La función diastólica se altera en pacientes con prehipertensión: datos del estudio EPIPorto

La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo es un trastorno encontrado generalmente en pacientes de edad avanzada, es un fuerte predictor de eventos cardiovasculares y se encuentra presente en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada. Varios factores de riesgo se encuentran implicados en el desarrollo de la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, incluyendo la hipertensión arterial, la enfermedad arterial coronaria y la diabetes mellitus. La hipertensión arterial ha sido reportada como el factor de riesgo más importante para el desarrollo de disfunción diastólica, y el mayor contribuyente en la aparición de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, pocos estudios han investigado si en los pacientes con prehipertensión ya existen daños en órganos diana, incluyendo la aparición de disfunción diastólica.

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Antecedentes

La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo, tanto en el países desarrollados como en los países en vías de desarrollo, en los cuales está sustituyendo a las enfermedades infecciosas como principal causa de morbilidad y mortalidad.⁽¹⁾ La carga global de la HTA está aumentando debido al gran incremento de la obesidad y el envejecimiento de la población, y se estima que este trastorno afectará a 1 500 millones de personas, o un tercio de la población mundial, en 2025.⁽²⁾ La prevalencia de hipertensión está subiendo rápidamente en los países en desarrollo, donde el escaso tratamiento y control del problema contribuyen a la epidemia creciente de enfermedades cardiovasculares.^{(3 )}La HTA contribuye a más del 6 % de las muertes en adultos en todo el mundo, y afecta a todas las poblaciones humanas, excepto a una minoría de individuos que viven en sociedades aisladas.⁽⁴⁾ En países desarrollados, la prevalencia de la HTA aumenta con la edad, y afecta al 25-30 % de toda la población adulta, elevándose hasta el 60-70 % en pacientes de la séptima década de la vida.⁽⁵⁾ Los factores ambientales parecen ser más importantes que los factores genéticos. Sin embargo, algunas poblaciones, como los afroamericanos, muestran una alta prevalencia particular de hipertensión. Adicionalmente, una alta prevalencia de HTA es encontrada generalmente en hombres, en ancianos y en personas obesas.

Además de su reconocimiento como una enfermedad, la HTA constituye un potente factor independiente de riesgo de enfermedad cardiovascular, renal y cerebrovascular. La presión arterial (PA) elevada causa actualmente dos terceras partes de todos los accidentes cerebrovasculares (ACV) y la mitad de los casos de cardiopatía isquémica en el mundo.⁽⁶⁾ La HTA no compensada está asociada a daños en órganos dianas, incluyendo la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertrofia ventricular izquierda (HVI), AVC, fallo renal, retinopatía y enfermedad arterial periférica.⁽⁷⁾ La elevación de la PA, tanto sistólica como diastólica, así como la presión de pulso, son predictores independientes de daños en los órganos dianas.⁽⁸⁾ Incluso en aquellos pacientes cuyo control de la hipertensión alcanza los estándares actuales, menos de uno de cada tres está protegido frente a futuros ACV, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca.

La actual definición de la HTA está basada en el incremento del riesgo de enfermedades cardiovasculares por encima de un cierto valor de PA; pero la línea que divide al paciente con PA normal y con HTA no puede ser determinada exactamente y sigue estableciéndose de forma arbitraria. Hace varios años atrás, la definición y clasificación de la HTA se encontraba dividida en dos escuelas fundamentales: la europea y la americana; esto hacía difícil para los médicos determinar un tratamiento y seguimiento al paciente hipertenso, y limitaba la interpretación de estudios clínico-epidemiológicos al no poder unificarse los mismos.^{(6, 9)} Sin embargo, este problema fue resuelto en el año 2020, al unificarse ambas guías, y emerger la Guía de Hipertensión de la International Society of Hypertension.⁽¹⁰⁾ Según la misma, se considera HTA cuando la presión arterial sistólica (PAS) de una persona en el consultorio o clínica es ≥ 140 mmHg y/o su presión arterial diastólica (PAD) es ≥ 90 mmHg, después de repetidas evaluaciones. Además, clasifica al paciente en prehipertenso (PAS e/ 130-139 mmHg, PAD e/ 85-89), así como divide al paciente hipertenso en grado 1 y grado 2.

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome caracterizado por síntomas y signos clínicos, dados por disnea, taquicardia, edemas periféricos, congestión pulmonar y aumento de la presión venosa periférica; causados por una anomalía cardiaca estructural o funcional que producen una reducción del gasto cardiaco o una elevación de las presiones intracardiacas en reposo o en estrés. Este síndrome es el punto final de varias enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, HTA, valvulopatías), por lo cual ha existido un aumento de su prevalencia en las últimas décadas debido a la mayor supervivencia de las mismas.⁽¹¹⁾

La definición actual de la IC se limita a las fases de la enfermedad en que los síntomas clínicos son evidentes. Antes de la manifestación de los síntomas, los pacientes pueden presentar anomalías cardiacas estructurales o funcionales asintomáticas (disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo), que son precursoras de la IC. La identificación de estas anomalías es importante porque se relacionan con peores resultados, y la instauración de tratamiento en esta fase podría reducir la mortalidad de los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática.

Actualmente la clasificación de la IC está basada por la determinación histórica de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), y de acuerdo a ella se divide en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc, con FEVI ≥ 50 %), con rango intermedio (IC-FEm, FEVI entre 40-49 %) e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr, FEVI < 40 %).⁽¹²⁾ Los perfiles epidemiológicos y etiológicos son distintos cuando comparamos a la IC-FEr y la IC-FEc: en la IC-FEc se observa en pacientes de mayor edad, de sexo femenino, hipertensos y con antecedentes de fibrilación auricular. La disfunción diastólica (DD) del ventrículo izquierdo es la alteración anatomopatológica fundamental presente en la IC-FEc, y por esta razón radica su importancia en detectarla de forma precoz en los pacientes asintomáticos.

Analizando los factores que intervienen en la fisiopatología de la DD, Federman y Hess destacan los siguientes: a) relajación retardada; b) llenado reducido y c) acumulación de colágeno.⁽¹³⁾ Hay además circunstancias que influencian el llenado ventricular. La DD es frecuente en la HTA, en presencia o no de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Para Mureddu y col. la fase de relajación activa del VI está alterada en la HTA; hay prolongación del tiempo de relajación interventricular (TRIV) que es independiente de la edad, del sexo, de la presión arterial, del tamaño corporal y de la geometría y carga del VI. Entonces suponen que el problema estriba en una alteración primaria del proceso de desactivación.⁽¹⁴⁾

La valoración no invasiva de la función diastólica del VI es uno de los elementos más difíciles de la ecocardiografía moderna. La ecocardiografía Doppler es la mejor técnica para la evaluación de la función diastólica, por su elevada resolución temporal, y por la oportunidad de varios métodos basados en esta técnica para medir distintos índices durante la diástole ventricular. Sin embargo, no existe un único parámetro que defina la presencia de DD en un paciente, por lo cual ha sido necesario agrupar varios y organizarlos en algoritmos, el último de ellos definidos en el 2016 por la Guía Conjunta de la American Society of Echocardiography y la European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/EACI).⁽¹⁵⁾ En esta guía se definen como parámetros diastólicos necesarios para la evaluación de esta función los siguientes: velocidad de las ondas del flujo mitral (onda E, onda A y cociente E/A), velocidad de las onda e’ del doppler tisular en el anillo mitral lateral, el cociente E/e’, el volumen de la aurícula izquierda indexado con el área de superficie corporal y la velocidad de la insuficiencia tricuspídea.

Varias investigaciones han estudiado la presencia de la DD en pacientes con HTA, con el objetivo de demostrar la presencia de cambios precoces de la función diastólica en estos sujetos. Díaz-Lazo realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo desarrollado en el Laboratorio de Ecocardiografía del Hospital Regional Docente Clínico Daniel Alcides Carrión de Huancayo, Perú.⁽¹⁶⁾ Su objetivo fundamental era determinar las características de la HVI en hipertensos. De 226 pacientes incluidos (todos hipertensos), 167 (73,89 %) presentaron DD. La HVI se asoció a una mayor frecuencia de DD en el 68,26 % (114) de los sujetos, mientras que en los pacientes sin HVI solo se encontró en el 42,37 % (p < 0,001). Existió casi tres veces más riesgo de DD en pacientes hipertensos con HVI en comparación a los que no la presentaron (OR = 2,92; IC 95 %: 1,58 -5,38).

Con el objetivo de determinar la prevalencia de DD en pacientes hipertensos que acudían a una consulta de Cardiología, Garcés y col. realizaron un estudio observacional, analítico y de corte transversal que se llevó a cabo a través de la recolección de datos ecocardiográficos de 179 pacientes hipertensos que asistieron a la consulta de cardiología del Hospital “Homero Castanier Crespo”, en la ciudad de Azogues, provincia del Cañar, en Ecuador, durante el mes de octubre de 2018.⁽¹⁷⁾ Se observó que la prevalencia de la DD fue de 83,8 %, siendo mayor en el sexo masculino (DD leve con el 94 %,  DD moderada con 7,5 %  y 3 % con DD severa), mientras que en el sexo femenino la enfermedad moderada estuvo presente en el 2,4 % y no se observaron casos severos de disfunción diastólica; no se evidenció asociación estadísticamente significativa entre ambos sexos.

Con el mismo objetivo del estudio anterior, Ventura y col. estudiaron 58 individuos entre 35 y 65 años, hipertensos, a los cuales les realizaron estudio electrocardiográfico para medir parámetros de función diastólica.⁽¹⁸⁾ Con relación a la presentación ecocardiográfica de la DD, se observó una mayor incidencia de DD grado I (81,03 %), seguido de la DD grado II (18,87 %); no se observó pacientes con DD grado III. Se estudió la relación entre los valores de la PAS y la PAD con los grados de DD, no encontrándose asociación significativa. Los autores concluyeron que los parámetros ecocardiográficos avalados por la Guía Conjunta ASE/EACI están significativamente relacionados con la evolución de la IC-FEc, por lo cual es fundamental el diagnóstico precoz de la DD.

En los estudios anteriormente expuestos quedó bien establecido que la HTA guarda una estrecha relación con la aparición de la DD, aún sin presentar los pacientes síntomas y signos de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, son muy pocos los estudios publicados que hayan evaluados la relación entre los pacientes prehipertensos y la función diastólica. El artículo escogido para análisis en este trabajo es un ejemplo de estos estudios.

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Resumen del trabajo elegido

La investigación “La función diastólica se altera en pacientes con prehipertensión: datos del estudio EPIPorto”, publicada en la Revista Española de Cardiología, tuvo como objetivo evaluar si los pacientes prehipertensos presentaban alteraciones de la función diastólica; así como evaluar la asociación entre la función diastólica y diferentes parámetros de la presión arterial, como la presión sistólica, la presión diastólica y la presión de pulso.

Con este motivo, los autores realizaron un estudio transversal, y utilizaron los participantes adultos del estudio de cohorte EPIPorto, desarrollado en la ciudad de Oporto, Portugal, entre 1999 y 2003.  Se incluyó inicialmente a 2 485 participantes, y entre octubre de 2006 y julio de 2008 se consideró a los participantes de edad mayor o igual a 45 años aptos para una evaluación cardiaca, que incluyó historia clínica cardiovascular, exploración física, evaluación antropométrica, obtención de una muestra de sangre en ayunas y una ecocardiografía transtorácica. Como criterios de exclusión se tuvo en cuenta si presentaban antecedentes de infarto de miocardio, revascularización percutánea o quirúrgica, cirugía cardiaca previa o valvulopatía moderada o grave, fibrilación auricular, fracción de eyección del ventrículo izquierdo anormal o síntomas de angina o insuficiencia cardiaca. Luego de aplicados los criterios de inclusión y exclusión, la muestra quedó finalmente compuesta por 925 pacientes; de todos ellos se obtuvo el consentimiento informado y la investigación fue aprobada por el comité de ética de la institución participante.

Para la medición de la PA se tuvo en cuenta las recomendaciones de las guías vigentes,⁽¹⁰⁾ así como para la clasificación de los pacientes en PA normal, prehipertensión e hipertensión. Se consideró al paciente como hipertenso, además, si utilizaba medicación antihipertensiva. Se definió la diabetes mellitus si al realizar la glucemia en ayunas sus valores se encontraban igual o mayor a 126 mg/dl, si tenía antecedentes de esta enfermedad, o usaba medicación hipoglucemiante. Se realizó extracción de sangre venosa en ayunas, y se determinaron los valores de glucosa, colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos. Se determinó el peso y la estatura, se calculó el índice de masa corporal y se definieron a los pacientes como sobrepeso (IMC > 25 y < 30) y obeso (IMC ≥ 30).

Inmediatamente después de la medición de la PA, se realizó el estudio ecocardiográfico. Se utilizaron como variables las dimensiones y volúmenes de las cavidades cardiacas, la masa ventricular izquierda, y se indexaron con el área de superficie corporal. La función sistólica del ventrículo izquierdo se evaluó a través de la fracción de eyección, se utilizó para este fin el método de Simpson biplanar. La función diastólica se evaluó con la determinación de las velocidades del flujo mitral (onda E, onda A, razón E/A, tiempo de desaceleración de la onda E, tiempo de relajación isovolumétrica), y las velocidades del doppler tisular del anillo mitral latera (onda e’, onda a’ y razón E/e’). Los autores utilizaron dos criterios diferentes para la definición de la disfunción diastólica: las recomendaciones conjuntas de ASE/EACVI del 2016,⁽¹⁵⁾ y un algoritmo de orientación clínica publicado por la JACC (Journal of American College of Cardiology) en 2017.⁽¹⁹⁾

Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de dispersión, así como las frecuencias y porcentajes. Para relacionar las variables demográficas con los grupos de PA se utilizaron las pruebas de ANOVA o la prueba de χ⁽²⁾. El coeficiente de correlación de Sperman fue usado para evaluar la relación de los valores de PS, PD y PP con los índices diastólicos. Para determinar si las categorías de PA mostraban una asociación con la e’ lateral y con el cociente E/e’, se utilizó un análisis de regresión lineal multivariable que incluía en el modelo los factores edad, sexo, índice de masa corporal, presencia de diabetes y categoría de PA.  Para la evaluación de la asociación entre la DD y las variables de PA, se aplicó un análisis de regresión logística de probabilidad; se excluyeron de este análisis los casos de función diastólica indeterminada.

La media de la edad de 925 participantes en el análisis final fue de 61,5 ± 10,5 años, y el 37 % eran del sexo masculino. La prevalencia de la hipertensión fue del 51,0 % (472 individuos) y eran prehipertensos el 30,4 % (281 individuos). Entre los factores de riesgo cardiovascular, la diabetes mellitus y el índice de masa corporal se relacionaron de forma significativa con los grupos de PA (p < 0,001), como se observa en la Tabla 1. Los pacientes con prehipertensión o hipertensión mostraron un aumento significativo del índice de masa ventricular izquierda (p < 0,001), el cociente E/A (p < 0,001), el tiempo de desaceleración (p < 0,001) y el TRIV (p = 0,003).

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IMC: índice de masa corporal, HTA: hipertensión arterial, PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica, PAS: presión arterial sistólica, PreHTA: prehipertensión, TDA: tiempo de desaceleración, TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica, VI: ventrículo izquierdo.
Los valores expresan media ± desviación estándar para las variables continuas, y n (%) para las variables discretas.
* χ2 para las variables discretas y ANOVA para las variables continuas.

Tabla 1. Características clínicas y electrocardiográficas.

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Según las Recomendaciones Conjuntas de ASE/EACVI, se consideró normal la función diastólica de 783 participantes (84,7 %), anormal la de 8 (0,9 %) e indeterminada la de 134 pacientes (14,5 %). Sin embargo, al utilizar el algoritmo de orientación clínica de 2017, la prevalencia de la DD fue del 49,2 %, dividido de la siguiente forma: 16,2 % tenía DD de grado I; el 5,2 %, de grado II y el 0,3 %, de grado III; en 254 individuos, la DD se consideró indeterminada (Figura 1).

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Figura 1. Comparación de la función diastólica de acuerdo a los algoritmos empleados.

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En cuanto a la relación entre los diferentes elementos de la PA y la función diastólica, los valores de PAS mostraron correlación negativa con los valores de la onda é (ρ = -0,3; p < 0,001), y correlación positiva con el cociente E/e’ (ρ = 0,2; p < 0,001). Esta misma tendencia la mostró la PP: correlación negativa con los valores de la onda é (ρ = -0,4; p < 0,001) y positiva con la razón E/e’ (ρ = 0,3; p < 0,001). Sin embargo, cuando relacionaron los valores de la PAD con los elementos utilizados para evaluar la función diastólica, hubo correlación negativa con los valores de la onda é (ρ = -0,1; p = 0,001), pero no con el cociente E/e’ (ρ = -0,1; p = 0,23). Al realizar el análisis multivariado, ajustado con respecto a la edad, sexo, índice de masa corporal y diabetes, se observó que, por cada 10 mmHg de aumento de la PAS, había una disminución de 0,2 cm/s de la velocidad e’ y un aumento de 0,1 en el cociente E/e’; por cada 10 mmHg de aumento de la PAD, se observó una disminución de 0,3 cm/s de la velocidad e’; la PP mostró una asociación significativa con el cociente E/e’ (por cada 10 mmHg de aumento de la PP, hubo un aumento de 0,2 en el cociente E/e’), pero no con la velocidad e’ (Tabla 2).

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EE: error estándar, PAD: presión arterial diastólica, PAS: presión arterial sistólica, PP: presión de pulso.

Tabla 2. Análisis multivariado de asociación de los parámetros de la presión arterial y función diastólica.

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Por otro lado, cuando se relacionaron los valores de los parámetros de la PA y la presencia de DD, la PAS no mostró asociación estadísticamente significativa con la DD al utilizar los criterios de 2016; sin embargo, cada 10 mmHg de aumento de la PAS se asoció con un aumento del 20 % en la probabilidad de DD ajustada según el algoritmo de orientación clínica de 2017 (Tabla 3). Cada 10 mmHg de aumento de la PAD, se observó aumento del 30 % en la probabilidad de DD ajustada según el algoritmo de 2017, pero no se observó una asociación significativa al utilizar los criterios conjuntos de 2016. Por último, la PP se asoció con un aumento de la probabilidad de DD tanto al utilizar los criterios de 2016 (OR = 1,07; p < 0,001) como al aplicar el algoritmo de 2017 (OR = 1,01; p < 0,001).

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ASE/EACVI: American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging, EE: error estándar, OR: Odds ratio, PAD: presión arterial diastólica, PAS: presión arterial sistólica, PP: presión de pulso.

Tabla 3. Análisis multivariado de asociación de los parámetros de la presión arterial con la aparición de disfunción diastólica.

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Si tenemos en cuenta los grupos según la PA, los pacientes prehipertensos e hipertensos presentaron un deterioro progresivo de los parámetros de la disfunción diastólica. La prehipertensión se asoció con una menor velocidad e’ (11,3 ± 3,1 frente a 12,2 ± 3,5 cm/s en los individuos con PA óptima; p = 0,003), que fue aún menor en los participantes con hipertensión (9,6 ± 2,9 frente a 12,2 ± 3,5 cm/s; p < 0,001). Por otra parte, hubo una tendencia significativa a un aumento progresivo del cociente E/e’ a medida que aumentaba la PA (6,4 ± 2,1 con PA óptima; 6,7 ± 2,1 con prehipertensión; y 8,0 ± 2,9 con hipertensión; p < 0,001). En el análisis multivariable, tanto la prehipertensión como la hipertensión se asociaron con una disminución significativa de la velocidad e’; sin embargo, solamente la hipertensión mostró una asociación significativa con el cociente E/e’ lateral (Tabla 4).

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EE: error estándar.

Tabla 4. Análisis multivariado de asociación entre categorías de la presión arterial y función diastólica.

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Al aplicar los criterios de las Recomendaciones Conjuntas de 2016, tenían DD el 0,8 % de los pacientes prehipertensos y el 1,3 % de los hipertensos (Figura 2). Empleando el algoritmo de 2017, hubo un aumento progresivo y significativo de la prevalencia de la DD en las diversas categorías de PA, que fue del 27,9 % de los individuos con PA óptima, el 39,5 % de los prehipertensos y el 62,7 % de los hipertensos. Además, se observó una prevalencia creciente de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo probablemente elevadas (el 1,2 %; el 4,8 % y el 117 % de los grupos de PA óptima, prehipertensión e hipertensión respectivamente).

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Figura 2. Prevalencia y grado de disfunción diastólica en las diversas categorías de presión arterial.

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Al analizar la relación entre las categorías de PA con la aparición de disfunción diastólica, no se observó asociación significativa al utilizar los criterios de 2016. Al aplicar el algoritmo de 2017, la prehipertensión mostró una asociación significativa con una mayor probabilidad de DD en el análisis univariable (OR = 1,68; p = 0,013), si bien no ocurrió lo mismo en el estudio multivariado, aunque por poco margen (Tabla 5).

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ASE/EACVI: American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging, EE: error estándar, OR: Odds ratio, PA: presión arterial.

Tabla 5. Análisis multivariado para evaluar asociación entre categorías de presión arterial y disfunción diastólica.

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Discusión

Comparado con los pacientes prediabéticos, a los pacientes con PA normal alta o prehipertensos, se le ha prestado poca atención en cuanto a su tratamiento no farmacológico para evitar la progresión a la HTA y a la cardiopatía hipertensiva. En varias publicaciones se ha tratado la presencia de DD en los pacientes hipertensos, pero pocas investigaciones se han enfocado en el estudio de la función diastólica en pacientes no hipertensos. Una hipótesis de trabajo, nada despreciable, plantea que en pacientes prehipertensos se pueden observar elementos de disfunción diastólica, y que esta empeora con la elevación de la PA. Este fue el objetivo fundamental del artículo que en este trabajo se presenta. La importancia de la detección precoz de la disfunción diastólica en pacientes prehipertensos se puso de manifiesto en un metaanálisis realizado por Guo y col., que incluyó 29 artículos y 1 010 858 participantes. Los pacientes hipertensos tuvieron más riesgo de presentar enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio que la población normal (1,44; 1,73 y 1,79; respectivamente).⁽²⁰⁾

En los resultados presentados, de una cohorte de pacientes asintomáticos sin antecedentes de enfermedad cardiovascular conocida, se observó el progresivo deterioro de la función diastólica en relación con las cifras de PAS, PAD y PP. Este deterioro se evidenció con la disminución de la velocidad de la onda e’ al aumentar las cifras de los elementos de la PA, con asociación significativa. Por otra parte, se observó que los individuos prehipertensos tenían una velocidad e’ significativamente menor que los pacientes con PA normal, lo cual indica que las alteraciones de la función diastólica están presentes ya en la etapa prehipertensa. Estos hallazgos se pueden explicar al describir diferentes mecanismos que producen el deterioro progresivo de la relajación cardiaca y el aumento de la rigidez miocárdica en la hipertensión: aumento de la fibrosis, hipofosforilación de la titina, alteración del metabolismo miocárdico, disminución de la disponibilidad de óxido nítrico y un medio proinflamatorio.⁽²¹⁾

En un estudio de casos-control, Fici y col. investigaron la función diastólica del VI de 86 pacientes diagnosticados con HTA, no tratados y no complicados, a los cuales se les realizó ecocardiografía doppler del flujo mitral y doppler tisular del anillo mitral.⁽²²⁾ Los autores concluyen que es frecuente la detección de disfunción diastólica en las fases iniciales de la HTA, y que el doppler tisular detecta alteraciones iniciales de la relajación ventricular en pacientes en los cuales la ecocardiografía doppler es normal. Estos hallazgos coinciden con los encontrados en el artículo escogido.

El proyecto OPERA (The Oulu Project Elucidating Risk of Atherosclerosis) incluyó a 1 045 participantes hipertensos y no hipertensos, con una media de edad de 51 ± 6 años.⁽²³⁾ Se excluyeron los pacientes con insuficiencia mitral, fracción de eyección menor de 50 % y aquellos en los cuales no se pudo realizar la medición del cociente E/e’ septal; aplicando estos criterios la muestra final fue de 460 individuos. Después de ajustar las variables en un modelo multivariado se observó que la PAS, la talla baja y el índice de filtración glomerular estimada fueron las variables determinantes en la aparición de disfunción diastólica. Estos resultados concuerdan con los obtenidos en el artículo analizado, donde por cada 1 mm de aumento de la PAS, existía una disminución de la velocidad de la onda e’ y aumento de la relación E/e’. Aunque en el proyecto OPERA la PP fue relacionada de forma significativa con la aparición de DD en el análisis univariado, al realizar el análisis multivariado no se encontró asociación significativa. Este hallazgo también se corresponde con los resultados del trabajo analizado, donde la PP no tuvo asociación significativa con la disminución de la onda e’, pero si con el aumento del cociente E/e’.

En el artículo analizado en este trabajo se demostró que, aunque el deterioro de la función diastólica es más pronunciado en los hipertensos, estas alteraciones ya estaban presentes en los prehipertensos, lo cual refleja la lesión de órganos subclínica en esa población. El estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) es un estudio epidemiológico prospectivo diseñado para investigar la enfermedad aterosclerótica en hombres y mujeres reclutados en cuatro regiones de EE.UU., los cuales recibieron tres visitas en un período aproximado de 3 años, y una quinta visita en el año 2013.⁽²⁴⁾ Fueron incluidos en total 4 871 pacientes, divididos de la siguiente forma de acuerdo a sus valores de PA: 402 pacientes con PA óptima, 537 pacientes prehipertensos, y 3 932 pacientes con HTA). En la quinta visita, participantes con prehipertensión tuvieron un índice de masa del VI mayor comparado con los pacientes con PA óptima, a pesar que este remodelado del VI fue menos severo que lo observado en los pacientes con HTA. Por otro lado, los pacientes prehipertensos tuvieron una función diastólica alterada comparada con pacientes PA normal, con una alta prevalencia de DD de moderada a severa. Estos hallazgos demuestran la asociación entre prehipertensión y daños en órganos dianas.

Al revisar el artículo analizado, se observa varios algunos errores que son necesarios señalar. En el apartado de Resultados, los autores unifican en la categoría de prehipertensión a los pacientes con PA óptima y lo pacientes con PA normal alta (PAS entre 130 – 139 mmHg, y PAD entre 85 – 89 mmHg), a pesar de que, en la tabla presentada con las características demográficas, los factores de riesgos y las mediciones ecocardiográficas, están bien delimitados los tres grupos de pacientes. Por otra parte, los autores utilizaron dos algoritmos diferentes para determinar la presencia de disfunción diastólica: la guía del 2016 es criticada por su rigidez en el algoritmo, lo cual trajo como consecuencia un número elevado de pacientes que quedaron en la categoría de DD indeterminada. Sin embargo, al utilizar las recomendaciones del 2017 los pacientes hipertensos mostraron un aumento en la probabilidad de presentar DD, al igual que en el grupo de prehipertensos. Creemos que aún queda por validar el algoritmo de orientación clínica del 2017 utilizado por los autores, y que los paneles de expertos publiquen nuevas recomendaciones para la definición no invasiva de la disfunción diastólica.

Como fortalezas del artículo tenemos la evaluación de una muestra relativamente grande de la población general, sin otras enfermedades cardiacas, empleando técnicas ecocardiográficas contemporáneas para la evaluación de la función diastólica. Además, se logró demostrar la asociación significativa entre los parámetros de la PA y la velocidad e’, que se considera un indicador de la relajación ventricular izquierda temprana. Como limitaciones pudiéramos plantear la utilización de un algoritmo no validad internacionalmente para determinar la disfunción diastólica (discutido anteriormente), que la mayoría de pacientes eran mujeres, lo que limita la representatividad de la muestra estudiada. Por otro lado, en la medición de la función diastólica por ecocardiografía no se determinó la variabilidad intraobservador ni interobservador, a pesar que los autores plantean que los cuatro ecocardiografistas tenían vasta experiencia y que se realizó un protocolo de actuación antes de comenzar el estudio. Por último, la PA se midió en la consulta, y no a través de monitorización ambulatoria, lo cual pudiera haber conducido a clasificar a pacientes en el grupo de menor cifras de PA, al tener en cuenta el fenómeno de HTA de bata blanca.

A pesar de las limitaciones antes descritas, este artículo tiene una gran importancia en la prevención y tratamiento de los pacientes prehipertensos e hipertensos. Al comprender los efectos adversos al miocardio asociados con la prehipertensión, se podrán definir mejores estrategias de tratamiento para esta condición.

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Conclusión

En los pacientes con prehipertensión se observan elementos de disfunción sistólica, lo cual sugiere que en este grupo existen daños iniciales en órganos diana.

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