Integración de la deformación del reservorio auricular izquierdo en la evaluación de primera línea de la función diastólica: implicaciones pronósticas en una cohorte comunitaria con función sistólica ventricular izquierda normal

La evaluación de la función diastólica en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal continúa siendo uno de los mayores desafíos de la ecocardiografía. A pesar de la disponibilidad de múltiples parámetros y algoritmos propuestos por las sociedades científicas, la integración de estos en la práctica clínica suele generar resultados discordantes entre la clínica, la imagen y la hemodinamia. La hipótesis de este trabajo plantea que la incorporación del strain de reservorio de la aurícula izquierda en la evaluación de la función diastólica en FEVI normal mejora la valoración pronóstica a largo plazo, aportando mayor claridad en un campo caracterizado por la incertidumbre diagnóstica.

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Antecedentes

La disfunción diastólica representa una manifestación precoz de daño miocárdico, precediendo habitualmente al deterioro de la función sistólica y a la aparición clínica de insuficiencia cardíaca (IC). En estadios avanzados, este fenómeno deriva en un incremento compensatorio de las presiones de la aurícula izquierda (AI), lo que se asocia directamente con resultados clínicos adversos y mayor morbimortalidad.⁽¹⁾

La evaluación de la función diastólica es un pilar fundamental para la estratificación del riesgo y el diseño de estrategias para disminuir la progresión hacia la IC. El diagnóstico se fundamenta en el uso de algoritmos ecocardiográficos multiparamétricos. Estos modelos integran variables morfológicas y hemodinámicas para caracterizar un proceso que, por su naturaleza compleja, no puede ser definido por un único parámetro aislado. Sin embargo, hay un gran número de individuos donde los algoritmos no logran definir completamente su función diastólica.

Para analizar la utilidad clínica del strain de reservorio de la aurícula izquierda (LASr) en el diagnóstico inicial de disfunción diastólica en pacientes con FEVI conservada, se presenta una revisión con los fundamentos fisiopatológicos de la disfunción diastólica. Luego, se mencionan los parámetros ecocardiográficos de mayor relevancia clínica de las guías internacionales de ASE/EACVI 2016 y BSE 2024. Finalmente, se profundiza en el valor del LASr como marcador funcional de primera línea.

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Diástole: más allá del llenado ventricular

La comprensión del ciclo cardíaco se fundamenta en los trabajos pioneros de Carl Wiggers, quien sistematizó la interrelación hemodinámica de presiones y volúmenes, y de Sir Thomas Lewis, quien integró la secuencia de activación eléctrica a los fenómenos mecánicos. Esta sinergia permitió establecer la cronología precisa de la diástole y la sístole, sentando las bases para el entendimiento de la función cardíaca.

Braunwald dijo que “el ventrículo normofuncionante es el que se contrae, relaja y distiende adecuadamente”. Esta tríada funcional muestra que la integridad del ciclo cardíaco no depende únicamente de la capacidad expulsiva sistólica, sino de la eficiencia con la que el miocardio recupera su estado energético y estructural durante la diástole.

La función diastólica, definida por Nishimura⁽²⁾ es una secuencia compleja de eventos interrelacionados. La diástole fisiológica se inicia a nivel molecular con la recaptación activa de calcio hacia el retículo sarcoplásmico. Este fenómeno permite que la relajación de los miocitos predomine sobre la fuerza contráctil, provocando un descenso abrupto de la presión intraventricular. Si bien este proceso comienza mecánicamente en el pico de la presión sistólica, desde una perspectiva práctica, se considera que la diástole se inicia en el punto de intersección entre las curvas de presión del ventrículo izquierdo (VI) y de la aorta.

Suceden cuatro fases hemodinámicas secuenciales. Primero el tiempo de relajación isovolumétrica, entre el cierre de la válvula aórtica y la apertura de la válvula mitral (VM) donde la presión ventricular desciende rápidamente sin variaciones en el volumen. Con la apertura de la VM sucede la fase de llenado rápido, donde la sangre fluye hacia el VI impulsada por el gradiente de presión auriculo-ventricular. En condiciones normales, esta fase es responsable de aproximadamente dos tercios del volumen total del llenado diastólico. Tras la igualación de presiones entre ambas cámaras se mantiene una fase de fase de flujo lento llamada diástasis, cuya duración depende de la frecuencia cardíaca. Finalmente, la sístole auricular, generada por la contracción activa del miocardio auricular poco antes del inicio de la sístole ventricular constituye el impulso final de llenado. Esta fase aporta aproximadamente el 20% del volumen total. Esta contribución desaparece ante la ausencia de una contracción auricular efectiva. (Figura 1)

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Figura 1. Curva presión- tiempo. Fases de la diástole. Línea roja: Aorta. Línea azul: VI. Línea naranja: A. TRI tiempo de relajación isovolumétrica, LR lleno rápido, D diástasis, SA sístole auricular.

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Para comprender la diástole, es importante describir sus dos componentes: la relajación y la distensibilidad^{( 2))}

1. Relajación ventricular: el componente activo
   La relajación es un proceso complejo y dependiente de energía. Durante esta fase, los elementos contráctiles se desactivan y las miofibrillas recuperan su longitud original de pre-contracción. En un corazón sano, este fenómeno es precoz: se inicia en la mesosístole y se extiende hasta completar el primer tercio del llenado diastólico. De manera simplificada, podemos definirla como la velocidad y duración de la caída de la presión ventricular izquierda tras la sístole.
2. Distensibilidad efectiva: las propiedades pasivas
   La distensibilidad implica cualidades pasivas del ventrículo mientras recibe el flujo sanguíneo desde la AI. En este periodo convergen varios factores: el efecto remanente de la relajación, la succión diastólica, la restricción pericárdica y las propiedades viscoelásticas del miocardio. Se define como el cambio de volumen por unidad de presión.

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Fisiopatología y carga pronóstica de la disfunción diastólica

Una alteración en los componentes de la diástole ya sea en la relajación, en el retroceso elástico diastólico temprano o la rigidez del VI conducen a la disfunción diastólica y determinan las presiones de fin de diástole.

El compromiso de la relajación suelen ser indicador de miocardiopatía, apareciendo antes incluso que la disfunción sistólica. Cuando la inactivación se retrasa o se pierde la uniformidad mecánica, la eficiencia del corazón disminuye, afectando principalmente la fase de llenado rápido y generando un aumento compensatorio del llenado a expensas de la sístole auricular.

La curva presión-volumen diastólica se comporta de forma exponencial, por lo que una disminución de la distensibilidad incrementará las presiones de llenado del VI y la presión media de la AI. (Figura 2) La distensibilidad puede verse comprometida por dos mecanismos principales:

1. Alteración volumétrica: por sobrecarga de volumen, que desplaza la curva a la derecha.
2. Alteración estructural: debido a un aumento intrínseco de la rigidez miocárdica o por restricción externa (pericardio), que desplaza la curva hacia arriba y a la izquierda.

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Figura 2. Curva presión-volumen. A: aumento de volumen ventricular izquierdo. B: disminución de la distensibilidad.

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Ahora bien, habiendo revisado las bases es prioritario responder a la siguiente pregunta: ¿por qué es importante clínicamente evaluar la función diastólica? La disfunción diastólica independientemente de su mecanismo tiene como consecuencia el incremento de las presiones de fin de diástole. Está presente en múltiples patologías (hipertensión arterial, isquemia, fibrilación auricular, valvulopatías) y se asocia con mala evolución, incluyendo IC, hospitalizaciones y mortalidad.

Numerosos estudios observacionales globales respaldan el valor pronóstico independiente de los índices de función diastólica en diversas poblaciones (ICFEr, ICFEp, estenosis aórtica, fibrilación auricular y enfermedad coronaria). Por lo tanto, tenemos razones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas por las cuales es crucial definirla.

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Valoración ecocardiográfica de la función diastólica

Si bien el cateterismo cardíaco es el estándar de oro para medir las propiedades diastólicas y las presiones de llenado, la ecocardiografía transtorácica es la principal modalidad diagnóstica. Su buena resolución temporal, el uso de parámetros validados y reproducibles a la cabecera del paciente, junto con la ausencia de radiación, permiten consolidar una evaluación integral de la función diastólica en un estudio ecocardiográfico estándar.

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Nota: C: cámaras, VPSD: vena pulmonar superior derecha, PW Doppler pulsado, CW Doppler continuo, TDI Doppler tisular, TSVI tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Tabla 1. Índices ecocardiográficos de función diastólica.

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El análisis de la función diastólica por ecocardiografía es multidimensional. Se disponen de distintos parámetros que se deben integrar con los datos clínicos. Incluso en individuos sanos, son frecuentes los cambios de la función diastólica en relación con la edad. Con el proceso de envejecimiento, los ventrículos se tornan más rígidos y su relajación se vuelve retardada.

Además, múltiples factores influyen en la interpretación, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la función sistólica, la función del ventrículo derecho, la presencia de hipertensión pulmonar y la constricción pericárdica. Esto nos lleva a entender que ningún parámetro debería considerarse específico para determinar la función diastólica.

Por ello, deben evaluarse las características del VI (dimensiones, espesores parietales), la función sistólica, los índices ecocardiográficos de función diastólica y la estimación de las presiones de llenado.

Los índices diastólicos se describen en la Tabla 1 y pueden aplicarse con fines tanto diagnósticos como pronósticos y relacionarlos con la situación clínica de cada paciente en particular. ⁽³⁾

Existe una correlación estrecha entre la disfunción diastólica y el incremento de la presión en la Arteria Pulmonar. La presión sistólica de ésta se calcula a partir de la velocidad pico del chorro de IT mediante la ecuación simplificada de Bernoulli, sumando la presión estimada de la aurícula derecha. Esta se basa en el análisis del diámetro de la vena cava inferior y su colapso respiratorio.

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Grados de disfunción diastólica

La aplicación del Doppler mitral permite clasificar a los pacientes en tres grados de disfunción diastólica. En la Tabla 2 se observa la transición desde alteraciones aisladas de la relajación hacia un incremento de las presiones de llenado y remodelado auricular izquierdo.

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Directrices actuales: Guías ASE/EACVI 2016 y BSE 2024

Las directrices para la evaluación ecocardiográfica de la función diastólica reconocen la complejidad y la cantidad de parámetros que pueden medirse. Por ello se han elaborado algoritmos con el fin de distinguir el grado de disfunción, detectar signos de aumento en las presiones de llenado y finalmente predecir el riesgo.

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Tabla 2. Perfil ecocardiográfico de la función diastólica según su progresión.

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Para la evaluación inicial se han desarrollado algoritmos para pacientes con FEVI normal y para pacientes con FEVI reducida. Este artículo de investigación analiza su desarrollo en FEVI normal.

Las recomendaciones de la ASE/EACVI de 2016⁽⁴⁾ incluyen el uso de cuatro parámetros con los siguientes valores: E/e' promedio >14, e' septal <7 cm/s o e’ lateral <10 cm/s, Vmáx IT>2.8 m/s e IVAI >34 mL/m². Si se cumplen menos del 50% de estos se considera función diastólica normal. Por el contrario, si se cumplen más del 50%, es disfunción diastólica. Si están presentes solo la mitad la función diastólica es indeterminada. (Figura 3)

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Figura 3. Algoritmo FEVI normal ACE/EACVI 2016.

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Estas guías de 2016 simplificaron los algoritmos publicados en la edición de 2009 con mayor especificidad para detectar presiones de llenado elevadas. Sin embargo, tienen menor sensibilidad para el diagnóstico de disfunción diastólica incipiente y un gran número de pacientes son clasificados como indeterminados.

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Figura 4. Algoritmo FEVI normal BSE 2024.

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Las directrices de la BSE 2024⁽⁵⁾ proponen el uso de tres parámetros: E/e' promedio >14, IVAI >34 mL/m² y Vmax IT >2.8 m/s. Si no se cumple ninguno o solo se cumple uno, se evalúa la e' basándose en valores de corte específicos por edad. Si se cumplen 2 o 3 criterios, se confirma disfunción diastólica con presiones de llenado elevadas. Si solo se dispone de 2 parámetros y solo se cumple uno, se recomienda una evaluación adicional mediante LASr o LASct. (Figura 4)

Las guías BSE 2024 representan un avance hacia una evaluación más fisiopatológica e individualizada, incorporando nuevos parámetros como el LASr y disminuyendo la cantidad de pacientes indeterminados. No obstante, la incorporación del LAS como técnica menos disponible limita su aplicabilidad universal, por lo que su uso de debe integrar con la experiencia clínica.

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De la estructura a la función: strain de la aurícula izquierda

El estudio de la mecánica cardíaca se fundamenta en metodologías capaces de cuantificar la deformación de las fibras miocárdicas, representadas por el strain y su velocidad de deformación o strain rate⁽⁶⁾. Ambos pueden medirse utilizando Doppler tisular y ecocardiografía de rastreo de marcas (speckle-tracking) mediante ecografía bidimensional. El speckle tracking permite identificar y seguir, cuadro a cuadro (frame-to-frame), las interfaces acústicas naturales presentes en el miocardio.

Desde un punto de vista físico, el strain es una magnitud adimensional que describe el cambio fraccional en la longitud de un segmento miocárdico respecto a su longitud inicial. Por su parte, el strain rate representa la rapidez con la que se produce dicha deformación en un intervalo de tiempo determinado. Esta capacidad de rastrear el movimiento intrínseco del tejido permite una evaluación de la función miocárdica que es independiente del ángulo de incidencia del haz de ultrasonido y de la traslación pasiva del corazón.

De acuerdo con las recomendaciones internacionales, la mecánica auricular se evalúa exclusivamente mediante el SLG. Se desestima el análisis segmentario debido a la delgadez del miocardio auricular y a la presencia de orificios vasculares que limitan la fiabilidad del rastreo local. El análisis se basa en la deformación tangencial al endocardio, excluyendo parámetros de strain radial o transversal por carecer de estandarización técnica y relevancia clínica actual en la AI.

Al igual que ocurre con el SGL del VI, una técnica adecuada es importante para lograr una medición estandarizada, mejorar la reproducibilidad y mantener la consistencia de las mediciones en estudios seriados.

Una actualización reciente de la ASE⁽⁷⁾ sugiere una velocidad de fotogramas de entre 50-70 cuadros por segundo y como primer paso antes de adquirir imágenes un electrocardiograma (ECG) de buena calidad con una onda P visible para establecer el punto de referencia para el strain cero. Para configurar el punto cero existen dos modalidades: al final de la diástole (R-R) y al inicio de la contracción auricular (P-P). El método recomendado es el R-R, ya que la onda R es rastreada más fácilmente por el software automatizado que la onda P, y porque podrá evaluarse en pacientes sin ritmo sinusal.

Las vistas útiles son las apicales: cuatro cámaras, dos cámaras y eje largo apical. La vista recomendada es la de cuatro cámaras optimizada en orientación, profundidad, ganancia y sin aplicar zoom, para evitar el acortamiento de la AI y asegurar la visualización de toda la cavidad durante el ciclo cardíaco completo.

Lo ideal es disponer de un paquete de software dedicado para LAS que tenga una región de interés (ROI) ajustable. La ROI de la AI se define por el borde endocárdico, que constituye el contorno interno de la pared auricular, y el borde epicárdico, que representa el contorno externo (o en el caso del tabique interauricular, el borde opuesto del septum). Existen características únicas de la AI que pueden influir en cómo se traza la ROI. ⁽⁸⁾ En el plano apical de cuatro cámaras, se inicia el trazado en el borde endocárdico del anillo mitral, sigue el contorno endocárdico de la AI, omitiendo las desembocaduras de las venas pulmonares y/o el orificio de la orejuela de la AI, hasta alcanzar el lado opuesto del anillo mitral. El ancho de la ROI debe reducirse a un valor predeterminado recomendado de 3 mm, para abarcar la delgada pared de la AI.

La función auricular izquierda tiene tres fases: ⁽⁹⁾actúa como reservorio durante la sístole al recibir la sangre desde de las venas pulmonares, como conducto en la diástole temprana permitiendo el pasaje de sangre hacia el VI por el gradiente de presión auriculoventricular y como bomba en la diástole tardía mediante la contracción auricular.

El funcionamiento auricular está determinado por una compleja interacción entre sus propiedades intrínsecas y las condiciones hemodinámicas del VI. La fase de reservorio depende principalmente de la distensibilidad y relajación auricular y de la función sistólica del VI (por el descenso de la base ventricular hacia el ápex). La fase de conducto, está influenciada por su propia compliance y por la relajación y distensibilidad del VI. Por último, en la función de bomba interviene la contractilidad intrínseca de la AI y las condiciones de carga (precarga auricular, poscarga impuesta por las presiones telediastólicas del VI y la reserva sistólica ventricular). En conjunto, estos determinantes evidencian que la función auricular izquierda no puede interpretarse de manera aislada, sino como parte de un sistema acoplado aurículo-ventricular. ⁽¹⁰⁾

En el trazado de la curva de LAS se fijan tres puntos de medición: el cierre de la VM, la apertura de la VM y el inicio de la contracción auricular. A partir de la curva se miden las tres fases del ciclo auricular: LASr (reservorio), LAScd (conducto) y LASct (contráctil o de bomba). El LASr refleja el alargamiento de la AI y es un valor positivo, mientras que el LAScd y el LASct reflejan el acortamiento de la AI, por lo que estos valores de son negativos. (Figura 5)

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Figura 5. Medición de las tres fases del strain auricular izquierdo. 1(punto azul) CVM: cierre de la VM o fin de diástole (es cero). 2(punto rojo) AVM apertura de la VM. 3 (punto verde) PreA inicio de la contracción auricular (antes onda A).

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De manera similar se definen los picos en la curva de strain rate: pLASr = pico positivo en la fase de reservorio; pLAScd = pico negativo durante la fase de conducto y pLASct = pico negativo de la tasa de durante la fase de contracción.

Los valores de referencia se discriminan por edad y género, y han sido extraídos de una revisión de Nagueh. ⁽¹¹⁾(Tabla 3)

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Tabla 3. Límites superiores e inferiores de los valores normales LAS.

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Es importante comprender que el strain auricular izquierdo refleja también el strain del VI, ya que ambas cavidades comparten el anillo mitral, lo que explica que las mediciones del LAS están influenciadas por la FEVI.

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Evidencia del LASr en la estratificación de riesgo

En la última década se ha notado un mayor interés en el análisis del LAS como marcador sensible y temprano de disfunción diastólica. A diferencia de los parámetros volumétricos convencionales, permite identificar alteraciones en la distensibilidad y el remodelado tisular de la AI incluso antes de que se manifiesten cambios macroscópicos en su tamaño o se alteren los flujos de llenado Doppler. El estudio del LAS representa actualmente uno de los avances más prometedores.

Pese a la consistencia de las directrices internacionales de disfunción diastólica, persiste un grupo significativo de pacientes con resultados indeterminados o perfiles hemodinámicos dudosos. En este escenario, la valoración funcional de la AI mediante técnicas de strain ofrece una visión dinámica y precoz de las presiones de llenado.

En las guías ASE/EACVI 2016, el LAS no fue incluido. En aquel momento, la técnica de speckle tracking aplicada a la aurícula se consideraba todavía en desarrollo, careciendo de estandarización técnica y de valores de referencia para su implementación.

Mientras que el algoritmo de 2016 se apoya en parámetros morfológicos estáticos para inferir las presiones de llenado, la evidencia científica más reciente demuestra que las alteraciones en la deformación miocárdica auricular preceden a los cambios en el volumen y tienen valor pronóstico.

Por consiguiente, la ausencia del LAS en las guías de 2016 no responde a una falta de utilidad, sino a un estado de validación tecnológica. La incorporación del LASr en la práctica permite identificar estadios precoces de disfunción diastólica y presiones de llenado elevadas en casos donde los parámetros convencionales del 2016 pueden resultar insuficientes.

El LAS se ha estudiado en distintas condiciones clínicas, entre ellas: insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, valvulopatía mitral y embolia cerebral criptogénica. En la disfunción diastólica, es probable que el LAS se altere de forma secundaria al aumento de las presiones de llenado del VI, con el consecuente estrés mecánico sobre la AI que conduce a una reducción de la función de reservorio. En esta investigación el LASr se analiza en personas con FEVI normal y sin signos de enfermedad miocárdica. A continuación se describen los estudios más relevantes en este contexto.

Uno de los primeros estudios fue el de Morris ⁽¹²⁾ donde compararon adultos sanos con adultos con disfunción diastólica, demostrando que el LASr se relacionaba de forma inversa con la presión de llenado del VI (relación E/e´) y con el grado de disfunción diastólica. Asimismo, la investigación de Kurt concluyó que el LASr se correlaciona con la presión telediastólica del VI determinada de forma invasiva, así como con los niveles NT-proBNP.⁽¹³⁾

En 2016, en un análisis en ICFEp el LASr por speckle-tracking demostró estar asociado con resistencia vascular pulmonar elevada, gasto cardíaco disminuido, capacidad de ejercicio reducida y un mayor riesgo de hospitalización cardiovascular y muerte. ⁽¹⁴⁾

El estudio transversal BEFRI (Berlin Female Risk evaluation) de 473 mujeres, comparó la función fásica de la AI con el volumen auricular tanto en aquellas con función diastólica normal como con disfunción diastólica grado 1 y grado 2. Tanto la función de reservorio como la de conducto disminuyeron progresivamente con el aumento de los grados de disfunción diastólica, mientras que la función contráctil se incrementó en el grado 1 antes de reducirse en pacientes con grado 2. ⁽¹⁵⁾

Singh et al, diseñaron una cohorte retrospectiva con la hipótesis de que el LAS disminuye de forma escalonada conforme empeora la disfunción diastólica. Demostraron que el LAS permite una categorización precisa de la disfunción diastólica porque, a diferencia de los parámetros tradicionales, cambia progresivamente con la severidad de la misma. ⁽¹⁶⁾

En el NORRE (Normal Reference Ranges for Echocardiography) ⁽¹⁷⁾ se evaluaron sujetos sanos con una edad media de 45 años. El análisis se realizó mediante un software independiente del fabricante, garantizando la homogeneidad de las mediciones. Los resultados definieron los límites inferiores de la normalidad para las tres fases funcionales, siendo para el LASr 26,1%. Se observó un patrón de remodelado funcional fisiológico asociado al envejecimiento, caracterizado por una disminución de las funciones de reservorio y conducto, con un incremento compensatorio de la función de bomba.

En 2020 se planteó la utilidad del pico positivo del LASr para identificar presiones de llenado elevada en pacientes con una relación E/e´entre 8 y 14, siendo capaz de predecir el aumento de la presión intracardíaca y la clase funcional en este grupo.⁽¹⁸⁾

Un artículo de la Alianza Mundial de Sociedades de Ecocardiografía de 2022 evaluó la función de la AI y el impacto de la edad. Expuso que los índices de función auricular también varían con la edad, con un aumento compensatorio de la función de bomba, por lo que definir valores normales asociados a la edad podría ayudar a diferenciar el envejecimiento saludable de los procesos patológicos.⁽¹⁹⁾

La guía BSE 2024 propone el uso del LASr en el caso de que uno de los tres parámetros de evaluación inicial no esté disponible y resulte uno positivo y otro negativo, tomando como valor normal LASr>30% y un LASr < 18% como indicador de aumento de presiones de fin de diástole.

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Resumen del trabajo elegido

El trabajo de investigación de Tovaj et al. es observacional, de cohorte y retrospectivo, publicado en la JASE (Journal of the American Society of Echocardiography) en Julio de 2025. Estudia el impacto pronóstico de la evaluación de la disfunción diastólica en pacientes con FEVI normal y sin evidencia de enfermedad miocárdica.

Su hipótesis se basa en incorporar el LASr en la evaluación ecocardiográfica inicial de la función diastólica, ya que sería un marcador precoz y permitiría identificar mejor a los pacientes con disfunción diastólica en etapas tempranas.

El punto final primario es el compuesto de hospitalización por IC y mortalidad por todas las causas. Los puntos finales secundarios son los compuestos del primario de manera independiente.

La población seleccionada se obtuvo del Estudio Budakalász. Este es un programa de cribado voluntario transversal en adultos del centro de Hungría, que recopila datos sobre el estado de salud y el perfil de riesgo cardiovascular de los participantes. ⁽²⁰⁾

Los criterios de inclusión fueron: presentar FEVI normal (según las definiciones de las guías de la BSE de 2024 o de la ASE/EACVI de 2016 sobre función diastólica) y la disponibilidad de videos de ecocardiografía transtorácica en formato DICOM (Digital Imagen and Communications in Medicine) adecuados para el procesamiento posterior.

Como criterios de exclusión se plantearon la evidencia de cualquier enfermedad miocárdica, de ritmo no sinusal y una calidad de imagen inadecuada para el cálculo del SGL del VI y la AI mediante análisis de speckle-tracking.

Los individuos fueron reclutados entre noviembre de 2011 y diciembre de 2013. El total de pacientes seleccionados fue de 1180 en la cohorte final. (Tabla 4)

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Tabla 4. Flujo de selección de la cohorte.

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En cuanto a la metodología se utilizaron paquetes de software de speckle-tracking específicos para analizar el SLG del VI, el LASr, el LASct y el LAScd utilizando el plano apical de cuatro cámaras. El LASr fue medido por dos lectores independientes con tres años de experiencia como mínimo.

Una vez seleccionada la cohorte, la función diastólica se evaluó en base a las recomendaciones de las guías ASE/EACVI de 2016 y BSE 2024 para pacientes con FEVI normal. Luego, los autores del estudio aplican lo que llaman el “Algoritmo Modificado para el diagnóstico de disfunción diastólica”. Este reemplaza dentro de los parámetros de la ASE/EACVI de 2016 en FEVI normal el IVAI >34 mL/m² por el LASr, proponiendo un valor de corte para el LASr del 23%. Utilizando este algoritmo modificado, ambas cohortes (que contenían individuos aptos para la evaluación mediante el algoritmo de la BSE o de la ASE/EACVI) se clasificaron según su cumplimiento con los cuatro parámetros propuestos en función diastólica normal, indeterminado y disfunción diastólica. (Figura 6)

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Figura 6. Metodología del estudio.

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Entre los predictores clínicos independientes destacan las comorbilidades y los factores de riesgo: hipertensión (45%), antecedentes de tabaquismo (41%), dislipidemia (34%) y diabetes (10%). Los pacientes que alcanzaron el punto final primario eran de mayor edad y presentaban un índice de masa corporal y una presión arterial sistólica más elevados. Los parámetros de laboratorio investigados (NT-pro-BNP, HbA1C, niveles de colesterol total sérico y colesterol de lipoproteínas de baja densidad) no mostraron diferencias.

También se compararon los parámetros ecocardiográficos: quienes alcanzaron el punto final primario presentaban mayores grosores de pared y diámetros internos del VI, mayores índices de masa y volumen del VI, y un SLG del VI más bajo. Entre los parámetros diastólicos, la relación E/e´, las velocidades de e´ septal y lateral, el IVAI y el LASr difirieron significativamente. (Tabla 5)

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NOTA: IMC Índice de masa corporal, PAS presión arterial sistólica, SIVd septum interventricular diástole

Tabla 5. Características de los grupos de función diastólica en algoritmo modificado ASE/EACVI 2016.

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Se compararon los tres algoritmos: ASE/EACVI 2016, BSE 2024 y la versión modificada que proponen los autores. Se analizó el impacto pronóstico de integrar el LASr en lugar del IVAI dentro del algoritmo de la ASE/EACVI 2016. El rendimiento de esta modificación se comparó con las guías de la BSE 2024, ya que eran las más recientemente publicadas hasta el momento.

Al evaluar la cohorte, se evidenciaron diferencias sustanciales en la estratificación del riesgo, como se puede observar en el gráfico de distribución de la población. (Figura 5) La aplicación de las guías de la BSE de 2024 mostró una tendencia a agrupar a la mayoría de la población (95%) dentro de los parámetros de normalidad, limitando la detección de estadios intermedios. Por el contrario, las directrices ASE/EACVI 2016 permitieron una distribución más diferenciada entre los grupos, a expensas de un mayor número de indeterminados. La implementación del algoritmo modificado resultó en una reclasificación significativa de la cohorte en comparación con los modelos convencionales.

Logró optimizar la clasificación original de 2016 reduciendo el grupo indeterminado. Esta reasignación permitió que la mayoría de los casos dudosos fueran reclasificados hacia la normalidad, logrando una delimitación de las categorías de riesgo más precisa.

Comparando con el algoritmo estándar de 2016, el modificado reasignó una gran cantidad de pacientes del grupo indeterminado a normal (71%) y un pequeño porcentaje de normal a disfunción diastólica, evidenciando la sensibilidad del LASr para detectar alteraciones incipientes. (Figura 7)

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Figura 7. Distribución de la población. PL = Presión de Llenado.

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Cuando se contrastó la cohorte con los grupos de la BSE 2024, se observó que el algoritmo modificado identificó como indeterminados a individuos que la BSE 2024 clasificaba como normales y de los pacientes que la BSE 2024 categorizaba con presiones de llenado normales el 15% fue reclasificado a disfunción diastólica, lo que conlleva una implicancia pronóstica mucho mayor. (Figura 8 y 9)

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Figura 8. Reclasificación de grupos ACE/EACVI 2016.

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Figura 9. Reclasificación de grupos BSE 2024.

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Aplicando el algoritmo modificado de la ASE/EACVI se obtuvo una disminución del 45% en el número de pacientes del grupo indeterminado y se identificaron tres grupos con perfiles de riesgo distintos.

Tras establecer la estratificación inicial de la cohorte, el verdadero valor clínico de cada algoritmo se evaluó mediante su capacidad para predecir eventos adversos a largo plazo. Durante un seguimiento longitudinal, con una mediana de 11 años, el 11% de los individuos (n=133) alcanzó el punto final primario. De manera simultánea, se monitorearon los puntos secundarios, documentándose una mortalidad por todas las causas del 10% (n=113) y una tasa de hospitalización por IC del 5% (n=55). Esta sólida densidad de eventos a lo largo de más de una década proporcionó la base estadística para los análisis de supervivencia.

Para visualizar las trayectorias clínicas de los diferentes grupos, se trazaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y se calcularon los niveles de riesgo mediante regresión de Cox. El desafío fundamental para los algoritmos ecocardiográficos evaluados consistió en demostrar un valor pronóstico independiente; es decir, mantener su capacidad para predecir el objetivo primario y secundario incluso tras ajustar los modelos multivariables.

El poder discriminatorio varió de manera clara. Mientras categorías derivadas de las guías de la BSE 2024 perdieron su significancia predictiva al someterse a la corrección multivariable, el algoritmo ASE/EACVI modificado exhibió una robustez pronóstica excepcional. Este modelo logró una separación temprana y pronunciada en las curvas de supervivencia, confirmando que pertenecer a las categorías de disfunción diastólica o riesgo indeterminado bajo este esquema constituye un predictor independiente, tanto para el punto final primario como para los secundarios.

Los resultados muestran que el algoritmo modificado de la ASE/EACVI tiene un mayor poder discriminatorio para predecir el punto final primario, así como la hospitalización por IC y la mortalidad por todas las causas. En relación con el punto final primario, el análisis ajustado demostró que los pacientes categorizados con disfunción diastólica mediante el algoritmo modificado presentaron un riesgo significativamente mayor de sufrir el evento. Asimismo, el grupo reclasificado con función diastólica indeterminada también mantuvo un aumento de riesgo estadísticamente significativo para el punto final primario.

Al analizar los puntos finales secundarios, la disfunción diastólica se consolidó como un fuerte predictor independiente de eventos adversos. Los pacientes en esta categoría mostraron un riesgo casi tres veces mayor de mortalidad por todas las causas y un riesgo superior de requerir hospitalización por IC en comparación con aquellos con función normal. Por otro lado, si bien el grupo con función indeterminada evidenció una tendencia hacia un mayor riesgo en estos parámetros estas asociaciones no alcanzaron significancia estadística en el modelo multivariado. (Tabla 6)

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Nota: HR = Hazard Ratio (Cociente de Riesgos Ajustado); IC = Intervalo de Confianza. Los datos corresponden al análisis multivariado de la cohorte aplicando el algoritmo ASE/EACVI modificado con la incorporación del Strain Reservorio Auricular Izquierdo (n=1377). * p < 0.05 ** p < 0.001

Tabla 6. Impacto Pronóstico de la Función Diastólica Algoritmo ASE/EACVI Modificado.

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También se experimentó modificando el algoritmo ASE/EACVI de 2016 agregando el LASr<23% al IVAI >34 mL/m², pero esto no redujo el tamaño del grupo indeterminado ni dio lugar a una separación más pronunciada de las curvas de supervivencia entre los grupos.

En conclusión, el análisis de la cohorte Budakalász evidencia que la aplicación del LASr optimiza significativamente la evaluación de la función diastólica en FEVI normal. A diferencia del algoritmo de la BSE 2024, que no logró diferenciar el riesgo pronóstico entre función diastólica normal y disfunción diastólica con presión de lleno normal, el algoritmo modificado de la ASE/EACVI 2016 permitió identificar tres estratos con perfiles de riesgo marcadamente distintos y disminuir un 45% el número de indeterminados.

Estos hallazgos sugieren que el LASr es un marcador de disfunción mecánica precoz y un predictor de eventos a largo plazo. Por tanto, su incorporación como parámetro en la evaluación inicial es esencial para mejorar la precisión diagnóstica y la estratificación del riesgo cardiovascular en la práctica clínica.

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Discusión

Definir la función diastólica en individuos con FEVI normal trasciende la mera clasificación, dado su relevante impacto pronóstico. El estudio de Tovaj et al. evaluó el LASr en la valoración inicial de la función diastólica en sujetos con FEVI normal en comparación con las guías actuales disponibles. Comparó los modelos de la BSE 2024, por ser el de publicación más reciente al momento, con el de la ASE/EACVI 2016 y una versión modificada de este último donde el IVAI >34 mL/m² se reemplazó por el LASr <23%.

Es el primer trabajo que evalúa el potencial pronóstico de las directrices de la BSE de 2024 con una cohorte amplia y de bajo riesgo (FEVI normal y sin enfermedad miocárdica) comparando su rendimiento con una versión modificada del modelo de la ASE/EACVI de 2016.

Desde la medicina basada en la evidencia, los principales hallazgos de este estudio muestran una superioridad con la incorporación del LASr en tres puntos. En primer lugar, su poder predictivo, ya que demostró una mayor capacidad de discriminación para el desenlace primario en comparación con el algoritmo de la BSE. En segundo lugar, la reducción de la incertidumbre, debido a que la sustitución del IVAI por el LASr redujo el grupo de pacientes "indeterminados" en un 45%, permitiendo una clasificación diagnóstica más clara. En tercer lugar, la independencia pronóstica, tras el ajuste multivariable, los grupos con disfunción diastólica e indeterminados identificados por el algoritmo modificado mantuvieron un riesgo de eventos adversos tres veces superior al grupo normal, una asociación que no se observó con los criterios de la BSE.

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Análisis e interpretación del estudio

El trabajo presentado por Tovaj et al. aporta evidencia en un área de interés creciente en la ecocardiografía que es el uso de las técnicas de strain. El LAS y más precisamente el LASr permite avanzar hacia una valoración más integrada y fisiopatológica de la función diastólica.

El estudio se fundamenta en la comparación con directrices validadas y ampliamente utilizadas en la práctica clínica, lo que refuerza la coherencia de sus hallazgos y facilita su interpretación en condiciones reales. Esta metodología permite analizar el rendimiento del LASr como parámetro emergente y ponderar su valor frente a parámetros convencionales (como Doppler y el IVAI) aportando mayor precisión en la población de FEVI conservada.

Una característica destacada es el periodo prolongado de seguimiento (media de 11 años), lo que a diferencia de otros estudios cuya media de seguimiento fue de 2 años, mostró la franca separación de las curvas de Kaplan- Meier.

Estos resultados se alinean con la evidencia sobre las limitaciones de las recomendaciones convencionales, especialmente las de ASE/EACVI de 2016, las cuales, si bien presentan alta especificidad, han demostrado menor sensibilidad para detectar formas tempranas de disfunción diastólica. El enfoque basado en las presiones de llenado puede subestimar alteraciones iniciales de la relajación miocárdica.

Ahora bien, los resultados deben interpretarse atendiendo a los alcances y condicionantes de esta investigación. Respecto al diseño, por ser retrospectivo conlleva un riesgo inherente de sesgo de selección. Luego, la dependencia del operador y la variabilidad en la adquisición del LASr pueden afectar su reproducibilidad. Por otra parte, conociendo que el estándar de referencia es la medición hemodinámica invasiva, los algoritmos no se compararon con ésta, lo que compromete la validación de su precisión diagnóstica. Por último, la población analizada podría no ser completamente representativa, al ser obtenida de un programa específico de Hungría, lo que reduciría su aplicación en poblaciones con perfiles de riesgo distintos.

Este estudio sugiere que el LASr es un parámetro prometedor para la evaluación de la función diastólica, con potencial para complementar e incluso optimizar los algoritmos actuales. Sin embargo, se requieren estudios prospectivos y en poblaciones más amplias para confirmar estos hallazgos y definir su rol definitivo en la práctica clínica.

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El valor fisiopatológico del LASr

El LASr constituye un marcador funcional que integra la interacción entre la AI y el VI, reflejando tanto la compliance auricular como la carga crónica de la presión de llenado. A diferencia del IVAI, que es un parámetro estructural y tardío, el LASr permite detectar alteraciones más precoces, lo que explicaría su mejor rendimiento en la estratificación de riesgo y en la reducción de la ambigüedad diagnóstica.

La evidencia actual posiciona al LAS no solo como una medida funcional, sino como un marcador de fibrosis miocárdica. Estudios comparativos con resonancia magnética (realce tardío) e histología han demostrado una correlación inversa significativa: a menor strain, mayor grado de fibrosis tisular. Esta capacidad del strain explica su utilidad en la predicción de recurrencias post-ablación y su sensibilidad para monitorizar la respuesta a terapias antifibróticas (como espironolactona o bloqueadores del sistema renina-angiotensina), consolidándolo como un sensor del remodelado auricular.

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Evaluación de la diástole: entre las guías clínicas y la incertidumbre en la práctica

La valoración de la función diastólica es significativamente más compleja en pacientes con FEVI conservada que en pacientes con FEVI disminuida. Cuando la FEVI es menor del 50%, el hecho de que exista disfunción sistólica implica la presencia de disfunción diastólica, por lo que la evaluación está orientada a estimar las presiones de llenado.

En contraste, en pacientes con FEVI normal es necesario demostrar la presencia de disfunción diastólica, en un contexto con heterogeneidad fisiopatológica, superposición con cambios relacionados con la edad y limitaciones de los índices ecocardiográficos convencionales. Estas dificultades explican la mayor proporción de pacientes indeterminados y justifican la adición de parámetros funcionales como el LASr.

Aún así, el LASR en FEVI normal presenta ciertas dificultades, como el amplio rango de valores normales y su dependencia de la función sistólica del VI.

Las guías actuales combinan mediciones que no siempre son válidas para todos los pacientes, dejando una gran proporción de individuos en una “zona gris” o indeterminada. Tanto las guías de la ASE/EACVI 2016 como las BSE 2024 convergen en un punto clave: la evaluación de la función diastólica continúa siendo inherentemente compleja, dependiente del contexto clínico y lejos de resolverse con un esquema diagnóstico uniforme.

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Cambio de paradigma: de lo estructural a lo funcional

Los hallazgos son consistentes con la tendencia reciente en ecocardiografía, que promueve un enfoque fisiopatológico e integrador, incorporando índices de deformación miocárdica. En las recomendaciones de la BSE 2024 se incluye el LASr como una herramienta complementaria.

La sustitución de una variable estructural por una funcional aporta un valor clínicamente relevante en cuanto a detección precoz. Además, se establece una relación lineal donde el LASr muestra una disminución conforme progresa la disfunción diastólica, lo que lo convierte en una medida más adecuada para la estratificación de riesgo en etapas iniciales.

Un estudio transversal prospectivo similar, donde se modificó el algoritmo de la guía de 2016 reemplazando el LASr por e IVAI evaluó si mejora la evaluación de la función diastólica en pacientes con medición invasiva de las presiones de fin de diástole. Concluyó que el LASr predice mejor la presión de llenado del VI invasiva que el IVAI.⁽²¹⁾ Otro trabajo donde se comparó el LASr con medidas invasivas demostró que un LASr < 12,4% se asocia a presiones de fin de diástole mayores a 20 mmHg. ⁽²²⁾

En ICFEp el LASr se ha propuesto como una medida alternativa para la estimación de las presiones de llenado y se relaciona con la tolerancia al ejercicio, con los niveles de NT- pro BNP y es un marcador pronóstico independiente.

Las últimas guías de la ASE 2025 de evaluación de la función diastólica en ICFEp plantean los siguientes pasos: ⁽²³⁾(Figura 10)

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Figura 10. Algoritmo ASE 2025 función diastólica con FEVI normal.

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Más allá de esta actualización reciente de la ASE, este algoritmo sigue siendo insuficiente para el diagnóstico de disfunción diastólica en pacientes con ICFEp confirmada de forma invasiva. ⁽²⁴⁾

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Aplicabilidad en la vida real

El análisis de la factibilidad del LASr, es decir de su viabilidad técnica, reproducibilidad y aplicabilidad constituye un paso necesario antes de su validación y adopción generalizada. Hay estudios que muestran que el strain auricular izquierdo puede medirse en el 92% a 95% de los pacientes y afirman que la principal limitación sería la calidad de imagen bidimensional adecuada y la adquisición a una frecuencia relativamente alta.⁽²⁵⁾

La disponibilidad del LASr pueden variar según el equipamiento y la experiencia del operador, lo que podría impactar en su implementación en entornos clínicos.

En el intento de estandarizar los aspectos técnicos y valores del strain, en 2018 se dio a conocer el Consenso de la ASE/EACVI de strain de AI, de ventrículo derecho y de aurícula derecha. ⁽⁸⁾

Posteriormente, se publicó la Declaración de Consenso Clínico de la ASE/EACVI 2025, para facilitar el uso de strain en la práctica clínica. Los autores definieron los valores de referencia del LAS a partir de un metaanálisis de adultos sanos incluidos en 40 estudios, siendo el parámetro más relevante el LASr, cuyos límites superior e inferior de la normalidad se consideran 60% y 23%, respectivamente. Un valor de LASr entre 23% y 30% se considera un valor limítrofe anormal. Un LARs <18% es el valor de referencia con mejor equilibrio entre sensibilidad y especificidad para presiones de llenado elevadas.

Como puntos prácticos resuelve que su medición sea preferentemente por speckle tracking en la vista apical de cuatro cámaras, con sincronización R-R y se utilicen softwares específicos para LAS, reduciendo así la variabilidad entre mediciones.

Este consenso además resalta las aplicaciones clínicas más importantes del strain, como el SLG del VI en ICFEr y en ICFEp, en cardiooncología, cardiopatía isquémica, valvulopatías, y finalmente en ventrículo derecho. En LARs es destacado para función diastólica y presiones de llenado y en el seguimiento y pronóstico de la fibrilación auricular.⁽²⁶⁾

Finalmente, esta declaración de consenso es orientadora pero aún hay inconsistencias. Está basada en la evidencia disponible de estudios observacionales y en opiniones de expertos, y no en ensayos controlados aleatorizados, lo que limita ampliamente su uso universal.

Se ha reportado la puntuación LATE (LASr, Vel máx IT y E/e´) de forma prospectiva en pacientes sometidos a cateterismo para medir las presiones de llenado en comparación con el algoritmo 2016. Esta investigación concluyó que es una herramienta sencilla para la evaluación de las presiones de fin de diástole y más precisa que el algoritmo de 2016, donde LATE = 0 indica presiones de llenado normales, LATE = 1 indica que las presiones de llenado en reposo están ligeramente elevadas y que el paciente puede tener riesgo de elevación durante el esfuerzo y LATE ≥2 indica que las presiones están francamente elevadas. ⁽²⁷⁾

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Implicancias y futuras líneas de investigación

Previamente, grupos de expertos sugirieron que sustituir el IVAI por el LASr en el modelo de 2016 reduciría el número de indeterminados sin perjudicar la estratificación de riesgo. Otros han propuesto añadir el LASr al IVAI con el mismo objetivo.

En una cohorte al adicionar un LASr < 23% al IVAI en el algoritmo de 2016 aumentó significativamente el diagnóstico de disfunción diastólica, y en el grupo indeterminado con IVAI normal la mitad tenían LASr alterado, por lo que fueron recategorizados.⁽¹²⁾ En un estudio similar se reemplazó el IVAI por un LASr <24% reasignando la mayoría de los casos indeterminados como normales. La diferencia fundamental de estos estudios con el de Tovaj et al. es que el primero incluyó pacientes con enfermedad coronaria y el segundo con FEVI reducida y fibrilación auricular.

El futuro de la ecocardiografía de deformación miocárdica está en evolución constante hacia una mayor complejidad técnica, pero también hacia una mayor automatización y relevancia clínica. En este sentido, el strain tridimensional sería un avance, principalmente en ventrículo derecho. Por último, la inteligencia artificial automatizaría la adquisición y el análisis del strain, mejorando así la reproducibilidad y disminuyendo la dependencia del operador. La validación e integración de estos sistemas facilitarían la estandarización técnica y el strain podría consolidarse como una herramienta central en la evaluación funcional cardíaca.

Estos hallazgos sientan las bases para futuras investigaciones orientadas a validar el rol del LASr en estudios prospectivos, multicéntricos y en poblaciones más heterogéneas. Asimismo, será relevante explorar su integración en algoritmos diagnósticos combinados y su valor pronóstico en diferentes condiciones clínicas.

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Conclusión

El LASr en la evaluación inicial de la función diastólica podría optimizar la precisión diagnóstica y la estratificación pronóstica en pacientes con FEVI conservada.

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