Impacto clínico del engrosamiento hipoatenuante valvar luego del reemplazo valvular aórtico transcatéter

La estenosis aórtica (EA) es la enfermedad valvular cardíaca más frecuente encontrada en la práctica clínica, y afecta del 2% al 5% de los adultos mayores⁽¹⁾.

En las últimas dos décadas, el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) ha revolucionado el tratamiento de la estenosis aórtica (EA) grave sintomática. Las nuevas generaciones de diseño de válvulas transcatéter, la planificación de imágenes optimizadas, la creciente experiencia del operador y las mejoras técnicas, han impulsado beneficios en relación a la seguridad, con reducción de las complicaciones del procedimiento con el tiempo.

Una de las complicaciones más temidas es la trombosis de las valvas y puede ser detectada incluso en forma asintomática mediante la Angiotomografía Computarizada (ATC) cardíaca funcional, como un engrosamiento hipoatenuante de las valvas (HALT) y reducción del movimiento de las mismas (RLM). Dichas complicaciones están presentes en aproximadamente el 10% al 20% de los pacientes sometidos a TAVR y cirugía de reemplazo valvular. El impacto de HALT en la hemodinámica, la durabilidad y los resultados clínicos de la válvula sigue siendo incierto.

Surge como interés la valoración precoz del HALT y la evolución de los pacientes sometidos al tratamiento percutáneo.

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Antecedentes

La estenosis aórtica es la enfermedad valvular primaria que con más frecuencia requiere tratamiento quirúrgico o percutáneo en Europa⁽²⁾ y Norteamérica, y su prevalencia está aumentando rápidamente debido al envejecimiento de la población⁽³⁾.

Los modelos estadísticos han sugerido una tasa de incidencia de EA grave del 4% al 7% por año entre personas mayores de 65 años de edad⁽⁴⁾.

Se reconoce que el renacimiento generado por el desarrollo y crecimiento explosivo del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) durante la última década, permitió por las mejoras iterativas en dispositivos, catéteres, imágenes multimodales, la selección de pacientes y por los resultados obtenidos, impulsar un interés creciente en el uso de este tipo de intervención en el tratamiento para pacientes con EA grave. TAVR se ha convertido en una terapia establecida para pacientes inoperables y pacientes de alto riesgo y recientemente ha obtenido aprobación de la (FDA) para pacientes de riesgo intermedio. Los ensayos actuales están evaluando la seguridad y viabilidad de esta técnica en pacientes sintomáticos de menor riesgo e incluso en pacientes asintomáticos o con EA moderada y otras patologías cardíacas. También TAVR está escribiendo recientemente un capítulo en casos de insuficiencia aórtica⁽⁵⁾.

Sin embargo, aún persisten algunas preguntas sobre el uso de TAVR en la población más amplia de pacientes con EA, incluidas la durabilidad a largo plazo, la fuga para valvular (PVL) aceptable, el abordaje óptimo para pacientes sin acceso transfemoral, la enfermedad coronaria y valvular concomitante y la trombosis valvar. La trombosis de las valvas se refiere a la formación de coágulos de sangre en valvas de válvula bioprotésica o mecánicas, lo que conduce a una movilidad disminuida de las mismas, a la degeneración y disfunción temprana, y todo esto a posibles implicaciones clínicas. Entre los mecanismos descriptos de producción de la trombosis valvar sobre válvulas biológicas se ha propuesto a la triada de virchow modificada como partícipe de su desarrollo. Esto implica una estado de hipercoagulabilidad en la superficie de la bioprotesis, daño valvar o lesión endotelial ocasionada en el implante, y un flujo turbulento o estasis sobre el neo seno generado entre la bioprotesis y la válvula nativa^(6,7).

Existen otros factores relacionados con el implante y tipo de prótesis usada que pueden favorecer un estado de hipercoagulabilidad. Una válvula de tamaño grande, la sobre expansión de las prótesis balón expandible, válvulas auto expandibles de baja profundidad de despliegue (particularmente CoreValve Evolut, Medtronic), perímetro anular o seno pequeño, válvulas sobre prótesis colocada previamente (valve in valve), la alineación no comisural y un washout coronario lento^(8-10). (Figura 1).

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Figura 1. a y b: Muestra ejemplos de anillos y raíz aórtica.

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La disfunción protésica de las válvulas biológicas generalmente se debe al deterioro estructural intrínseco de éstas. Las causas extrínsecas de disfunción protésica incluyen endocarditis infecciosa, formación de pannus y la trombosis. Como hallazgos que puedan poner de manifiesto la disfunción protésica se han identificado dos entidades distintas, a saber, HALT y movimiento restringido valvar. HALT se refiere al engrosamiento trombotico anormal de las valvas y desencadena un movimiento restringido valvar que afecta el normal funcionamiento de la misma. La trombosis clínicamente manifiesta en válvulas biológicas es muy poco frecuente, alrededor de 0,5% de los pacientes sometidos a TAVR, y generalmente se manifiesta por aumento brusco de los gradientes trans-valvulares y eventos isquémicos en lechos arteriales, siendo el accidente cerebro vascular la principal manifestación^(11-13).

La trombosis subclínica ocurre más frecuente y alcanza un importante porcentaje de los pacientes con TAVR. Makkar et al⁽¹⁴⁾ informaron una reducción del movimiento de las valvas en la ATC en 22 de 55 pacientes (40%) que recibieron TAVR en el ensayo clínico PORTICO IDE y en 17 de 132 pacientes (13%) en dos registros TAVR (RESOLVE y SALADO). Se detectó en dichos ensayos, una reducción del movimiento de las valvas en pacientes con múltiples tipos de bioprotesis, incluidas bioprotesis transcatéter y quirúrgicas. Chakravarty et al⁽¹³⁾ han encontrado que es más común en TAVR que en pacientes con cirugía, y describieron un aumento del ataque isquémico transitorio (AIT) y riesgo de accidente cerebrovascular.

Muchos casos de trombosis, que involucran cirugía y válvulas bioprotésicas implantadas por catéter, son subclínicas y difíciles de diagnosticar, y como con consecuencia, se evade la identificación temprana y el tratamiento oportuno. Dicho retraso en la identificación podría conducir a una falla temprana de la válvula⁽¹⁵⁾.

¿Cuáles son los factores que intervienen en trombosis valvar? Se describen en la literatura múltiples factores de riesgo a tener en cuenta para la búsqueda precoz de la trombosis. Ellos incluyen, y son divididos, en factores dependientes del paciente, factores de la válvula o quirúrgicos y factores denominados reoliticos (tabla 1).

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Tabla 1. Describe los factores de riesgo que se asocian a deterioro de la bioprotesis.

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Dentro de las modalidades diagnósticas para arribar al diagnóstico de la trombosis protésica, sigue siendo el ecocardiograma la primera herramienta a utilizar. Edge y colaboradores utilizaron criterios clínicos y ecocardiográficos que incluyen la fibrilación auricular, razón internacional normalizada (RIN) sub-terapéutico, aumento ≥ 50% del gradiente trans-protésico desde el inicio y dentro de los 5 años posteriores a la cirugía(sin gasto cardíaco elevado), engrosamiento de las cúspides y movilidad de las cúspides anormales⁽¹⁶⁾. La aplicación de estos criterios a 138 pacientes arrojó tasas del 72%, 90%, 78% y 87% para sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos respectivamente, para arribar al diagnóstico de trombosis protésica.

Utilizando ATC, Dalen y colegas⁽¹⁷⁾ demostraron la prevalencia de HALT y la reducción del movimiento de las valvas en bioprotesis sin sutura, incluso en pacientes anticoagulados. Esto generó la hipótesis de que HALT y RLM pueden ser causados ​​por una trombosis subclínica de la valva, lo que lleva a un deterioro estructural precoz de la misma y al riesgo de tromboembolismo.

En el metaanálisis de estudios observacionales, Rashid et al⁽¹⁸⁾ concluyeron que la trombosis aórtica definida por ATC se asocia con un riesgo significativamente mayor de sufrir un accidente cerebrovascular, y recomiendan estudios prospectivos para examinar si esto puede prevenirse o tratarse con agentes farmacológicos.

La importancia clínica de la trombosis valvar subclínica permanece incierta. Aunque la evidencia es limitada y contradictoria, HALT se ha asociado con un mayor riesgo de ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular (RR: 2,6), y algunos otros estudios no muestran ningún aumento en los eventos isquémicos^(18-20). Si es persistente o progresivo, HALT aumenta el gradiente valvular al año en comparación con pacientes sin HALT (17,8 frente a 12,7 mmHg, p = 0,04). Un aumento en el gradiente de la válvula parece concordante con el grado de HALT⁽²¹⁾. La mayoría de los estudios no han podido demostrar una asociación entre HALT o RLM y síntomas de insuficiencia cardíaca⁽²²⁾.

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Resumen del trabajo elegido

Conociendo que el HALT, identificado en la ATC, como ya mencionamos, podría afectar la función valvular y los resultados clínicos, el objetivo del trabajo seleccionado fue estudiar el impacto de HALT en los resultados clínicos en pacientes tratados con TAVR.

En búsqueda de su objetivo, los autores comenzaron a partir del 2015 un protocolo clínico, en Abbott Northwestern Hospital, Minneapolis, MN, a todos los pacientes con EA tratados con TAVR. Todos ellos en forma prospectiva, realizaron un estudio retrospectivo, controlado por electrocardiograma (ECG) y con contraste de ATC cardíaca para la detección de HALT y movilidad de las valvas a los 30 días después de su procedimiento. Dicha ATC no se realizada debido a una razón médica (p. ej., alto riesgo de nefropatía por contraste) o social (p. ej., no poder viajar, no querer participar) o alguna otra contraindicación para la realización del estudio. Los resultados de los pacientes tratados desde el 1 de julio de 2015 al 31 de octubre de 2019 son presentados en este trabajo.

Los criterios de exclusión del análisis son:

• Procedimiento de válvula en válvula (valve in valve).
• Falla del procedimiento (por ej.: convertido a reemplazo quirúrgico, ruptura anular).
• Muerte dentro de los 30 días posteriores a la TAVR.
• Enfermedad renal crónica avanzada (eGFR <30 ml/min por m²).
• Alergia al contraste.
• Implante de válvula cardíaca transcatéter no aprobada por la FDA.

Todos los pacientes realizaron la evaluación pre-implante recomendada con ecocardiograma, ATC y su respectiva estratificación de riesgo.

El esquema de protección valvar incluía una dosis carga de aspirina de 325 mg, para luego continuar con doble antiagregación con aspirina y clopidogrel. En el seguimiento dependía del resultado de las imágenes (ATC y/o ecocardiograma).

El esquema se resume en el siguiente grafico:

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Gráfico 1.

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El punto final primario fue la mortalidad a largo plazo, desde el momento que se realizaba la ATC, para evitar sesgo de análisis. Muerte por shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca, disfunción valvar, accidente cerebrovascular, arritmias, disturbios del sistema de conducción y muerte súbita de causa inexplicada fueron definidos como de causa cardiovascular. Otros puntos finales definidos como secundarios incluían los eventos de sangrado, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, gradientes en el ecocardiograma y la re-admisión por insuficiencia cardíaca. Todos los eventos se definieron según los criterios VARC-2 y fueron juzgados por 2 investigadores (M.W. Dworak y Dr. García). Los mismos fueron rastreados desde el momento de la ATC hasta su último encuentro de seguimiento que figuraba en la historia clínica, donde también se confirmaba el estado de supervivencia.

Los medicamentos y las variables ecocardiográficas se recogieron al inicio y después del procedimiento, a los 1, 3, 6 meses y 1 año. Los datos fueron recopilados por un asistente de investigación capacitado que extrajo información relevante de registros médicos electrónicos.

Tanto para los exámenes iniciales como para los de 30 días, se realizaron imágenes de ATC cardíaca controladas por ECG con un protocolo publicado previamente. La adquisición se realizó con escáneres de fuente dual (Siemens Healthineers, Alemania) utilizando cualquiera de segunda generación (Siemens SOMATOM Definición Flash 2×128×0.6 milímetros; resolución temporal = 75 ms, 2015-2016), o una tercera generación (Siemens SOMATOM Definición Fuerza 2 × 192 × 0,6 milímetros; resolución temporal = 66 ms, 2016-2019). El voltaje del tubo osciló entre 80 y 120 kV y la corriente del tubo fue ajustado según Care kV y un algoritmo interno. Se utilizó la adquisición retrospectiva de sincronización de ECG para cubrir el ciclo cardíaco completo, con tubo que maximiza la modulación de dosis actual durante la fase sistólica. El contraste intravenoso utilizado fue el Omnipaque 350, a dosis que oscilaron entre 40 a 120 ml a velocidades de inyección de 4 a 8 ml/s dependiendo de la función renal, el índice de masa corporal y los kV usados en el paciente. Las imágenes se reconstruyeron a 1,5 mm con voxeles isotrópicos durante todo el ciclo cardíaco (mínimo de 10 fases, máximo de 20 fases). Si el resultado de la ATC era informado como HALT positivo por el médico encargado de la lectura, dicho estudio era analizado por 2 autores del artículo presentado (los doctores Fukui y Cavalcante) para evaluar la gravedad de cada caso.

Luego de realizaba la ATC, se usaban reconstrucciones multiplanares para definir la presencia de HALT y RLM. HALT se definió cualitativamente como un aumento del grosor de las valvas con menisco típico, con aparición en al menos 2 reconstrucciones multiplanares de diferentes proyecciones. La extensión del engrosamiento de los velos se clasificó semicuantitativamente en vistas de eje largo, cuidadosamente alineadas con el centro de la valva de la válvula cardíaca transcatéter, utilizando una escala de calificación de 4 niveles: ninguno, <25%, 26% a 50%, 51% a 75%, y >75% (Figura 2). En caso de observarse engrosamiento de los velos, se evaluó la presencia de restricción de los velos en sístole, definiéndose como ausente (es decir, movimiento normal de las valvas), parcialmente restringido e inmóvil.

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Figura 2. Muestra el compromiso de los velos.

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En el análisis estadístico los resultados clínicos se compararon entre los grupos HALT (+) y HALT (-) utilizando long Rank test. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para estimar la supervivencia de los grupos HALT (+) y HALT (-). Se aplicó un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox para identificar variables asociadas con mortalidad a largo plazo marcada en el momento del primer post TAVR.

Con una media de 31 días posteriores a la realización del TAVR se realizaron 638 (74%) ATC del total (856 pacientes) que fueron intervenidos. La principal causa para no efectuar la ATC fue la insuficiencia renal (39%).

La incidencia de HALT a los 30 días fue del 12% (79/638), sin diferencias entre las válvulas auto-expandibles (SEVs) y las balón expandibles (SEV), 10% versus 14%; (P=0.16). En la tabla 3 se presentan las características clínicas e imagenológicas de relevancia entre los pacientes con HALT (+) y (-).

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Tabla 3. Describe las características basales de los pacientes con HALT (+) y (-).

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¿Cuál fue la proporción de pacientes con y sin HALT positivo que usó anticoagulación?

• 1er mes: (HALT+ 73% versus HALT− 27%; P<0.001).
• 3er mes: (HALT+ 87% versus HALT− 26%; P<0.001).
• 6to mes: (HALT+ 74% versus HALT− 28%; P<0.001).
• Al año: (HALT+ 59% versus HALT− 27%; P<0.001).

Como se observa, la proporción del uso de tratamiento anticoagulante fue estadísticamente superior en los individuos que presentaban HALT (+), sin incrementar los eventos de sangrando.

En 81% de los pacientes con HALT (+), se repitió un segundo scan con una media de 91 (84-104) días posteriores al primero. Hubo un 18% de pacientes que persistían con HALT. El HALT persistente fue más frecuente en pacientes tratados con válvulas auto-expandibles en comparación con individuos tratados con válvulas balón expandibles (Figura 3).

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Figura 3. HALT y tipo de prótesis.

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La tabla 4 resume el efecto de la presencia de HALT sobre los gradientes.

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Tabla 4. Gradientes trans-protésicos en paciente con HALT (+) y (-).

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El efecto del HALT (+) si bien como observamos no se correlacionó con un aumento de los gradientes, si tuvo implicancias estadísticamente significativas en los resultados clínicos. Durante una media de seguimiento de 2,2 años, 24 pacientes HALT (+) (30%) y 112 HALT (−) (20%) murieron (P=0.02). Entre los HALT (+), 10 de las 24 muertes fueron cardiovasculares (41%), mientras que en HALT (–), 29 de 120 (24%) (P=0.078). No hubo diferencias en eventos cardiovasculares (ACV/AIT, hospitalización por insuficiencia cardíaca). En el análisis de regresión, la presencia de HALT (HR, 1.83 [95% CI, 1.13–2.97]; P=0.014) fue un factor independiente asociado a mortalidad a largo plazo (Tabla 5).

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Tabla 5. Describe la asociación de HALT con muerte y eventos cardiovasculares.

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Discusión

Este estudio observacional, de una cohorte real de pacientes sometidos a TAVR, donde se evaluó el rol del screening sistemático de la presencia de HALT, y el probable rol del tratamiento anticoagulante por 3-6 meses, deja interesantes conclusiones para tener en cuenta.

1. Primero, la realización de un método como la ATC es posible en la mayoría de los pacientes (74%), con la principal limitación a su uso que es la insuficiencia renal. Por ejemplo, a manera de comparación, y si bien las poblaciones eran diferentes, en el reconocido estudio ISQUEMIA⁽²³⁾, cual necesitaba de la ATC para randomizar a los pacientes, hubo un 27% de los individuos que no se realizaron la ATC, siendo en un 41% la insuficiencia renal la causa que motivó a no hacerla, comparable al 39% de este estudio.
2. Segundo, el HALT está presente en un 12% de los pacientes a los 30 días. Este porcentaje es similar al encontrado en otros estudios que buscaban evaluar la trombosis subclínica. A modo de ejemplo, en el metaanálisis publicado en julio del 2023⁽²⁴⁾, que reunió un total de 10 estudios, entre randomizados y de cohorte, incluyendo 1462 pacientes, el HALT ocurrió en un 14.4%.
3. Tercero, a pesar de la edad avanzada y de las comorbilidades, el tratamiento con warfarina es posible y seguro, ya que 85% lo recibieron durante al menos 3 meses, sin excesos de sangrado.
4. Cuarto, el tratamiento del HALT con anticoagulación fue asociado con una mejoría significativa y una resolución de este proceso. Dada la alta prevalencia de trombosis subclínica de las valvas después de TAVR y la asociación entre anticoagulación y trombosis valvular clínica y subclínica, se están llevando a cabo varios ensayos controlados aleatorios de gran tamaño que evalúan la seguridad y eficacia de la anticoagulación de rutina después de TAVR. En el GALILEO (Estudio global que compara una estrategia antitrombótica basada en rivaroxaban con una estrategia antiplaquetaria después del reemplazo valvular aórtico transcatéter), se evaluó la estrategia de anticoagulación (rivaroxaban 10 mg diarios más aspirina 70 a 100 mg al día durante 3 meses, seguido de rivaroxaban 10 mg al día) versus estrategia antiplaquetaria de rutina (aspirina 70 a 100 mg al día más clopidogrel 75 mg al día durante 3 meses, seguido de aspirina, 71 a 100 mg al día) después de un tratamiento exitoso TAVR en pacientes sin indicaciones establecidas para anticoagulación⁽²⁵⁾. La media de edad fue de 80 años. El trial fue terminado prematuramente debido a preocupaciones de seguridad con un aumento eventos adversos con rivaroxaban. La incidencia de muerte o el primer evento tromboembólico (criterio de valoración principal de eficacia) fue significativamente mayor con rivaroxaban, en comparación con la terapia antiplaquetaria (HR con rivaroxaban 1,35; 95% intervalo de confianza (IC), 1,01 a 1,81; p = 0,04). La incidencia de muerte fue mayor con rivaroxaban en comparación con terapia antiplaquetaria (HR para rivaroxaban 1,69; 95% IC, 1,13 a 2,53).
   A pesar de la falta de un beneficio clínico y de hecho, evidencia de daño con la anticoagulación de rutina después de TAVR en el estudio GALILEO, en el subestudio 4D CT del GALILEO se informó una incidencia significativamente menor de enfermedades subclínicas. La trombosis de las valvas con anticoagulación de rutina con rivaroxaban en comparación con la terapia antiplaquetaria (2,1% versus 10,9%, diferencia, − 8,8 puntos porcentuales; 95% IC, − 16,5 a − 1,9; p = 0,01) ⁽²⁶⁾.
   Los resultados del ensayo GALILEO fueron contrarios a los resultados esperados, demostrando evidencia de daño con anticoagulación de rutina (mayor riesgo de muerte y complicaciones tromboembólicas), en comparación con la terapia antiplaquetaria de rutina después de TAVR.
5. Quinto, a pesar de la resolución en la mayoría de los casos del HALT con el tratamiento anticoagulante, la presencia de la trombosis subclínica a los 30 días se asoció a un aumento de la mortalidad en el seguimiento a largo plazo. En el HALT (+) el 41% de las muertes fueron adjudicadas como de causa cardiovascular, en comparación a un 24% de muertes de causa cardiovascular en el grupo HALT(-).
6. Por último, el HALT persistente que ocurrió en un 18% de los casos, fue más probable en los casos de válvulas auto expandibles.

Todas estas conclusiones sugieren que a pesar del reconocimiento y el tratamiento precoz del HALT, su presencia podría ser asociada con eventos cardiovasculares adversos. Estudios previos al analizado, evaluaron la historia natural del HALT en pacientes de bajo riesgo. Makkar et al,⁽²¹⁾ utilizando datos del subestudio de ATC PARTNER 3 (n = 221 pacientes), informaron que HALT es un hallazgo dinámico. Ellos encontraron que algunos pacientes con HALT al mes muestran resolución espontánea al año, mientras que otros sin al mes desarrollaron un nuevo HALT al año. En general, el efecto neto fue un aumento en la incidencia de HALT del 13% al mes al 28% al año. Los pacientes con HALT persistente al año habían aumentado gradientes trans-valvulares (17,8 ± 2,2 versus 12,7 ± 0,3 mmHg; P = 0,04) pero con resultados clínicos similares a los pacientes sin HALT.

Blanke et al,⁽²⁷⁾ informaron sobre la historia natural de HALT entre los pacientes tratados en el subestudio de bajo riesgo Evolut (n=179 pacientes). Los hallazgos de este trabajo estuvieron en línea con el ensayo PARTNER 3 y demostraron también que HALT es un proceso dinámico durante el primer año post-TAVR.

Ambos estudios presentan limitaciones, por un lado, la pequeña muestra de pacientes con HALT (+) y por otro lado el seguimiento que solo alcanzo 1 año post-implante. El seguimiento de solo 1 año, puede ser limitado para evaluar consecuencias a largo plazo en la hemodinámica de la válvula, la durabilidad y los resultados clínicos adversos.

En contraste, en el estudio que estoy presentado, se incluyeron pacientes del mundo real. Los pacientes no fueron seleccionados, había de diversos riesgos quirúrgicos, tuvieron un seguimiento más prolongado hasta determinar resultados clínicos adversos (>2 años). Además, el número de pacientes HALT (+) (n=79) de dicho trabajo fue superior a la suma de ambos ensayos. Como agregado, el protocolo clínico recomendó la anticoagulación a corto plazo con warfarina hasta un objetivo de INR 2-3 para HALT (+), resultando un 85% de los pacientes recibieron warfarina a los 3 meses y el 73% a los 6 meses. La resolución de HALT se observó en el 82% de HALT (+) que tuvieron una ATC en el seguimiento.

Intentando explicar los mecanismos fisiopatológicos alrededor del problema, resulta de mucho interés el trabajo de Cartlidge TRG⁽²⁸⁾ sobre la detección y predicción de la degeneración de la válvula biológica protésica aórtica. El estudio fue en un solo centro y recluto a pacientes mayores de 40 años que habían sido sometidos previamente a un reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica mediante una bioprotesis. Se los dividió, para un seguimiento, a los que tenían evidencia conocida de falla de la válvula bioprotésica y había sido remitido para re-intervención valvular y los que no había evidencia conocida de disfunción valvular o degeneración. Todos los participantes se sometieron a una evaluación clínica inicial incluyendo ecocardiografía bidimensional y doppler, puntuación de calcio por TC sin contraste, ATC con contraste y tomografía por emisión de positrones (PET) con fluoruro 18F. Hay que destacar que hicieron un análisis de los pacientes que se explantaron la válvula aortica biológica con degeneración. Las válvulas fueron pesadas, fotografiadas y sus características macroscópicas documentadas. Se realizó un micro ex vivo–PET-CT con un escáner nano-PET-CT (Mediso, Budapest, Hungría) y micro tomografía de rayos X (Bruker, Kontich, Bélgica) antes de someterlas a una evaluación histológica. Se obtuvieron 15 bioprotesis aórticas explantadas con disfunción (ex vivo) para investigación. La calcificación de las valvas fue detectada por micro-CT en 13 válvulas, lo cual fue confirmado por histología. Por el contrario, las 15 válvulas demostraron captación de fluoruro 18F de los velos de válvula que se correlacionó con una variedad de marcadores histológicos de degeneración del tejido bioprotésico. En particular, la actividad del fluoruro 18F detectó tantos depósitos micro y macro calcificados dentro de los velos de la válvula, localizados predominantemente en regiones con pannus y formación de trombos en la histología. Sin embargo, la captación de fluoruro 18F fue observada adicionalmente en ausencia de calcificación sobre sitios de engrosamiento de las valvas y alteración de la arquitectura de colágeno. En el trabajo hubo 71 pacientes sin disfunción valvular protésica conocida. Catorce de estos pacientes (19%) presentaron 1 o más anormalidades en las valvas por ATC: calcificaciones puntiformes (n=5), engrosamiento de las valvas no calcificado (n=7) y pannus (n=7). La captación de fluoruro 18F fue más común que las anomalías en la ATC y se observó en 24 pacientes (34%). Al igual que en los hallazgos ex vivo, la mayor captación de fluoruro 18F fue localizada con áreas de calcificaciones puntiformes, engrosamiento de las valvas no calcificadas (sugestivas de trombo), y pannus. Estos hallazgos se habían observado en la ATC, pero a diferencia de esta, también se visualizaron áreas de captación alejadas de las anomalías de la tomografía. Los 14 pacientes con hallazgos anormales en la ATC demostraron cierto grado de deterioro en función de la válvula protésica después de 2 años. A pesar de ello, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la progresión de la enfermedad en comparación con pacientes con un estudio tomográfico normal. Por el contrario, los 24 pacientes con aumento de la captación de fluoruro 18F presentaron clara evidencia de deterioro de la función de la bioprotesis después 2 años. Aquellos que no presentaban captación, la función valvular fue excelente en su evolución. Los autores concluyen que el deterioro de la bioprotesis comenzaría con una injuria valvar, el trombo que lleva a fibrosis y pannus y posterior degradación de la matriz de colágeno. Todo estos cambios evolucionarían a la calcificación de las valvas, definido como el proceso pivot para la degeneración de la válvula. Ellos concluyen que dicho proceso fisiopatológico central podría ser detectada por PET fluoruro 18F.

De acuerdo a mi opinión, resulta de mucho interés el conocimiento aportado por dicho trabajo, siendo la disponibilidad del método (PET CT) el mayor inconveniente para el manejo en forma cotidiana.

Por último, dada la naturaleza dinámica del HALT, la falta de consenso sobre el papel y el momento de realización del cribado sistemático con ATC funcional, como así de estrategias preventivas y de tratamiento, se requieren estudios adicionales para abordar estos importantes aspectos clínicos.

El trabajo presentado, utilizando un protocolo clínico para la detección y tratamiento de HALT a los 30 días, sugiere una posible asociación con resultados clínicos adversos. Sin embargo, dada la naturaleza observacional del diseño, los hallazgos deben considerarse como generadores de hipótesis en lugar de datos confirmatorios.

Se requiere de estudios prospectivos con suficiente poder estadístico para detectar diferencias en eventos clínicos, pruebas preventivas y estrategias de tratamiento comparadas con un grupo de control de pacientes no tratados.

La evidencia disponible en la estrategia de prevención y tratamiento del HALT es aún muy controversial, citamos como ejemplo los ya mencionados resultados del trabajo Galileo (25-26), donde el tratamiento con rivaroxaban se asoció con mayor riesgo de muerte y complicaciones hemorrágicas.

Dado que TAVR se utiliza cada vez más para tratar pacientes con EA independientemente de los riesgos quirúrgicos, la terapia antiplaquetaria y anticoagulante óptima en el post-procedimiento es de gran relevancia clínica.

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Conclusión

Las prótesis comerciales actuales manifiestan un 12 % de HALT y su hallazgo se asocia a muerte cardiovascular y total. El tratamiento anticoagulante es efectivo. Los datos aportados generan una hipótesis que requiere una validación prospectiva y multicéntrica.

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