Utilidad de la FFR-TC para excluir lesiones hemodinámicamente significativas en SCASTNE de alto riesgo

Las enfermedades cardiovasculares representan una de las principales causas de mortalidad en el mundo. Caracterizar IMASTNE puede ser un desafío, debido a que se necesita además de hallazgos electrocardiográficos, los niveles séricos de los biomarcadores, preferiblemente de las troponinas. Las troponinas tienen un alto valor predictivo positivo si se encuentran marcadamente elevadas, pero cuando tienen una elevación ligera su poder de discriminación es menor. Esto conlleva a la realización de angiografías coronarias invasivas que muchas veces resultan en estenosis coronarias epicárdicas no significativas. Se ha reportado que representan hasta el 50% de pacientes con troponinas ≤ 3 veces el límite superior de referencia⁽²⁾.

La ACTC ha sido ampliamente estudiada en pacientes con riesgo cardiovascular bajo a intermedio, demostrando alta capacidad para descartar lesiones angiográficas significativas, asimismo la FFR derivada de la ACTC, se ha utilizado para evitar la evaluación invasiva de lesiones coronarias intermedias en el contexto estable⁽³⁾. No existiendo datos de ambas técnicas de su poder de discriminación en pacientes con IMASTNE de alto riesgo (con troponinas positivas).

El presente estudio trata de evaluar que la FFR por TC es útil para discriminar lesiones coronarias angiográficas hemodinámicamente significativas en el SCASNE de alto riesgo.

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Antecedentes

Las enfermedades cardiovasculares representan una de las principales causas de mortalidad en el mundo. La posibilidad de estudiar de forma no invasiva la enfermedad coronaria constituye uno de los avances más importantes de la cardiología actualmente.

La angiografía coronaria invasiva (ACI) es el estándar clínico establecido para detectar la enfermedad coronaria arterial (EAC). Sin embargo, la correlación entre la gravedad de la estenosis angiográfica y fisiológica es deficiente. Dado que la fisiología coronaria prima sobre la anatomía en el pronóstico clínico, las guías actuales para el manejo de la EAC estable recomiendan documentar la isquemia mediante una prueba funcional no invasiva (p. ej., tomografía computarizada por emisión monofotónica, ecocardiografía de estrés, resonancia magnética cardíaca [RMC]) antes de considerar la ACI o la revascularización coronaria. Sin embargo, las deficiencias de las estrategias diagnósticas no invasivas actuales en la EAC son evidentes debido a la selección frecuentemente imprecisa de pacientes para la ACI⁽¹⁵⁾.Hasta hace poco la única forma de evaluar las arterias coronarias era con cateterismo invasivo por lo que la forma de enfrentar el manejo de la enfermedad coronaria era de manera indirecta basándose en la valoración del riesgo cardiovascular clínicamente, o con pruebas de detección de isquemia para decidir que estrategia de manejo era la más conveniente. El cardio TC permite evaluar de forma no invasiva, sencilla y fiable la anatomía de las arterias coronarias, es decir, permite analizar si el paciente tiene o no enfermedad coronaria observando directamente las arterias. Esto tiene mucha relevancia debido a que ha modificado la forma de entender la enfermedad coronaria. Actualmente el cardio TC tiene muchas aplicaciones consolidadas en las guías de práctica clínica con un gran potencial de extensión de sus aplicaciones. El estudio de las arterias coronarias con cardio TC aparece en los últimos años de la década de 1990 con la aparición de equipos de TC de 16 a 64 detectores, al mismo tiempo que aparecen resultados de algunos estudios al respecto. Es en el 2008 con el metanálisis de Schroeder et al, quien validó de forma definitiva la utilidad diagnóstica de los estudios de coronarias con cardio TC frente al cateterismo⁽⁴⁾. En ese metanálisis se pudo concluir que con cardio TC se puede evaluar el árbol coronario completo en casi todos los pacientes y su rendimiento diagnóstico del cardio TC es excelente por su alto valor predictivo negativo cercano al 95%, para descartar enfermedad coronaria obstructiva y que era cercano al 100% cuando se eliminaban del análisis segmentos coronarios no interpretables. Diversos estudios multicéntricos han confirmado que el cardio TC es excelente para descartar enfermedad coronaria obstructiva cuando el resultado es normal, sin embargo, si es patológico se debe interpretar de manera cuidadosa ya que el TC tiende a sobreestimar la severidad de las lesiones. Es importante destacar también el rol pronóstico de la coronariografía por TC en la que uno de los estudios más destacados fue el de Pundziute et al⁽⁵⁾ que estudió un grupo de 100 pacientes a quienes se les realizó seguimiento por 16 meses y en los que se observó que el mayor número de eventos ocurrió en pacientes con lesiones obstructivas en comparación con los que tenían lesiones no obstructivas y mucho menos en los que no tenían lesiones. Estos mismos hallazgos se han validado en diversos estudios posteriores.

Uno de los estudios más relevantes para evaluar el rol pronóstico del cardio TC, es el estudio CONFIRM (11), un estudio multicéntrico y prospectivo publicado en el 2011, que analiza una cohorte de 24775 pacientes con periodos de seguimiento de 30 meses, en la que destaca la mayor tasa de mortalidad en pacientes con mayor número de lesiones coronarias. Tras un seguimiento de 2,3 ± 1,1 años, se produjeron 404 fallecimientos. En el análisis ajustado al riesgo, tanto la EAC obstructiva por paciente (cociente de riesgos instantáneos [HR]: 2,60; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,94 a 3,49; p < 0,0001) como la no obstructiva (HR: 1,60; IC del 95%: 1,18 a 2,16; p = 0,002) confirieron un mayor riesgo de mortalidad en comparación con los pacientes sin EAC evidente. La mortalidad incidente se asoció con una relación dosis-respuesta al número de vasos coronarios que presentaban EAC obstructiva, con un riesgo creciente observado para EAC no obstructiva (HR: 1,62; IC del 95%: 1,20 a 2,19; p = 0,002), obstructiva de 1 vaso (HR: 2,00; IC del 95%: 1,43 a 2,82; p < 0,0001), de 2 vasos (HR: 2,92; IC del 95%: 2,00 a 4,25; p < 0,0001) o de 3 vasos o coronaria principal izquierda (HR: 3,70; IC del 95%: 2,58 a 5,29; p < 0,0001). Es importante destacar que la ausencia de EAC por ACTC se asoció con una baja tasa de muerte incidente (tasa de mortalidad anualizada: 0,28%). Cuando se estratificó por edad <65 años versus ≥65 años, los pacientes más jóvenes experimentaron mayores riesgos de muerte por EAC de 2 vasos (HR: 4,00; IC del 95%: 2,16 a 7,40; p < 0,0001 frente a HR: 2,46; IC del 95%: 1,51 a 4,02; p = 0,0003) y de 3 vasos (HR: 6,19; IC del 95%: 3,43 a 11,2; p < 0,0001 frente a HR: 3,10; IC del 95%: 1,95 a 4,92; p < 0,0001). El riesgo relativo de CAD de 3 vasos (HR: 4,21; IC del 95%: 2,47 a 7,18; p < 0,0001 frente a HR: 3,27; IC del 95%: 1,96 a 5,45; p < 0,0001) fue mayor para las mujeres en comparación con los hombres⁽¹¹⁾. Los hallazgos de este estudio demostraron que los pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva o no obstructiva tenían mayor número de eventos cardiovasculares y los pacientes que no tenían enfermedad coronaria por el cardio TC tuvieron tasas más bajas de eventos, lo que demuestra el rol pronóstico de esta técnica.

Las guías de revascularización coronaria recomiendan que para su manejo es importante valorar el impacto funcional de las lesiones coronarias. Es aquí donde el análisis de la reserva fraccional de flujo (FFR), recobra un valor importante. La FFR es uno de los métodos fisiológicos más comúnmente utilizados para evaluar la importancia de una lesión. Se define como el cociente del flujo sanguíneo máximo en una región distal respecto al flujo sanguíneo máximo normal de una arteria⁽⁶⁾. En el ensayo FAME 2 (Fractional Flow-Reserve-Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease) se evaluó una estrategia de intervención coronaria percutánea (ICP) para todas las lesiones con una FFR anormal en comparación con el tratamiento médico óptimo solo. El reclutamiento para este ensayo se interrumpió de forma prematura debido a un beneficio significativo de la ICP respecto al tratamiento médico en los pacientes con una FFR anormal en lo que respecta a la muerte, el IM o la revascularización urgente; el efecto beneficioso se debió en gran parte a una reducción de las revascularizaciones por causa isquémica⁽⁶⁾.

El estudio PROMISE, incluyó 10003 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y los distribuyó de forma aleatorizada para ser evaluados con cardio TC o con una prueba de detección de isquemia (Estudio nuclear en la mayoría de los pacientes). Tras un periodo de seguimiento de 25 meses se observó que la tasa de eventos fue prácticamente la misma en ambas estrategias⁽⁹⁾.

Existe poca evidencia sobre el rol de la cardio TC en la evaluación de pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo debido a que se trata de un escenario relativamente diferente en la que hay pacientes de alto riesgo de complicaciones y en donde la utilidad de la coronariografía invasiva está bien establecida, (avalada por ensayos clínicos), por la posibilidad de revascularización temprana y es en este contexto donde la realización de una cardio TC se ha considerado como un examen que conllevaría a un retardo en el manejo adecuado de estos pacientes, por lo que no existen trabajos de cardio TC en este escenario particular. Sin embargo, existen estudios que han valorado la utilidad del cardio TC en el dolor torácico agudo, pero sin alteraciones ni electrocardiográficas ni de los biomarcadores cardíacos, es decir en pacientes considerados de bajo a intermedio riesgo de tener una enfermedad obstructiva coronaria. Es decir, el cardio TC permite valorar de forma segura y fiable la presencia o no de enfermedad coronaria obstructiva, en la que un estudio negativo nos da un pronóstico excelente similar a los estudios de detección de isquemia, con tasas de eventos cercanas a 0 a 2 años de seguimiento.

Un estudio importante es el VERDICT⁽¹⁰⁾, sobre el cardio TC de coronarias en el síndrome coronario agudo. Este estudio se diseñó para evaluar cuál era el mejor momento para realizar una coronariografía en pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo (alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia o con elevación de troponinas) e incluyó 1023 pacientes divididos en forma aleatoria a realizarse el cateterismo de forma muy precoz (dentro de las 12 primeras horas de evolución) o en un plazo estándar de 48 a 72 horas. En este estudio se realizaron TC de coronarias antes de la realización de una coronariografía invasiva, sin demora. Se realizó angio-TC coronaria a 1023 pacientes: angio-TC muy precoz, 2,5 h (rango intercuartil [RIC]: 1,8 a 4,2 h), n = 583; y angio-TC estándar, 59,9 h (RIC: 38,9 a 86,7 h), n = 440, tras el diagnóstico de SCASEST. Se detectó una estenosis coronaria ≥50% mediante angio-TC coronaria en el 68,9% y mediante angiografía coronaria invasiva en el 67,4% de los pacientes. El VPN por paciente de la angio-TC coronaria fue del 90,9% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 86,8% a 94,1%) y el valor predictivo positivo, la sensibilidad y la especificidad fueron del 87,9% (IC del 95%: 85,3% a 90,1%), el 96,5% (IC del 95%: 94,9% a 97,8%) y el 72,4% (IC del 95%: 67,2% a 77,1%), respectivamente⁽¹⁰⁾. El VPN no se vio afectado por las características del paciente ni por el perfil de riesgo clínico, y fue similar en el grupo de estrategia muy temprana y en el grupo de estrategia estándar.

Las guías de práctica clínica actuales han valido el enfoque de manejo invasivo temprano en pacientes con síndrome coronario agudo ST no elevado de alto riesgo, sobre todo en aquellos con elevaciones de los biomarcadores cardiacos marcadamente elevados, preferiblemente troponinas ultrasensibles, pero en aquellos pacientes donde las troponinas cardíacas son ligeramente elevadas, se ha reportado que hasta cerca de un 50% de pacientes sometidos a un enfoque invasivo temprano no se ha detectado lesiones coronarias hemodinámicamente significativas (≤50% de grado de estenosis)⁽²⁾.

Es en este contexto en que las pruebas con imágenes pueden jugar un rol importante en la práctica clínica actual.

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Resumen del trabajo elegido

El presente estudio es un ensayo prospectivo, de un solo brazo, doble ciego.

Se realizó el reclutamiento de los pacientes en cuatro centros europeos (Lausanne; Switzerland; Mozino, Italia, Aalst, Bélgica; UZB,Bégica), entre agosto del 2019 y abril del 2022, todos siguiendo el mismo protocolo del estudio. Se incluyeron aquellos que cumplían con los criterios establecidos en el protocolo.

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Métodos

Estudio poblacional:

Criterios de inclusión:

• Pacientes ≥18 años
• Presentación con elevación o descenso de troponina T ultrasensible con valores medidos en 2 momentos y al menos un valor por encima del límite superior de referencia y además: síntomas de isquemia, cambios nuevos o presumiblemente nuevos en la onda T y el segmento ST, consentimiento informado, disponibilidad presumida de la menos 1 año para el seguimiento.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con IMSTE
• Tasa de filtración glomerular estimada <45 ml/min
• Presencia de criterios de muy alto riesgo: inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, dolor torácico recurrente o persistente, refractario al tratamiento médico, arritmias que ponen en peligro la vida o arresto cardiaco, complicaciones mecánicas del IM, falla cardíaca aguda, cambios dinámicos del ST-T, particularmente elevación ST intermitente, embarazo, lactancia materna, contraindicaciones a los betabloqueantes y/o nitroglicerina, pacientes con troponinas no ultrasensibles, pacientes con bypass previo, falla cardiaca severa (<30%),paciente con incapacidad de juicio, angustia y con dificultad para firmar el consentimiento informado.

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Diseño del estudio y procedimiento

Los pacientes admitidos al hospital con SCASTNE de alto riesgo y quienes aceptaron participar del estudio fueron sometidos a angiografía coronaria por TC dentro de las 23 horas posteriores al diagnóstico para dar tiempo que el procedimiento de angiografía invasiva sea realizado en la ventana de 24 horas según las recomendaciones de las guías. Después de la TC ellos se beneficiaron del tratamiento según las guías, incluyendo la angiografía invasiva. La angiografía coronaria por TC duró aproximadamente de 1 a 2 horas (incluyendo la organización logística y el transporte del paciente), y se hizo todo lo posible para no retrasarla en comparación con los pacientes que no participaron en el estudio. En el momento de la angiografía coronaria, los pacientes desconocían los resultados de la TC, así como al médico tratante directo y al cardiólogo intervencionista que realizó el procedimiento, para evitar cualquier influencia en el manejo del paciente.

El TC utilizado fue de 256 detectores (GE Healthcare Revolution CT, Chicago;Illinois,USA).

Antes del procedimiento se preparó a los pacientes administrándose metoprolol oral (25- 50mg) para conseguir una frecuencia cardiaca de 65 latidos por minuto o menos y una única dosis de nitroglicerina sublingual (400-800mg) para optimizar la visualización y mejorar la vasodilatación coronaria.

Los parámetros utilizados para la adquisición TC fueron los siguientes:80-100kvp/550mA para IMC < 25, 100 kVp/550 mA para IMC 25 and 30, 120 kVp/600 mA para IMC > 30. La FFR fue calculada con los datos de la angiografia coronaria por TC por investigadores en un laboratorio central de FFR (de manera cegada) (HeartFlow ®, Redwood City, CA 94063, USA). En paralelo la angio FFR fue realizada durante la angiografía coronaria invasiva. Lesiones hemodinámicamente significativas son definidas como una lesión con un valor de FFR ≤0.80. Durante la angiografía coronaria invasiva, la FFR fue medida en todas las lesiones con un diámetro visual de estenosis ≥30% usando la PressureWire™ X Guidewire (Abbott, Chicago, Illinois, USA).

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Hipótesis y endpoints (Puntos finales)

El punto final primario fue la capacidad de la FFR por TC y ACTC para descartar la presencia de lesiones significativas definidas por la evaluación invasiva (VPN: valor predictivo negativo) a nivel del paciente.

Los puntos finales secundarios fueron la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y la acuciosidad de la FFR-TC y la ACTC comparada con la evaluación invasiva a nivel del paciente. Adicionalmente se calculó la tasa de clasificación errónea de cada paciente y se analizó también a nivel del vaso.

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Determinación del tamaño de la muestra y análisis estadístico

En la última versión del software FFR-TC, la sensibilidad y especificidad por paciente fueron 86% y 79%, respectivamente. De datos recogidos en el ensayo VERDICT-EDI y el FAMOUS NSTEMI, se calculó que se requerían 204 pacientes, con un error estándar de 0.05 y una potencia de 80%, sin embargo, dado a que se preveía que algunas imágenes de ACTC no serían adecuadas para el análisis, se optó por un tamaño de muestra de 250 pacientes.

Los análisis estadísticos se realizaron con el software SPSS Statistics 25.0 (IBM) y Stata, versión 14.3 (StataCorp). Las comparaciones del rendimiento diagnóstico (sensibilidad, especificidad y precisión), se realizaron mediante la prueba de McNemar para muestras pareadas.

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Resultados

Debido a la pandemia de COVID 19, hubo un reclutamiento más lento de lo esperado, por lo que el estudio se detuvo al reclutar dos tercios del tamaño de la muestra planificada (168 pacientes), con SCASEST de alto riesgo entre agosto del 2019 y abril del 2022.La TC no se pudo realizar en 4 pacientes por que la frecuencia cardiaca era demasiado alta. Debido a la calidad de imagen para el análisis de ACTC y FFR-TC, se excluyó a otros 13 pacientes (8%), quedando un total de 151 pacientes para el análisis final. En 12 casos no se realizó análisis de FFR por TC, pudiendo haberse realizado (fueron excluidos).

Las características basales de los pacientes se presentan en la Tabla 1.

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Valores expresados como n (%), promedio ±DE o mediana (Q1-Q2). IMC: índice de masa corporal; EKG: electrocardiograma; URL: límite superior de referencia.

Tabla 1. Características basales de los pacientes y presentación clínica.

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Hallazgos de la ACI y decisión de tratamiento

Un total de 99 pacientes (66,0%) presentaron al menos una lesión significativa (estenosis de diámetro >90% o entre el 30% y el 90% con una FFR ≤0,80). Los 52 pacientes restantes (34,4%) no presentaron ninguna lesión con una estenosis de diámetro >30% en la ACI o presentaron una lesión con una estenosis de diámetro entre el 30% y el 90% con una FFR >0,80. La FFR se midió en un total de 106 lesiones en 68 pacientes (45%). La mayoría de los pacientes presentaba enfermedad de uno (34,4%) o dos vasos (44,4%). Tras la ACI, el 64% de los pacientes fueron tratados con intervención coronaria percutánea (ICP), el 33% recibió tratamiento conservador y el 3% fue derivado a cirugía de bypass coronario (CABG). Estos hallazgos se especifican en la (Tabla 2).

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Valores son expresados con n (%), n, o mediana ±DE. CABG (by pass arterio coronario); FFR: Flujo de reserva fraccional; ICP: intervención coronaria percutánea; DE: desviación estándar.

Tabla 2. Hallazgos coronarios angiográficos y tratamiento.

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Rendimiento de la FFR-TC y la ACTC a nivel del paciente

La capacidad de la FFR-TC para descartar la presencia de una lesión significativa (VPN − criterio de valoración principal predefinido) fue numéricamente mayor que con la ACTC (85% frente al 80%, respectivamente). Se observó una tendencia similar para los demás parámetros diagnósticos (criterios de valoración secundarios): 94% frente al 93% para la sensibilidad, 63% frente al 54% para la especificidad, 85% frente al 80% para el VPP y 83% frente al 79% para la precisión (Figura 1). Sin embargo, esta tendencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,58).

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Figura 1. Rendimiento diagnóstico de la angiografía coronaria por tomografía computarizada coronaria (ACTC) (azul) y la FFR-TC (rojo) a nivel de paciente, con la FFR invasiva como estándar de referencia. ACTC: angiografía coronaria por tomografía computarizada; PFR: reserva fraccional de flujo; FFR-TC: FFR derivada de la ACTC.

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Dependiendo de la estrategia utilizada, la tasa de clasificación errónea varió notablemente. Utilizando una estrategia basada en las guías para la realización de ACI si correspondía, el 34% de los pacientes fueron asignados a someterse a una ACI innecesaria. Por el contrario, al emplear una estrategia basada en ACTC o FFR-CT, la tasa de clasificación errónea disminuyó al 21% y al 17%, respectivamente (p < 0,01) (Figura 2). En la Tabla 3 se muestra un resumen del rendimiento de CCTA y FFR-CT. Finalmente, la tasa de ACI potencialmente evitables (es decir, verdaderos negativos) habría sido del 19% con una estrategia basada en ACTC y del 22% con una estrategia basada en FFR-CT.

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Figura 2. Porcentaje de clasificación errónea (positivos y negativos erróneos) de un enfoque basado en guías, una estrategia basada en angiografía coronaria transcatéter (ACTC) y una estrategia basada en tomografía computarizada por flujo (FFR-CT). ACTC: angiografía coronaria transcatéter; ACTC: reserva fraccional de flujo derivada de la ACTC.

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Valores n, o% donde se indica, ACTC: angiografía coronaria por tomografía computarizada; FFR-TC: reserva fraccional de flujo derivada de la ACTC.

Tabla 3. Rendimiento de la ACTC y la FFR-TC a nivel de paciente (n=151).

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Rendimiento de la ACTC y la TAC-RFC a nivel vascular

La Figura 3 muestra el porcentaje de estenosis según los hallazgos ya sea con ACI vs ACTC. Se analizaron un total de 459 vasos en las tres modalidades (ACI, ACTC y FFR-TC).

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Figura 3. Porcentaje de estenosis en términos de AC según la modalidad (angiografía en azul y angiografía coronaria continua en rojo). Angiografía coronaria continua: angiografía por tomografía computarizada coronaria; angiografía coronaria cuantitativa (ACC); angiografía coronaria cuantitativa.

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En general, el rendimiento de la FFR-TC fue mejor, principalmente debido a una mayor especificidad. En el análisis de las características operativas del receptor (ROC), el área bajo la curva (AUC) fue significativamente mayor para la FFR-TC que para la ACTC (0,85 vs. 0,64; p < 0,01) (Ilustración central). A nivel vascular, el VPN de la FFR-TC y de la ACTC fue similar (92% vs. 92%). La sensibilidad fue ligeramente inferior para la FFR-CT en comparación con la ACTC (83% frente al 87%), mientras que los demás parámetros diagnósticos favorecieron a la FFR-CT: 81% frente al 70% para la especificidad, 67% frente al 56% para el VPP y 82% frente al 75% para la precisión (Tabla 4).

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Valores n, o%, donde indica. ACTC: angiografía coronaria por tomografía computarizada; FFR: reserva de flujo fraccional derivada de la TC.

Tabla 4. Rendimiento de la ACTC y la FFR-TC a nivel del vaso.

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Discusión

El presente estudio es el primero en evaluar sistemáticamente el rendimiento de la FFR-TC y la angiografía coronaria por TC (ACTC), en comparación con la angiografía coronaria invasiva (ACI) con FFR invasiva, en el contexto de SCASEST de alto riesgo con troponina positiva. Los principales hallazgos se pueden resumir de la siguiente manera (ilustración central):

1. en esta población de alto riesgo, el 34,4% de los pacientes no presentaba enfermedad coronaria significativa;
2. tanto la ACTC como la FFR-TC demostraron la capacidad de evitar una ACI innecesaria, pero la FFR-TC presentó una precisión diagnóstica superior, aunque estadísticamente no significativa, en comparación con la ACTC, especialmente en términos de su VPN ,ligeramente superior; y
3. a nivel vascular, la FFR-TC mostró una precisión diagnóstica significativamente mejor que la ACTC sola.

En conjunto, los datos actuales sugieren que el uso de ACTC (sola o en combinación con FFR-CT) tiene el potencial de optimizar el tratamiento del SCASEST al optimizar la selección de pacientes para la ACI.

A pesar de cumplir todos los criterios de SCASEST, incluida la troponina elevada, una proporción significativa de pacientes no presentaba enfermedad coronaria obstructiva significativa. Esto nos confirma las limitaciones del enfoque diagnóstico actual. De hecho, todos los pacientes incluidos en el presente estudio cumplieron con las indicaciones de las guías para una estrategia invasiva temprana (es decir, dentro de las 24 horas). Sin embargo, en más de un tercio de estos pacientes, esta estrategia invasiva no logró encontrar una causa coronaria viable para sus síntomas. Este hallazgo tiene importantes implicaciones tanto en términos de exposición innecesaria a riesgos de procedimientos como de costos sanitarios. En consecuencia, el desarrollo de un enfoque de selección no invasiva es crucial en la actualidad.

En el presente estudio, el uso de ACTC o FFR-TC evitó entre el 54% y el 64% de evaluaciones invasivas innecesarias. La ACTC como herramienta diagnóstica complementaria ya se ha estudiado en el pasado, aunque en diferentes subpoblaciones.

En un metanálisis de 9 estudios (n = 1349 pacientes), la angiografía coronaria con TC (ACTC) presentó un alto valor predictivo negativo general para descartar SCA en pacientes que acudieron a urgencias con dolor torácico y sospecha de SCA. La sensibilidad de la angiografía coronaria con TC (ACTC) para el diagnóstico de SCASEST fue del 95% (IC del 95%: 88-100%) y la especificidad fue del 87% (IC del 95%: 83-92%). Sin embargo, en estos estudios, los pacientes tenían riesgo bajo a intermedio y, posteriormente, solo se diagnosticó un SCASEST en el 10% de los pacientes (en comparación con el 66% en el presente estudio)⁽¹²⁾.

Ninguno de los estudios publicados previamente evaluó sistemáticamente el rendimiento de la ACTC y la FFR-TC frente a la FFR invasiva, que es el estándar en una población de alto riesgo. En la presente población de pacientes, y de forma similar a estudios previos, la FFR-TC mostró una mayor especificidad y capacidad para descartar lesiones significativas, lo que limitó aún más el número de pacientes enviados innecesariamente a evaluaciones invasivas. Cabe destacar que esto no implicó una menor sensibilidad, y el número de falsos negativos fue similar para la ACTC y la FFR-TC (7 frente a 6 pacientes). Cabe destacar que, en el presente estudio, los datos de la ACTC fueron adjudicados por un laboratorio central. En el estudio PROMISE, el uso de un laboratorio central reclasificó el 16% de los pacientes en comparación con los resultados adjudicados por el centro. En comparación, el análisis y la generación de informes de la FFR-TC son un proceso automatizado sin variabilidad entre lectores. En conjunto, estos dos elementos sugieren que la diferencia real entre el rendimiento de la ACTC y la FFR-CT podría ser mayor en un entorno real, donde la ACTC puede ser evaluada por médicos con distintos grados de experiencia.

En lo que respecta a los pacientes que se someten a una angiografía coronaria invasiva (ACI), la realización previa de una estrategia basada en FFR-TC tiene la ventaja de realizar la evaluación invasiva más rápidamente al proporcionar información detallada sobre la importancia hemodinámica de lesiones coronarias específicas. La FFR-TC puede reducir o incluso eliminar la necesidad de mediciones invasivas adicionales de FFR.

Si bien es cierto en este estudio hubo una baja tasa de reclutamiento (por problemas relacionados con la pandemia COVID 19), una estrategia de realizar inicialmente una ACTC.

seguida de una ACI puede ser viable, respetando los plazos de 24 horas recomendados por las guías de práctica clínica, pero se requiere una colaboración estrecha, multidisciplinaria entre los servicios involucrados en la atención de este grupo de pacientes.

Los resultados del presente estudio abren el camino para futuros estudios más amplios que deberían tener como objetivo aclarar el grupo de pacientes en los que una estrategia de primera línea de ACTC + FFR-TC resulta más eficaz y segura. En última instancia, será necesario un ensayo aleatorizado que evalúe el impacto de una estrategia de ACTC como primera opción, en comparación con la atención habitual, en los criterios de valoración clínicos clave en pacientes con SCASEST de alto riesgo. Finalmente, será necesario evaluar la rentabilidad de dicho enfoque. Sin embargo, este es un aspecto complejo, ya que, además de evitar la ACI innecesaria, la ACTC + FFR-TC también ofrece la posibilidad de evitar mediciones fisiológicas invasivas en lesiones intermedias. Además, la ACTC está ganando interés como herramienta para la planificación eficaz de la intervención coronaria percutánea (ICP).

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Figura 4. A) Resumen del estudio: (B) procedimientos del estudio; y (C) resultados a nivel de paciente y vaso. En pacientes con SCASEST de alto riesgo, la FFR-TC ofrece mayor precisión diagnóstica y mayor capacidad para descartar estenosis hemodinámicamente significativas en comparación con la angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC), con el potencial de reducir los procedimientos invasivos innecesarios. SCA: síndrome coronario agudo; AUC: área bajo la curva; ACTC: angiografía coronaria por tomografía computarizada; FFR: reserva fraccional de flujo; FFR-TC: FFR derivada de la ACTC; ACI: angiografía coronaria invasiva; RIQ: rango intercuartil; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; ROC: curva característica operativa del receptor; LSR: límite superior del rango.

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Conclusión

La FFR-TC tiene una mayor capacidad para descartar lesiones hemodinámicamente significativas en comparación con la ACTC, reduciendo el número de procedimientos invasivos innecesarios, además de ofrecer una mayor precisión diagnóstica que esta, aunque no estadísticamente significativa.

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