Precisión de la ecocardiografía acompañada de un protocolo de ultrasonido para identificar la etiología del shock en el departamento de emergencias

En nuestra práctica clínica diaria la presencia del estado de shock en los pacientes supone un reto diagnóstico y de manejo para los médicos tratantes y en general para el equipo de atención. Esta condición clínica que amenaza la vida de los pacientes ocasiona una inadecuada entrega de oxígeno a los tejidos. Cualquier demora en la realización de un diagnóstico adecuado y por lo tanto de un tratamiento oportuno, hace que la hipoperfusión de los tejidos tenga como consecuencia un aumento en la morbilidad y mortalidad. Una herramienta diagnóstica que ha venido ganando un lugar preponderante en el arsenal médico es el ultrasonido (POCUS) y en especial la ecocardiografía. La información obtenida con estas ayudas diagnósticas permite clasificar el tipo de shock de forma sindromática y orientar el diagnóstico etiológico de forma rápida y eficaz.

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Antecedentes

La hipoxia tisular secundaria a un desacople severo entre la demanda y la entrega de oxígeno es el concepto que define el estado de shock. En la medida que dicha alteración tisular se mantenga, sobrevendrá la disfunción celular, falla orgánica multisistémica y posteriormente la muerte. La causa primaria del shock corresponde a falla aguda circulatoria con su consecuente estado de hipoxia⁽¹⁾.

Inicialmente la descripción de shock implicaba únicamente el correspondiente a etiología traumática hemorrágica, pero posteriormente se identificaron otras causas las cuales llevaban al mismo resultado final de hipoxia tisular y falla multisistémica. A pesar de llevar todos al mismo final, existen diferencias en su patogenia y fisiopatología de tipo profundo, y por lo tanto diferentes aproximaciones terapéuticas encaminadas a restaurar la perfusión tisular adecuada. Debido a las razones antes expuestas la clasificación actual de shock es la siguiente: shock hipovolémico, shock distributivo, shock cardiogénico y shock obstructivo⁽²⁾.

El shock hipovolémico se subdivide en cuatro categorías:

• Shock hemorrágico sin injuria de tejidos blandos.
• Shock traumático hemorrágico asociado a injuria de tejidos blandos y la consecuente liberación de activadores del sistema inmune.
• Shock hipovolémico sin hemorragia aguda.
• Shock traumático hipovolémico debido a liberación de mediadores del sistema inmune sin presencia de hemorragia aguda⁽²⁾.

El shock distributivo reconoce tres tipos o etiologías principales: sepsis, anafilaxia y neurogénico⁽²⁾.En este caso el evento fisiopatológico el cual lleva a hipoperfusión tisular es secundario a vasodilatación y la consecuente hipovolemia relativa, a pesar de encontrarse un volumen intravascular normal o inclusive aumentado⁽²⁾.

El shock cardiogénico es secundario a un desorden cardíaco el cual lleva a una reducción en la capacidad del corazón en la función de bomba, causado por falla sistólica o diastólica, lo cual conduce a reducción de la fracción de eyección o a alteración del llenado ventricular⁽²⁾. Este tipo de shock posee una alta mortalidad. La etiología puede ser variada, siendo las causas más comunes el infarto agudo del miocardio, falla cardíaca aguda descompensada, enfermedad valvular aguda, miocarditis y arritmias⁽³⁾.

El shock obstructivo es una condición causada por obstrucción física al flujo volumen sanguíneo, lo cual puede ocurrir antes de la llegada de este flujo al corazón o después de la salida de éste. Esta obstrucción se produce en grandes vasos o en el corazón propiamente dicho. Las tres causas preponderantes de este tipo de shock son: taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y tromboembolismo pulmonar^(4-1).

La literatura médica mundial define como criterios clínicos para definir la situación del paciente dentro del diagnóstico de shock los siguientes:

1. Hipotensión arterial sistólica por debajo de 90 mm hg o presión arterial media por debajo de 60 mm hg durante más de 30 minutos, o la necesidad de vasopresores para mantener una presión arterial sistólica mayor a 90 mm hg o una presión arterial diastólica por encima de 60 mm hg⁽⁵⁾.
2. Signos de hipoperfusión. Alteraciones de la esfera mental, presencia de lívido reticularis, frialdad de extremidades, oliguria por debajo de 30 ml por hora y lactoacidemia superior a 2 mmol por litro⁽⁵⁾.

De manera específica cuando se está en presencia de shock cardiogénico existen otros parámetros de vital importancia para clasificar al paciente dentro del diagnóstico de shock como por ejemplo un índice cardíaco menor de 2.2 litros minuto m² y presión en cuña de la arteria pulmonar superior a 15 mm hg⁽⁵⁾.

La evaluación clínica y categorización del estado de shock debe ser acompañada por realización de exámenes paraclínicos, los cuales van encaminados a mejorar la precisión diagnóstica, evaluar el estado de perfusión tisular y la función hemodinámica.

Además de la evaluación del cuadro hemático, química sanguínea, la función renal, función hepática, evaluación inicial de pruebas cardíacas como el electrocardiograma, niveles de troponinas etcétera y estudios radiológicos iniciales, existen otros exámenes paraclínicos orientados a evaluar la función hemodinámica y el estado de perfusión tisular. Entre estos paraclínicos los de mayor importancia y relevancia son:

1. Gasimetría arterial. Permite tener un conocimiento cercano de la oxigenación, ventilación y estado ácido básico, siendo estos criterios vitales en el manejo del paciente⁽³⁾.
2. Lactato sérico. Los niveles elevados de lactato sérico se asocian a mayor mortalidad debido a que son reflejo del estrés metabólico e hipoxia tisular⁽⁶⁾.
3. Saturación de oxígeno venoso central o mixto. Evalúa el equilibrio entre la oferta y demanda de oxígeno⁽⁷⁾.

Es claro que el shock es una condición que amenaza la vida de forma inminente. Es así como el diagnóstico adecuado y temprano encaminado a impedir la hipoperfusión prolongada y todas sus consecuencias inciden en forma directa en la morbilidad y mortalidad general de los pacientes que lo padecen⁽⁸⁾.

A pesar de contar con todas las ayudas diagnósticas descritas previamente asociadas a la evaluación clínica, la cual incluye parámetros clínicos de signos vitales, el diagnóstico inicial y por lo tanto la orientación terapéutica pueden constituir todo un reto para el equipo médico encargado de la evaluación integral del paciente.

El uso del ultrasonido cada vez viene ganando más espacio en el arsenal diagnóstico del paciente con shock en diferentes escenarios como el servicio de urgencias, unidad de cuidados intensivos y quirófano. Esta herramienta diagnóstica posee grandes beneficios tales como accesibilidad, bajo costo, ausencia de exposición a radiación, es inocuo para el paciente y el operador, permite evaluar en tiempo real diferentes sistemas y sus cambios dinámicos según lo ocurrido en la patología del paciente, es no invasivo y los resultados son reproducibles.

En el paciente crítico existe la dificultad que muchos de los signos y síntomas presentes en los diferentes tipos de shock se sobreponen entre ellos, y los estudios de laboratorio iniciales más lo estudios radiológicos pueden tomar mucho tiempo⁽⁹⁾.

A partir del año 2001 se han desarrollado unos 15 protocolos encaminados a un diagnóstico temprano y rápido del shock usando el ultrasonido⁽¹⁰⁾. La inclusión de la ecocardiografía y el FOCUS (focused cardiac ultrasound) además de la evaluación de la vena cava inferior, aorta y pulmones, ha sido determinante en la evolución del ultrasonido en los protocolos diagnósticos del shock.

El POCUS (point of care ultrasound) entendido como ultrasonido en la cabecera del paciente, ha tomado un lugar primordial en el diagnóstico temprano y evaluación del estado hemodinámico y por lo tanto en el manejo del paciente en shock. Es particularmente útil en la diferenciación del tipo de shock.

• Utilidad diagnóstica del POCUS: mejora la precisión diagnóstica permitiendo diferenciar en forma rápida el tipo de shock, mostrando una alta especificidad y sensibilidad⁽¹¹⁾.
• Utilidad como guía de manejo de resucitación del POCUS: es una herramienta altamente eficaz para guiar el manejo de resucitación debido a la posibilidad de evaluar la función cardíaca, estado de volemia, y resistencia vascular. Permite además determinar la respuesta a los líquidos y necesidad de vasoactivos, y la necesidad de hemodiálisis⁽¹²⁾.

Existen protocolos establecidos usando el POCUS para lograr los resultados adecuados en los aspectos anteriormente descritos⁽¹³⁾.

Los resultados obtenidos con POCUS deben ser integrados a los hallazgos clínicos y paraclínicos y otros parámetros diagnósticos para entender de forma integral la condición clínica del paciente. Esta integración es clave para para una orientación terapéutica adecuada⁽¹⁴⁾.

Es de anotar que el potencial del ultrasonido como herramienta diagnóstica no solo se limita a reconocer el tipo de shock existente en el paciente, sino también la causa subyacente o etiología de la condición crítica^(15-16), haciendo posible un manejo oportuno previo análisis de las imágenes obtenidas.

La ecocardiografía dirigida por objetivos incluye ventanas y vistas básicas estándar del corazón, como son la ventana paraesternal ejes largo y corto, ventana apical de cuatro y cinco cámaras, ventana subcostal y evaluación de vena cava inferior. Esta técnica permite examinar varios parámetros importantes como la función de bomba del corazón, tanto de ventrículo derecho como izquierdo, presencia de ocupación pericárdica por líquido y posible taponamiento cardíaco, la dinámica septal, la motilidad segmentaria y global del miocardio, la morfología y funcionalidad valvular, evaluación del corazón derecho y signos de sobrecarga de presión o de volumen y evaluación de parámetros hemodinámicos y la predicción de la respuesta al manejo con líquidos intravenosos⁽¹⁷⁾.

A nivel de la evaluación del sistema respiratorio el POCUS pulmonar o ecografía pulmonar permite identificar la presencia de signos compatibles con síndrome intersticial localizado o difuso, presencia de derrame pleural o hemotórax y presencia de neumotórax. Esta información es crucial para configurar un diagnóstico adecuado en el contexto del paciente en shock y con falla respiratoria aguda⁽¹⁸⁾.

Otra importante faceta del uso del POCUS es la evaluación de la circulación venosa en extremidades inferiores a través del ultrasonido por compresión venosa en venas femorales y poplíteas, constituyéndose como el estándar de oro para la detección de trombosis venosa profunda proximal⁽¹⁹⁾.

El último componente incluido en la evaluación por ultrasonografía en shock es el FAST. El objetivo principal de esta herramienta diagnóstica es identificar la presencia de líquido libre en el espacio peritoneal, pericárdico y pleural lo cual puede indicar la presencia de sangrado en cavidades torácica, abdominal y pericárdica. Su utilidad es muy alta en pacientes con inestabilidad hemodinámica para guiar medidas urgentes como por ejemplo llevar a cirugía inmediata⁽¹⁹⁾.

La evaluación de la precisión del ultrasonido en el diagnóstico del shock ha sido abordada por varios estudios clínicos muy interesantes, pero en general tienen tamaño de muestra pequeños. Los trabajos clínicos más relevantes publicados antes del trabajo objeto del presente análisis son:

• Bagheri et al^{(20 )}. “The impact of using RUSH for diagnosing the type of unknown shock in the emergency department”. Es un estudio publicado el año 2015. En este trabajo los autores utilizan la herramienta RUSH para determinar el tipo de shock en el servicio de urgencias, finalmente se realiza la comparación del diagnóstico inicial con el obtenido 48 horas después. Un total de veinticinco pacientes fueron incluidos. La correlación Kappa global fue de 0.84, lo cual corresponde a una alta concordancia entre estos parámetros evaluados. La sensibilidad del RUSH fue del 88 % y la especificidad de 96%.
• Ghane et al^{(21 )}. “Accuracy of early rapid ultrasound in shock (RUSH) examination performed by emergency physician for diagnosisof shock etiology in critically ill patients. Este trabajo también publicado en el año 2015 tiene un objetivo muy similar al anterior. Los datos obtenidos durante el protocolo RUSH son consignados evaluando los tres compartimentos básicos: corazón (fracción de eyección y evaluación del ventrículo derecho), vena cava inferior (medición de presión venosa central) y compartimento torácico y abdominal. Una forma de ver estos parámetros es haciendo una comparación con los siguientes términos: bomba, tanque y tubería a manera de nemotecnia. Un total de cincuenta y dos pacientes son incluidos. Finalmente encuentran que en el caso de shock hipovolémico existe una excelente sensibilidad con buena especificidad, en el shock cardiogénico encuentran buena sensibilidad y especificidad, en el shock obstructivo excelente sensibilidad y buena especificidad, en shock distributivo excelente especificidad, pero baja sensibilidad, y en shock mixto excelente especificidad, pero baja sensibilidad.
• Vaidya et al⁽²²⁾. “Role of ultrasound in evaluation of undifferentiated shock in UCI settings”. Este trabajo es publicado en el año 2018, el total de pacientes incluidos es de cien, el estudio RUSH se realiza dentro de la hora inicial del ingreso al servicio de emergencias. Al igual que en todos estos estudios encaminados a determinar el nivel de concordancia del diagnóstico inicial, otro equipo diferente evalúa el diagnóstico definitivo de los pacientes en los servicios de internación posteriores. En este caso el ultrasonido demostró máxima sensibilidad, especificidad, mejor valor predictivo negativo y positivo para el shock obstructivo. Los resultados más discretos se encontraron en el shock distributivo. La causa expresada por los autores para explicar esta situación es la superposición de hallazgos ecográficos generales con otros tipos de shock.
• H. Humbal Rahulkumar et al ⁽²³⁾. “Utility of point of care ultrasound in differentiating causes of shock in resource limited setup”. Este estudio publicado en el año 2019 es realizado en la India, en un centro de nivel terciario gubernamental, hospital Central Gurajat, tiene como muestra un total de ciento treinta pacientes y el diseño es similar a los anteriores. Tiene una descripción muy completa de los parámetros evaluados en el protocolo RUSH:
  • BOMBA
    • Ventrículo derecho | Efusión pericárdica
    • Colapso diastólico | Presente/ausente
    • Tamaño (visual) | Normal – pequeño – dilatado
    • Contractilidad ventrículo izq.(visual) | Baja – normal – vigorosa
    • Strain ventrículo derecho | Presente – ausente
    • Movimiento paradojal septo | Presente- - ausente
  • TANQUE
    • VCI | Tamaño
    • VCI Yugular | interna Colapsabilidad
    • E-FAST | Líquido libre en tórax – abdomen
    • Pulmón | Deslizamiento pleural / Líneas b- signo del mar y la playa / Signo de la estratosfera
  • TUBERIA
    • Aorta | Diámetro aorta proximal – abdominal - flap
    • Venas femoral y poplítea | Ultrasonido por compresión CUS

Los resultados finales muestran un índice Kappa de 0.860. La utilización de este protocolo posibilitó el diagnóstico correcto de shock obstructivo en un 100 %, cardiogénico en 96.3%, hipovolémico 94.4%, shock mixto 80.9% y distributivo en un 75%.

Estos estudios evalúan principalmente el protocolo RUSH, demostrando excelentes resultados en la orientación diagnóstica y por lo tanto mejor orientación terapéutica, pero con menor especificidad, sensibilidad y precisión en el caso de shock distributivo. Por otro lado, estos estudios han demostrado dificultades en la diferenciación diagnóstica entre el shock hipovolémico y shock séptico en fases tempranas.

Una posible solución para resolver este factor de confusión es la utilización del valor del VTI para diferenciar desde el inicio entre el shock distributivo, en el cual el valor de este parámetro hemodinámico se encuentra elevado, con respecto de los otros tipos de shock, en los cuales este valor se encuentra disminuido.

Desde el punto de vista de la evaluación cardíaca en el contexto del paciente en estado de shock, esta se ha limitado a la determinación de la función ventricular y su deterioro, dejando a un lado aspectos tan importantes como la patología valvular aguda o crónica descompensada y las complicaciones mecánicas del infarto agudo del miocardio, además de otras condiciones graves como la endocarditis bacteriana y enfermedades agudas del miocardio de origen infeccioso.

Es de mayor importancia analizar un estudio clínico con un tamaño de muestra adecuado, con un diseño metodológico óptimo y que además incluya las consideraciones anteriormente descritas, para obtener una información amplia acerca de la precisión de la ecocardiografía y un protocolo de ultrasonido para identificar la etiología del shock en el paciente crítico.

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Resumen del trabajo elegido

Este interesante trabajo realizado en la ciudad de Alejandría al norte de Egipto, el cual consiste en un estudio “cross sectional”, toma una muestra de 150 pacientes iniciando en el mes de diciembre de 2018 y terminando en diciembre del año 2020 en el departamento de emergencias del hospital “Main University Hospital” el cual es un centro hospitalario universitario de nivel terciario. Se admiten todos los pacientes en estado de shock durante los turnos de trabajo del principal investigador, los cuales deben estar dentro de los criterios de inclusión. se incluyen inclusive los pacientes con altos índices de masa corporal y aquellos en quienes las ventanas de ultrasonido fueron difíciles de obtener.

Los criterios de inclusión fueron: paciente adulto con diagnóstico clínico de shock, definido como presión arterial sistólica por debajo de 90 mm hg, y con signos de hipoperfusión tisular. Aquellos con causas evidentes de shock como por ejemplo sangrado digestivo, trauma, quemaduras extensas, post paro cardio respiratorio, taqui o bradiarritmias son excluidos del estudio. El estudio es debidamente aprobado por el comité de ética médica local, además se cumple con el requisito de obtener el consentimiento informado debido por cada paciente incluido.

Es de anotar que los estudios de ultrasonido y ecocardiografía son realizados por un médico especialista en emergencias, con amplia formación en ultrasonido y con cinco años de experiencia en esta materia. El tiempo de evaluación ecográfica se mide, y además se registra el tiempo en el cual se llega al diagnóstico final.

Los parámetros ecocardiográficos y de ultrasonido que fueron objeto de medición fueron:

• Integral velocidad tiempo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT VTI) en caso de no ser posible esta medición, se utilizó el VTI de la válvula mitral.
• Fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo usando el modo M, método de Teichholz, o en su defecto la inspección visual en caso de considerarse que el método antes mencionado no era el más adecuado debido a la presencia de alteraciones de motilidad segmentarias, o por la dificultad de alineación adecuada necesaria para su correcta medición.
• Presencia de complicaciones mecánicas del infarto agudo del miocardio. En este apartado se incluyó la disfunción de músculos papilares, ruptura miocárdica y otras.
• Signos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco.
• Signos de embolismo pulmonar.
• Afectación de válvulas cardíacas como endocarditis infecciosa, estenosis y regurgitación.
• Alteraciones de la arteria aorta, como por ejemplo disección o ruptura vascular.
• Cálculo de índices de colapsabilidad y de distensibilidad (en caso de pacientes con soporte ventilatorio) de la vena cava inferior (VCI). En caso de encontrarse dificultades en la medición de la VCI se utilizó como otra alternativa la vena yugular interna.
• Focused assesment with sonography for trauma.
• Evaluación con ultrasonido por compresión de miembros inferiores con el objetivo de detectar fenómenos tromboembólicos.
• Ultrasonido pulmonar para detectar o descartar la presencia de neumotórax, derrame pleural, hemotórax, signos de neumonía y de edema pulmonar.

El grupo investigador liderado por el Dr. Ramadán realiza una evaluación clínica inicial teniendo en cuenta los datos del interrogatorio, el examen físico incluyendo las variables clínicas correspondientes a los signos vitales, inicia manejo terapéutico encaminado a estabilizar al paciente, realiza la toma de los paraclínicos requeridos por la situación clínica del paciente y concomitantemente se realiza la valoración ultrasonográfica integral siguiendo los pasos y mediciones anteriormente descritos.

Posterior al análisis de todos los datos obtenidos con esta evaluación se clasifican los pacientes dentro de seis grupos según el tipo de shock diagnosticado.

En la tabla 1. se esquematizan todos los parámetros medidos y sus valores según la clase de shock diagnosticado.

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LVTO VTI. Integral velocidad tiempo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. VI FE. fracción de eyección ventrículo izquierdo.
VCI. Vena cava inferior. AAA. Aneurisma de aorta abdominal. Sx TEP. Signos de tromboembolismo pulmonar.
FAST. Focused assesment with sonography for trauma. CUS. Ultrasonido por compresión.
VYI. Vena yugular interna.

Tabla 1.

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Posteriormente la totalidad de los pacientes es evaluada nuevamente por un grupo o comité (diferente a los médicos especialistas que realizan la evaluación al ingreso del paciente al servicio de urgencias) durante su hospitalización, con el objetivo de registrar el diagnóstico definitivo de manejo, contando en ese momento con los métodos específicos de diagnóstico propios de la patología de base del paciente.

En lo referente al estudio de imagen cardíaca toman como referencia para comparación la ecocardiografía realizada por cardiólogo ya en el servicio a donde fue transferido, como por ejemplo unidad de cuidados intensivos o cualquier otro. Los parámetros principales de esta evaluación son signos de taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar masivo, shock cardiogénico y sus causas. Para el shock séptico se toman en cuenta métodos paraclínicos como hemograma completo, proteína C reactiva, hemocultivos y cultivos en áreas específicas, química sanguínea general, ultrasonido abdominal, tomografía axial computarizada de tórax abdomen y pelvis. Los resultados ecográficos generales del ingreso son comparados con estudios de ultrasonido y de imagen obtenidas a través de procedimientos tomográficos realizados por radiólogos certificados.

El tamaño mínimo calculado de la muestra fue de 135 pacientes para detectar una sensibilidad de 90% con una precisión de 10% y Alpha de 0.05. al asumir un 10% aproximado de pérdida de datos se requirió un total de 150 pacientes.

Es así como se incluyen 78 pacientes de sexo masculino (52%) 72 mujeres (48%). Un total de 10 pacientes fueron excluidos, 6 de ellos fallecieron durante el examen clínico inicial y 4 fueron dados de alta antes de ser evaluados nuevamente por el grupo encargado de consignar los datos en los servicios a donde fueron llevados. La edad promedio fue de 59.5 años. El dato de tensión arterial obtenido promedio fue 80 mm hg para la sistólica y 50 mm hg para la diastólica. En el caso de la tensión arterial media el promedio fue 60 mm hg. Es de anotar que la presión arterial sistólica no aparece registrada en 42 pacientes y la presión arterial diastólica en 44 casos. La frecuencia cardíaca osciló entre 40 y 150 latidos por minuto, con una media de 100. Otro parámetro de medición al ingreso fue el nivel de lactato sérico cuyo valor promedio fue de 3.7 mmol litro con un rango entre 0.2 y 15 mmol litro.

Es importante anotar que como era de esperarse no todos los datos ecográficos fueron posibles de obtenerlos en todos los pacientes.

• El LVOT VTI se midió en un total de 132 casos (88%). Esto debido a la presencia de malas ventanas, o a dificultad para la alineación del haz de Doppler pulsado en los casos en los cuales no fue posible. En su defecto se realizó medición de VTI en válvula mitral en 11 casos. En 7 casos de la totalidad de pacientes tampoco se pudo medir a este nivel debido a valvulopatía significativa. También se presentaron casos en los cuáles no se intentó dicha medición debido a la necesidad de intervención salvadora emergente como la pericardiocentesis.
• El ultrasonido por compresión de miembros inferiores no se pudo realizar en un paciente debido a la presencia de abscesos en el área de medición.

La cifra de casos definitiva diagnosticada según el tipo de shock fue la siguiente:

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Tabla 2.

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Los hallazgos ecocardiográficos y de ultrasonido fueron los siguientes:

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Tabla 3.

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Las conclusiones en lo referente a la concordancia entre el diagnóstico inicial y el final del shock se resumen en la tabla 4.

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VPP valor predictivo positivo, VPN valor predictivo negativo

Tabla 4.

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Según los datos expuestos se encontró una concordancia casi perfecta entre el diagnóstico inicial y final en el shock obstructivo. Los casos se reparten así: tres pacientes con TEP y uno con taponamiento cardíaco.  El VPP, VPN Y precisión fueron del 100%.

En el caso del shock hipovolémico existe una concordancia moderada, con una sensibilidad y un VPN de 100%.

Existe una importante concordancia para el shock distributivo con sensibilidad del 84.69% y especificidad del 100%.

Hay una concordancia casi perfecta en el shock mixto distributivo y obstructivo. Los diagnósticos presentes en esta categoría fueron neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco asociados a neumonía y empiema.

Hay concordancia casi perfecta para el tipo mixto cardiogénico y distributivo.

En el caso del shock cardiogénico existe alta concordancia, pero con un VPP un poco más bajo.

Un dato muy importante a tener en cuenta es la duración que tomó el protocolo de ultrasonido inicial en el paciente recibido en el servicio de urgencias e incluido en el estudio. El tiempo mínimo fue de 7.17 minutos y el máximo de 27.21 minutos con un promedio de 16.74 minutos. El tiempo necesario para llegar al diagnóstico inicial, según los investigadores, se redujo comparado con los métodos no ultrasonográficos en 2.50 horas.

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Discusión

Durante los últimos años una de las herramientas más importantes para el diagnóstico, monitoreo y seguimiento de los pacientes en el escenario de Unidad de Cuidados Intensivos, quirófano, servicios de internación, y servicios de urgencias y emergencias es el ultrasonido. Los diferentes protocolos de POCUS RUSH propuestos por los diferentes trabajos clínicos y grupos de expertos han venido mejorando y complementando en forma importante la aproximación diagnóstica al lado de la cama del paciente. Una preocupación recurrente ha sido la validez de los datos obtenidos a través de los análisis anteriormente descritos en el momento de evaluar nuestros pacientes, y la correlación de estos comparados con los estudios definitivos realizados en los servicios destino de los pacientes. Otro aspecto importante para analizar es el beneficio desde el punto de vista de la orientación terapéutica y finalmente la evolución final del paciente y la mejoría en otros parámetros como por ejemplo el tiempo de hospitalización y el uso adecuado de los recursos.

El estudio objeto del presente análisis demostró una alta precisión en el diagnóstico diferencial del tipo de shock presente en el paciente. El rango según el tipo de diagnóstico osciló entre 89.29% y 100%.

• Shock cardiogénico: estudio de Ramadán et al. Muestra una sensibilidad del 100%. Y un VPN 100%. El estudio de Ghane et al. Mostró una sensibilidad de 91.7%, un VPP de 87.5% y VPN de 97%. En general son resultados muy similares, solo superados por el VPP ya que el trabajo de Ramadan tuvo un VPP de 75%. El estudio de Humbal Rahulkumar et al. Demostró resultados de todas las variables por encima de 89%. El parámetro más bajo en el estudio de Ramadán comparado con los otros es el VPP el cual fue de 75% lo cual supone que cuando el resultado del protocolo es positivo, existe un porcentaje de pacientes del 25% quienes no estarían relacionados con el diagnóstico. Una indiscutible fortaleza del estudio de Ramadán es que, a diferencia de los demás, se explora en forma clara la etiología del shock cardiogénico. Dos de los casos correspondieron a valvulopatías severas descompensadas y un caso de complicación mecánica del infarto agudo del miocardio. Otros diagnósticos fueron IAM y endocarditis bacteriana. La identificación temprana de la etiología permitió una intervención terapéutica precisa y temprana, además s e evitó manejo deletéreo para el paciente como por ejemplo infusión exagerada de volumen. Este estudio es el único entre todos que especificó la etiología de la enfermedad en este aparte. Se demuestra la importancia de este aspecto. Otra gran aplicación en lo referente a este tipo de shock es el VPN (100%), lo cual se constituye como un dato clave para descartarlo.
• Shock distributivo: en este caso tanto la especificidad como el VPP son del 100% es decir, quienes tuvieron hallazgos en el protocolo positivos siempre tuvieron un diagnóstico correcto. La sensibilidad comparada con otros estudios como Ghane et al. (75%) es mejor para el estudio de Ramadán. En el caso del estudio de Humbal Rahulkumar et al. también se evidenció una menor sensibilidad y especificidad. Igual situación está presente en los otros estudios relacionados. La dificultad para analizar los resultados en este tipo de shock se encuentra en que tanto el shock hipovolémico como el distributivo comparten algunos hallazgos en el protocolo de ultrasonido, siendo estos los siguientes: 1- función ventricular izquierda normal o hiperdinámica, 2- vena cava inferior pequeña o colapsable, 3- FAST positivo en algunos casos. El trabajo de Ramadán et al. logra mejorar la sensibilidad en este aparte gracias a la inclusión de la LVOT VTI y a un mejor análisis en el ultrasonido pulmonar para descartar o diagnosticar patología infecciosa aguda. Es de anotar que el LVOT VTI también se encontró por debajo de 18 cms en algunos pacientes con shock distributivo debido a la presencia de hipovolemia severa secundaria a la patología de base. También se debe tener en cuenta la presencia de antecedente de enfermedad cardíaca previa y la subsecuente caída del VTI.
• Shock hipovolémico: es de anotar que aquellos pacientes con causa evidente de hipovolemia tales como las relacionadas al trauma y sangrados masivos secundarios a hemorragia digestiva aguda y otros, fueron descartados del trabajo de Ramamdán. Es este aparte la sensibilidad, especificidad, VPN muestran excelentes valores, pero un VPP de 35% y un índice de Kappa de 0.48. Esto significa que algunos pacientes fueron diagnosticados en forma errónea al principio de la evaluación. La confusión está presente debido a las causas descritas en el aparte anterior. Este índice Kappa es menor en este trabajo comparado con los trabajos de Ghane et al., Bagheri et al. y Humbal Rahulkumar et al. La razón de esta circunstancia obedece a la exclusión de los casos anteriormente descritos, lo cual no se llevó a cabo en los otros estudios. Está clara la dificultad en la diferenciación diagnóstica entre el shock hipovolémico y distributivo, lo cual es muy importante para instaurar un manejo adecuado.
• Shock obstructivo: en este caso el estudio de Ramadán et al. mostró cifras perfectas en todos los criterios, 100% , además de un índice Kappa de 1. Datos muy similares se encuentran en los trabajos de Humbal Rahulkumar et al., Vaida et al., Ghane et al. y Bagheri et al. Las causas de shock obstructivo (taponamiento cardíaco, tromboembolismo pulmonar y neumotórax a tensión) proveen hallazgos en el ecocardiograma transtorácico, ultrasonido pulmonar y ultrasonido de miembros inferiores muy característicos y de fácil evaluación por parte del operador. Desde el punto de vista del interrogatorio y el examen físico, el tromboembolismo pulmonar, y algunos casos de taponamiento cardíaco no traumático imponen un importante dilema diagnóstico. En estos casos el protocolo de ultrasonido es fundamental para la realización de un diagnóstico certero y temprano.
• Shock mixto distributivo y obstructivo: en este tipo de shock los parámetros de precisión diagnóstica son también perfectos. Es de anotar que el estudio de Ramadán et al. es el único que contempla mezclas de tipos de shock como el actual. La diferenciación en los parámetros de ultrasonido entre este y el shock distributivo aislado se encuentran en el diámetro de la vena cava inferior el cual en este caso puede estar disminuido debido a la disminución de la volemia secundaria a la sepsis concomitante y a situación de obstrucción del flujo sanguíneo. Igual situación ocurre con el LVOT VTI, en shock distributivo aislado se encuentra por encima de 18 cms y cuando se sobrepone un estado obstructivo este puede disminuir por debajo de 18 cms. Igual situación ocurre con el diámetro de la vena yugular interna. Desde el punto de vista de la aproximación terapéutica el hallazgo de sepsis asociado a shock obstructivo es de gran importancia para tomar las medidas adecuadas.
• Shock mixto distributivo y cardiogénico: en este caso el estudio de Ramadán et al. es el único trabajo clínico que contempla esta mezcla de shock. La especificidad y VPP son perfectos (100%), el VPN más el índice Kappa están muy cerca del 100%. La sensibilidad tiene un valor un poco más bajo (85.71%). En este caso el LVOT VTI puede disminuir debido a la disfunción ventricular asociada al shock cardiogénico. Un hallazgo muy importante para llegar a este diagnóstico es precisamente la medición de dicha disfunción ventricular. La asociación de un componente vasopléjico a la condición cardíaca hace que la vena cava inferior sufra una disminución en su tamaño y aumente la colapsabilidad. En caso contrario, cuando el cuadro séptico ocasiona un compromiso cardíaco, además de la disfunción ventricular, la vena cava inferior puede presentar un aumento en su diámetro mas disminución de la colapsabilidad. Estos hallazgos pueden ser algo contradictorios en algunos pacientes, lo cual ocasiona que la asociación entre estas dos entidades diagnósticas sea difícil de determinar, este puede ser el motivo para que la sensibilidad en este aparte baje a un 85.71%.

El trabajo realizado por Ramadán et al. tiene limitaciones las cuales se exponen a continuación:

• En la descripción de algunos de los parámetros ecocardiográficos y de ultrasonido no se especifica cuáles fueron los hallazgos tenidos en cuenta en esos casos. Es así como cuando se cita el item “tromboembolismo pulmonar” no se describen hallazgos tan importantes como signo de Mc Connell consistente en hipercontractilidad apical asociado a hipoquinesia medial y basal del ventrículo derecho, disminución del TAPSE (excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo), alteración de la relación entre el ventrículo derecho y ventrículo izquierdo, medición y análisis de la presión pulmonar a través de la cuantificación de la regurgitación tricuspídea asociado a la cuantificación de la presión auricular derecha (vena cava inferior) y signos de sobrecarga de presión y su efecto sobre la interdependencia ventricular. Otro ejemplo de esta observación es la identificación de edema pulmonar. Es probable que el pilar de este diagnóstico haya sido la presencia de líneas B en el ultrasonido pulmonar, las cuales deben tener un patrón difuso (patrón intersticial difuso).
• La medición de la función ventricular izquierda a través del método de Teichholz utilizando el modo M, tiene grandes limitaciones como por ejemplo el hecho de asumir volúmenes a partir de mediciones unidimensionales, la dificultad para alinear correctamente el haz de ultrasonido y la presencia de alteraciones regionales de la motilidad miocárdica. De todas maneras, en un escenario urgente y con paciente crítico puede ser una alternativa, teniendo en cuenta las consideraciones anotadas.
• En algunos de los subgrupos de shock el número de casos es pequeño, por ejemplo, hay tres casos de pacientes con endocarditis bacteriana, un caso de disección de aorta abdominal, tres de tromboembolismo pulmonar, lo cual puede incidir en la precisión de los resultados.
• El encargado de realizar todas las mediciones y por lo tanto clasificar los pacientes en los subgrupos de shock, y además guiar el manejo, es una sola persona, quien es experto en realizar e interpretar la ecocardiografía y el ultrasonido. Por lo tanto, no es posible analizar la concordancia interobservador. Es posible que estos protocolos tengan la característica de ser “operador dependientes”.

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Conclusión

El uso del ultrasonido en el paciente con shock es una excelente herramienta para clasificar el shock, determinar su etiología y consecuentemente guiar el manejo.

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