Marcadores ecocardiográficos de disfunción ventricular izquierda precoz en insuficiencia aórtica asintomática: ¿es momento de cambiar las guías?

La insuficiencia aórtica crónica genera una sobrecarga de presión y de volumen lentamente progresiva sobre el ventrículo izquierdo. Una serie de cambios adaptativos en el ventrículo hacen posible mantener la función sistólica normal y que el paciente permanezca asintomático cardiovascular durante años. La indicación de intervenir la insuficiencia aórtica se establece por la aparición de síntomas, disfunción sistólica ventricular izquierda y/o dilatación ventricular izquierda por encima de un determinado umbral. Respecto a la disfunción sistólica y dilatación ventricular izquierda, los parámetros ecocardiográficos validados en las guías de práctica clínica son el resultado de estudios antiguos y los avances técnicos recientes han favorecido la aparición de nuevos parámetros con mayor sensibilidad para detectar dichas alteraciones. Tal vez, a la luz de los avances técnicos de nuestra era, ha llegado el momento de revisar los criterios ecocardiográficos de indicación quirúrgica de la insuficiencia aórtica.

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Antecedentes

La válvula aórtica está compuesta por tres velos (coronariano derecho, coronariano izquierdo y no coronariano) que a su vez dan lugar a tres senos coronarios (Fig. 1) La insuficiencia aórtica crónica se clasifica en primaria, debida a patología valvular, o secundaria a patología de la raíz aórtica por dilatación de la misma. La afectación valvular primaria puede obedecer a múltiples causas, destacando la degenerativa, congénita (bicúspide fundamentalmente), infecciosa, reumática y asociada a enfermedades sistémicas (Marfan, espondilitis anquilosante, sífilis, artritis reumatoide…)

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Figura 1. Visión esquemática de la válvula aórtica en plano paraesternal eje corto de ecocardiograma transtorácico.

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Independientemente de la causa, la insuficiencia aórtica crónica provoca hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo, dilatación anular mitral y en ocasiones hipertrofia y dilatación de la aurícula izquierda. De acuerdo con la ley de Laplace, según la cual la tensión de pared es proporcional a la presión intraventricular y al radio de la cavidad e inversamente proporcional al grosor de pared, la dilatación ventricular contribuye al aumento de la tensión sistólica de pared necesaria para alcanzar el nivel de presión sistólica requerido en cada momento. De esta manera, la dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo (hipertrofia excéntrica) permite mantener la función sistólica al conservar una razón grosor de pared/radio de cavidad ventricular dentro de la normalidad. Estos mecanismos de adaptación hacen que la insuficiencia aórtica sea de las cardiopatías con mayor grado de dilatación ventricular y de volumen latido. En algunos pacientes el gasto cardiaco en reposo puede llegar a ser de 25l/min, que se mantiene en esfuerzo gracias a la reducción de las resistencias periféricas y el acortamiento diastólico que reduce el grado de regurgitación aórtica. A medida que aumenta la severidad de la insuficiencia aórtica, llega un punto en el que el grado de hipertrofia de pared no es suficiente para hacer frente a la sobrecarga de volumen y el aumento del estrés de pared desemboca en el comienzo de la disfunción sistólica, con caída del gasto cardiaco, y la elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo que se transmiten a aurícula izquierda, circulación pulmonar y cavidades cardiacas derechas. La isquemia miocárdica, secundaria al aumento de las necesidades de oxígeno del miocardio y a la reducción de la perfusión coronaria diastólica por la presencia de regurgitación aórtica, contribuye a un mayor grado de disfunción sistólica y diastólica ⁽¹⁾(Fig. 2)

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Figura 2. Fisiopatología de la insuficiencia aórtica crónica.

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Teniendo en cuenta la fisiopatología y hemodinámica de la insuficiencia aórtica (fig 3), los parámetros ecocardiográficos relacionados con la función sistólica y las dimensiones del ventrículo izquierdo son los que mejor reflejan la repercusión de la valvulopatía sobre el ventrículo y deben guiar la indicación de intervención. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico de la insuficiencia aórtica según la American College of Cardiology/American Heart Association son la aparición de síntomas independientemente de la FEVI (indicación grado I), la disfunción sistólica con FEVI <55% (indicación grado I) o la dilatación ventricular izquierda por encima de unos umbrales (DTSVI > 50mm, DTSVIi > 25mm/m²; indicación grado IIa)⁽²⁾. En el caso de las últimas y recién publicadas guías de práctica clínica sobre valvulopatías de la European Society of Cardiology, las indicaciones son la aparición de síntomas (indicación grado I), la disfunción sistólica (FEVI < 50%: indicación grado I; FEVI < 55%: indicación grado IIb) o la dilatación del ventrículo izquierdo (DTSVI > 50mm, DTSVIi > 25mm/m²: indicación grado I; DTSVIi > 22mm/m2, VTSVIi > 45ml/m2: indicación grado IIb)⁽³⁾.

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Figura 3. Hemodinámica del VI en la insuficiencia aórtica. A. Condiciones normales. B. Insuficiencia aórtica severa crónica compensada. C. Insuficiencia aórtica crónica descompensada.

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Estas indicaciones están basadas en estudios antiguos, muchos de ellos de las décadas de los 80 y 90 del siglo XX. La mayoría son estudios prospectivos observacionales, con un número reducido de pacientes y habitualmente de un único centro. Se trataba de pacientes con insuficiencia aórtica severa inicialmente asintomática y con FEVI normal, seguidos durante años para valorar la tasa de eventos (muerte, desarrollo de síntomas o disfunción sistólica ventricular izquierda) y los factores asociados a dichos eventos. Los métodos de medición empleados comprendían, aparte del ecocardiograma de la época, estudios de medicina nuclear y angiografía, con las limitaciones e imprecisiones para la cuantificación de diámetros y volúmenes que ello conllevaba. Los estudios iniciales coincidieron en demostrar que la FEVI y los diámetros ventriculares (DTSVI y DTDVI) se asociaban con el desarrollo de eventos. En concreto, un DTSVI > 50mm se asoció con hasta un 19% de eventos^(4-12). Estudios más recientes ya en los años 2000 añadieron el volumen regurgitante (VR), el orificio efectivo regurgitante (ORE) y los volúmenes ventriculares ajustados por superficie corporal (VTSVIi y VTDVIi) como factores asociados a eventos en el seguimiento^(13-14). Por último, estudios con mediciones basadas también en RM cardiaca confirmaron el volumen regurgitante, la fracción de regurgitación y los volúmenes ventriculares como factores asociados a eventos ^(15-17).

La morbimortalidad tras la cirugía de la insuficiencia aórtica es mayor en pacientes intervenidos siguiendo indicaciones grado I, algo menor con indicaciones grado II y menor incluso cuando se intervienen sin cumplir indicación. La mortalidad ya aumenta con FEVI < 55% y con DTSVI >20-22mm/m², no sólo a partir de FEVI <50% y DTSVI 25mm/m². Si a lo anterior le unimos que la mayor parte de los pacientes se intervienen bajo indicaciones tipo I (principalmente la aparición de síntomas), la práctica clínica habitual supone un peor pronóstico para los pacientes intervenidos^(18,19). Los avances quirúrgicos y en la cuantificación de la función y dimensión ventriculares hacen necesario al menos plantearse la vigencia de las indicaciones actuales de intervención de la insuficiencia aórtica.

Aparte de lo anterior, la medición de volúmenes ventriculares es recomendada en las guías de cuantificación de cavidades por su mejor correlación con el remodelado ventricular respecto a las mediciones lineales, dado que estas últimas establecen asunciones geométricas del VI que se corresponden con muchas patologías⁽²⁰⁾. Los diámetros lineales del VI muestran una pobre correlación con los volúmenes ventriculares, por lo que no reflejan adecuadamente el remodelado ventricular. Debido a ello, en hasta 1/3 de los pacientes los diámetros ventriculares pueden subestimar el grado de dilatación ventricular izquierda. El VTSVIi muestra una asociación más fuerte con el desarrollo de síntomas y con la morbimortalidad que el DTSVIi en pacientes con insuficiencia aórtica severa. De hecho, el VTSVIi > 45ml/m² ha demostrado una mayor asociación con el pronóstico que el DTDVIi en pacientes con insuficiencia aórtica⁽²¹⁾.

Como valor ecocardiográfico para la evaluación de la función ventricular, el strain longitudinal global (SLG) es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con insuficiencia aórtica moderada-severa, más robusto en comparaciones directas que la FEVI, el VTSVIi y el DTSVIi. Un SLG peor que -15% aumenta hasta en 2,6 veces el riesgo de muerte. Si a dicho valor del SLG se añade un VTSVIi > 45ml/m², la mortalidad se multiplica casi por cuatro, mostrando una mejor asociación con mortalidad que la combinación de FEVI + DTSVIi. EL SLG del VI, en resumen, ha demostrado ser más fiable para detectar disfunción ventricular precozmente y ha mostrado una asociación más fuerte con la mortalidad que los parámetros tradicionales empleados en las guías de práctica clínica⁽²²⁾. La persistencia de SLG reducido tras la cirugía valvular aórtica conlleva también un peor pronóstico⁽²³⁾.

El ecocardiograma continúa siendo la prueba inicial y la principal herramienta para la valoración de la insuficiencia aórtica. Sin embargo, en casos de dudas acerca de la severidad de la valvulopatía, la resonancia magnética se presenta como una herramienta que consigue una mayor precisión a la hora de valorar el volumen regurgitante (VR), la fracción regurgitante (FR) y los volúmenes y función del VI. Existe un riesgo aumentado ya desde valores de DTSVIi > 20mm/m², FEVI < 60% y VTSVIi > 45mL/m². Sumado a lo anterior, una FR > 33-35% por RM ya predice progresión de la enfermedad y necesidad de cirugía.

Además, la RM cardiaca permite evaluar parámetros tisulares como el volumen extracelular (VEC) que refleja el grado de fibrosis difusa intersticial, no visible con el realce tardío convencional, y aporta información acerca del remodelado miocárdico por sobrecarga crónica de volumen y presión como sucede en la insuficiencia aórtica. El VEC se correlaciona con la magnitud de fibrosis histológica y con la severidad de la regurgitación. Un VEC indexado ≥24 mL/m² se asocia a mortalidad o necesidad de cirugía. Por tanto, es un parámetro que ayuda a identificar daño miocárdico antes de que caiga la FEVI⁽²³⁾. Pacientes que no cumplen las indicaciones quirúrgicas actuales podrían beneficiarse de una valoración adicional con esta batería de parámetros por RM que han demostrado asociación pronóstica en insuficiencia aórtica mayor que moderada. De esa forma tal vez se detectarían pacientes que pueden obtener un beneficio pronóstico con la intervención quirúrgica precoz sin esperar a fases más avanzadas de la valvulopatía con mayor daño miocárdico. La CMR ofrece mejor capacidad pronóstica que la ecocardiografía para predecir la necesidad de cirugía en insuficiencia aórtica crónica y en resultados ecocardiográficos ambiguos su uso puede resultar de utilidad ⁽²⁴⁾.

Parámetros ecocardiográficos de función diastólica también tienen valor pronóstico como predictores de eventos en la insuficiencia aórtica. En concreto el E/e´ es predictor significativo de eventos. También el strain auricular en fase de reservorio y de bomba ha demostrado, con valores medios por debajo de 34%, su asociación con una mayor tasa de eventos^(25,26).

Son muchas las evidencias que llevan a plantear una revisión de los criterios quirúrgicos en la insuficiencia aórtica. Afinar en los umbrales de la FEVI y el DTSVIi, así como asociar parámetros de volumen ventricular y otros como SLG y VEC pueden contribuir a mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia aórtica severa.

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Resumen del trabajo elegido

El momento ideal para intervenir la insuficiencia aórtica crónica severa en pacientes asintomáticos continua sin estar firmemente establecido. Haciéndose eco de esta cuestión, en el artículo seleccionado Anand et al proponen comparar nuevos marcadores precoces de disfunción sistólica ventricular izquierda con los criterios de intervención de la insuficiencia aórtica crónica recomendados en la guía de práctica clínica de valvulopatías de la ACC (American College of Cardiology)/AHA (American Heart Association)⁽²⁾. Esos criterios están basados en estudios antiguos de la década de los 80 y 90 de finales del siglo XX. Los avances tanto quirúrgicos como en la valoración ecocardiográfica de la función ventricular son los argumentos esgrimidos por los autores para plantear la búsqueda de nuevos criterios ecocardiográficos que permitan detectar la disfunción sistólica ventricular izquierda en fases más precoces y así intentar mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Las indicaciones de intervención de la insuficiencia aórtica crónica en pacientes asintomáticos recomendadas por la ACC/AHA son: FEVI <55%, DTDVI > 65mm y DTSVI > 50mm (DSTVIi >25mm/m²) Teniendo en cuenta que los volúmenes del ventrículo izquierdo reflejan de manera más fidedigna el remodelado del mismo, que el SLG permite la detección precoz de disfunción sistólica del VI y que la FEVI < 60% ya conlleva un peor pronóstico en estos pacientes, los autores del artículo proponen 3 nuevos parámetros de disfunción sistólica temprana: FEVI < 60%, VTSVIi > 45ml/m² y SLG peor que -15%. La prevalencia e importancia de dichos parámetros en estos pacientes es desconocida. Por ello se plantean valorar la prevalencia, asociación con eventos cardiovasculares y valor pronóstico de dichos parámetros en una cohorte de pacientes con insuficiencia aórtica crónica severa asintomática.

Se incluyeron pacientes diagnosticados de insuficiencia aórtica severa o moderada-severa con ecocardiograma transtorácico entre enero de 2009 y abril de 2019. Los criterios de exclusión se muestran en la tabla 1.

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Tabla 1. Criterios de exclusión.

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En caso de existir varios ecocardiogramas de un mismo paciente, fue incluido en el estudio con el primer ecocardiograma en el que se objetivó una insuficiencia aórtica mayor que moderada. Se realizó una valoración clínica por parte de Cardiología y/o Cirugía Cardiaca dentro de los 30 días después del ecocardiograma. La decisión acerca de una posible cirugía valvular aórtica se tomó siguiendo las recomendaciones de la guía de práctica clínica vigente de la ACC/AHA y tras una valoración conjunta del cardiólogo y/o el cirujano cardiaco con el paciente.

Los parámetros ecocardiográficos recogidos figuran en la tabla 2. El parámetro empleado para cuantificar la insuficiencia aórtica fue el VR, empleando también el ORE cuando estaba disponible. De esta forma, la insuficiencia aórtica moderada-severa se estableció con VR de 45-60ml y la severa con VR > 60ml. En caso de no haberse podido cuantificar esos parámetros, se empleó una combinación de parámetros semicuantitativos y cualitativos.

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Parámetros ecocardiográficos

Insuficiencia aórtica Cuantitativos: VR, ORE Semicuantitativos: VC, área del jet de insuficiencia, integral de velocidad en aorta torácica descendente Cualitativos: inversión holodiastólica del flujo en aorta abdominal Otros: diámetro raíz aórtica y aorta ascendente Ventrículo izquierdo FEVI; Diámetros absolutos e indexados; Volúmenes absolutos e indexados; SLG Función diastólica: E/e´ Ventrículo derecho: Diámetros; Parámetros de función sistólica

Tabla 2. Parámetros ecocardiográficos recogidos en el estudio.

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Para valorar la repercusión de la insuficiencia aórtica sobre el ventrículo izquierdo y aurícula izquierda se recogieron valores relacionados con la función sistólica del VI (FE, SLG), remodelado del VI (diámetros, volúmenes) y función diastólica (E/e´). Se empleó el método de Simpson biplano para la cuantificación de volúmenes y FEVI.

Se incluyeron un total de 673 pacientes agrupados en  pacientes con criterios de cirugía según recomendaciones de la guía de práctica clínica (n: 137), pacientes con marcadores precoces de disfunción sistólica ventricular izquierda (n: 284) y pacientes que no presentaban ningún marcador (n: 252) No hubo diferencias significativas entre los grupos en las características clínicas basales: sexo, índice de masa corporal, superficie corporal, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, neumopatía. Sólo se objetivó una diferencia significativa en la edad, con pacientes más jóvenes en el grupo de marcadores precoces de disfunción ventricular izquierda. No hubo diferencias significativas entre los tres grupos en los parámetros de cuantificación de severidad de la insuficiencia aórtica, mientras que sí fueron significativas las diferencias en la FEVI y en todos los parámetros de remodelado ventricular izquierdo, tanto diámetros como volúmenes (basales e indexados por superficie corporal)  En la figura 4 se puede apreciar como la FEVI y todos los parámetros de remodelado ventricular izquierdo fueron peores basalmente en el grupo con criterios quirúrgicos según guías de práctica clínica, seguido por el grupo con criterios de disfunción sistólica precoz del ventrículo izquierdo. El grupo sin ningún criterio presentaba los mejores datos de FEVI y parámetros de remodelado. Como se dijo anteriormente, todas las diferencias entre los grupos resultaron estadísticamente significativas.  

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Figura 4. Parámetros ecocardiográficos basales.

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El endpoint primario fue mortalidad por todas las causas bajo seguimiento médico (sin cirugía) y, entre los pacientes con insuficiencia aórtica severa asintomática, se compararon los pacientes del grupo con marcadores precoces de disfunción ventricular (FEVI < 60%, VTSVIi > 45ml/m² y SLG peor que -15%) con los del grupo de criterios de cirugía según guía de práctica clínica (FEVI <55%, DTSVI > 50mm o DTSVIi >25mm/m²) También se evaluó el impacto del número de marcadores precoces de disfunción ventricular izquierda presentes sobre el pronóstico. La figura 5 muestra la prevalencia de los parámetros ecocardiográficos de disfunción sistólica precoz del VI en el total de la población del estudio, en el grupo que cumplía criterios de intervención quirúrgica según las guías de práctica clínica y en el grupo que cumplía criterios de disfunción sistólica precoz del VI. Como se puede apreciar, en ambos grupos la FEVI < 60% fue el parámetro más prevalente, seguido del VTSVIi > 45ml/m² y con el SLG < -15% en tercer lugar. Todos estos parámetros fueron significativamente más prevalentes en el grupo que cumplía criterios quirúrgicos según guías de práctica clínica frente al grupo de disfunción precoz, con la FEVI < 60% presente en más del 90% de los pacientes del grupo “guideline” (91,2%).

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Figura 5. Parámetros de disfunción sistólica VI precoz.

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Sólo 137 pacientes (20,4% del total del estudio) cumplía criterios quirúrgicos de guías de práctica clínica, mientras que 284 paciente (42,2% del total del estudio) presentaban al menos 1 de los 3 parámetros de disfunción sistólica precoz del VI. Entre los pacientes con criterios de disfunción sistólica precoz del VI sólo había 14 (4,9% del grupo, 2% del total del estudio) que cumplían los tres criterios, 80 (28,2% del grupo, 11% del total del estudio) cumplían 2 criterios y 190 (66,9% del grupo, 28% del total del estudio) cumplían 1 criterio (figura 6).

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Figura 6. Solapamiento en el grupo con criterios de disfunción sistólica precoz.

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Durante una media de 2,5 años de seguimiento, 281 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente y la mortalidad ascendió a 69 pacientes. La curva de supervivencia mostró una tasa de mayor mortalidad estadísticamente significativa en los grupos con criterios de intervención según guías de práctica clínica (HR:4.22 [95%CI: 2.15 8.29]; P<0.001) y con criterios de disfunción sistólica ventricular izquierda precoz (HR: 2.18 [95% CI: 1.21-3.92]; P=0.009). La mayor mortalidad se registró en el grupo con criterios según guías (figura 7). Respecto a los criterios de disfunción precoz, la presencia de sólo un criterio se relacionó con un aumento no significativo de la mortalidad, mientras que con la presencia de 2 o 3 criterios el aumento de mortalidad sí resultó estadísticamente significativo.

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Figura 7. Supervivencia por grupos.

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La estimación a 5 años de sustitución valvular aórtica fue del 33% en el grupo sin ningún criterio, 59% en el grupo con criterios de cirugía según guías de práctica clínica y 44% en el grupo con criterios de disfunción sistólica precoz. Las diferencias resultaron estadísticamente significativas (p <0,001)

En el análisis multivariante ajustado por edad, sexo y comorbilidades, y controlando además el efecto de la sustitución valvular aórtica, se evaluó si los distintos marcadores de disfunción ventricular precoz aportaban valor pronóstico adicional sobre un modelo clínico basal. Este modelo inicial mostró una capacidad discriminativa adecuada, que mejoró de forma significativa al incorporar la presencia de una FEVI < 60%. Este parámetro se asoció a un incremento sustancial del riesgo de mortalidad y fue el que ofreció el mejor equilibrio entre ajuste y complejidad del modelo, reflejado en el valor más bajo del AIC.

De forma similar, un VTSVIi igual o superior a 45 mL/m² y un SLG peor que –15% también se relacionaron con un mayor riesgo y mejoraron la discriminación del modelo, aunque con un rendimiento algo inferior al observado para la FEVI. Los resultados fueron consistentes tanto en los modelos censurados por la cirugía como en aquellos que consideraron la intervención quirúrgica como una variable dependiente del tiempo, lo que refuerza la robustez de estos marcadores como predictores de mortalidad.

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Discusión

El trabajo que he analizado busca establecer la relación entre parámetros de disfunción sistólica ventricular izquierda precoz en la insuficiencia aórtica crónica severa y el aumento de mortalidad. A continuación, compara esa relación con la de los criterios quirúrgicos actuales establecidos por las guías de práctica clínica y la mortalidad. Todo ello con el fin de encontrar parámetros ecocardiográficos que permitan establecer nuevos criterios quirúrgicos que mejoren el pronóstico de los pacientes.

En primer lugar, habría que aclarar si la pregunta que se plantean es pertinente. En una cohorte nacional de 12.564 pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica aislada por insuficiencia aórtica crónica, los resultados globales fueron muy favorables, con una mortalidad operatoria del 1,1% El estudio identificó varios predictores independientes de mortalidad operatoria y de mayor morbilidad, todos ellos relacionados con el grado de remodelado ventricular y el estado clínico del paciente. La situación clínica de los pacientes resultó ser el predictor más potente de mortalidad operatoria (OR 2,26 en el modelo multivariable) En concreto, la mortalidad aumentó en función del estadio clínico (C1: 0,4%, C2: 0,7%, D: 1,6%) La aparición de síntomas, reflejo de un estadio avanzado de daño miocárdico, se asoció a mayor ventilación prolongada, mayor estancia en UCI y más complicaciones. De igual forma, la reducción de la FEVI se asoció de forma lineal con mayor mortalidad (FEVI ≥50%: 0,9%; 30–50%: 1,7%; ≤30%: 2,1%) Finalmente, la dilatación ventricular izquierda severa (DTSVIi o DTDVI elevados) se asoció a mayor mortalidad, especialmente si coexistía con FEVI muy reducida⁽²⁷⁾. En la misma línea, De Meester et al analizaron una cohorte de 356 pacientes intervenidos por insuficiencia aórtica severa para determinar si los criterios actuales de las guías penalizan los resultados postoperatorios. La cohorte se clasificó según la indicación quirúrgica: 204 pacientes con indicación Clase I, 73 con Clase IIa/IIb y 79 sin indicación. Tras un seguimiento medio de 8 años, la supervivencia ajustada a 10 años fue claramente inferior en quienes se operaron tras desarrollar criterios de Clase I (71 +/- 4%) frente a los grupos sin desencadenantes (89 +/- 4%) o con indicación Clase II (85 +/- 6%). Además, los eventos cardiovasculares fueron más frecuentes en el grupo Clase I. El análisis continuo mostró que el riesgo comienza a aumentar cuando la FEVI cae por debajo del 55% y cuando el DTSVIi supera los 20–22 mm/m², mientras que la dilatación telediastólica no se asoció a peor pronóstico. Los autores concluyen que operar tras la aparición de los criterios actuales implica un claro deterioro de los resultados y proponen adelantar la cirugía, revisando los umbrales de FEVI y dimensiones ventriculares⁽¹⁸⁾.

Según estos resultados, los predictores independientes de morbimortalidad más importantes son la presencia de síntomas, la caída de la FEVI y los parámetros ecocardiográficos que reflejan dilatación ventricular. La aparición de síntomas, como ya se ha comentado previamente, es en la actualidad la indicación de cirugía más aplicada en nuestros pacientes y al mismo tiempo el mayor predictor independiente de mortalidad. Además, parámetros ecocardiográficos como la caída de la FEVI y el aumento del DTSVI basal e indexado presentan una asociación directamente proporcional con el aumento de mortalidad. Viendo que los criterios quirúrgicos establecidos en las guías de práctica clínica actuales son los principales predictores de mortalidad, es lógico y necesario buscar criterios alternativos que permitan detectar fases más tempranas de disfunción ventricular izquierda asintomática con vistas a una reducción en la mortalidad de estos pacientes.

En el caso de la insuficiencia aórtica, la mayor parte de la evidencia contenida en las guías de práctica clínica deriva de estudios observacionales de varias décadas de antigüedad, con predominio de pacientes varones jóvenes en dichos estudios. Los parámetros ecocardiográficos empleados eran dimensiones lineares que intentaban ser fiel reflejo del remodelado ventricular consecuencia de la insuficiencia aórtica^(4,5,9). Estudios más recientes han intentado ampliar la base de la evidencia en diferentes direcciones.

Por un lado, se ha buscado incluir en los estudios poblaciones con mayor prevalencia de grupos poco representados en épocas anteriores, como mujeres y pacientes de edad avanzada. En ese sentido, Akintoye et al examinaron cómo la edad y el sexo condicionan el remodelado ventricular en la insuficiencia aórtica severa. Los resultados evidenciaron que mujeres y pacientes de mayor edad presentan cavidades ventriculares más pequeñas y una progresión menos marcada de la dilatación, aunque desarrollan eventos adversos con volúmenes inferiores a los de varones jóvenes. Unido a lo anterior, las medidas volumétricas ventriculares demostraron un valor pronóstico superior a los diámetros lineales. En conjunto, los autores plantean que emplear umbrales uniformes para indicar cirugía puede retrasar la intervención en determinados grupos, por lo que proponen considerar valores ajustados por edad y sexo para optimizar el momento terapéutico⁽²⁸⁾.

Respecto a los parámetros ecocardiográficos clásicos incluidos en las guías de práctica clínica, dos estudios unicéntricos han demostrado un aumento de la mortalidad con FEVI < 60%. Murashita et al revisaron una cohorte de 530 pacientes intervenidos por insuficiencia aórtica crónica severa entre 2004 y 2014, con una edad media de 57,1 años y 80,2% varones. La mortalidad a 30 días fue del 0,75%, y la supervivencia estimada alcanzó 85,4% a 5 años y 69,5% a 10 años. La fracción de eyección preoperatoria <60% se asoció a mayor mortalidad (HR 1,78, p=0,04), junto con la edad, el infarto previo (HR 2,53) y cirugías cardíacas previas (HR 1,82). Tras la cirugía, la FEVI descendió inicialmente, pero superó los valores basales en todos los seguimientos posteriores; las dimensiones ventriculares (DTDVI y DTSVI) disminuyeron precozmente y se mantuvieron reducidas. A un año, la persistencia de FEVI <60% se relacionó con DTSVI ≥40 mm (OR 5,39) y antecedente de infarto (OR 3,62)⁽²⁹⁾. Yang et al demostraron que tanto los parámetros convencionales (FEVI lineal y DTSVIi) como los volumétricos (VTSVIi y FEVI estimada por métodos volumétricos) se asociaron de forma independiente con la mortalidad. El riesgo comenzó a aumentar cuando la FEVI lineal o volumétrica descendía por debajo del 60%, cuando el VTSVIi superaba los 40–45 mL/m² y cuando el DTSVIi excedía los 21–22 mm/m². Un VTSVI >45 mL/m² se asoció a un incremento significativo del riesgo de muerte (HR 1,93; IC95% 1,10–3,38), mientras que el umbral clásico de DTSVIi >20 mm/m² no mostró asociación⁽³⁰⁾.

El SLG se ha erigido como una herramienta de gran valor en la estimación de la función sistólica ventricular izquierda en múltiples patologías, también la insuficiencia aórtica. En una cohorte de 550 pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica crónica moderada‑severa o mayor, durante una mediana de 4,8 años de seguimiento 87 pacientes fallecieron, 68 bajo vigilancia médica y 19 tras cirugía valvular. El SLG mostró una asociación independiente con la mortalidad (HR: 0,86–0,90), superando a parámetros convencionales como FEVI, DTSVIi y VTSVIi en los análisis comparativos. El riesgo aumentó de forma continua cuando el SLG descendía por debajo del 15%, umbral que identificó un subgrupo con un riesgo 2,6 veces mayor de muerte; la combinación SLG <15% + VTSVIi ≥45 mL/m² elevó el riesgo hasta 3,96 veces⁽²²⁾.

Otra línea de investigación ha consistido en el análisis de parámetros volumétricos y de caracterización tisular mediante RM como parte de la valoración ventricular izquierda en la insuficiencia aórtica. Malahfji et al estudiaron a 392 pacientes con insuficiencia aórtica crónica moderada o mayor, con una mediana de edad de 62 años, de los cuales 78,1% eran varones y 25,8% presentaban válvula bicúspide. La mediana del volumen regurgitante fue de 39 mL. La presencia de cicatriz miocárdica detectada por realce tardío estuvo presente en 131 pacientes (33,4%). Durante un seguimiento de hasta 10,8 años (mediana 32,3 meses) fallecieron 51 pacientes (13%). La presencia de cicatriz miocárdica se asoció a mayor mortalidad (HR 3,62; IC95% 2,06–6,36), con riesgo elevado tanto para cicatriz isquémica (HR 4,94) como no isquémica (HR 2,75). En el análisis multivariable, el realce tardío + mantuvo su asociación independiente con la mortalidad (HR 2,53; IC95% 1,15–5,57). Entre los pacientes con cicatriz, la sustitución valvular aórtica se relacionó con una reducción en el riesgo de muerte (HR 0,34; IC95% 0,12–0,97)⁽³¹⁾. Siguiendo la misma línea de investigación, Senapati et al valoraron parámetros de fibrosis ventricular como manifestación del remodelado en la insuficiencia aórtica. En concreto, estudiaron la fibrosis focal detectada con realce tardío de gadolinio, así como la fibrosis intersticial difusa detectada con técnicas de T1 mapping. La prevalencia de fibrosis focal fue baja (7%), mientras que los marcadores de fibrosis intersticial difusa mostraron una relación más estrecha con la gravedad de la insuficiencia: el volumen extracelular indexado (VECi) aumentó progresivamente con la severidad de la insuficiencia (P < 0,001). Durante el seguimiento, 58 pacientes (33%) alcanzaron el evento combinado de muerte o sustitución valvular, incluyendo 12 fallecimientos (7%) y 49 cirugías (28%). En el análisis multivariable, un VECi ≥ 24 mL/m² y una fracción regurgitante ≥ 30% identificaron al grupo con mayor riesgo de eventos. El VECi se mantuvo como predictor independiente (P = 0,01), superando a la fibrosis focal. Según estos resultados, los autores concluyen que el VECi es el biomarcador de RM cardiaca con mayor valor pronóstico en la insuficiencia aórtica crónica y podría ayudar a optimizar el momento de la intervención⁽³²⁾.

A pesar del aumento de la evidencia disponible, las indicaciones quirúrgicas establecidas en las guías de práctica clínica han permanecido fijas a lo largo de muchos años, con pequeñas variaciones en la FEVI (de 50% a 55%) y el DTSVI (de 55mm a 50mm) y la asociación del DTSVIi > 25mm/m². Sin embargo, las mediciones lineales ventriculares están sujetas a mayor variabilidad y no reflejan con tanta precisión el remodelado ventricular como los parámetros volumétricos⁽²¹⁾; los umbrales de FEVI establecidos en las guías parecen susceptibles de cambio al alza para reducir mortalidad y los avances quirúrgicos han permitido reducir la mortalidad al intervenir antes de que los pacientes presenten criterios quirúrgicos según las guías de práctica clínica⁽¹⁸⁾.

Con el bagaje de esa evidencia previa, Anand et al analizan, en el artículo objeto de este trabajo, una cohorte de 673 pacientes diagnosticados de insuficiencia aórtica moderada-severa o severa mediante ecocardiograma transtorácico entre los años 2004 a 2019. La cohorte se divide en tres grupos de pacientes: los que cumplen indicaciones quirúrgicas grado I/IIa según guías de práctica clínica, los que presentan parámetros de disfunción sistólica ventricular izquierda precoz (FEVI < 60%, VTSVIi > 45ml/m², SLG peor que - 15%) y por último los pacientes que no cumplen ninguno de los criterios de los otros dos grupos. El endpoint primario (mortalidad bajo tratamiento médico antes de cirugía de sustitución valvular aórtica) fue significativamente mayor en el grupo que cumplía los criterios de guías de práctica clínica, más bajo en el grupo sin criterios e intermedio en el de criterios de disfunción sistólica precoz. Dentro de este último grupo, la supervivencia disminuía a medida que aumentaba el número de criterios de disfunción precoz presentes en cada paciente.

El estudio intenta responder a una pregunta doble totalmente pertinente: si es necesario adelantar el momento de la intervención quirúrgica para mejorar la supervivencia de los pacientes con insuficiencia aórtica severa asintomática y la manera de detectar a pacientes que podrían beneficiarse de esa estrategia. La importancia de responder a esta cuestión es, a mi parecer, la principal fortaleza de este estudio y es lo que lo carga de sentido. Aparte, la elección de los criterios de disfunción sistólica ventricular precoz está en consonancia con la fisiopatología de la insuficiencia aórtica crónica y con el enorme bagaje de evidencia científica al respecto. Sumado a eso, se trata de parámetros ecocardiográficos de uso generalizado en los laboratorios de ecocardiografía actuales, lo cual facilita la implementación de esa vía de investigación.

En el estudio se establece una clara asociación estadísticamente significativa de esos parámetros de disfunción sistólica ventricular izquierda precoz con un endpoint “duro” como es la mortalidad, lo cual aumenta la solidez y repercusión clínica de los resultados.

Dichos resultados a priori resultan plausibles, pero conviene matizar algunas cuestiones.

En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo, que en general presentan limitaciones importantes frente a los ensayos clínicos aleatorizados, ya que carecen de aleatorización y dependen de datos previamente registrados, lo que incrementa el riesgo de sesgos de selección e información. En este estudio, por ejemplo, hay una baja proporción de mujeres, lo que de entrada ya limita la extrapolación de los resultados a la población general. Además, la ausencia de un protocolo prospectivo estandarizado dificulta el control de variables de confusión —incluidas aquellas no medidas o mal registradas— y reduce la validez interna del estudio. Unido a lo anterior, los cambios en la práctica clínica a lo largo del tiempo, la heterogeneidad en la calidad de los registros y la falta de control sobre la intervención limitan la capacidad para establecer relaciones causales, por lo que sus conclusiones deben interpretarse como asociaciones y con un nivel de evidencia inferior al de los ensayos clínicos.

En segundo lugar, estamos ante un estudio unicéntrico, lo cual reduce la representatividad de la muestra y limita la generalización de los resultados a otras poblaciones o entornos asistenciales.

Los datos clínicos de los pacientes del estudio adolecen de ciertas carencias que debilitan la fortaleza de los resultados. En el grupo sin criterios quirúrgicos ni de disfunción precoz los diámetros y volúmenes ventriculares eran normales o muy levemente por encima de lo normal, algo difícil de explicar en pacientes con insuficiencia aórtica severa. Tal vez un diagnóstico muy temprano de la insuficiencia aórtica o una sobrestimación de la misma podrían explicarlo. En este último caso, la sobreestimación podría haber llevado a detectar diferencias en eventos superiores a lo que sería esperable. Por otra parte, es llamativa la baja proporción de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el grupo con criterios según guías (45% de los pacientes con criterios según guías a los 6 meses frente a 34% en el grupo de disfunción precoz y 24% en el grupo sin criterios). Esto genera dudas acerca de los motivos para no intervenirse en el grupo que realmente cumplía criterios quirúrgicos según guías de práctica clínica (más comorbilidades, posibles pérdidas en el seguimiento, …) y por otra parte pudo provocar un aumento de mortalidad en dicho grupo.  Respecto a la mortalidad, no se hace referencia a las causas de la misma (cardiovascular relacionada directamente con la insuficiencia aórtica vs no cardiovascular). Diferenciar el tipo de mortalidad y asociar datos de insuficiencia cardiaca (descompensaciones, ingresos por insuficiencia cardiaca, …) podrían haber aumentado la fiabilidad de los datos a la hora de establecer una relación de la insuficiencia aórtica con la mortalidad.

Entrando en la recogida de datos del estudio, conviene analizar en detalle lo relacionado con los criterios de disfunción sistólica precoz. La FEVI era significativamente menor en pacientes con criterios quirúrgicos por guías de práctica clínica, en concreto de 49 +/- 6% frente a 60 +/- 4% (grupo con disfunción precoz) y 65 +/- 5% (grupo sin ningún criterio). Puesto que el umbral establecido como criterio quirúrgico por las guías de práctica clínica es FEVI < 55%, sería conveniente realizar una comparación de supervivencia entre pacientes con FEVI 50-55% y pacientes con FEVI 55-60%, teniendo en cuenta que la FEVI < 60% es el valor establecido en el estudio como criterio de disfunción sistólica precoz del VI. De esta manera se podría analizar con más rigor si la mejoría en la supervivencia al aumentar el umbral de FEVI para indicar la sustitución valvular aórtica es superior al riesgo de la cirugía precoz. El hecho de que la FEVI en el grupo con criterios de guías de práctica clínica fuera <50% puede haber aumentado las diferencias en eventos por encima de lo que sería esperable en pacientes con FEVI 50-55%. Respecto al SLG, resulta innegable que se trata de un parámetro que aporta información adicional muy interesante a la valoración de la función ventricular sólo con la FEVI. Sin embargo, en el estudio no se recogieron datos de SLG en hasta el 28% de los pacientes, lo cual supone una importante limitación a la hora de establecer su utilidad en el contexto de la insuficiencia aórtica crónica y priva a los resultados de la robustez necesaria. A esto se añade la falta de un valor de corte generalizado para el SLG y las variaciones de los diferentes softwares. Sería necesario, ahora que la disponibilidad de la técnica está mucho más extendida en los servicios de ecocardiografía, realizar nuevas comparaciones con la adecuada recogida de datos. Por último y como ya se ha comentado, la asociación de los volúmenes ventriculares permite una mejor estimación del remodelado ventricular secundario a la sobrecarga de presión y volumen en la insuficiencia aórtica crónica y, asociado a los diámetros ventriculares, ayuda a discriminar entre insuficiencias aórticas leves-moderadas e insuficiencias moderadas-severas⁽³³⁾. Su medición debe ser una práctica habitual en cualquier laboratorio de ecocardiografía.

Sin olvidar las limitaciones que todo estudio retrospectivo tiene, Anand et al establecen una línea muy interesante de investigación que puede llevar a modificar las guías de práctica clínica vigentes, con mínimas variaciones, desde hace décadas. De ser así, esto tendría un gran impacto directo en la práctica clínica diaria y podría marcar la diferencia entre “llegar tarde” a la cirugía o hacerlo antes de que la repercusión sobre el ventrículo izquierdo sea irremediable.

La decisión de intervenir a un paciente con una insuficiencia aórtica severa asintomática requiere una cuidadosa valoración, teniendo en cuenta que, a diferencia de la insuficiencia mitral, en la mayor parte de los pacientes no se puede realizar una reparación valvular. La adición de los volúmenes ventriculares y el SLG a la valoración de la función ventricular puede resultar de gran utilidad para determinar la indicación quirúrgica, aunque conviene determinar si el potencial beneficio pronóstico de adelantar la cirugía supera a los riesgos de la misma. En el caso del SLG es necesario llegar a establecer un umbral de SLG universal que facilite la valoración de los pacientes, mientras que la RM cardiaca puede ser de gran utilidad en la estimación más fiable de los volúmenes ventriculares. Otros parámetros relacionados con la fibrosis focal o difusa en el ventrículo izquierdo como el realce tardío con gadolinio y el volumen extracelular en secuencias T1 mapping pueden ser de gran utilidad en la valoración de pacientes asintomáticos. Sin embargo, la menor disponibilidad de la RM frente al ecocardiograma, hace que su empleo como técnica para el diagnóstico y seguimiento de la insuficiencia aórtica no sea de aplicación universal y se utilice fundamentalmente para casos borderline.

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Conclusión

En pacientes con insuficiencia aórtica severa crónica asintomática sin indicación quirúrgica según las guías de práctica clínica, la detección de parámetros de disfunción sistólica precoz del VI con vistas a una cirugía temprana puede suponer una mejoría pronóstica.

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