Impacto de la presión arterial sanguínea en la valoración hemodinámica por ultrasonido de la severidad de la estenosis valvular aórtica

En este trabajo se analiza el impacto que la presión arterial tiene en la valoración ecocardiográfica de la estenosis aórtica. Se evalúan los diferentes parámetros recomendados por las guías y se analiza la repercusión en ellos de diferentes niveles de presión arterial sistólica. Si la estenosis aórtica se valora solo en base a gradientes o velocidades, una presión arterial sistólica alta o una postcarga alta subestiman la severidad. Esto tiene importantes implicaciones clínicas porque si no se toman en cuenta las variaciones hemodinámicas puede valorarse erróneamente la severidad de la estenosis. En estas circunstancias, el gradiente medio tradicionalmente utilizado para valorar la severidad puede ser un parámetro engañoso y al contrario el índice adimensional y el área valvular aórtica que no varían con cambios hemodinámicos (variaciones de flujo o de presión), serían parámetros más fiables. Al evaluar por ecocardiografía a un paciente con estenosis aórtica es mejor que la presión arterial esté controlada , ésta debe medirse siempre mientras se realiza el estudio y se la debe anotar en el informe.

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Antecedentes

Existen diferentes etiologías de la estenosis aórtica (EA), que pueden ser congénitas o adquiridas; entre las congénitas la más común es la válvula aórtica bicúspide y entre las adquiridas las más comunes son la reumática y la degenerativa. La válvula aórtica bicúspide tiene una prevalencia entre 0.5 y 1%⁽¹⁾ y tiene varios tipos morfológicos que pueden ser establecidos por ecocardiograma transtorácico aunque en ocasiones se requiere el eco transesofágico para una valoración más precisa. La válvula aórtica unicúspide es menos común (0.02%)⁽²⁾ y la cuadricúspide menos aún (0.01%)⁽³⁾. La etiología reumática es la más frecuente en países del tercer mundo, pero mucho menor en países occidentales sobre todo en países más desarrollados, pero en general su prevalencia tiende a ser cada vez menor. La etiología degenerativa conocida también como “senil” es la más frecuente actualmente, constituyendo la tercera causa más común de enfermedad cardiovascular en adultos de países occidentales, con una prevalencia superior al 5% en personas mayores de 75 años⁽⁴⁾, siendo además la enfermedad valvular que más requiere intervención quirúrgica o percutánea⁽⁵⁾.

El ecocardiograma con sus distintas modalidades (transtorácico, transesofágico, Doppler, color y tridimensional entre otros) constituye el método principal para el diagnóstico de la EA, la valoración de su severidad y repercusión cardíaca, así como en la toma decisiones clínicas para el manejo más adecuado; también es el método ideal para el seguimiento de la evolución y acompañando durante el intervencionismo y posterior al mismo y a la cirugía. Según la etiología las características ecocardiográficas de la válvula aórtica son diferentes y son éstos diferentes hallazgos los que permiten hacer el diagnóstico. En el caso de la EA reumática la calcificación afecta los márgenes de las cúspides y las comisuras, con relativa preservación del cuerpo de las cúspides; además la EA reumática prácticamente siempre se asocia a afectación de la válvula mitral⁽⁶⁾. La EA degenerativa en cambio se caracteriza por un engrosamiento progresivo de las valvas, con fibrosis y luego calcificación de las cúspides, el calcio afecta sobre todo a la base de las valvas y suele respetar las comisuras, al contrario de lo que se ve en las reumáticas. Entre los factores de riesgo para la calcificación degenerativa de la válvula aórtica están la hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, tabaquismo, diabetes y deterioro de la función renal^{(7, 8)}, patologías que además son más frecuentes en adultos mayores. Igualmente la progresión o evolución de la patología es diferente según la etiología de la EA.

Pero en la realización del ecocardiograma existen algunos parámetros que pueden ser causas de error en la valoración y que deben ser cuidadosamente realizados para evitar infraestimar o supraestimar la severidad de la EA. Los parámetros ecocardiográficos que principalmente se realizan están detallados en la Tabla 1. Los principales son la velocidad pico (Vpico) del flujo aórtico, el gradiente aórtico medio (Gmedio) y el área valvular aórtica (AVA)⁽⁹⁾.

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Modificado del trabajo original. PAPS = Presión arterial pulmonar sistólica

Tabla 1. Principales parámetros ecocardiográficos registrados.

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La Vpico se valora desde el plano apical de cuatro cámaras con Doppler continuo; se requiere que el haz de ultrasonidos esté correctamente alineado con la dirección del flujo. Una diferencia mayor a 15 o 20 grados en la alineación del Doppler puede provocar cambios significativos en la severidad^{(10, 11)}, infravalorando los parámetros. Es muy importante por ello conseguir la velocidad máxima y evaluar el flujo desde diferentes ventanas ecográficas, esto es la apical cuatro cámaras más aorta, apical 3 cámaras, paraesternal derecha, supraesternal y subclavicular derecha⁽¹²⁾; en lo posible incluso se requiere el uso del Doppler continuo ciego (“lápiz” o PEDOF) con el cual se pueden obtener velocidades más reales del flujo. En cuanto al gradiente aórtico medio (Gmedio) se obtiene trazando todo el contorno del flujo aórtico obtenido por Doppler continuo; este trazo de la integral de flujo (IVT) aórtico valora el promedio de las velocidades instantáneas que ocurren durante la sístole, para su cálculo se utiliza la fórmula de la ecuación de Bernoulli (Gradiente = 4 x velocidad_²) que tiene dos implicaciones importantes, primero que se requiere que el flujo obtenido sea el correcto en cuanto a su velocidad y forma de la curva Doppler, porque cualquier error en su medida va a repercutir en el cálculo del gradiente medio y si la velocidad no es la real, se subestimará la severidad y segundo que si existiera una obstrucción sub-valvular, va a variar el registro de la velocidad en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), sobrestimando la velocidad y por tanto el gradiente. El otro parámetro importante es el área valvular aórtica (AVA), cuyo cálculo se basa en la ecuación de continuidad. Esta ecuación parte del principio de que el flujo que atraviesa las diferentes estructuras cardiacas debe ser el mismo en cada uno de estos niveles y la velocidad de este flujo va a variar según el área por la que atraviesa. En el caso de la aorta, podemos medir el área y el flujo en el TSVI y registrar el flujo a través de la válvula aórtica. Para calcular el área, se mide primero el diámetro del TSVI, se asume que el TSVI es esférico, y entonces se aplica la fórmula: 

Área = radio al cuadrado por pi  (A = r² x π)

Éste valor se multiplica por la integral de flujo (IVT) obtenida por Doppler pulsado en el TSVI. A nivel de la aorta se requiere el registro del flujo aórtico por Doppler continuo y entonces se aplica la siguiente fórmula: 

Area 1 (TSVI) x velocidad 1 (IVT del TSVI) = Area 2 (área aórtica) x velocidad² (IVT del flujo aórtico)

Área aórtica = Área TSVI x IVT_TSVI / IVT_aorta

A₁ x V₁ = A₂ x V₂

Luego:  A₂ = A₁ x V₁ / V₂ ⁽⁶⁾

Así se calcula el AVA que como vemos incluye varias medidas para su valoración y esto supone también varias fuentes probables de error. La medida en la cual existe más probabilidades de error es la del diámetro del TSVI, primero porque el TSVI no suele ser esférico sino elíptico, segundo porque pequeñas variaciones en su medida se magnifican al elevar el radio al cuadrado y tercero porque el flujo se debe medir en el mismo sitio en el cual se medió el diámetro, pero esto no es posible porque se utilizan diferentes ventanas, la paraesternal longitudinal para medir el diámetro y la apical u otras para medir el flujo⁽⁶⁾. Tradicionalmente el diámetro del TSVI se mide en el plano paraesternal eje largo a 1 cm bajo el punto de inserción de las cúspides aórticas, pero las guías de la sociedad británica de ecocardiografía⁽¹³⁾ en la valoración de la EA recomiendan hacerlo en el punto de inserción de las cúspides, del borde interno al borde interno, porque en ese punto el TSVI es más circunferencial y no elíptico, con lo cual la medida del área es más precisa y se ha visto que a este nivel la variación interobservador es menor y la correlación con el área verdadera medida por métodos invasivos es mejor^{(12, 13)}. En algunos casos en que no es posible una medida adecuada del TSVI se recomienda el ECO transesofágico. La medida del flujo en el TSVI es menos probable fuente de error, pero es importante medirlo en el centro del tracto de salida, con un volumen de muestra adecuado (2 a 5 mm) y con el mínimo ángulo posible en relación a la dirección del flujo y en el sitio inmediatamente inferior al punto de aliasing para obtener una curva más clara y limpia. La otra medida es la velocidad del flujo aórtico que como ya se mencionó, es otra fuente de error, ya que si no se registra la máxima velocidad, todos los cálculos posteriores se van a ver alterados y por tanto la severidad de la EA. 

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Figura 1. Ecocardiograma de paciente con estenosis aórtica, plano paraesternal, medida del TSVI y Modo M.

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Por otro lado, la presión arterial es otro parámetro que puede influir en los cálculos anteriormente mencionados. Hay que considerar que la hipertensión arterial (HTA) sistémica es una enfermedad con una muy alta prevalencia a nivel mundial, la cual aumenta con la edad. Se considera que uno de cada 3 adultos es hipertenso, y en personas de 65 años o más, una de cada dos puede llegar a ser hipertensa. En pacientes con EA se ha estimado que un 32 a 45 % tiene también HTA^{(14, 15, 16)}. Esto provoca una doble carga para el corazón, por el daño valvular (estenosis) y por aumento de la resistencia vascular periférica, y esto tiene también implicaciones fisiopatológicas. En presencia de una resistencia vascular periférica alta, las velocidades y los gradientes transvalvulares aórticos estarían disminuidos, por lo que el AVA estaría sobrestimada y por tanto la severidad de la EA estaría subestimada. Al contrario, un paciente con HTA en tratamiento podría estar hipotenso o con un buen nivel de control, pero con vasodilatación periférica secundaria a la medicación, y en este caso pueden aumentar los gradientes entre el ventrículo izquierdo y la aorta y se sobrestimaría la severidad de la EA⁽¹⁶⁾. Esto tiene importantes implicaciones clínicas considerando que en la valoración ecocardiográfica de un paciente con EA los principales parámetros que se consideran son la velocidad máxima del flujo sistólico aórtico, el gradiente medio y el área valvular aórtica. Si durante el estudio no se consideran los parámetros hemodinámicos mencionados, los cálculos de la severidad de la EA pueden no ser los reales y por tanto la conducta a seguir con el paciente puede ser inadecuada. Por eso es importante en lo posible tener la PA controlada al momento de realizar el estudio y medir la PA durante el mismo para que al analizar los parámetros ecocardiográficos, la interpretación se ajuste a la real situación clínica del paciente y las decisiones terapéuticas sean las más adecuadas.

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Figura 2. Doppler del flujo aórtico en el mismo paciente, desde diferentes ventanas: apical y supraesternal.

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Existen también otras condiciones que pueden influir en los cálculos anotados, como son la función ventricular izquierda, la presencia de insuficiencia aórtica, de insuficiencia mitral, las arritmias, sobre todo la fibrilación auricular y la presión pulmonar.

La función ventricular izquierda se valora por diferentes parámetros ecocardiográficos, tanto por Modo M como por eco bidimensional y por Strain. El método más preciso es el de Simpson biplano por eco bidimensional. El strain longitudinal global por speckle tracking es otro método de gran ayuda. La misma evolución de la EA puede provocar deterioro de la contractilidad ventricular izquierda o ésta puede tener otras etiologías, principalmente la cardiopatía isquémica. En pacientes en ritmo sinusal se deberían medir tres latidos y promediar, en pacientes con arritmia por fibrilación auricular, se requieren 5 a 10 latidos consecutivos^{(17, 18)}.

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Resumen del Trabajo

En el presente estudio se realizó una evaluación del impacto de las variaciones de la presión arterial sistólica sobre los diferentes parámetros ecocardiográficos que se utilizan en la evaluación de la válvula aórtica y su potencial repercusión en la cuantificación de su severidad.

El estudio se realizó en un solo centro de Francia, el Hospital de Corazón Louis Pradel en Lyon (Hospices Civils de Lyon, Bron, France). Fue un estudio prospectivo realizado en 100 pacientes con diagnóstico de EA moderada a severa confirmada por ecocardiografía Doppler. Para ello se consideró que debían cumplir al menos con uno de los siguientes criterios ecocardiográficos según las Recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía⁽¹⁹⁾: velocidad pico entre 3.5 y 5.0 m/segundo, gradiente aórtico medio entre 25 y 65 mm Hg, índice adimensional (ID) entre 0.20 y 0.35 y/o AVA entre 0.6 y 1.3 cm². Se excluyeron pacientes con valvulopatía concomitante que pudiera interferir con la valoración hemodinámica de la EA, como una insuficiencia aórtica o mitral significativa (grado > 2/4), una fracción de eyección de ventrículo izquierdo < 40 %, inestabilidad hemodinámica y pobre ventana ecocardiográfica que dificultara la adquisición de todas las medidas. Se utilizó en todos los pacientes un equipo General Electric S 60.

En todos los pacientes el estudio ecocardiográfico basal incluyó los siguientes parámetros: FEVI (visual o por el método de Simpson biplano), diámetro de la aorta y del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), si la válvula era bicúspide o tricúspide, la presión arterial pulmonar sistólica, la presión en la aurícula derecha y el grado de insuficiencia aórtica o mitral. Cumplidas todas estas condiciones los pacientes ingresaban en el estudio. Luego en cada paciente se repetía el examen recolectando todos los datos anotados en la Tabla 1.

De allí se definieron tres diferentes perfiles hemodinámicos de acuerdo a las cifras de PAS (baja, intermedia o alta) como se indica más abajo, realizándose la valoración ecocardiográfica en cada uno de estos perfiles de PA.

Para definir una EA como severa se utilizaron los parámetros de las Guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía⁽¹⁹⁾: Gmedio ≥ 40 mmHg, Vpico ≥ 4 m/sec, ID 0.25, AVA ≤ 1 cm², AVAi ≤ 0.6 cm² / m².

Los tres perfiles hemodinámicos según la cifra de PAS fueron: PAS baja (< 120 mm Hg), PAS intermedia (entre 120 y 150 mm Hg) y PAS alta (≥ 150 mm Hg). Para bajar la PA se utilizó dinitrato de isosorbide, vasodilator sistémico, 1 mg/ml, iniciando con un bolo de 2 mg y luego cada 2 minutos; la dosis media para alcanzar la PAS requerida fue de 3 mg. Para subir la PA se utilizó fenilefrina, vasoconstrictor α1, 250 μg en 5 ml, bolos cada 2 minutos hasta una dosis máxima de 2 mg; la dosis media utilizada para alcanzar la PAS requerida fue de 400 μg. No se reportaron efectos secundarios. Tampoco hubo complicaciones significativas como inestabilidad hemodinámica, angina, cambios isquémicos en el electrocardiograma o síntomas neurológicos (Figura 3).

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Figura 3. Niveles de PAS obtenidos a partir de la PAS basal, usando fenilefrina para subir la PA (flecha roja) o dinitrato de isosorbide para bajarla (flecha azul) y así obtener en cada paciente los tres niveles de PA: baja, intermedia o alta.

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El objetivo primario fue evaluar la variación de los parámetros de severidad de la EA de acuerdo a los cambios de la PAS. El objetivo secundario fue evaluar la correlación entre los diferentes parámetros.

En cuanto a los resultados del estudio, se incluyeron a 100 pacientes con EA de acuerdo a los parámetros ecocardiográficos anotados anteriormente; tenían una edad media de 80 ± 10 años, el 53 % de ellos hombres. Como dato relevante, el 64 % de los pacientes tenía historia de HTA sistémica, 62 % de ellos estaba con tratamiento antihipertensivo, y en el momento del estudio la TA promedio fue de 130 ± 22 mm Hg con una frecuencia cardiaca (FC) media de 71 ± 14 latidos por minuto. El 37% de los pacientes tuvieron PA baja (< 120 mmHg), el 43 % PA intermedia (120-150 mmHg) y el 20% PA alta (≥ 150 mmHg). Dependiendo del valor basal de la PA se utilizó dinitrato de isosorbide para bajarla o fenilefrina para subirla y estudiar a cada paciente en los tres niveles de PAS como se mencionó previamente, baja, intermedia y alta. El 64 % de los pacientes estaba en ritmo cardiaco sinusal. La frecuencia cardíaca promedio fue de 71 ± 14 latidos por minuto. Otro dato relevante es que en el 84 % la válvula aórtica era tricúspide.

El 85 % de los pacientes tenían síntomas, los principales están representados en la Tabla 2, pero hay que considerar también que un 43 % de los pacientes tenía enfermedad arterial coronaria y un 29 % tenía fibrilación auricular, por lo que no todos los síntomas tenían relación con la EA. 

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NYHA: Clase funcional New York Heart Association

Tabla 2. Síntomas más relevantes de los pacientes del estudio.

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En cuanto al análisis estadístico, las variables continuas se presentaron como la media ± desviación estándar, y se usó el análisis de varianza de una-vía para valorar las diferencias significativas (P < .05) entre los tres grupos. Para las variables dicotómicas solo se usaron porcentajes y se utilizó el test ᵡ_² (P < .05) entre los grupos. Para valorar el porcentaje de coherencia del efecto del gradiente medio (número de pacientes con un patrón esperado) se usó el modelo de regresión logística (P < .05). Todos los análisis se realizaron con un R software (R Core-Team, 2018).

Según la PA estuviera en un nivel alto o bajo, el porcentaje de EA severa se incrementó de 42% a 75% (P < .05) según el Gmedio y de 36% a 61% (P < .05) según la Vpico. El porcentaje de EA severas fue significativamente mayor cuando la PAS estuvo bajo 120 mm Hg comparado con el estado basal en base al Gmedio y a la Vpico: 75% comparado con el 59% con el Gmedio (P < .001) y 61% comparado con el 44% con la Vpico (P < .05). Igualmente, los valores de Gmedio y Vpico variaron significativamente, siendo más bajos en el nivel de PAS alta que cuando la PAS fue menor a 120 mm Hg: 47 ± 12 vs 39 ± 12 para el Gmedio, y 4.2 ± 0.6 vs 3.8 ± 0.6 para la Vpico (P < .05). Por el contrario, no hubo un impacto significativo de los cambios en las condiciones hemodinámicas en el grado de severidad de la EA en base al índice adimensional (ID), el AVA y área valvular aórtica indexada (AVAi). Tabla 3

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Tabla 3. Comparación de los parámetros de severidad de la EA en los tres grupos de perfil hemodinámico (según PAS).

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En cuanto al objetivo secundario de evaluar la correlación entre los diferentes parámetros, se valoró la correlación entre el Gmedio y el ID y entre el Gmedio y el AVAi. En el primer caso, a niveles altos de PAS (≥ 150 mmHg) hubo una discrepancia de un 34% entre los dos índices; éste fue del 29% si Gmedio < 40 mm Hg e ID ≤ 0.25 y del 5% si Gmedio ≥ 40 mm Hg e ID > 0.25. En cambio a niveles de PAS baja (< 120 mm Hg) la discrepancia cayó significativamente, al 22%: 6% si Gmedio < 40 mm Hg e ID ≤ 0.25 y 16% si Gmedio ≥ 40 mm Hg e ID > 0.25, con una P < .05 En cambio el grado de discrepancia entre el Gmedio y el AVAi cae también entre el nivel bajo de PAS comparado con el nivel alto de PAS, 20% comparado con el 43% P < .05 Considerando todos los niveles de PAS juntos, hubo una moderada correlación entre el Gmedio y el AVAi (R = .048). Un AVAi de 0.6 cm² / m² corresponde a un Gmedio de 36 mm Hg en este estudio. Tabla 4.

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Tabla 4. Comparación del Gmedio con el ID y con el AVAi y nivel de discordancia entre ellos según los niveles de PAS alta o baja.

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Discusión

La estenosis de la válvula aórtica consiste en una disminución de la apertura de las valvas. Es una patología relativamente frecuente en pacientes adultos. Su prevalencia varía con la edad, evolucionando desde una esclerosis valvular (engrosamiento de la válvula pero con función normal) hasta una EA significativa, proceso que se desarrolla a lo largo de varios años. Se estima que entre los 65 y 75 años existe un 20 % de esclerosis aórtica y un 1 a 3 % de EA significativa; entre los 75 y 85 años hay un 35 % de esclerosis y entre 2 a 4 % de EA significativa y finalmente en mayores de 85 años la proporción llega a 48 % de esclerosis y 4 % de EA significativa^{(20, 21)}. En el presente estudio la edad promedio de los pacientes fue de 80 ± 10 años, es justo la edad en donde la EA degenerativa, calcificada, es más frecuente. La EA constituye en la actualidad la tercera causa más común de enfermedad cardiovascular en adultos de países occidentales⁽⁴⁾, y como mencioné anteriormente, es además la enfermedad valvular que más requiere intervención quirúrgica o percutánea⁽⁵⁾, lo cual la convierte en una patología frecuente en la práctica clínica cardiológica.

En la última década ha cambiado mucho la valoración ecocardiográfica de la EA debido a los hallazgos sobre las múltiples formas como puede presentarse desde el punto de vista de los parámetros ecográficos. Así, la EA severa “clásica” de acuerdo a las últimas Guías de valvulopatías se considera aquella en que el AVA es < 1 cm², el Gmedio es > 40 mmHg, y la Vpico es > 4m/seg en presencia de una FE normal (> 50 %) (22). Pero hay pacientes con una AVA < 1 cm² pero con un Gm < 40 mmHg, planteándose la duda de si realmente el paciente tiene una EA severa o no, debido a la discordancia entre los valores del área y el gradiente. Lo primero que se debe considerar en este punto, es que las medidas realizadas se hayan hecho correctamente, evitando todos los puntos de posibles errores que se pueden cometer y que fueron descritos en la sección de antecedentes. Una vez confirmado que las medidas son correctas, hay que pensar en otras causas que puedan haber producido esta discordancia; una de ellas es que la EA no sea severa y que exista una enfermedad miocárdica asociada, como la cardiopatía isquémica, en la cual hay un deterioro de la función sistólica que provoca un bajo flujo que no permite una apertura adecuada de la válvula aórtica, lo que constituiría una pseudoestenosis aórtica. Este sería un ejemplo de lo que se conoce como EA de bajo flujo y bajo gradiente con FE reducida, en donde el AVA es < 1 cm², el AVAi es < 0.6 cm² / m² , el Gm es < 30-40 mmHg y la FE < 40 %⁽²³⁾. Este grupo corresponde a menos del 5 % de los casos de EA.

Pero en los últimos años se ha establecido también que un grupo de pacientes puede tener EA grave, con AVA < 1 cm² o una AVAi < 0.6 cm² / m², pero con Gm < 40 mmHg y con FE preservada⁽²⁴⁾. En estos pacientes puede ser necesario realizar un eco-estrés con Dobutamina en dosis bajas, la cual provoca un aumento del flujo; si se trata de una “pseudoestenosis” los gradientes se van a incrementar levemente y el AVA va a aumentar, y al contrario, en la EA grave verdadera, habrá un incremento significativo de los gradientes y pequeñas modificaciones del AVA, constituyendo esta una EA con bajo flujo y bajo gradiente con FE normal. Constituyen un porcentaje muy bajo de pacientes con EA⁽²⁴⁾.

Por todo lo anteriormente manifestado, es importante conocer la fisiopatología cardiaca, saber que existen múltiples parámetros que pueden influir en la valoración, entre ellos la PA, la FC, la función ventricular izquierda, la presencia de valvulopatías asociadas a la EA y las comorbilidades que son más frecuentes en el caso de los pacientes añosos principalmente la presencia de cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar y/o hipertensión pulmonar entre otras. En cuanto a la valoración ecocardiográfica debe realizarse siempre un estudio completo, que incluya el tamaño y volumen de las cavidades, la función ventricular izquierda con el cálculo de la FE realizada por varios métodos pero principalmente por eco bidimensional por el método de Simpson biplano, la fracción de acortamiento, la contractilidad segmentaria, el strain, principalmente el strain longitudinal global por speckle tracking; además, una valoración completa de todas las válvulas, la presencia de insuficiencia aórtica o insuficiencia mitral que también pueden influir en la EA, la valoración del ventrículo derecho, el cálculo de la presión pulmonar. Nunca olvidar que el cuadro clínico del paciente es decisivo en la toma de decisiones además de los parámetros ecocardiográficos.

En el presente trabajo para que los pacientes ingresaran al estudio debían cumplir como criterios de inclusión los de las Guías americanas de ecocardiografía⁽¹⁹⁾ para catalogar a la EA como moderada o severa: velocidad pico (Vpico) entre 3.5 y 5.0 m/segundo, gradiente aórtico medio (Gmedio) entre 25 y 65 mm Hg, índice adimensional (ID) entre 0.20 y 0.35 y/o área valvular aórtica (AVA) entre 0.6 y 1.3 cm². Además debían cumplir con varios criterios de exclusión que fueron los siguientes: pacientes con valvulopatía concomitante que pudiera interferir con la valoración hemodinámica de la EA, como una insuficiencia aórtica o mitral significativa (grado > 2/4), una fracción de eyección de ventrículo izquierdo < 40 %, inestabilidad hemodinámica y pobre ventana ecocardiográfica que dificultara la adquisición de todas las medidas. Con estos criterios se aseguraba que todos los pacientes verdaderamente tenían EA moderada o severa y que no existían otros parámetros que pudieran influir fisiopatológicamente en la valoración de la misma y para así poder evaluar realmente la influencia de la presión arterial en esos parámetros.

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Figura 4. Estudio Doppler en EA para valorar velocidad, gradiente y área valvular aórtica.

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Entonces se establecieron tres perfiles hemodinámicos en base al valor de la PAS: PAS baja (< 120 mm Hg), PAS intermedia (entre 120 y 150 mm Hg) y PAS alta (≥ 150 mm Hg). Dependiendo del nivel basal de PA que tenía el paciente, se utilizó Dinitrato de isosorbide, vasodilator sistémico, para baja la PA o Fenilefrina, vasoconstrictor α1, para subirla, hasta conseguir en cada paciente los tres niveles de PA y realizar todas las medidas y cálculos ecocardiográficos en cada perfil hemodinámico. De esta manera se estudió la influencia de la PA en los diferentes parámetros ecográficos de EA, valorando los cambios en sus valores según el nivel de PAS y sobre todo los cambios en la valoración de la severidad de la EA; posteriormente se compararon entre sí algunos parámetros.

Llama la atención en primer lugar como el Gmedio y la Vpico cambian cuando la presión arterial baja de 120 mmHg, el 16% que tenían en estado basal un Gmedio bajo y el 17% que tenían una Vpico baja, aumentaron a gradientes sobre 40 mmHg y velocidades de 4m/seg cuando la PAS bajó de 120 mmHg (P < .05). Estudios previos habían mostrado como el flujo transvalvular aórtico es uno de los principales determinantes de los parámetros de severidad aórtica^(25,26,27) y podría explicar la causa de estos cambios, sin embargo en este trabajo se vió que ni el volumen sistólico ni el índice cardiaco variaron entre los grupos. Los autores consideran que los cambios en la PA como consecuencia de la resistencia arterial sistémica y también de la tasa de flujo, podrían explicar estos cambios y se basan en trabajos previos de Laskey et al.⁽²⁸⁾ que habían demostrado que el gradiente se puede incrementar independientemente del flujo y como consecuencia de la resistencia arterial sistémica y un trabajo de Razzolini et al.⁽²⁹⁾ en que por cada nivel de flujo el gradiente se incrementa en forma lineal con la resistencia arterial sistémica, sobrestimando la severidad de la EA. Explican que la determinación del flujo transvalvular constituye actualmente un desafío por su influencia en los índices hemodinámicos en la EA; este flujo se valora en base al volumen de eyección y a la tasa de flujo. La tasa de flujo se mide como la relación entre el volumen sistólico y el tiempo de eyección, y sería un mejor parámetro para determinar el estado del flujo. Igual que otros autores⁽³⁰⁾ consideran que la tasa de flujo debería incorporarse en el diagnóstico de la EA y en el pronóstico de la misma y por tanto debería incorporarse también en el informe ecocardiográfico. La tasa de flujo (incluso sin cambios en el volumen sistólico) podría impactar en las velocidades y gradientes transvalvulares, en cambio el AVA y el ID no y serían parámetros más precisos cuando la PA está alta.

El índice adimensional (ID) que es la relación entre dos valores hemodinámicos, la integral de flujo (IVT) del TSVI y la IVT del flujo aórtico, parece ser menos dependiente de las condiciones hemodinámicas que otros índices de severidad de la EA. Además, los cambios en la PAS no impactan en el ID, y se ve en este trabajo como el porcentaje de EA es el mismo comparando el estado basal con PA menor a 120 mmHg. Otra ventaja de este índice es que se evita una fuente de error importante como es la medida del TSVI utilizada en la ecuación de continuidad para el cálculo del AVA. Además, los cambios en el volumen y la presión podrían cambiar el diámetro del TSVI⁽³¹⁾, aunque en el presente trabajo el diámetro del TSVI no cambió. Así, el ID aparece como un parámetro robusto por su poca variación con los cambios de PA, e incluso se menciona un trabajo de Jander et al.⁽³²⁾ que es un parámetro con valor pronóstico, poniendo como punto de corte un ID de 0.25; pacientes con ID < 0.25 tuvieron significativamente más eventos relacionados con la EA.

Otro índice importante en la valoración de la EA es el AVAi. En este estudio el AVAi no fue afectada por los cambios en la PAS y hubo mucho menos discrepancias en la severidad de la EA cuando la PAS bajó, comparando el Gmedio con el AVAi.

Todo lo expuesto anteriormente tiene importancia en la clínica debido a la alta prevalencia de HTA sistólica en pacientes con EA, ya que según los niveles de ésta los parámetros de severidad de la EA pueden variar. El Gmedio por ejemplo debe considerarse solo como una parte en el conjunto de parámetros y conocer que puede variar con los cambios de PAS y por tanto influir en la valoración de la severidad de la EA; en cambio el ID y el AVA son menos dependientes de las condiciones hemodinámicas (de presión o flujo) y por tanto se valora mejor la severidad de la EA. Figura 5.

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Figura 5. Reclasificación de la severidad de la EA según el parámetro evaluado y luego de optimización hemodinámica (del nivel basal a una PAS ≤ 120 mmHg).

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Con las consideraciones anotadas, los autores hacen las siguientes recomendaciones:

1. la monitorización de la PA debe ser parte integral de la valoración en la EA y un control óptimo de la misma debe ser < 120 mmHg;
2. el ID debería ser medido y reportado ya que parece ser el menos dependiente de las condiciones hemodinámicas
3. cada parámetro debe ser tomado en cuenta pero teniendo en mente sus respectivas limitaciones

Entre las limitaciones del estudio se menciona primero el hecho de que fue realizado en un solo centro médico y por un solo operador. Segundo, que los pacientes del estudio fueron pacientes admitidos en el hospital del estudio y por ello la prevalencia de HTA es alta (64%) en comparación de lo que se reporta en general en pacientes mayores. Tercero, que no hubo una monitorización invasiva de la PA, aunque ésta se medía cada dos minutos mientras se realizaba el examen. También se considera que pudo haber alguna influencia de la medicación utilizada tanto para bajar (dinitrato de isosorbide) como para subir la PA (fenilefrina), porque son drogas que tienen también otros efectos sistémicos y también a nivel del miocardio y podrían haber influenciado en la fracción de eyección por ejemplo.

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Conclusión

La valoración de la severidad de la EA por ecocardiografía está influenciada por diferentes perfiles hemodinámicos, principalmente los niveles de PAS, éstos alteran sobre todo las velocidades y gradientes mientras que el ID y AVA son menos influenciados. Todos estos índice deberían anotarse en el informe. Para el estudio ecocardiográfico de la EA es mejor hacerlo con una PA controlada, monitorizarla durante el examen y anotar su valor en el informe.

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