La deformación longitudinal global es una medida más reproducible de la función ventricular izquierda que la fracción de eyección, independientemente del entrenamiento ecocardiográfico

Este es una revisión crítica de un artículo de investigación original, que consiste en comparar dos técnicas para el estudio de la función del ventrículo izquierdo, la deformación del miocardio con la fracción de eyección, independientemente del entrenamiento ecocardiográfico.

Se examino cuarenta y siete pacientes con síndrome coronario agudo, que fueron sometidos a estudios ecocardiográficos por un médico experto y otro por un médico con poca experiencia, ambos ecocardiografistas, cegados a los datos clínicos y los hallazgos del otro, se utilizaron técnicas sofisticados como la deformación longitudinal global contra una técnica convencional, que es cálculo mediante el método biplano de Simpson para la obtención de la fracción de eyección, ambas técnicas cuantitativas que evaluara la función del ventrículo izquierdo.

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Antecedentes

La ecocardiografía está ampliamente difundida en el diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares, ya que no solo evalúa la estructura, la función y la hemodinamia, sino que también facilita la interpretación de la fisiopatología cardiovascular.

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es el método establecido para la evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI), la FEVI por ecocardiografía se ha considerado una piedra angular en la predicción y es el método más utilizado para evaluar la función VI y definir la insuficiencia cardiaca sistólica.

En la década del setenta desde la aparición de la ecocardiografía, al modo M se agregó el modo bidimensional (2D), el Doppler del flujo sanguíneo, el ecocardiograma transesofágico, el ecocardiograma de estrés, el estudio de la perfusión miocárdica con contraste, la ecocardiografía tridimensional y el Doppler pulsado.

En los últimos años los cambios cualitativos han sido más sofisticados, dado que se agregaron técnicas que cuantifican la velocidad y la deformación del miocardio y que permiten una mejor evaluación de la función ventricular, como el Doppler tisular color, el desplazamiento del miocardio (tissue tracking), las imágenes de sincronización tisular (tissue synchronization imaging), la deformación del musculo (strain), la velocidad de esa deformación (strain rate), la deformación derivada del ecocardiograma bidimensional (speckle traking) y las técnicas que estudian la rotación y la torsión del ventrículo izquierdo^(1,2).

La cuantificación del tamaño de la cámara cardiaca y la función se encuentra entre las tareas de ecocardiografía más importantes y solicitadas clínicamente, las mejoras en la calidad de la imagen han sido significativas como resultados de la introducción de transductores de alta frecuencia, imágenes armónicas.

En la actualidad, el método biplano de Simpson es el más utilizado, este también conocido como método de los discos, se basa en el hecho de que el volumen de todo el VI puede calcularse como la suma de volúmenes de cortes individuales. V es el volumen total; A es el área con planimetría y C es el espesor del corte (V=sumatoria AC).

El volumen miocárdico se multiplica entonces por la densidad relativa del miocardio para calcular la masa miocárdica, deben registrarse los planos apicales de cuatro y dos cámaras al final de la diástole para maximizar la longitud ventricular, para el cálculo de los volúmenes se obtienen proyecciones desde la vía, apical una vez seleccionados las imágenes telesistólicas y telediastólicas, se delinean los bordes endocárdicos y se obtienes los diámetros mayores de ambas proyecciones, ambos ejes se dividirán por una serie de discos con la misma anchura que se consideran elípticos, la altura de cada discos se calcula tras dividir el eje mayor por el número de discos, si se multiplica el área de cada elipse por la altura del disco, se obtendrá el volumen del disco y la suma de todos ellos dará el volumen del ventrículo. Es preciso conocer q se puede cometer errores por inadecuada visualización del borde endocárdico y mala posición del transductor^(3,4).

La FEVI representa la relación entre el volumen de eyección (VE) y el volumen al final de diástole (VFD). VE puede ser calculad por la técnica de Doppler pulsado calculando el área y la integral tiempo-velocidad en el tracto de salida, o como la diferencia entre VFD y el volumen al fin de sístole (VFS), ambos VFD y VFS pueden medirse por el método área-longitud o el método de Simpson usando las imágenes apicales de 4 y 2 cámaras.

Existen dos cusas comunes de erro en la determinación de los volúmenes ventriculares por ecocardiografía, que es el acortamiento del ápex, es común en pacientes con dilatación ventricular o aneurismas apicales, este va a resultar en una subestimación de los volúmenes y sobreestimación de la FEVI.

La visualización limitada del endocardio en pacientes obesos o con enfermedad pulmonar también resulta en mediciones erróneas⁽⁵⁾.

La función sistólica global del VI más comúnmente evaluada por la FEVI, es un predictor importante del resultado, sin embargo, la medición de la FEVI presenta una serie de desafíos relacionados con la calidad de imagen y la experiencia, la deformación bidimensional es una técnica automatizada y cuantitativa para la medición de la función global del eje largo a partir de imágenes en escala de grises.

La deformación del tejido longitudinal se evalúa mediante el seguimiento fotograma a fotograma de las motas individuales a lo largo del ciclo cardiaco, y la deformación de las motas longitudinal global (GLS) se calcula a partir de la media de 18 segmentos cardiacos^(6,7).

El estudio de las paredes del musculo cardiaco puso a prueba diferentes herramientas de la ecocardiografía, de las cuales muchas han quedado en el olvido y otras fueron muy dependientes de la experiencia del operador. Con el avance de la tecnología aparecieron alternativas que permiten en la actualidad realizar no solamente un análisis cualitativo sino también cuantitativo, el principal avance es el estudio de la deformación de las fibras musculares que componen la arquitectura del miocardio.

Luego de la activación electromecánica, el miocardio se deforma durante la sístole debido al acortamiento del sarcómero. Esta deformación activa produce una reducción del tamaño del VI y la eyección de un volumen sistólico. En la diástole se restaura la geometría original debido a una relajación activa, seguido de un llenado de un llenado pasivo durante la contracción auricular.

El análisis de la deformación aporta parámetros de función sistólica y diastólica de cada uno de los segmentos miocárdicos en las tres direcciones del espacio, ya sea longitudinal (fibras subendocárdicas), radial (fibras mesocárdicas), y circunferencial (fibras subepicárdicas). El software de los ecógrafos calcula la deformación en sentido longitudinal (base-ápex), radial (endocardio-epicardio) y circunferencial (tangencial). En condiciones normales, durante la sístole ventricular, las fibras longitudinales se acortan hacia el ápex y engruesan en sentido radial, mientras que las fibras circunferenciales convergen hacia el centro reduciendo su eje de contracción.

La deformación miocárdica (strain) es el cambio total que sufre el miocardio durante el ciclo cardiaco con relación a su dimensión inicial. El miocardio puede deformarse en acortamiento (deformación negativa) o elongación (deformación positiva). Teniendo en cuenta los niveles de grises dentro de la imagen bidimensional, al observar las paredes del corazón, se pueden ver pequeños gránulos, superpuestos unos con otros, producidos por la interacción del ultrasonido con la estructura del miocardio. Son estos gránulos a los que se les dio el nombre de espículas (speckles) y pueden considerarse como una especie de huella digital. Si analizamos el movimiento de estos gránulos con relación a la estructura del corazón, veremos que los mismos se desplazan (tracking). Uniendo los conceptos de gránulos y desplazamientos surge la técnica denominada speckle tracking.

La deformación miocárdica bidimensional tiene una mayor resolución espacial y temporal, lo que ha permitido su amplia difusión en diferentes escenarios clínicos. La gran ventaja del análisis de la deformación miocárdica dimensional es que no depende del ángulo del ultrasonido ni del movimiento de traslación miocárdica, consume menos tiempo, es más fácil, exacta y permite analizar del ápex del VI. De la deformación bidimensional longitudinal se puede obtener información de todos los segmentos en forma de “ojo de buey”^(1,8).

La enfermedad coronaria es uno de los contextos en los cuales el estudio de la deformación miocárdica (strain) adquiere su máxima utilidad clínica. Los miocitos se acortan, contraen o deforman durante la sístole ventricular en todas las capas miocárdicas en un 15% a 20% de su extensión y engruesan un 8% a 10%, sin embargo al evaluar la función ventricular izquierda global mediante la fracción de eyección, un parámetro de la función predominantemente subendocárdico, se observa que la pared ventricular izquierda engruesa de un 40% a un 60% y genera una fracción de eyección promedio del 60% al 70%, por disposición única de los miocitos en capas diferentes lo que permite amplificar la deformación o contracción de la región subendocárdica⁽⁹⁾. Si bien los miocitos del ventrículo izquierdo parecen un continuo de fibras, en realidad poseen una disposición tridimensional diferenciada, con un helicoide orientado longitudinalmente hacia la derecha en el subendocardio y otro helicoide de orientación inversa, hacia la izquierda, en el subepicardio. Entre ambas capas se ubica las fibras de disposición circunferencial. De esta disposición en tres capas surge una combinación de fuerzas contracción-deformación, que logra una fuerza de deformación circunferencial-longitudinal, y otra circunferencial-radial y una tercera longitudinal, todas ellas aportan a la tridimensionalidad de la contracción ventricular y mejoran la eficiencia contráctil al permitir el deslizamiento de una capa sobre la otra, lo que amplifica su contracción y empuja las capas mas internas hacia el centro de la cavidad ventricular, además la deformación circunferencial longitudinal es la principal responsable de la torsión miocárdica. El desarrollo de isquemia o necrosis va a impactar sobre las diferentes capas miocárdicas de tal modo que alterara la contribución relativa de cada una de ellas, lo que restará eficiencia a la deformación y provocará una reducción de la deformación transmural y de su gradiente subendocárdico-subepicárdico.

Si bien hay estudios que demuestran un deterioro de la deformación longitudinal presente ya en pacientes con factores de riesgo cardiovascular⁽¹⁰⁾, es en la isquemia y en la necrosis miocárdica donde pueden observarse las mayores alteraciones de la deformación pico sistólica miocárdica. Se ha observado una disminución de la amplitud de la deformación pico sistólica, un pico doble y también la presencia de picos tardíos postsistólicos que llegan hasta la diástole avanzada. Las reducciones en la deformación pico sistólico alcanzan porcentajes del 40% al 60% con respecto a los valores normales, ya que se ubican por lo general en valores inferiores a -10% en los diferentes segmentos afectados. Pero también la deformación pico sistólica puede ser menor en segmentos sin isquemia, pero adyacentes a los isquémicos, lo que constituye un fenómeno que depende del tironeamiento de las zonas no isquémicas adyacentes similares al que se produce con las alteraciones regionales de la motilidad.

Las fibras subendocárdicas (longitudinales) son las primeras en ser afectadas por la isquemia miocárdica. El ojo humano solo puede apreciar una demora en la contracción mayor de 80ms, la isquémica puede provocar una demora en la contracción miocárdica de apenas 30ms, que solo puede detectarse mediante la evaluación de la deformación bidimensional. La isquemia aguda produce, en pocos minutos, una reducción local de la contractibilidad miocárdica expresada como una reducción de la deformación pico sistólica (longitudinal, radial, circunferencial) y con aparición de contracciones postsistólicas. Dichas contracciones son una anormalidad en el comienzo de la relajación ventricular precoz, hay evidencias experimentales de que su detección mediante la deformación bidimensional corresponde a asincronías durante el periodo de relajación isovolúmica y puede ser un indicador de recuperación potencial de la función sistólica regional posreperfusión coronaria, en donde las contracciones postsistólicas del miocardio atontado pueden desaparecer con la infusión gradual de dobutamina. Estas contracciones postsistólicas se producen durante la isquemia aguda y pueden ser mas precoces que las alteraciones en la función sistólica, así mismo, la detección temporal y espacial de las contracciones postsistólicas pueden ser un indicador de viabilidad miocárdica⁽¹¹⁾.

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Resumen del trabajo elegido

La valoración de la función ventricular de manera no invasiva ha sido una de sus aplicaciones más revolucionarias. Calcular los volúmenes con método Simpson o utilizando medidas cuantitativas avanzadas por medio strain 2D son parámetros como índices pronósticos, evolutivos y en la toma de decisiones clínicas. Se comparan los dos métodos, el tradicional y el sofisticado.

La ecocardiografía bidimensional aporta información sobre la configuración geométrica de las cavidades cardiacas dando como resultados volúmenes en sístole y diástole, al diferenciar valores entre un médico experimental y otro sin experiencia, ambos examinadores obtuvieron exámenes ecocardiográficos utilizando escáner Vivid 7 (GE Ultrasound) con imágenes y cineloops almacenados digitalmente. El cierre de la válvula aortica definió el final de la sístole y se determinó mediante el flujo Doppler pulsado en TSVI. La deformación sistólica máxima se definió como el valor máximo de la deformación máxima negativa (acortamiento del miocardio) o a la deformación máxima positiva (alargamiento del miocardio) durante la sístole.

El GLS mediante ecocardiografía speckle tracking en un modelo de VI de 18 segmentos como el valor segmentario promedio basado en tres planos de imágenes apicales. La FEVI se calculó mediante el método biplano de Simpson.

La disfunción cardiaca puede definirse como la inhabilidad para mantener un gasto cardiaco adecuado con presión de llenado normal. Este desbalance puede ser consecuencia de un aumento en la demanda en estados hipermetabólicos, disminución en el transporte de oxígeno como en la anemia, o una disminución en la capacidad intrínseca del corazón en expulsar o recibir la sangre.

Dada la relación entre contractibilidad, precarga y poscarga, la función sistólica del ventrículo izquierdo puede por lo tanto definirse como el trabajo por latido.

Desde los trabajos de Francisco Torrent Guasp, anatomista español que demostró que los ventrículos están constituidos por una banda muscular única, se modificó completamente la visión de la anatomía cardiaca, generando un tremendo desafío para unificar los conocimientos sobre fisiología cardiaca.

Diversos anatomistas a lo largo de la historia intentaron explicar la arquitectura del corazón, Nicolaus Steno en 1963, reconoció al corazón como una estructura muscular, diferenciando de los demás músculos por la orientación de sus fibras, describiendo que estas se dirigen oblicuamente desde la base hasta el ápice, para retornar nuevamente a la base, en 1960 Lower describe e ilustra la configuración en helicoide del corazón.

Torrent Guasp demostró que los ventrículos del corazón están constituidos por una banda muscular única, que por extremo se insertan en el anillo de la válvula pulmonar, y por el otro en la raíz aortica, su trayectoria es helicoidal, los hallazgos anatómicos y microscópicos mencionados han sido correlacionados con los aspectos fisiológicos.

El ventrículo izquierdo durante la sístole, debido a la contracción y acortamiento de las fibras miocárdicas produce deslizamiento de la fibra miocárdica, aumento del espesor de las paredes, disminución de los diámetros de la cavidad, tanto en sentido longitudinal como transversal, así como giros de la base y el ápex, en sentidos opuestos, con torsión sobre el eje longitudinal.

El movimiento de torsión del miocardio asociado al deslizamiento en capas que se produce en el espesor de las paredes resulta en un complejo patrón de deformación que se extiende a todos los planos espaciales.

Se entiende por deformación o strain el cambio de forma que sufre un material al serle aplicado un esfuerzo, se expresa en porcentaje de una condición preestablecida. El trazado de strain presenta el componente sistólico negativo porque el miocardio se acorta durante la sístole y la máxima velocidad de acortamiento ocurre antes de la onda T del EKG, a partir de ese momento la velocidad disminuye hasta el final de la sístole, cuando retorna a la línea base.

El análisis de la mecánica ventricular intenta evaluar en forma global y regional tanto el desarrollo de fuerza como la deformación de los miocitos, que en distintas condiciones de cargas y de contractibilidad van a permitir la eyección.

La medida FEY, que es un parámetro expulsivo, se ha consolidado como la cuantificación de mayor utilidad práctica en la valoración de la mecánica ventricular, dada su fácil obtención y el consenso universal en su proyección diagnostica y pronostica. Sin embrago, no es infrecuente que en situaciones clínicas habituales nos enfrentemos con sus limitaciones, estas pueden ser de orden técnico como error de alineamiento, error de trazado endocárdico, sobre simplificación del modelo geométrico utilizado. La resolución temporal del ojo humano es limitada, no alcanzando a discriminar fenómenos muy breves.

Strain miocárdico en VI incluyen la detección precoz de la disfunción sistólica, la estimación del daño miocárdico, la diferenciación d etiología de hipertrofia del VI y análisis de la asincronía ventricular. Las fibras miocárdicas tienen una distribución característica, dirección helicoidal derecha en el subendocardio que cambia a dirección helicoidal izquierda en el subepicardio, las fibras subendocárdicas son las más vulnerables a la isquemia o a la sobrecargas de presión o volumen y por tanto el strain longitudinal será el primero en afectarse.

Al medir GLS y calcular la FEVI, existen numerosas fuentes de error, tanto en la adquisición de imágenes como en el análisis de imágenes que pueden afectar las mediciones y los resultados. El nivel de entrenamiento ecocardiográfico influye tanto en la adquisición de imágenes como en el análisis de imágenes y puede conducir potencialmente a una alta variabilidad tanto para la FEVI como para el GLS.

La obtención de imágenes adecuadas tanto para el análisis de la FEVI como para el GLS requiere varías técnicas. En el cálculo de la FEVI, necesitamos una visualización de alta calidad del borde endocárdico en la vista apical de 4 cámaras y de 2 cámaras, las imágenes deben mostrar la cavidad del VI con un acortamiento mínimo, una limitación importante de la FEVI en pacientes con infarto de miocardio es que el método biplano de Simpson se basa en una suposición de la geometría simétrica del VI, la presencia de la disfunción miocárdica regional como consecuencias de un infarto de miocardio altera la geometría VI.

La imagen ecocardiográficas es ideal para la evaluación de la mecánica cardiaca debido a su naturaleza intrínsicamente dinámica, debido a que durante décadas, la ecocardiografía ha sido la única modalidad de imágenes que permite la obtención de imágenes dinámicas del corazón, es natural que los investigadores y los fabricantes de equipos de imágenes por ultrasonido hayan impulsado nuevas técnicas cada vez mas automatizadas para el análisis sofisticado de la mecánica cardiaca.

Los términos y definiciones básicos de la función miocárdica son desplazamiento que se define la distancia de una determinada característica, como un moteado o una estructura cardiaca, se ha movido entre dos fotogramas consecutivos y este se mide en centímetros. La velocidad refleja el desplazamiento por unidad de tiempo, es decir, que tan rápido cambia la ubicación de una característica y se mide en centímetros por segundo. La deformación del miocardio, es decir, el cambio fraccionario en la longitud de un segundo de miocardio, la deformación no tiene unidades y generalmente se expresa como un porcentaje, la deformación puede tener valores positivos o negativos, que reflejan alargamiento o acortamiento, respectivamente. En una manifestación unidimensional mas simple, una cuerda de 10 cm estirada a 12 cm tendría un 20% de deformidad positiva.

Analizando una patología común cardiovascular como la isquemia miocárdica, evaluando por ecocardiografía convencional de la función miocárdica regional se basa en la medición del engrosamiento de la pared y no proporciona información sobre la distribución transmural del rendimiento contráctil, el análisis del engrosamiento de las fibras en las diferentes capas de la pared miocárdica es importante para diferenciar los diversos patrones de anomalías contráctiles que pueden ocurrir durante la isquemia miocárdica aguda o crónica. El miocardio isquémico se caracteriza por un acortamiento sistólico regional longitudinal y circunferencial, un engrosamiento radial reducido o ausente, el acortamiento postsistólico después del cierre de la válvula aortica es un hallazgo común en la isquemia aguda.

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Figura 1. Imagen obtenida por evaluación de estudio por ecocardiografía, realizado por el Dr. Rafael Gordon, a un paciente con amiloidosis cardiaca, se visualiza FEY biplano método Simpsons 54%.

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Figura 2. Imagen obtenida al mismo paciente con amiloidosis cardiaca y el estudio realizado por el mismo médico con un método distinto, fracción eyección automática 41%.

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Figura 3. Imagen del paciente anterior con amiloidosis cardiaca, strain sistólico pico, característica bandera Japón, resultado strain -15.1 %

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Los datos clínicos de los 47 pacientes estudiados en el artículo original se resumen en la tabla 1.

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Tabla 1.

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Los datos GLS y FEVI en todos los escenarios de evaluación se muestran en la tabla 2. Se presentan como media +- GLS (deformación longitudinal global), FEVI (fracción de eyección del VI), EDD (diámetro diastólico final del VI), E/e`(flujo diastólico transmitral temprano dividido por la velocidad anular mitral diastólica temprana, ICC (coeficiente de correlación intraclase, intervalo de confianza del 95%).

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Ecocardiógrafo experto

Guion	GLS	FEVI
Analista en formación	-19,1% (+-3,4)	54,5% (+-8,2)
Analista experto	-18,7 % (+-3,2)	53,6% (+-8,6)
ICC	0,94 (0,84-0,97)	0,71 (0,47-0,84)
Sesgo fijo	-0,76% (-3,55-2,03)	-0,27% (-16,56-16,02)

 

Ecocardiógrafo en formación

Guion	GLS	FEVI
Analista en formación	-19,4% (+-3,5)	50,3% (+-8,2)
Analista experto	-18,3% (+-3,5)	52,1% (+-8,9)
ICC	0,91 (0,72-0,96)	0,76 (0,57-0,87)
Sesgo Fijo	1,19% (-4,61-2,22)	-1,4% (-15,79-12,98)

 

Cada Operador analiza sus propias imágenes

Guion	GLS	FEVI
Aprendiz	-19,4% (+-3,5)	50,4% (+-8,2)
Experto	-18,7% (+-3,2)	53,6% (+-8,6)
ICC	0,89 (0,74-0,95)	0,63 (0,32-0,80)
Sesgo fijo	-0,97% (-4,58-2,64)	-4,08% (-20,78-12,62)

 

Analista en formación

Guion	GLS	FEVI
Imágenes de aprendices	-19,4% (+-3,5)	50,3% (+-8,2)
Imágenes de experto	-19,1% (+-3,4)	55,5% (+-8,2)
ICC	0,93 (0,88-0,96)	0,13 (-0,45-0,49)
Sesgo fijo	0,21% (-4,58-2,64)	-4,08 (-20,78-12,62)

 

Analista experto

Guion	GLS	FEVI
Imágenes de aprendices	-18,3% (+-3,5)	52% (+-8,9)
Imágenes de expertos	-18,3% (+-3,2)	53,6% (+-8,6)
ICC	0,91 (0,84-0,95)	0,70 (0,47-0,83)
Sesgo fijo	0,07 (-3,64-3,78)	-2,17 (-18,16-13,82)

 

Imágenes de aprendices versus imágenes de expertos

	EDD	E/e`
ICC	0,91 (0,85-0,95)	0,92 (0,85-0,95)
Sesgo fijo	-0,43mm	0,25

 

Calidad de imagen para el análisis de FEVI

Ecocardiógrafo	Bien	Justo	Deficiente
Aprendiz	38 (80,9)	4 (8,5)	5 (10,6)
Experto	38 (80,9)	6 (12,8)	3 (6,4)

Tabla 2. 

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Discusión

Varios estudios previos han comparado la capacidad del GLS y la FEVI para detectar pequeñas reducciones en la función del VI, particularmente en la cardiopatía isquémica, en estos estudios, el GLS y la deformación segmentaria tenían mejor capacidad que la FEVI para predecir el tamaño del infarto y la viabilidad segmentaria en pacientes con infarto de miocardio.

La medición de la función global del VI es la indicación más común de ecocardiografía, y se sabe que la disfunción del VI es un fuerte marcador pronóstico de resultados adverso, más comúnmente evaluado por el cálculo de FEY por biplano de Simpson o puntuación de movimiento de pared. Sin embargo, estos métodos dependen de gran medida de la calidad de la imagen, la orientación de la imagen y la experiencia del lector. Los avances recientes en la ecocardiografía y las medidas de la deformación del miocardio han permitido a los médicos evaluar la función del VI mediante técnicas que no sen obstaculizadas por estas limitaciones.

La deformación derivada de la velocidad del tejido se ha evaluado para este propósito, pero tiene limitaciones tecnológicas como la dependencia del ángulo, el ruido de la señal y la variabilidad de la medición, deformación bidimensional no depende del ángulo y se ha demostrado que se correlaciona bien con la FEY medida por ecocardiografía y resonancia magnética.

Investigadores anteriores han correlacionado el GLS con medidas de función del VI, tanto ecocardiográficas como derivadas de RM, en poblaciones con FEY normal, insuficiencia cardiaca crónica, infarto agudo de miocardio con elevación del ST e infarto de miocardio previo, el cálculo GLS ha demostrado ser fiable y rápido tanto para observadores experimentados como inexpertos.

Para catalogar según las recomendaciones de la asociación europea de ecocardiografía para el entrenamiento, la competencia y la mejora de la calidad en ecocardiografía, los clasifica en nivel básico y nivel avanzado. El nivel básico corresponde a un aprendiz con experiencia que debería poder realizar de forma independiente un examen de ecocardiografía transtorácica general de acuerdo con las recomendaciones para la estandarización del rendimiento, el almacenamiento digital. Debe de adquirir los conocimientos y la capacidad técnica suficientes para poder responder a preguntas clínicas habituales y ser útil en situaciones clínicas urgentes. El nivel básico debe ser alcanzado por todo cardiólogo generalista que utilice la ecocardiografía para tomar decisiones clínicas sobre el manejo del paciente.

El nivel avanzado está dirigido a cardiólogos que realizan la ecocardiografía como su principal subespecialidad, quienes deben poder realizar ecografías integrales y proporcionar información pertinente, lo que permitirá a otros médicos abordar el manejo del paciente. La formación de nivel avanzado en ecocardiografía está reservada para los que ya tienen el nivel básico, pero desean participar en estudios más complejos como eco 3D, eco de contraste, o ecocardiografías durante procedimientos intervencionistas, y también realizar ecocardiografía transesofágica.

En este estudio se evaluó a cuarenta y siete pacientes con síndrome coronario agudo y fueron sometidos a un examen ecocardiográficos con medico de nivel básico y otro nivel avanzado.

La reproducibilidad fue excelente en general para GLS independientemente del nivel de entrenamiento tanto en la adquisición como en el análisis de imágenes y hubo una diferencia significativa en la reproducibilidad entre GLS y FEVI, estos hallazgos apoyan el uso clínico emergente del GLS como una herramienta de diagnóstico adicional e incremental en enfermedades específicas del miocardio.

Se evidencio que la medición del GLS por ecocardiografía en la práctica clínica es un método altamente reproducible independiente del entrenamiento ecocardiográfico y significativamente mejor reproducible que la FEVI.

La función del VI tiene implicaciones importantes para el manejo y los ensayos clínicos, el parámetro más utilizado para evaluar la función del VI en la FEY, que ha demostrado que se correlaciona con la morbilidad y la mortalidad y por lo tanto se utiliza como guía para el manejo del paciente individual. Otro parámetro de la función del VI que surgió en la última década es el GLS, se ha encontrado que este índice detecta disfunción subclínica del VI en múltiples enfermedades declaradas en presencia del FEY normal y tiene valor pronostico añadido, se descubrió que la GLS era más reproducible que la FEY del VI en grupos de pacientes con ventanas ecocardiográficas deficientes, las guías recientes enfatizan las recomendaciones para la cuantificación de la función del VI midiendo tanto FEY como GLS, sin embargo, la evaluación de GLS no se ha incorporado ampliamente en la práctica de rutina porque la FEY esta clínicamente bien establecida y generalmente se percibe como el estándar de oro para la función VI , otra razón por la que GLS aun no se ha convertido en parte de la rutina clínica es que las mediciones de GLS se basan en un software especializado.

La técnica semiautomatizada evaluada es capaz de superar algunas de las limitaciones actuales del flujo de trabajo, debido a su simplicidad, se necesita un entrenamiento mínimo y por lo tanto menos experiencia para obtener mediciones más reproducibles.

El análisis manuela de la FEY comienza sin un borde endocárdico predeterminado, y los usuarios determinan la posición de la frontera de acuerdo con sus preferencias personales, es probable que esto cause más variabilidad entre mediciones que cuando el mismo examinador tiene que decidir cuantos ajustes se necesitan en una posición limite predeterminada razonable, que el software determine automáticamente, la valoración del GLS mediante la técnica speckle tracking, que sigue el miocardio durante todo el ciclo cardiaco y por lo tanto incluye todos los fotogramas en cada análisis, evitando este fuente de variabilidad.

Los hallazgos demuestran que el GLS es un parámetro más reproducible independientemente del entrenamiento ecocardiográfico y la calidad de imagen en comparación con el FEY, el nivel de formación es probablemente más importante para el cálculo de la FEY, respalda el uso de GLS en la práctica clínica como un complemento importante para describir la función del VI con baja variabilidad entre observadores, incluso entre los aprendices de ecocardiografía.

Las limitaciones en la actualidad, no existe un estándar industrial para el análisis de deformación entre los diferentes proveedores de máquinas ecocardiográficas, el GLS puede variar entre proveedores y los resultados medidos pueden no ser intercambiables, se deben utilizar equipos idénticos para comparar exámenes.

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Conclusión

El estudio demostró que el cálculo de volúmenes y fracción de eyección con ecocardiografía tiene una serie de limitaciones y el strain longitudinal global es un método más reproducible para la evaluación de la función del VI independientemente del entrenamiento ecocardiográfico.

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