Fracción de volumen extracelular miocárdico mediante tomografía computarizada frente a resonancia magnética cardiovascular en pacientes con dolor torácico estable

El dolor torácico estable es una de las principales causas de consulta en cardiología, y la tomografía computarizada (TC) cardíaca se ha consolidado como prueba de primera línea para descartar o estudiar la cardiopatía isquémica. Esta exploración proporciona gran cantidad de información que podría aprovecharse más allá de su objetivo diagnóstico primario. La fracción de volumen extracelular (ECV), marcador de fibrosis miocárdica con valor pronóstico, suele determinarse mediante resonancia magnética cardíaca (CMR), aunque su aplicación está limitada por disponibilidad y complejidad técnica. Este trabajo analiza la hipótesis de que el ECV obtenido mediante TC (ECV-TC), fácilmente integrable en estudios ya realizados por otros motivos, puede ofrecer una alternativa eficaz para detectar enfermedad miocárdica oculta en esta población.

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Antecedentes

El dolor torácico estable constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en cardiología y representa un reto diagnóstico que combina eficiencia, seguridad y estratificación de riesgo. En la última década, la angio-TC coronaria (CCTA) se ha consolidado como prueba de primera línea en el estudio de la cardiopatía isquémica crónica, debido a su elevada sensibilidad para descartar enfermedad coronaria significativa, rapidez y creciente disponibilidad. Tanto las guías clínicas europeas como las americanas recomiendan actualmente la CCTA como herramienta diagnóstica inicial en pacientes con dolor torácico estable, en sustitución o complemento de las pruebas funcionales tradicionales ^(1–3). Este cambio de paradigma ha multiplicado el número de TC cardíacas realizadas y, en consecuencia, ha abierto la posibilidad de extraer información adicional más allá de la evaluación de la luz coronaria.

En paralelo, se ha reconocido que el daño miocárdico puede estar condicionado por procesos difusos de fibrosis o remodelado tisular, independientes de la presencia de estenosis coronaria. Aunque la CCTA no fue diseñada para este fin, su realización rutinaria ofrece la oportunidad de obtener parámetros adicionales del miocardio a partir de un mismo estudio. En este contexto, la fracción de volumen extracelular (ECV) se perfila como un biomarcador emergente, inicialmente validado por CMR, cuya evaluación mediante TC permite aprovechar la información adquirida para fines distintos al diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva, ampliando así el potencial clínico de esta técnica.

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El volumen extracelular como biomarcador tisular

Entre los parámetros de interés destaca la fracción de volumen extracelular (ECV) miocárdico. El ECV representa la proporción del volumen miocárdico ocupada por el espacio extracelular (intersticial e intravascular) y constituye un marcador indirecto de fibrosis difusa. La expansión del ECV se ha asociado a múltiples procesos fisiopatológicos —hipertensión, valvulopatías, miocardiopatías infiltrativas o isquémicas— y a un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, arritmias y mortalidad cardiovascular ^(6,7).

Los valores normales de ECV se sitúan típicamente entre 25–27%, con incrementos que reflejan grados variables de remodelado intersticial. En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, la elevación del ECV predice hospitalizaciones y eventos adversos; en la estenosis aórtica, el ECV elevado se relaciona con peor evolución tras el reemplazo valvular; y en la amiloidosis cardíaca, constituye un marcador de extensión de la infiltración ^(6–9). Así, el ECV añade un eje tisular complementario al eje anatómico (estenosis y carga de placa) y al eje funcional (isquemia).

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CMR como estándar de referencia

La resonancia magnética cardíaca (CMR) con mapeo T1 pre y post-contraste es el estándar de referencia actual para la estimación del ECV (ECV-CMR). Su validez se apoya en la correlación con hallazgos histológicos de fibrosis en múltiples escenarios clínicos ^(8,9). La técnica requiere secuencias específicas, integración del hematocrito y una espera de ~15 minutos tras la inyección de gadolinio. Sin embargo, la implementación clínica universal del ECV-CMR está limitada por varios factores: disponibilidad reducida, exploraciones prolongadas, artefactos, necesidad de postprocesado especializado y contraindicaciones absolutas o relativas ⁽²⁾.

El realce tardío de gadolinio (LGE) complementa la información al detectar fibrosis focal o cicatriz, pero no caracteriza de forma adecuada la fibrosis difusa. En este contexto, el ECV-CMR representa un salto cualitativo en la caracterización tisular, aunque sigue siendo una técnica dependiente de recursos altamente especializados.

Por otro lado, la biopsia endomiocárdica —históricamente el estándar para caracterizar fibrosis— es invasiva y no exenta de complicaciones graves, además de ser susceptible de error muestral ^(10,11). Esto ha impulsado el interés en técnicas no invasivas de cuantificación de fibrosis difusa. Los hallazgos histológicos clásicos descritos en las décadas pasadas (Schwarz et al., 1983 ⁽¹¹⁾) deben entenderse como referencia histórica. Las validaciones contemporáneas mediante T1 mapping en CMR ^(8–9), al compararse directamente con histología, han consolidado su papel como técnica no invasiva de referencia para estimar el ECV.

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Principios técnicos del ECV por TC

La TC cardíaca puede estimar el ECV (ECV-TC) mediante una adquisición basal (sin contraste) y una tardía (post-contraste), comparando los cambios de atenuación en el miocardio y en la sangre e incorporando el hematocrito individual en la fórmula:

ECV = (1 − Hto) × (ΔHU_miocardio / ΔHU_sangre)

Con equipos de última generación, la adquisición tardía se realiza típicamente a los 5 minutos después de la última inyección de contraste, en modo axial sincronizado por ECG. Este protocolo no requiere dosis adicional de contraste, implica un incremento bajo de radiación y añade solo unos minutos al flujo de trabajo clínico ^(4,5,12).

Es relevante destacar el concepto de pseudo-equilibrio: a los 5 minutos la distribución del contraste aún no se ha estabilizado completamente entre el espacio intravascular e intersticial, lo que conduce a una ligera infraestimación del ECV respecto al obtenido a 15 minutos (habitual en CMR). Aun así, este tiempo más corto resulta clínicamente aceptable y factible en la práctica diaria.

Asimismo, el ECV-TC puede calcularse mediante distintas aproximaciones técnicas:

• Hematocrito medido en laboratorio, considerado más preciso.
• Hematocrito estimado mediante algoritmos derivados de la propia TC, más factible en estudios retrospectivos o cuando no se dispone de analítica reciente.
• TC de doble energía (DECT), que permite calcular mapas de yodo y ha mostrado concordancia con CMR ^(12,15).

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Figura 1. Flujo de trabajo de estimación del ECV por TC.

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Comparativa técnica entre ECV-TC y ECV-CMR

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Tabla 1. Comparación entre las diferentes modalidades de imagen usadas en la evaluación de la placa de alto riesgo.

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Evidencia previa del ECV-TC

Estudios previos han demostrado que el ECV-TC ofrece una buena correlación con el ECV-CMR y, en algunos casos, con histología. En pacientes con estenosis aórtica sometidos a TAVI, el ECV-TC permitió identificar fenotipos fibróticos y detectar amiloidosis concomitante ⁽⁵⁾. De forma similar, la TC de doble energía (DECT) ha mostrado una elevada concordancia con CMR en la cuantificación del ECV ^(12,15).

Dos metaanálisis recientes consolidan estas observaciones y confirman que la correlación entre ECV-TC y ECV-CMR es sólida, aunque con cierta heterogeneidad metodológica y necesidad de estandarización entre centros ^(13,14). Además, sugieren un posible valor pronóstico, si bien la evidencia disponible todavía es limitada y requiere validación en estudios prospectivos de mayor escala.

Es importante subrayar que la mayor parte de estas validaciones se han realizado en poblaciones con patología miocárdica manifiesta (estenosis aórtica, miocardiopatías infiltrativas o mixtas). En este contexto, la aportación del trabajo aquí analizado es aplicar el ECV-TC en un escenario clínico muy prevalente —el dolor torácico estable— en el que la caracterización miocárdica no formaba parte de la evaluación rutinaria.

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Tabla 2. Evidencia previa sobre el uso de ECV por TC.

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Brecha de conocimiento

Más que faltar evidencia en dolor torácico estable per se, la laguna estaba en la ausencia de estudios prospectivos en poblaciones sin miocardiopatía conocida ni indicación a priori de caracterización tisular —es decir, con miocardio presumiblemente sano— donde la CCTA se realiza de forma rutinaria. El trabajo de Saberwal et al. (2025) aborda precisamente esta cuestión con un estudio prospectivo unicéntrico, de carácter exploratorio, que compara ECV-TC (tardía ≈5 min, sin contraste adicional) con ECV-CMR (T1-mapping) y analiza su relación con la presencia de LGE. Su objetivo no es profundizar en la cardiopatía isquémica, sino aprovechar el propio estudio de TC para añadir un biomarcador miocárdico cuantitativo potencialmente integrable en la práctica clínica.

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Ampliación contextual y técnica

El creciente interés por la caracterización tisular mediante imagen ha abierto la posibilidad de incorporar biomarcadores miocárdicos cuantitativos en escenarios clínicos habituales. En el dolor torácico estable, la CCTA se solicita para valorar la anatomía coronaria y no existe, de partida, indicación específica de caracterización tisular; el miocardio se asume sin miocardiopatía conocida. Precisamente ahí radica el sentido de este estudio exploratorio: aprovechar un examen ya indicado de rutina para añadir la estimación del ECV por TC (ECV-TC) como medida objetiva del compartimento extracelular, sin pretender explicar mejor la isquemia ni reemplazar pruebas funcionales, sino evaluar su viabilidad y concordancia frente a CMR en una población muy prevalente.

Desde el punto de vista técnico, el ECV-TC se obtiene con una adquisición basal (sin contraste) y una adquisición tardía ~5 minutos tras la última inyección, sincronizadas con ECG y sin contraste adicional; el cálculo integra el hematocrito individual y compara el cambio de atenuación miocardio-sangre en situación de pseudo-equilibrio. Este esquema añade muy pocos minutos al flujo de trabajo y un incremento bajo de radiación, pudiendo realizarse en una única apnea y en continuidad con la CCTA estándar, lo que facilita su integración práctica en la rutina asistencial. En el estudio analizado, todas las exploraciones de TC y CMR se efectuaron el mismo día, y la TC tardía se incorporó tras el protocolo coronario sin requerir nueva administración de contraste, con reconstrucciones que permiten mapas segmentarios (17 segmentos) y análisis volumétrico del ventrículo izquierdo.

En contraste, el ECV-CMR se calcula mediante T1-mapping (MOLLI) pre y ~15 minutos post-gadolinio, incorporando también el hematocrito; ese mayor tiempo de espera tiende a situar la distribución del contraste en un equilibrio más pleno, lo que puede traducirse en valores de ECV ligeramente superiores respecto a la TC a 5 minutos. De hecho, en la cohorte del estudio se observó una diferencia media ~1% (CMR>TC) con límites de acuerdo aceptables, compatible con el distinto retraso poscontraste y con la disparidad volumen 3D (TC) vs corte(s) de referencia (CMR) empleada para la comparación medio-ventricular.

En cuanto a la interpretación, el ECV es un biomarcador inespecífico cuya expansión puede reflejar procesos diversos (p. ej., fibrosis difusa, remodelado intersticial o infiltración) y, por tanto, debe contextualizarse clínicamente. En una población sin miocardiopatía conocida, su medición no sustituye al diagnóstico etiológico ni define, por sí sola, una conducta terapéutica; sí ilustra la factibilidad de obtener información tisular complementaria durante una CCTA ya indicada. En el trabajo evaluado, además, la presencia/ausencia de LGE por CMR se utilizó como estratificador de fibrosis focal, mostrando ECV-TC más alto en segmentos o pacientes con LGE, lo que refuerza la coherencia biológica del biomarcador en este contexto exploratorio.

En definitiva, el ECV-TC emerge aquí como un añadido técnicamente sencillo y potencialmente escalable a la CCTA en dolor torácico estable con miocardio presumiblemente sano. El propósito de este estudio no es demostrar utilidad pronóstica ni cambiar decisiones clínicas, sino acreditar su integración y concordancia con la referencia no invasiva (CMR) en condiciones reales de práctica, y abrir la puerta a su evaluación multicéntrica, multi-vendor y, en su caso, a estudios con desenlaces que delimiten umbrales y escenarios de uso clínico.

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Resumen del trabajo elegido

Justificación y objetivos

La generalización de la CCTA como prueba de primera línea en el dolor torácico estable ha abierto la oportunidad de incorporar biomarcadores tisulares con un coste incremental muy bajo. Entre ellos, el volumen extracelular (ECV) miocárdico —biomarcador inespecífico de expansión del espacio extracelular, habitualmente asociado a fibrosis difusa/intersticial— destaca por su relación con desenlaces clínicos adversos en distintos escenarios (insuficiencia cardíaca, valvulopatías, miocardiopatías infiltrativas e isquémicas) ^(6–9). En la práctica asistencial, la estimación de ECV se realiza sobre todo mediante resonancia magnética cardíaca (CMR) con mapeo T1 (ECV-CMR), técnica de referencia validada histológicamente, pero limitada por disponibilidad, complejidad y contraindicaciones ^(2,8,9).

El estudio de Saberwal et al. ⁽⁴⁾ plantea una cuestión de relevancia práctica: ¿puede el ECV por TC (ECV-TC) —obtenido con tardía breve (~5 min) y sin contraste adicional— concordar suficientemente con el ECV-CMR y diferenciar la presencia de fibrosis focal identificada por LGE? Dado que guías europeas y americanas recomiendan CCTA como primera prueba en dolor torácico estable ^(1–3), un biomarcador tisular extraíble en el mismo flujo asistencial resulta especialmente atractivo.

Objetivos operativos del trabajo:

• Demostrar la concordancia cuantitativa entre ECV-TC y ECV-CMR (plano medio-ventricular).
• Evaluar si ECV-TC discrimina la presencia de LGE (análisis global y segmentario).

Más allá de la factibilidad técnica, la pregunta de fondo es si esta cuantificación tisular podría, tras validaciones externas y estudios con desenlaces, apoyar decisiones clínicas accionables (p. ej., priorizar CMR dirigida, intensificar prevención, ajustar seguimiento). El presente estudio no evalúa pronóstico ni propone cambios de manejo: su propósito es viabilidad y concordancia con la referencia no invasiva en práctica clínica real.

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Marco conceptual y relevancia clínica

El ECV cuantifica la fracción del volumen miocárdico ocupada por el espacio extracelular (intersticial e intravascular). Su expansión se ha asociado a remodelado intersticial y fibrosis difusa, fenómenos que pueden coexistir con anatomía coronaria no obstructiva y contribuir a síntomas, disfunción diastólica o vulnerabilidad arrítmica; su interpretación debe ser siempre contextual. En términos orientativos, los valores normales se sitúan alrededor del 25–27% con CMR, y por encima de ese rango aumenta la probabilidad de afectación intersticial clínicamente relevante (dependiente de técnica, protocolo y población).

La ventaja estratégica del ECV-TC no es solo su potencial comparabilidad con CMR, sino su integración logística: permite aprovechar la misma CCTA, con tardía ~5 min, sin contraste adicional y con pocos minutos y radiación extra, para obtener un biomarcador tisular cuantitativo. En un escenario donde CCTA es primera línea, esta vía podría priorizar qué pacientes se beneficiarían de una CMR de caracterización más exhaustiva, optimizando recursos y tiempos de espera (hipótesis operativa; no evaluada como desenlace en el estudio).

Conviene subrayar que la fibrosis difusa suele pasar desapercibida en la práctica diaria: no siempre genera LGE focal ni alteraciones groseras de función. Poder detectar su huella cuantitativa durante una prueba ya indicada para descartar enfermedad coronaria amplía el abordaje del dolor torácico estable. En el trabajo analizado, el ECV (TC y CMR) fue mayor cuando existía LGE en CMR, lo que aporta coherencia biológica sin constituir, por sí solo, un diagnóstico etiológico ni una recomendación de manejo; el estudio es de viabilidad y concordancia, no de impacto clínico.

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Diseño y metodología

Diseño y centro. Estudio prospectivo, observacional, unicéntrico, con reclutamiento consecutivo en un hospital universitario terciario del Reino Unido. El protocolo contó con aprobación ética y consentimiento informado de todos los participantes.

Población y criterios. Pacientes con dolor torácico estable remitidos a coronariografía invasiva según práctica clínica. Se excluyeron antecedentes de infarto de miocardio o tratamiento invasivo previo (ICP/CABG) para evitar sesgo por cicatriz establecida.

Periodo y sincronía de pruebas. Marzo de 2018–febrero de 2020; CCTA y CMR el mismo día para minimizar variabilidad biológica (volumen plasmático/hematocrito).

Protocolo CMR (referencia para ECV). Magneto 1.5 T (Siemens Aera) con antena de 32 canales. T1-mapping MOLLI pre y ~15 min post-gadolinio (gadoterato 0,15 mmol/kg) e incorporación del hematocrito individual para ECV-CMR. LGE con segmentación AHA 16 segmentos, evaluado por dos lectores. Análisis en corte(s) medio-ventriculares para la comparación principal con TC (software cvi42).

Protocolo TC (ECV-TC). Dual-source de tercera generación (Somatom Force). Adquisición basal sin contraste (axial shuttle mode) previa a cualquier inyección; protocolo CCT integral (angiografía coronaria ± perfusión) seguido de adquisición tardía ~5 min (“pseudo-equilibrio”) en modo axial sincronizado por ECG, sin contraste adicional (volumen total ~130 mL de iohexol 300 para el estudio completo). Parámetros típicos de tardía: 80 kV, 370 mA, disparo 250 ms tras la R, 4 repeticiones en una apnea; reconstrucción 2 mm con 1 mm de solape.

Procesamiento y cálculo del ECV-TC. Registro no rígido (Hepacare) de basal y tardía a la CCTA; definición precisa de pared miocárdica con el dataset angiográfico; generación de mapas polares de 17 segmentos y subcompartimentos transmurales (endocardio 10–50%, mid-wall 25–75%, epicardio 50–10%) con syngo Cardiac Functional Analysis (prototipo). Fórmula: ECV = (1 − Hto) × (ΔHU_miocardio / ΔHU_sangre), usando hematocrito de analítica dentro de los 30 días previos.

Control de calidad. Revisión sistemática de DICOM para artefactos (movimiento/registro); repetición del corregistro y correcciones manuales cuando fue necesario; exclusión de datasets con calidad persistentemente insuficiente.

• Plan de análisis:
  • Concordancia intermodalidad (ECV-TC vs ECV-CMR en plano medio-ventricular): Bland–Altman (sesgo y límites de acuerdo 95%) y coeficiente de correlación intraclase (ICC).
  • Relación con LGE: comparación global (con vs sin LGE) y regional (segmentos promediados por categoría de LGE en cada paciente), además de diferencias intra-paciente respecto a segmentos sin LGE; pruebas no paramétricas (Mann–Whitney, rangos con signo), α = 0,05; software MedCalc v19.1.3.
• Consideraciones logísticas y de radiación. La tardía a ~5 min se integra en el mismo acto diagnóstico con una única apnea adicional, sin contraste añadido y con registro de dosis (DLP) para basal y tardía como parte de la evaluación de factibilidad.

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Figura 2. Diseño y flujo del estudio (esquema propio).

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Tabla 3. Diseño del estudio y protocolo de imagen.

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Resultados principales

Población y características. Se analizaron 88 pacientes con ECV-TC y LGE-CMR válidos; 49 de ellos dispusieron además de ECV-CMR comparable para el análisis principal. Edad media 59.8 ± 9.1 años; 73.9% varones (n=65). Factores de riesgo (cohorte n=88): diabetes 38.6%, hipertensión 63.6%, hipercolesterolemia 77.3%, tabaquismo 53.4%. Todas las TC y CMR se realizaron el mismo día.

Dosimetría y logística de TC. DLP medio basal ASM 164.4 ± 99.9 mGy·cm y tardía ASM 181.3 ± 91.2 mGy·cm; adquisición tardía a ~5 min sin contraste adicional.

Concordancia cuantitativa (n=49).

• • ECV-TC promedio medio-ventricular: 26.6% (mín 22,7; máx 32.3; DE 2.1).
  • ECV-CMR promedio medio-ventricular: 27.7% (mín 22,1; máx 35.9; DE 2.8).
  • Diferencia media (CMR − TC) 1.0%; Bland–Altman: LOA 95% de −4.3% a +6.4%; ICC = 0.558.

Asociación con fibrosis focal (LGE) (n=88).

• Nivel paciente: ECV-TC 27.2 (25.8, 28.7)% con LGE vs 26.1 (25.0, 27.7)% sin LGE; p = 0.02.
• Nivel segmentario (promedio por paciente):
  • Sin LGE: 26.1 (25.0, 27.4)%.
  • LGE endocárdico: 30.8 (25.7, 35.9)% (p = 0.0074 vs sin LGE).
  • LGE transmural: 30.9 (27.9, 33.1)% (p = 0.0001 vs sin LGE).
  • LGE equívoco: 29.1 (26.5, 30.1)% (p = 0.0037 vs sin LGE).
  • Diferencias intra-paciente (segmento con LGE − segmento sin LGE): endocárdico +4.9 (0.4, 7.5)% (p = 0.02), transmural +5.6 (1.3, 7.8)% (p = 0.02), equívoco +1.1 (0.3, 3.0)% (p = 0.008).

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Tabla 4. Resultados principales del estudio (resumen).

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Interpretación crítica

Los hallazgos respaldan que una tardía breve de TC puede proporcionar una estimación válida de ECV con sesgo pequeño y acuerdo moderado respecto a la CMR. Este equilibrio entre exactitud y factibilidad es clave: no se administra contraste adicional, el incremento de tiempo es reducido y la integración con la CCTA es natural. La capacidad de ECV‑TC para discriminar LGE sugiere que captura carga tisular relevante más allá de la anatomía coronaria, lo que explica su utilidad potencial para orientar decisiones clínicas selectivas.

En la práctica, el valor del ECV‑TC no radica en sustituir a la CMR, sino en optimizar su indicación: priorizar a los pacientes con mayor sospecha de afectación tisular (ECV elevado) para caracterización avanzada, y evitar derivaciones innecesarias cuando el ECV‑TC sea claramente normal en un contexto clínico de bajo riesgo. Este uso ‘con propósito’ se alinea con principios de stewardship diagnóstico y con la realidad de recursos limitados en muchos centros ^(1–3).

Limitaciones metodológicas a considerar: diseño de centro único y un fabricante, tamaño muestral reducido para la comparación directa con CMR (n=49), y diferencias de muestreo (volúmenes en TC vs cortes en CMR) que pueden amplificar discrepancias regionales. Además, la cuantificación de ECV exige un postproceso cuidadoso (segmentación coherente, co‑registro adecuado, definición robusta de ROIs) y puede existir variabilidad interobservador. Por último, la ausencia de seguimiento impide extraer conclusiones pronósticas definitivas ^(4,13,14).

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Implicaciones clínicas y líneas futuras

Casos de uso plausibles incluyen:

• Pacientes con dolor estable y anatomía coronaria no obstructiva pero clínica sugestiva, en quienes un ECV‑TC elevado orientaría a CMR de caracterización.
• Perfiles de alto riesgo (edad avanzada, hipertensión de larga evolución, valvulopatía moderada) donde un ECV incrementado justificaría intensificar prevención y seguimiento.
• Sospecha de miocardiopatía infiltrativa, en la que un ECV‑TC anormal reforzaría la derivación a CMR y a unidades especializadas.

Más allá de su papel diagnóstico, el ECV-TC tiene implicaciones organizativas. En sistemas con alta demanda de CMR, un algoritmo que filtre mediante ECV-TC podría mejorar la eficiencia, reservando la resonancia para los casos con mayor probabilidad de beneficio. Este enfoque se alinea con estrategias de sostenibilidad y optimización de recursos en cardiología contemporánea.

Para una adopción responsable, se requieren:

• Protocolos estandarizados (tiempo de tardía, kV/mAs, kernels de reconstrucción, segmentación 17 vs 16).
• Validación inter-fabricante e inter-centro.
• Soluciones de postproceso con co-registro robusto e idealmente inline.

En investigación, las prioridades son correlacionar ECV-TC con desenlaces duros, definir puntos de corte clínicos y evaluar coste-efectividad. La evidencia existente —incluidos metaanálisis— respalda la concordancia ECV-TC ↔ ECV-CMR y su reproducibilidad, pero subraya la necesidad de estandarización antes de proponer umbrales universales ^(12–15).

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Discusión

Síntesis de los hallazgos principales

En esta cohorte prospectiva de pacientes con dolor torácico estable, la estimación del volumen extracelular (ECV) por tomografía computarizada (ECV-TC) mediante una adquisición tardía a los 5 minutos mostró un acuerdo moderado con respecto al ECV obtenido por resonancia magnética cardíaca (ECV-CMR). La diferencia media fue cercana a −1% (CMR > TC), con límites de concordancia situados dentro de los márgenes reportados en comparaciones TC–CMR. Además, el ECV-TC resultó significativamente mayor en pacientes y segmentos con realce tardío de gadolinio (LGE), lo que apoya su capacidad para distinguir fibrosis focal en este contexto ⁽⁴⁾.

Estos resultados, obtenidos sin contraste adicional y con un incremento mínimo de tiempo, sugieren factibilidad para integrar el ECV-TC en el flujo habitual de la CCTA. Más allá de la concordancia numérica, el valor radica en añadir un eje de caracterización tisular a una técnica orientada tradicionalmente a la anatomía coronaria, en un entorno donde la disponibilidad de CMR puede ser limitada y el acceso desigual entre centros ^(1–3,4).

La magnitud del sesgo observado es pequeña y esperable por el menor tiempo de tardía en TC (~5 min) respecto a CMR (~15 min), en relación con el pseudo-equilibrio del contraste; además, las diferencias de muestreo (volumen 3D en TC frente a cortes en CMR) y la heterogeneidad regional contribuyen a los límites de acuerdo e ICC descritos ⁽⁴⁾. Como complemento a biomarcadores indirectos de remodelado (p. ej., strain ecocardiográfico o péptidos), el ECV-TC aporta una medida objetiva, reproducible y espacialmente localizada. En conjunto, los hallazgos refuerzan la hipótesis de que el ECV-TC puede complementar la CCTA, permitiendo evaluar simultáneamente anatomía coronaria y estado intersticial sin modificar sustancialmente el protocolo ni aumentar la carga para el paciente ⁽⁴⁾.

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Comparación con la literatura previa

Los hallazgos son coherentes con estudios que han explorado la factibilidad y el valor del ECV-TC en escenarios seleccionados. En estenosis aórtica, la cuantificación de ECV por TC ha identificado fenotipos fibróticos y coexistencia de amiloidosis, anticipando su potencial de caracterización tisular ⁽⁵⁾. En el plano metodológico, trabajos con TC de doble energía (DECT) han mostrado alta correlación con T1-mapping de CMR a pesar de variaciones entre protocolos y posprocesado ^(12,15).

Asimismo, revisiones y metaanálisis recientes consolidan la correlación global entre ECV-TC y ECV-CMR y avalan su reproducibilidad, si bien subrayan la heterogeneidad metodológica (tiempo post-contraste, reconstrucción, uso de hematocrito medido vs. estimado) y la ausencia de puntos de corte estandarizados ^(13,14). En este marco, el estudio de Saberwal et al. aporta valor añadido al centrarse en dolor torácico estable, la indicación más frecuente de CCTA y recomendada como primera línea en las guías ^(1–3,4), facilitando la traslación a la práctica real.

Frente a otros marcadores tisulares o funcionales (p. ej., fracción de eyección, strain longitudinal, péptidos natriuréticos), el ECV-TC ofrece la ventaja logística de su integración directa en el mismo acto diagnóstico sin técnicas adicionales ni incremento significativo de costes. En cohortes seleccionadas (infiltrativas, IC con fracción de eyección preservada), distintos trabajos han sugerido asociación con pronóstico; no obstante, la evidencia es aún limitada y heterogénea, y este estudio no evalúa desenlaces ^(13,14).

Finalmente, varios grupos han señalado que el ECV-TC podría acelerar la generación de evidencia multicéntrica al permitir cuantificaciones sistemáticas en grandes cohortes ya sometidas a CCTA, lo que favorecería la definición de umbrales clínicos y su incorporación a algoritmos asistenciales una vez completadas la validación externa y las evaluaciones con desenlaces ^(12–15).

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Fortalezas del estudio

Entre los aspectos metodológicos más sólidos del estudio destacan:

• Diseño prospectivo con reclutamiento consecutivo, reduciendo sesgos de selección.
• Realización de CMR y TC el mismo día, minimizando variaciones biológicas intertemporales (volumen plasmático/hematocrito).
• Cálculo de ECV con hematocrito individual, más preciso que emplear estimaciones derivadas.
• Protocolo de TC clínicamente factible: adquisición tardía breve (~5 min), sin contraste adicional y con pocos minutos extra, integrable en el flujo de la CCTA.
• Análisis a nivel de paciente y segmentario, permitiendo demostrar tanto la concordancia intermodalidad como la relación con LGE (detección de fibrosis focal).

Estas fortalezas incrementan la validez interna y apoyan la factibilidad de incorporar el ECV-TC en rutina cuando se realiza CCTA por dolor torácico estable. Además, subrayan un aspecto diferencial: el trabajo no se limitó a una comparación numérica, sino que integró patrones tisulares (segmentarios y focales) que condicionan la aplicabilidad clínica, combinando un diseño pragmático con un análisis estructurado relevante para la traslación asistencial.

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Limitaciones del estudio

Las limitaciones también son relevantes y condicionan la interpretación de los hallazgos:

• Estudio unicéntrico y single-vendor, lo que restringe la extrapolación a otros entornos y plataformas.
• Tamaño muestral limitado para la comparación directa con CMR (n = 49), con menor potencia para subgrupos.
• Diferencias de muestreo entre técnicas (TC volumétrica 3D vs CMR por cortes), que pueden amplificar discrepancias en fibrosis heterogénea.
• Dependencia del postproceso (segmentación, co-registro, ROIs), con riesgo de variabilidad interobservador si no se estandariza el flujo.
• Ausencia de seguimiento clínico, que impide establecer la relevancia pronóstica del ECV-TC (mortalidad, hospitalización, arritmias).

Adicionalmente, el tiempo de pseudo-equilibrio más corto en TC (~5 min) respecto a CMR (~15 min) probablemente explique la infraestimación media observada. Factores técnicos (kV, mAs, kernel/algoritmo de reconstrucción), diferencias de segmentación (16 vs. 17 segmentos) y la medición del hematocrito constituyen fuentes plausibles de heterogeneidad que la literatura ha señalado y que requieren estandarización y validación externa multicéntrica/multi-vendor para generalizar resultados. Estas fuentes de heterogeneidad subrayan la necesidad de una estandarización técnica específica, resumida a continuación, como requisito previo para la adopción amplia y la comparación entre centros.

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Estandarización técnica y calidad

Para consolidar el papel del ECV-TC será esencial avanzar en una estandarización pragmática que facilite su adopción y comparabilidad:

• Tiempo de adquisición tardía: comparar 5 vs 7–10 minutos (pseudo-equilibrio), cuantificando sesgo y límites de acuerdo frente a ECV-CMR, y definiendo el compromiso óptimo entre exactitud y flujo clínico.
• Parámetros de adquisición: uniformizar kV (p. ej., 70–80 kV o VMI ~70 keV en DECT), mAs, kernels/algoritmos de reconstrucción, colimación, fase de gating (p. ej., ~250 ms tras R) y número de pasadas/apnea.
• ROIs y segmentación: consenso sobre AHA 16 vs 17 segmentos y bandas transmurales (p. ej., 10–50–90%), exclusión de trabéculas/papilares y vasos epicárdicos, elección estandarizada del pool sanguíneo (VI vs aorta) y criterios anti-partial volume.
• Hematocrito y fórmula: priorizar hematocrito medido (ventana definida, p. ej., ≤30 días); si estimado, declarar método/algoritmo y condiciones (anemia, hemodilución).
• Registro y postproceso: especificar registro no rígido vs rígido, tolerancias de calidad, y promover software automatizado “inline” con auditoría (logs), minimizando la variabilidad interobservador.
• Reproducibilidad y calibración: validar intra/interobservador (ICC, Bland–Altman), realizar rondas multicéntricas/multi-vendor (SECT/DECT), e incorporar fantomas de yodo para control de calidad transversal.
• Reporte mínimo en el informe: tiempo de tardía, kV/mAs y reconstrucción, DLP basal/tardía, fuente y fecha del hematocrito, ROIs/segmentación utilizados, método de sangre de referencia y limitaciones (artefactos/registro).

La estandarización permitirá reducir la variabilidad interobservador y avanzar hacia umbrales clínicos aplicables de forma universal ^(12–15).

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Utilidad clínica y stewardship diagnóstico

El potencial del ECV-TC no radica en incorporarlo indiscriminadamente como un “añadido rutinario”, sino en su integración estratégica bajo principios de stewardship diagnóstico. Estos principios enfatizan que cada prueba debe responder a una pregunta clínica concreta y que sus resultados han de ser accionables, evitando cascadas diagnósticas sin beneficio para el paciente. En este marco, el estudio analizado demuestra viabilidad y concordancia con ECV-CMR, pero no evalúa desenlaces ni cambios de manejo; por tanto, las indicaciones de uso han de formularse como recomendaciones operativas y no como estándares cerrados.

Criterios propuestos de justificación en dolor torácico estable

1. Probabilidad preprueba razonable de patología miocárdica relevante (clínica, ECG, eco o antecedentes que sugieran infiltración/remodelado difuso).
2. Expectativa clara de cambio de conducta si el resultado fuera patológico (p. ej., derivar a CMR de caracterización dirigida, intensificar prevención, ajustar seguimiento).
3. Alternativas no superiores/viables en el acto (p. ej., CMR inmediata no disponible o previsiblemente no factible en el mismo episodio), de modo que aprovechar la CCTA con tardía ~5 min sin contraste adicional tenga valor añadido real.

El uso apropiado de ECV-TC puede optimizar recursos y dirigir la caracterización avanzada hacia quienes más se beneficien. En la práctica, un resultado normal en un paciente de bajo riesgo debería reforzar la decisión de no realizar pruebas adicionales; en cambio, un valor claramente elevado en un contexto clínico sugestivo puede justificar la derivación a CMR o a unidades especializadas. Entre ambos extremos, un incremento discreto debe interpretarse en contexto (probabilidad preprueba, comorbilidades, calidad técnica) y, de ser necesario, confirmarse con CMR o seguimiento estructurado.

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Figura 3. Marco práctico para solicitar e interpretar ECV-TC (esquema propio).

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Además, es clave integrar el resultado de ECV-TC en el informe junto con la anatomía coronaria y otros hallazgos de la CCTA, proporcionando al clínico una visión global del paciente. Recomendamos consignar de forma estandarizada: método (basal + tardía ~5 min), hematocrito utilizado, segmentación aplicada, y posibles limitaciones (artefactos, registro). La educación del paciente también forma parte del stewardship: explicar que un ECV discretamente elevado no implica un diagnóstico definitivo, sino que orienta un plan de seguimiento o la necesidad de estudios adicionales, alineando expectativas y evitando cascadas innecesarias.

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Implicaciones en la práctica clínica

En centros con acceso limitado a CMR o en pacientes no candidatos a ella, el ECV-TC se perfila como biomarcador complementario útil cuando su resultado sea accionable. Su implementación puede aportar beneficios en tres niveles:

• Estratificación de riesgo: identificar expansión intersticial significativa pese a anatomía coronaria no obstructiva.
• Orientación de estudios adicionales: priorizar CMR dirigida en casos seleccionados y evitar derivaciones innecesarias en bajo riesgo.
• Ajuste del seguimiento terapéutico: reforzar prevención secundaria y vigilancia cuando el ECV-TC sea elevado.

Para un uso responsable, la incorporación del ECV-TC debería acompañarse de:

• Protocolos locales de indicación y exclusión, para limitar la sobreutilización.
• Informes integrados que relacionen el ECV con la anatomía coronaria y el contexto clínico, facilitando la interpretación por el cardiólogo clínico.
• Circuitos de derivación definidos hacia CMR u otras técnicas cuando el ECV-TC sea claramente patológico.
• Transparencia respecto al incremento de radiación (bajo, pero presente) y al flujo logístico (tardía ~5 min sin contraste adicional), explicitándolo en la toma de decisiones y en la comunicación al paciente ^{(1–4,13,14)}.

En definitiva, el ECV-TC no sustituye a la CMR: es una herramienta estratégica para priorizar recursos y optimizar la selección de pacientes que realmente se beneficiarán de caracterización avanzada o de intervenciones preventivas.

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Notas: rangos orientativos; interpretar según técnica/protocolo y población. El valor de ECV es inespecífico (expansión del espacio extracelular) y debe integrarse con la clínica y el resto de la CCTA.

Tabla 5. Matriz de impacto clínico y conducta sugerida ante resultados de ECV-TC.

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Líneas futuras

Las prioridades de investigación a corto-medio plazo incluyen:

• Estudios multicéntricos y multi-vendor, que evalúen la reproducibilidad del ECV-TC en diferentes equipos, protocolos y poblaciones, con core-lab y lectura ciega para minimizar variabilidad. ^(12–15)
• Validación pronóstica, correlacionando valores de ECV-TC con desenlaces clínicos duros (mortalidad, hospitalización por IC, arritmias ventriculares) y con modelos multivariables que incluyan clínica y anatomía coronaria. ^(13,14)
• Definición de umbrales clínicos estandarizados, con rangos de normalidad por técnica/protocolo y puntos de corte para estratificación de riesgo y apoyo a decisiones terapéuticas. ^(12–15)
• Análisis coste-efectividad, especialmente en sistemas con recursos limitados, para determinar si el ECV-TC reduce derivaciones innecesarias o acorta tiempos diagnósticos frente a estrategias habituales.
• Integración con inteligencia artificial, desarrollando segmentación y análisis automatizados “inline” que reduzcan la variabilidad interobservador y aceleren el postproceso (incluida la calidad de registro y control de artefactos). ^(12–15)
• Exploración en nuevas poblaciones, más allá del dolor torácico estable: valvulopatías, miocardiopatías infiltrativas y IC con fracción de eyección preservada, así como subcohortes con anclaje histológico cuando sea éticamente viable. ^(5,12–15)
• Evaluación del flujo de trabajo clínico, midiendo impacto organizativo de añadir ECV-TC (tiempos, dosis, costes), aceptación por clínicos y radiólogos y tasa de acciones derivadas (p. ej., CMR dirigida).
• Optimización del protocolo tardío, comparando 5 vs 7–10 min (pseudo-equilibrio) para cuantificar sesgo y límites de acuerdo frente a ECV-CMR y fijar el compromiso óptimo entre exactitud y operatividad. ^(12–15)

El avance en estas áreas será determinante para que el ECV-TC pase de técnica prometedora a biomarcador tisular validado y aplicable de forma rutinaria, favoreciendo la estandarización y su incorporación a algoritmos asistenciales.

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Conclusión de la discusión

El ECV-TC, integrado en la CCTA para dolor torácico estable, es factible y añade caracterización tisular con bajo coste incremental (sin contraste adicional y con dosis de radiación baja). Su utilidad real dependerá de solicitarlo con propósito clínico definido y actuar en consecuencia con los resultados; hoy se posiciona como biomarcador emergente, cuya consolidación requiere estandarización técnica, validación pronóstica y evaluación de impacto clínico-organizativo antes de su adopción rutinaria ^{(1–5,12–15)}.

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Conclusión

En dolor torácico estable, el ECV por TC es concordante con la CMR y emerge como biomarcador prometedor, aún pendiente de validación clínica y pronóstica.

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