencial permitió determinar que estos grados de severidad se asociaban con peor pronóstico, mayor riesgo de muerte por causas cardiovasculares e ingresos por descompensación de falla cardiaca, sin embargo al comparar los grados masiva frente a torrencial no existe diferencia significativa en términos de valor pronóstico y es importante tener en cuenta que estos puntos de corte de vena contracta y de EROA no tiene validación y el EROA por método de PISA es difícil de determinar por la forma no circunferencial del orificio regurgitante que puede generar errores en la estimación del área de orificio regurgitante^(13,14,19).

La correcta clasificación de los pacientes con IT podría aumentar los procedimientos quirúrgicos y transcateter sobre esta válvula, pero en los estudios de intervención aun no son usados estos esquemas de cuatro o cinco grados. En un pequeño ensayo clínico en el que se realizo anuloplastia transcateter en insuficiencia tricuspídea funcional en 15 pacientes el promedio de EROA fue de 0.51 cm² +/- 0.16 cm², la vena contracta de 1.3 +/- 0.3 cm que correspondería según el presente estudio a una IT muy severa, y aunque la anuloplastia no genero cambios significativos en el EROA (0,51 +/- 0,16 frente a 0,41 +/- 0,27 respectivamente; p = 0,19) ni en la vena contracta (1,3 +/- 0,3 frente a 1,1 +/- 0,4, respectivamente; p = 0,13), si se documento una mejoría en parámetros hemodinámicos como el volumen sistólico del ventrículo izquierdo (67,1 +/- 18,1 ml frente a 72,8 +/- 23,2 ml, respectivamente; p = 0,04) y mejoría significativa en parámetros de síntomas y calidad de vida clase funcional de la NYHA (> 1, p = 0,001), MLHFQ (47,4 +/- 17,6 a 20,9 +/- 14,8, respectivamente; p <0,001) y resultados de 6MWT (245,2 +/- 110,1 metros a 298,0 +/- 107,6 metros, respectivamente; p = 0,008) (15).

En un estudio de cohorte retrospectivo publicado recientemente que tuvo como objetivo evaluar la utilidad pronostica de unos nuevos puntos de corte propuestos para vena contracta y EROA en la evaluación de IT secundaria y el diseño de un flujograma que permitiera clasificar mejor su severidad con base en los valores de VC menor de <7 mm que identificaba a los pacientes con menor riesgo y IT moderada, mientras que los que tenían una VC >7 mm luego se clasificaban según EROA en graves (VC > 7 mm y EROA <80 mm²) y torrenciales (VC > 7 mm y EROA > 80 mm²). En total se incluyeron a 1129  pacientes con IT secundaria significativa los cuales al aplicar el nuevo algoritmo propuesto se reclasificaron de la siguiente forma: 143 casos (13%) como moderados, 536 (47%) como graves y 450 (40%) como IT torrenciales. Durante el seguimiento se determino una tasa de sobrevida a 1, 5 y 10 años de 79%, 56% y 42%. Las tasas de supervivencia acumuladas a 10 años fueron 53% para IT moderado, 45% para IT grave y 35% para IT torrencial (p = 0,007). El análisis de regresión demostró que la severidad de la IT estaba asociada con aumento en el riesgo de mortalidad por todas las causas (HR para IT torrencial frente a otros grados de IT: 1.271; intervalo de confianza del 95%: 1.078 a 1.499; p = 0.004)⁽¹⁷⁾.

Paulatinamente se va consiguiendo mas evidencia y soporte científico del mal pronóstico de la IT grave y muy grave, de la importancia de una correcta clasificación preferiblemente en cuatro grados. Aunque en la mayoría de estudios se utilizan para clasificar la severidad variables directamente relacionadas con el tamaño y forma del orificio regurgitante como se hizo en el estudio referenciado en el párrafo anterior, en el presente trabajo también se utilizan variables de flujo tal como flujo de IT laminar y una inversión sistólica del flujo de la vena hepática los cuales son consecuencia de la severidad de la regurgitación y no se ven alterados por la variación en la forma del orificio regurgitante pero si por la severidad de este. Con estos trabajos se espera como beneficios que la identificación y correcta clasificación de la severidad de la IT se realice de forma practica y sistemática en todos los pacientes sometidos a un estudio ecocardiográfico, se identifique de forma temprana a pacientes con grado de IT grave o muy grave que se beneficien de manejo medico o intervencionista para mejorar pronóstico antes que se produzcan cambios estructurales y funcionales irreversibles y se haga una correcta evaluación de la respuesta al manejo intervencionista sobre la válvula tricuspídea para ver los beneficios a corto y largo plazo lo cual puede acrecentar su uso.

Las limitaciones del estudio principalmente es su diseño retrospectivo con una muestra pequeña, tiempo de seguimiento corto y las variables utilizadas para clasificar la severidad aun no han sido validadas. Aunque a diferencia de otros estudios con las mismas limitaciones, este estudio incluyo variables de flujo que deberían tenerse en cuenta a la hora de graduar la severidad de la insuficiencia y que podrían ayudar a una correcta clasificación.

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Conclusión

La insuficiencia tricuspídea es la valvulopatía más frecuente que requiere una exacta y correcta clasificación ya que se ha demostrado que los grados grave y muy grave se asocian a peor pronóstico y menor sobrevida independiente de otros variables ecocardiográficas como FEVI e hipertensión pulmonar. La identificación de los grados avanzados puede permitir un abordaje terapéutico temprano para cambiar el mal pronóstico de esta valvulopatía que hasta hace pocos años había cursado de forma silenciosa afectado el pronóstico de otras enfermedades cardiovasculares.

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Bibliografía

1. Shah PM. Tricuspid and pulmonary valve disease evaluation and management. Rev Esp Cardiol. 2010 Nov;63(11):1349-65. English, Spanish. doi: 10.1016/s1885-5857(10)70259-0. PMID: 21070730.
2. Arsalan M, Walther T, Smith RL 2nd, Grayburn PA. Tricuspid regurgitation diagnosis and treatment. Eur Heart J. 2017 Mar 1;38(9):634-638. doi: 10.1093/eurheartj/ehv487. PMID: 26358570.
3. Wunderlich NC, Landendinger M, Arnold M, Achenbach S, Swaans MJ, Siegel RJ, Ho SY. State-of-the-Art Review: Anatomical and Imaging Considerations During Transcatheter Tricuspid Valve Repair Using an Annuloplasty Approach. Front Cardiovasc Med. 2021 Feb 5;8:619605. doi: 10.3389/fcvm.2021.619605. PMID: 33614749; PMCID: PMC7892591.
4. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, Hagendorff A, Monin JL, Badano L, Zamorano JL; European Association of Echocardiography. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010 May;11(4):307-32. doi: 10.1093/ejechocard/jeq031. PMID: 20435783.
5. Pozzoli A, Zuber M, Reisman M, Maisano F, Taramasso M. Comparative Anatomy of Mitral and Tricuspid Valve: What Can the Interventionlist Learn From the Surgeon. Front Cardiovasc Med. 2018 Jun 29;5:80. doi: 10.3389/fcvm.2018.00080. PMID: 30009160; PMCID: PMC6033960.
6. Shah PM, Raney AA. Tricuspid valve disease. Curr Probl Cardiol. 2008 Feb;33(2):47-84. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2007.10.004. PMID: 18222317.
7. Dreyfus GD, Martin RP, Chan KM, Dulguerov F, Alexandrescu C. Functional tricuspid regurgitation: a need to revise our understanding. J Am Coll Cardiol. 2015 Jun 2;65(21):2331-6. doi: 10.1016/j.jacc.2015.04.011. PMID: 26022823.
8. Prihadi EA, Delgado V, Leon MB, Enriquez-Sarano M, Topilsky Y, Bax JJ. Morphologic Types of Tricuspid Regurgitation: Characteristics and Prognostic Implications. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Mar;12(3):491-499. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.09.027. PMID: 30846123.
9. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Hahn RT, Han Y, Hung J, Lang RM, Little SH, Shah DJ, Shernan S, Thavendiranathan P, Thomas JD, Weissman NJ. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Apr;30(4):303-371. doi: 10.1016/j.echo.2017.01.007. Epub 2017 Mar 14. PMID: 28314623.
10. Nath J, Foster E, Heidenreich PA. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol. 2004 Feb 4;43(3):405-9. doi: 10.1016/j.jacc.2003.09.036. PMID: 15013122.
11. Lee JW, Song JM, Park JP, Lee JW, Kang DH, Song JK. Long-term prognosis of isolated significant tricuspid regurgitation. Circ J. 2010 Feb;74(2):375-80. doi: 10.1253/circj.cj-09-0679. Epub 2009 Dec 14. PMID: 20009355
12. Bannehr M, Edlinger CR, Kahn U, Liebchen J, Okamoto M, Hähnel V, Dworok V, Schipmann F, Kücken T, Bramlage K, Bramlage P, Haase-Fielitz A, Butter C. Natural course of tricuspid regurgitation and prognostic implications. Open Heart. 2021 Feb;8(1):e001529. doi: 10.1136/openhrt-2020-001529. PMID: 33563777; PMCID: PMC7875290.
13. Santoro C, Marco Del Castillo A, González-Gómez A, Monteagudo JM, Hinojar R, Lorente A, Abellás M, Vieitez JM, Garcia Martìn A, Casas Rojo E, Ruíz S, Barrios V, Luis Moya J, Jimenez-Nacher JJ, Zamorano Gomez JL, Fernández-Golfín C. Mid-term outcome of severe tricuspid regurgitation: are there any differences according to mechanism and severity? Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019 Sep 1;20(9):1035-1042. doi: 10.1093/ehjci/jez024. PMID: 30830219.
14. Hahn RT, Zamorano JL. The need for a new tricuspid regurgitation grading scheme. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017 Dec 1;18(12):1342-1343. doi: 10.1093/ehjci/jex139. PMID: 28977455.
15. Hahn RT, Meduri CU, Davidson CJ, Lim S, Nazif TM, Ricciardi MJ, Rajagopal V, Ailawadi G, Vannan MA, Thomas JD, Fowler D, Rich S, Martin R, Ong G, Groothuis A, Kodali S. Early Feasibility Study of a Transcatheter Tricuspid Valve Annuloplasty: SCOUT Trial 30-Day Results. J Am Coll Cardiol. 2017 Apr 11;69(14):1795-1806. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.054. PMID: 28385308.
16. Rodés-Cabau J, Hahn RT, Latib A, Laule M, Lauten A, Maisano F, Schofer J, Campelo-Parada F, Puri R, Vahanian A. Transcatheter Therapies for Treating Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2016 Apr 19;67(15):1829-1845. doi: 10.1016/j.jacc.2016.01.063. PMID: 27081024.
17. Fortuni F, Dietz MF, Prihadi EA, van der Bijl P, De Ferrari GM, Knuuti J, Bax JJ, Delgado V, Marsan NA. Prognostic Implications of a Novel Algorithm to Grade Secondary Tricuspid Regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Feb 2:S1936-878X(20)31099-8. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.12.011. Epub ahead of print. PMID: 33582056.
18. Writing Committee Members, Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O'Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 2;77(4):e25-e197. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018. Epub 2020 Dec 17. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 2;77(4):509. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 9;77(9):1275. PMID: 33342586.
19. Peugnet F, Bohbot Y, Chadha G, Delpierre Q, Kubala M, Delabre J, Landemaine T, Beyls C, Tribouilloy C. Improvement of the Prognosis Assessment of Severe Tricuspid Regurgitation by the Use of a Five-Grade Classification of Severity. Am J Cardiol. 2020 Oct 1;132:119-125. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.06.044. Epub 2020 Jun 30. PMID: 32741538.
20. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Rodriguez Muñoz D, Rosenhek R, Sjögren J, Tornos Mas P, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017 Sep 21;38(36):2739-2791. doi: 10.1093/eurheartj/ehx391. PMID: 28886619.

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