Valor diagnóstico de los niveles de calcificación de la válvula aórtica en la evaluación de la estenosis aórtica de bajo gradiente

La presencia de una estenosis aórtica grave en pacientes con disfunción ventricular supone un factor de importante impacto pronóstico, entrañando un elevado riesgo de morbimortalidad a corto plazo. El diagnóstico de la gravedad de la estenosis en este perfil de pacientes es complejo, ya que presentan frecuentemente estenosis de bajo flujo y bajo gradiente con discordancia entre el área valvular y el resto de parámetros hemodinámicos debido a la imposibilidad del ventrículo para eyectar un volumen sistólico normal y abrir la válvula. El ecocardiograma de estrés con dobutamina a dosis bajas ha sido tradicionalmente la técnica de elección para la valoración de este tipo de estenosis ya que el aumento del volumen sistólico en este contexto no modificará el área valvular en la estenosis real y la aumentará en las pseudoestenosis.

Esta técnica, ampliamente utilizada, no está exenta de problemas, siendo de especial relevancia la imposibilidad de definir el grado de estenosis cuando no existe reserva contráctil y el flujo no aumenta en condiciones de estrés. En este contexto se ha planteado el uso del grado de calcificación valvular evaluado mediante tomografía computarizada como marcador de estenosis significativa considerándose indicadores de una probable estenosis aórtica grave los valores de corte de 2000 y 1200 Unidades de Agatston en hombres y mujeres respectivamente. No obstante, cabe subrayar que estos valores fueron validados en pacientes con flujo normal, en cambio, en el grupo de pacientes con bajo flujo existe una amplia heterogeneidad y, por tanto, la técnica no ha quedado claramente validada. El objetivo de este estudio fue valorar la correlación entre el grado de calcificación medido por tomografía computarizada y de estenosis valvular definido por ecocardiograma de estrés con dobutamina en pacientes con estenosis aórtica de bajo flujo. ¿Podría sustituir el grado de calcificación valvular al ecocardiograma de estrés en el algoritmo diagnóstico de estos pacientes?

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Antecedentes

Introducción

La enfermedad valvular cardíaca constituye un problema muy importante a nivel mundial afectando globalmente a más de 50 millones de personas⁽¹⁾. En los países más desarrollados el envejecimiento progresivo de la población ha generado un aumento imparable en los casos de valvulopatía degenerativa, siendo la estenosis aórtica (EA) la más frecuente.

La presencia de una EA, especialmente si es grave (EAG), supone un impacto pronóstico negativo;  tanto a nivel de morbilidad, con deterioro funcional, ingresos por insuficiencia cardíaca (IC) y pérdida de calidad de vida; como de mortalidad, con tasas de mortalidad en pacientes no tratados de alrededor del 45% a 4 años⁽²⁾. Este pronóstico es todavía peor en el subgrupo de pacientes en los que la EAG se acompaña o presenta junto con disfunción ventricular izquierda (DVI). Esta disfunción puede deberse a otras causas, como la amiloidosis o la cardiopatía isquémica, o bien a la propia estenosis, ya que la elevación crónica y mantenida de la postcarga conduce a hipertrofia, disfunción microvascular y muerte celular generando finalmente fibrosis de reemplazo y progresivamente disfunción ventricular⁽⁴⁾. Este empeoramiento pronóstico de los pacientes con EA y DVI se produce incluso en fases de estenosis moderada⁽⁴⁾, si bien no se ha demostrado todavía que un abordaje intervencionista precoz en estos pacientes sea superior a la estrategia habitual de seguimiento clínico estrecho⁽⁵⁾.

Todo lo anterior pone de manifiesto la importancia de un adecuado diagnóstico en este perfil de pacientes, algo que resulta en ocasiones complejo debido principalmente a la presencia de un bajo flujo transvalvular secundario a la DVI.

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Diagnóstico de la estenosis aórtica

El diagnóstico de la EA se realiza por ecocardiografía transtorácica (ETT) valorando la imagen 2D, el doppler color y finalmente los flujos transvalvulares por doppler⁽⁶⁾.

La valoración en 2D se realiza principalmente en los planos paraesternales observando la morfología, estructura, movilidad y grado degeneración valvular (Imagen 1). Mediante esta técnica se visualiza si la válvula es bicúspide o tricúspide; si está esclerosada o calcificada; el mecanismo de la disfunción, principalmente degenerativo o reumático; el grado de esclerosis o calcificación; y el grado de estenosis valvular, pudiendo planimetrar el área valvular aórtica (AVA) en el momento de mayor apertura.

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Imagen 1. Estenosis aórtica grave. De izquierda a derecha y en orden descendente: medición del TSVI; calcificación y apertura valvular en eje corto; IVT en el TSVI por doppler pulsado; Vmáx, Gmed e IVT transvalvular por doppler contínuo. En la imagen inferior izquierda se muestra el ratio de IVT (0.21) y el AVA (0.99 cm²).

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Tras la orientación inicial se realiza un estudio por doppler color, siendo característico la presencia de un flujo turbulento en caso de estenosis. Posteriormente se estudian mediante doppler las velocidades y gradientes de estos flujos, calculando finalmente el AVA por ecuación de continuidad (EC). El grado de valvulopatía se establece según estos resultados (Tabla 1). Una velocidad máxima (Vmáx)  mayor de 4 m/s, un gradiente medio (Gmed) mayor de 40 mmHg y un AVA  menor de 1 cm² se consideran criterios de gravedad (Tabla 1). Dado que el área por EC incluye en su fórmula varios parámetros sujetos a error en su cálculo, especialmente el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (DTSVI), se ha establecido una relación entre el índice velocidad tiempo (IVT) en el TSVI y aórtico menor a 0.25 también como criterio de gravedad.

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Tabla 1. Clasificación del grado de estenosis valvular según distintos parámetros ecocardiográficos. Se define estenosis grave con Vmáx > 4 m/s, Gmed > 40 mmHg y AVA < 1 cm². Fórmula para el cálculo del área valvular aórtica: AVA= área TSVI x IVT en TSVI / IVT en la válvula aórtica.

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El estudio de la función valvular se debe acompañar siempre de la valoración de los diámetros y volúmenes ventriculares, de la cuantificación de la función sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI) y derecho y del estudio de valvulopatías concomitantes que pueden ser relevantes para el tratamiento final de la valvulopatía primaria e influir en el diagnóstico ecocardiográfico.

El diagnóstico de la EAG es relativamente sencillo dentro de las valvulopatías ya que incluye únicamente la medición de tres parámetros básicos (flujo en TSVI, flujo en la válvula aórtica y diámetro del TSVI), si bien en ocasiones puede entrañar ciertas dificultades. Estas dificultades se deben principalmente a la presencia de una discordancia entre el cálculo del AVA y las velocidades y gradientes, lo que puede ser debido a defectos técnicos, como por ejemplo una cuantificación incorrecta del Gmed por imposibilidad de una adecuada alineación del doppler, o bien a alteraciones en las condiciones de flujo. Esto último significa que algunos pacientes, por las condiciones de su ventrículo izquierdo, pueden presentar volúmenes sistólicos bajos, (establecidos arbitrariamente en un Índice Volumen Latido (IVL) menor de 35 ml/m²), que condicionan gradientes bajos con estenosis realmente graves.

A efectos prácticos y siguiendo lo anterior, se podrían diferenciar cuatro tipos de EAG según el gradiente, el flujo, la FEVI y el AVA (Tabla 2):

• EAG con gradiente alto o concordante (Vmáx > 4 m/s, Gmed > 40 mmHg, AVA < 1 cm²) donde la estenosis es grave independientemente de la FEVI o el IVL, es decir, independientemente del flujo se cumplen todos los parámetros de EAG.
• EAG con flujo normal, gradiente bajo y FEVI preservada (Gmed < 40 mmHg, AVA < 1 cm², FEVI > 50%, IVL > 35 ml/m2) donde probablemente hayamos cometido un error técnico en las mediciones y la estenosis sea realmente moderada (EAM). En este caso deberíamos volver a medir todos los parámetros, especialmente el diámetro del TSVI que es donde se acumulan la mayoría de errores.
• EAG con flujo y gradiente bajo y FEVI preservada (Gmed < 40 mmHg, AVA < 1 cm², FEVI > 50%, IVL > 35 ml/m²) conocida clásicamente como EAG de bajo flujo y bajo gradiente (EAG BFBG) paradójica, en la que el flujo bajo se produce por hipertrofia grave ventricular, volúmenes ventriculares pequeños o valvulopatías concomitantes como una insuficiencia mitral significativa, y la FEVI es normal.
• EAG con flujo y gradiente bajo y FEVI reducida (Gmed < 40 mmHg, AVA < 1 cm², FEVI < 50%, IVL < 35 ml/m²) conocida tradicionalmente como EAG BFBG clásica donde el bajo flujo derivado de la disfunción ventricular impide objetivar gradientes elevados en condiciones de estenosis grave.

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Tabla 2. Criterios ecocardiográficos para cada tipo de EAG. En verde se presentan los criterios positivos y en rojo los negativos. Los cuadrados de FEVI e IVL aparecen en blanco ya que "no son relevantes" a nivel diagnóstico en la EAG concordante. El caso más exagerado que podría ser representativo de esto sería un paciente con disfunción grave y flujo bajo pero con una estenosis crítica que genere gradiente alto y AVA reducida.

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Diagnóstico de la EAG de bajo flujo y bajo gradiente

El ecocardiograma de estrés con dobutamina (EED) a dosis bajas se ha utilizado tradicionalmente para intentar definir el grado real de EA en los pacientes con EAG BFBG^{(8 )}(Figura 1). Se trata de pacientes en los que la DVI genera una caída en el flujo sistólico que impide generar los gradientes de severidad y en los que se pretende, aumentando el inotropismo, elevar el flujo sistólico hasta cifras normales y ver en ese momento si la válvula abre mejor (estenosis pseudograve) o bien si se mantiene el grado grave de estenosis (estenosis verdadera). Para ello se realizan adquisiciones a nivel basal y con dosis progresivas de dobutamina hasta alcanzar los 20 mcg/Kg/min (0 - 5 - 10 -15 -20). Se determina el flujo transaórtico por doppler contínuo, el flujo en TSVI por doppler pulsado y el AVA en cada uno de los estadios, así como la FEVI biplano y el comportamiento del flujo, definiendo la reserva de flujo como un aumento > 20% respecto al basal.

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Figura 1. Flujo diagnóstico ante la sospecha de EAG. Se realiza inicialmente un ETT. Si Vmáx > 4 m/s y Gmed > 40 mmHg se trata de una estenosis concordante y se puede considerar grave siempre que no existan condiciones que justifiquen un alto flujo^{(1 )}(fístula, hipertiroidismo, anemia,...) y que obligarían a reevaluar la valvulopatía en condiciones de flujo normal. Si Vmáx < 4 m/s y Gmed < 40 mmHg se debe valorar el AVA. Si AVA > 1 cm² estamos ante una estenosis moderada, si AVA ≤ 1 cm² se deben descartar errores de medición y cuantificar el flujo. Si el flujo es normal, es poco probable que la estenosis sea grave, si el flujo está reducido² (IVL < 35 ml/m²) se debe evaluar la FEVI. Si la FEVI es > 50% se trata de una EAG BFBG paradójica y se debe valorar el SCa así como las características del paciente⁽³⁾ que orienten a que la estenosis pueda ser significativa (Strain bajo, péptidos natriuréticos elevados, ingresos frecuentes,...). Si la FEVI está reducida por debajo del 50% se debe realizar un ecocardiograma de estrés con dobutamina. En caso de no existencia de reserva de flujo^{(4 )}(incremento del volumen sistólico > 20%)^{( )}la estenosis es indeterminada y se debe valorar la realización del SCa. Si existe reserva de flujo debemos valorar el comportamiento del AVA y el Gmed. Si Gmed > 40 mmHg y AVA < 1 cm² se trata de una EAG BFBG; si Gmed < 40 mmHg y AVA> 1 cm² se trata de una estenosis moderada (pseudosevera); si no se consiguen Gmed > 40 mmHg y el AVA < 1 cm² la estenosis es también indeterminada, ya que no se han alcanzado las condiciones de flujo normal. En este caso se podría valorar el AVA proyectada o realizar un SCa. Adaptado de la guía de valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología 2021⁽⁷⁾.

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El efecto de la dobutamina en la EAG verdadera es un aumento del flujo y del gradiente sin cambios en el AVA (Vmáx 4 m/s, Gmed > 40 mmHg y AVA < 1 cm²) mientras que en la pseudoestenosis se produce un aumento generalmente ligero del gradiente con aumento del AVA (Gmed < 40 mmHg, AVA > 1 cm²) hasta cifras de EAM.

En ocasiones el aumento de flujo no es suficiente para alcanzar estos valores y resulta útil utilizar la fórmula del AVA proyectada que viene a establecer que grado de estenosis existiría si se hubiese conseguido llegar a un flujo normal (Q normal 250 ml/s). En otras ocasiones, no existe reserva contráctil o de flujo, siendo imposible determinar el AVA en este contexto y quedando la EA como de grado indeterminado. Cuando esto se produce, se puede plantear el uso del Score de Calcio (SCa) valvular por tomografía computarizada (TC) para tratar de definir el grado de estenosis (Figura 2).

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Figura 2. Esquema más detallado del flujo diagnóstico en la EAG BFBG. El TC para valoración de SCa estaría indicado cuando el ecocardiograma de estrés no es concluyente, lo que se suele producir cuando no hay reserva contráctil y no se consigue aumentar el volumen sistólico > 20% o bien cuando se incrementa > 20% pero sin alcanzar los valores diagnósticos de la EAG. En este último supuesto, se podría realizar el cálculo del AVA proyectada, que viene a estimar el AVA en condiciones hipotéticas de flujo normal (Q 250 ml/s). AVAproy = AVAr + (AVp - AVr/Qp - Qr) x (250 - Qr) donde AVp es el AVA pico en estrés, el AVr es el AVA en reposo, el Qp es el flujo pico y el Qr es el flujo en reposo; el AVA se expresa en cm² y el flujo en ml/s^-1 lo que se calcula dividiendo el volumen sistólico entre el tiempo de eyección.

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Imagen 2. Ecocardiografía de estrés con dobutamina para el diagnóstico de una EAG BFBG en una paciente de 72 años con bloqueo de rama izquierda y disfunción ventricular izquierda (FEVI 35%) de origen isquémico. Se descartó previo al estudio la progresión de la coronariopatía. A la izquierda aparecen los datos del flujo en el TSVI y a la derecha los del flujo transvalvular. Se realizaron mediciones en estadios progresivos de 5 mcg/Kg/min de dobutamina cada 3-5 minutos hasta llegar a la dosis máxima. Los datos del IVT aórtico y Gmed aparecen ocultos en las imágenes de la derecha tras el procesado en la consola. Basalmente presentaba un Gmed 14 mmHg con AVA 0,73 cm² para un TSVI de 20 mm y un IVL de 22 ml/m². A dosis medias (10 mcg/Kg/min) se incrementó el IVL hasta los 30 ml/m² con un Gmed 22 mmHg y un AVA estimada de 0.98 cm²; en pico de estrés (20 mcg/Kg/min) se mantuvo un IVL de 32 ml/m^{(2 )}con un Gmed 23 mmHg y un AVA estimada de 1 cm². Pese al incremento significativo del flujo (aumento > 20% del volumen sistólico), no se consiguió un aumento de Gmed > 40 mmHg y el AVA estaba en el límite, por lo que se empleó la fórmula del AVA proyectada para cuantificar el grado de estenosis si se hubiese conseguido un flujo normal, siendo esta de 1.15 cm² (moderada).

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Score de calcio valvular

Tanto las guías europeas^{(7 )}como americanas⁽⁹⁾ recomiendan el uso del SCa para determinar el grado de EA en paciente con EAG BFBG con FEVI preservada o con FEVI reducida si no existe reserva de flujo y, por lo tanto, el grado de estenosis es indeterminado.

El cálculo del SCa se realiza mediante TC siguiendo el método de Agatston adaptado a la válvula aórtica. Generalmente se realiza una adquisición sincronizada y sin contraste con cortes axiales de 3 mm. Se cuantifican todas las áreas > 130 Unidades Hounsfield (UH) desde la raíz hasta la válvula y posteriormente se multiplican estas áreas (mm2) por un factor de ponderación (1: 130 - 199 UH; 2: 200 - 299 UH; 3: 300 - 399 UH; 4: > 400 UH) obteniendo finalmente el SCa tras la suma de todas las áreas.

Los puntos de cortes para EAG se expresan en Unidades Arbitrarias (UA) del Score de Agatston^{( )}y se han establecido y validado en diferentes cohortes^(10-12). Estos puntos difieren según el sexo⁽¹³⁾ debido probablemente a que la degeneración en mujeres tiene un componente de fibrosis mayor respecto a los hombres. Del mismo modo, existe cierta variabilidad en cuanto a estos puntos entre las guías americanas y europeas (Tabla 3) incluyendo estas últimas una categoría exclusiva de "muy probable", con grados de calcificación más elevados (> 3000 UA en hombres y > 1600 UA en mujeres)⁽⁷⁾.

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Tabla 3. Puntos de corte para la definición de la probabilidad de EAG en hombres y mujeres según el SCa siguiendo las recomendaciones de la guía europea de valvulopatías⁽⁷⁾.

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Aunque se trata de un valor anatómico y no hemodinámico, el SCa se correlaciona bien con la gravedad hemodinámica y la tasa de progresión, además se ha demostrado que el grado de calcificación valvular condiciona el pronóstico de los pacientes con EAG, con una mayor tasa de mortalidad o intervencionismo cuando éste es elevado^(14-17).

En cuanto a la validez de la técnica, un meta-análisis⁽¹²⁾ que incluyó a 4101 pacientes de estudios muy heterogéneos, mostró una sensibilidad y especificidad del 82 y el 78%. Respecto a su aplicación en pacientes con EAG BFBG, la realidad es que el SCa ha sido validado en población con EAG concordante y flujo normal. Los pacientes con EAG discordante (BFBG) estaban menos representados en los principales estudios, alrededor del 25%, presentado resultados heterogéneos en cuanto a la correlación entre la calcificación valvular y la gravedad de la estenosis aunque una buena correlación con el pronóstico^(10,11). Hasta el momento, no existe ningún estudio randomizado que se haya centrado en valorar la correlación entre el grado de EA y el SCa en pacientes con EAG BFBG.

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Imagen 3. Ejemplo del uso del SCa. Mujer de 69 años con EAG BFBG paradójica en el límite de la gravedad. Se realiza SCa valvular que muestra una puntuación de 957 UA compatible con estenosis moderada. En el seguimiento y tras múltiples ingresos por insuficiencia cardíaca se realiza un ETE que muestra una estenosis limítrofe con AVA por planimetría en torno a 1.05 cm² concordante con los resultados previos del SCa.

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Resumen del trabajo elegido

El trabajo de Adrichem R, et al. es un estudio observacional y multicéntrico sobre pacientes con EA de bajo flujo a los que se les había realizado un TC para cuantificación del SCa valvular.

El objetivo primario era valorar el poder discriminativo del SCa en la determinación del grado de EA. Como objetivo secundario se valoró el efecto del grado de estenosis y la calcificación valvular en la mortalidad total y cardiovascular. De forma complementaria se realizaron tres subanálisis: el primero incluyendo el concepto de AVA proyectada; el segundo en pacientes con AVA < 1.2 cm²; y el tercero excluyendo a pacientes que unicamente disponían de TC con contraste.

Se analizaron de forma retrospectiva datos de 8 centros hospitalarios de Europa y Estados Unidos recogidos entre los años 2009 y 2022. De los 271 pacientes iniciales finalmente se seleccionaron 214 que cumplían los criterios de inclusión del estudio. Se incluyeron pacientes tanto con EAM como EAG que presentaban bajo flujo y a los que se les había realizado una TC. La EAM podía ser diagnosticada o bien por la concordancia de gradientes y AVA (Gmed < 40 mmHg, AVA > 1 cm²), o bien tras un EED cuando se trataba de una EAG BFBG. Se excluyeron aquellos pacientes con EAG concordante o paradójica y aquellos en los que no se había realizado TC o no se disponía de datos adecuados del EED .

Tanto el diagnóstico ecocardiográfico de la EA como el EED se realizaron según los criterios habituales, si bien en el caso del EED se utilizó unicamente el AVA en pico de estrés para definir la gravedad de la estenosis obviando el resto de parámetros valorados de forma habitual (Gmed, Vmáx). En cuanto a la determinación del grado de calcificación se usó un protocolo de cuantificación mediante TC multicorte con cortes de 3 mm y un coeficiente mínimo de atenuación de 130 Unidades Hounsfield (UH) para definir un área calcificada. Se incluyeron todas las calcificaciones que afectaban a los velos y hasta 2 mm por debajo del anillo valvular. Para la obtención del SCa se multiplicó cada área de calcificación por un factor de ponderación según el grado de atenuación en UH realizando el cálculo final tras la suma de todas las áreas ponderadas. Estos coeficientes variaban según si el TC se había realizado sin contraste (1: 130 - 199; 2: 200 - 299; 3: 300 - 399; 4: > 400) o con contraste (1: 650 - 850; 2: 850 - 1050; 3: 1050 - 1250; 4: > 1250). El punto de corte para la calcificación severa se estableció en 2000 UA y 1200 UA en hombres y mujeres, respectivamente.

A nivel estadístico se compararon las variables entre EAM y EAG en hombres y mujeres presentando la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) según los puntos de corte habituales para el score de calcio. Para valorar la capacidad discriminativa del score se crearon curvas de características operativas del receptor (ROC) para hombres y mujeres y se valoró el área bajo la curva (AUC). Los datos clínicos se analizaron mediante una regresión de Cox y se presentaron como tasas de incidencia o incidencia acumulada.

De los 214 pacientes seleccionados, 106 (49.5 %) presentaban EAG y 108 (50.5%) EAM. En 31 pacientes el diagnóstico de EAM se alcanzó tras un EED. El estudio basal fue suficiente en el resto de pacientes con EAM, aún así se realizó igualmente un EED para diferenciar entre EA ligera o moderada. Las características de los pacientes de los dos grupos eran similares destacando a nivel global una mayor cantidad de pacientes varones (76%), una media de edad de 78 años y una FEVI media alrededor del 35% con un 92% con FEVI < 50%. No existían diferencias importantes entre ambos grupos tras estratificar por sexo. En cuanto al ETT basal, los pacientes con EAG tenían flujos más bajos, TSVI más pequeños y AVA en reposo más pequeña que los pacientes con EAM.

Al analizar el SCa se observó un grado severo de calcificación del 44,3% en pacientes con EAG y del 43.5% en pacientes con EAM. Esto correspondía a una sensibilidad del 44,3%, una especificidad del 56,5%, un VPP de 50% y un VPN del 50.8% de los puntos de corte del SCa para gravedad. Estos puntos de corte solo clasificaban correctamente al 51,7% de los pacientes del estudio. Los resultados eran similares en hombres y mujeres y se mantenían incluso con puntos de corte más elevados (3000 UA - 1600 UA). Las AUC para hombres y mujeres fueron de 0.508 y 0.524, respectivamente. Estudiando las características de los pacientes con resultados discordantes (EAM y CVA grave o EAG y CVA no grave) se observó unicamente una mayor proporción de mujeres y de mayor edad en pacientes con EAG y CVA no grave respecto a los pacientes con resultados concordantes.

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Figura 3. Características de los pacientes con EA de bajo flujo que se evaluaron durante el estudio. Se incluyen los pacientes con EAM en condiciones basales y pacientes con EAM y EAG tras estrés. En azul las puntuaciones del SCa en hombres y en morado las de mujeres con los puntos de corte habituales y que se siguieron en el estudio y el número de pacientes en cada rango de calcificación. Adaptado del artículo original de Adrichem R, et al.

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En cuanto al objetivo secundario de eventos clínicos se observó que tanto el grado de EA como el recambio valvular se asociaban de forma independiente a mortalidad global y cardiovascular. Por otra parte, no se observó esta relación respecto al grado de CVA no considerándose éste predictor de mortalidad.

Los resultados principales del estudio se replicaron en los tres subanálisis pre-especificados.

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Tabla 4. Principales características de los pacientes incluidos en el estudio comparando entre el grupo de EAM y EAG. Destaca una mayor proporción de varones en el grupo de EAM y una peor clase funcional en EAG. Adaptado del artículo original de Adrichem R, et al.

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Figura 4. Curvas ROC del resultado principal del estudio con los valores de AUC para hombres y mujeres. La capacidad discriminativa del SCa para el grado de EA es muy baja, de alrededor del 50%. Adaptado del artículo original de Adrichem R, et al.

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Discusión

Aunque se trata de un estudio retrospectivo, éste es el primer trabajo que valora de forma específica el papel del TC en el diagnóstico de la EA de bajo flujo.

Los resultados del estudio muestran como el SCa se correlaciona de forma muy pobre con el grado "real" de estenosis valvular definido por EED, con una capacidad discriminativa muy baja de alrededor del 50%. Estos hallazgos se mantienen independientemente del uso de puntos de corte más elevados de calcificación (> 3000 y > 1600 UA en hombres y mujeres) o de AVA (< 1.2 para severidad) y utilizando el AVA proyectada.

Además, aunque la gravedad de la estenosis y el recambio valvular guardaban relación con el pronóstico, el grado de calcificación valvular no fue capaz de discriminar a pacientes de mayor o menor riesgo de mortalidad como si había sucedido en estudios previos.

Valorando el diseño y los resultados del estudio, se publicó junto con el artículo original un comentario editorial⁽¹⁸⁾ evaluando algunos de los aspectos más controvertidos y relevantes del mismo. Otros puntos conflictivos han sido valorados también de forma crítica en otras publicaciones.

1. Se trata de un estudio retrospectivo con una población de estudio baja (n = 214 pacientes).
2. Un 15% de los pacientes disponían unicamente de un estudio de TC con contraste que había demostrado en estudios previos infraestimar el grado de calcificación valvular. No obstante, los resultados fueron similares tras excluir a estos pacientes en un subanálisis y el método de cuantificación con TC con contraste se ha conseguido validar en otros estudios, manteniendo una aceptable correlación con el SCa⁽¹⁹⁾.
3. Se utilizó el EED como test diagnóstico para la EA aunque usando únicamente el criterio del AVA en pico de estrés para definir el grado de EA (< 1 cm² EAG; > 1 cm² EAM). Estudios previos⁽²⁰⁾ habían mostrado una baja sensibilidad y especificidad de este parámetro aislado, además de que en un porcentaje importante de los pacientes no se consigue llegar a un diagnóstico definitivo debido principalmente a la ausencia de reserva contráctil y la incapacidad de aumentar el flujo hasta valores que permitan llegar a una conclusión. Es decir, la técnica con la que se comparaba la TC, el " gold standard ", es ya de per se una técnica compleja, sujeta a numerosos errores y con una correlación intermedia para definir el grado real de EA. Tratando de solucionar este problema se realizó un subanálisis utilizando el cálculo del AVA proyectada, que había mostrado previamente mejorar la sensibilidad diagnóstica de la técnica, siendo los resultados similares a los del objetivo primario.
4. Se realizó EED en pacientes con estenosis moderada basal en reposo para diferenciarlos de la EA ligera. Este subgrupo de pacientes, hasta un 36% de la muestra, presenta características hemodinámicas distintas a los pacientes con EAG BFBG que posteriormente se demuestra pseudosevera y genera una importante heterogeneidad en el estudio además de no ser una técnica habitual en la práctica clínica.
5. Se incluyó un porcentaje bajo de mujeres (24%) y hasta un 8% de pacientes con FEVI preservada, lo que podría haber alterado los resultados del estudio primario.
6. Un 79% de los pacientes fueron sometidos a recambio valvular lo que cambió sin duda su evolución clínica y podría explicar la ausencia de relación entre mortalidad y SCa. Además, hay que destacar que se incluyó la muerte de causa desconocida como de origen cardiovascular por lo que esta variable estaba sesgada y pudo alterar también los resultados finales.

Para finalizar, teniendo en cuenta los resultados del estudio y que las recomendaciones de las guías de práctica clínica tanto americanas como europeas están basadas y extrapoladas de pacientes con flujo normal, este estudio pone en duda el valor del SCa para definir el grado de estenosis en pacientes con EA BFBG.

En el momento actual se puede considerar que el SCa no puede sustituir al EED en el algoritmo diagnóstico de la EA BFBG y debe ser un dato más a valorar en el abordaje multimodal de esta patología tan compleja^(21-22). Dentro de la valoración por TC, se podría plantear el uso del TC con contraste para la valoración más completa de la degeneración valvular ya que este permite la cuantificación tanto de la calcificación como de la fibrosis⁽¹⁹⁾. Esta fibrosis se ha demostrado más frecuente en grados menos avanzados de estenosis, pacientes con válvula bicúspide y mujeres, y podría ser uno de los factores que contribuye de forma más importante a disminuir la correlación entre el SCa y el grado real de estenosis. De hecho, un estudio reciente⁽¹⁹⁾ mostró que el volumen fibrocálcico (fibrosis y calcificación por TC) era el parámetro que más se relacionaba con la Vmáx aórtica, especialmente en mujeres, lo que podría llevar a su uso sistemático en el futuro.

Por último, se debe continuar impulsando la realización de ensayos randomizados en el futuro para tratar de establecer el valor y el papel real de la prueba en este subgrupo específico de pacientes con EA.

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Conclusión

Este estudio muestra una escasa correlación entre el SCa valvular aórtico y el grado de EA valorado por EED en pacientes con EA BFBG poniendo en duda el papel aclaratorio de la técnica en el algoritmo diagnóstico de esta patología.

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