El cierre percutáneo de la orejuela izquierda (OAI) se ha establecido como una alternativa segura y eficaz en la prevención del ictus, en pacientes con FA con contraindicaciones a la anticoagulación oral (ACO). Este procedimiento, en constante evolución, requiere una planificación meticulosa, siendo la punción transeptal (PTS) un paso crucial del mismo. El sitio de PTS influye directamente en los resultados y, aunque de manera general, se recomienda una PTS inferoposterior, debido a la compleja y variada anatomía de la OAI, esta ubicación no siempre garantiza una alineación óptima, lo que puede complicar el despliegue del dispositivo y aumentar el riesgo de fugas o complicaciones. Este estudio, es pionero en el uso prospectivo de la tomografía computarizada cardíaca (TCC) en la valoración pre-procedimiento del cierre percutáneo de la OAI, posicionándose como una herramienta invaluable, que personaliza el abordaje y promete simplificar la intervención.
Revista original
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Lo mejor de la literatura en Cardio TC
Patricia Estefanía Piña González
Barcelona, España.
Antecedentes
La fibrilación auricular (FA) constituye la arritmia cardíaca sostenida más prevalente a nivel global, afectando a aproximadamente 52.55 millones de personas (1) y confiriéndoles un riesgo significativamente elevado de accidente cerebrovascular isquémico, embolismo sistémico y mortalidad. La anticoagulación oral (ACO) ha sido, y sigue siendo, la piedra angular en la estrategia de prevención de ictus para pacientes con FA, demostrando una reducción contundente en la incidencia de eventos tromboembólicos (2). Sin embargo, a pesar de su probada eficacia, la terapia con ACO se asocia intrínsecamente con un riesgo aumentado de complicaciones hemorrágicas mayores, siendo no despreciable incluso con los más noveles anticoagulantes de acción directa, lo que representa una limitación clínica sustancial (3). Está inherente dicotomía entre la eficacia antitrombótica y el riesgo hemorrágico, sumada a otros desafíos como la adherencia terapéutica, la necesidad de monitorización intensiva (para antagonistas de la vitamina K como la warfarina) y las interacciones farmacológicas o dietéticas, han derivado en la búsqueda de estrategias alternativas para la profilaxis del ictus en subgrupos seleccionados de pacientes con FA no valvular (FANV) (4).
En este panorama clínico, la oclusión percutánea de la orejuela izquierda (OAI) ha emergido como una opción terapéutica innovadora y cada vez más consolidada para la reducción del riesgo de ictus en pacientes con FANV que presentan contraindicaciones para la ACO a largo plazo (2), o en aquellos que, a pesar de una ACO óptima, experimentan eventos hemorrágicos relevantes (5, 6). La racionalidad anatómica de esta intervención se fundamenta en la evidencia robusta de que más del 90% de los trombos que causan eventos tromboembólicos en pacientes con FANV se originan en la OAI, una estructura que, debido a su morfología compleja y altamente variable, predispone a la estasis sanguínea y la formación de trombos (7, 8). Por lo tanto, el objetivo principal de la técnica al ocluir físicamente la OAI es excluir esta principal fuente de émbolos, un enfoque que ha demostrado una eficacia comparable e incluso superior a la ACO en ensayos clínicos clave, al tiempo que se mitiga el riesgo hemorrágico crónico inherente a la terapia farmacológica (9).
Asimismo, la trayectoria de desarrollo de los dispositivos de cierre de la OAI y la evolución de la técnica de implante ha sido dinámica y se ha caracterizado por una continua mejora a lo largo de las últimas dos décadas. Inicialmente, aunque fueron fundamentales para establecer la no inferioridad de la intervención frente a la warfarina en la prevención de ictus y la mortalidad cardiovascular, los ensayos clínicos aleatorizados PROTECT AF y PREVAIL también evidenciaron una tasa de complicaciones periprocedimiento que subrayaba la necesidad de optimización (5, 10). En este sentido, la experiencia acumulada por los operadores, junto con las innovaciones en el diseño de los dispositivos y la adopción progresiva de modalidades avanzadas de imagen para la planificación y guía del procedimiento, han contribuido significativamente a una notable reducción en la tasa de complicaciones, mejorando de manera considerable su perfil de seguridad en la práctica contemporánea y permitiendo así que el cierre de la OAI se posicione como una intervención segura y eficaz (11).
De esta manera, se entiende que, para el éxito óptimo de la oclusión de la OAI se precisa una comprensión exhaustiva de la compleja anatomía de la OAI, la cual es notoriamente heterogénea, presentando una vasta variabilidad en términos de tamaño, número de lóbulos, formas y orientaciones espaciales entre individuos. Esta diversidad anatómica ha sido meticulosamente caracterizada en la literatura mediante estudios post-mortem y diversas modalidades de imagen como el trabajo de Di Biase et al., identificando fenotipos morfológicos predominantes como "ala de pollo", "cactus", "manga de viento" y "coliflor" (12). La morfología específica de la OAI no solo es determinante para la selección adecuada del tamaño y tipo de dispositivo de cierre, sino que también ejerce una influencia directa y crítica sobre la estrategia de abordaje transcatéter y la técnica de punción transeptal (PTS).
Para este fin, históricamente, la ecocardiografía transesofágica (ETE) ha desempeñado un papel central como la modalidad de imagen principal para la evaluación pre-procesamiento de la OAI, permitiendo la medición de sus dimensiones y sirviendo como guía fundamental durante el procedimiento de cierre. La ETE ofrece la ventaja de una visualización en tiempo real de la OAI y de las estructuras interauriculares, facilitando la ejecución de la PTS y el posicionamiento inicial del dispositivo. Sin embargo, a pesar de la integración de la ETE 3D, esta técnica presenta como limitaciones una dependencia considerable del operador para la adquisición e interpretación de las imágenes, y la ocasional dificultad para obtener una visualización óptima de ciertas morfologías complejas o profundas de la OAI, lo que ha impulsado la exploración y adopción de otras herramientas de imagen complementarias (13).
En este contexto evolutivo de la imagen cardíaca y su aplicación al intervencionismo cardíaco estructural, la tomografía computarizada cardíaca (TCC) ha emergido como una herramienta invaluable en la planificación del cierre de la OAI. La TCC posee una capacidad distintiva para generar reconstrucciones tridimensionales de alta resolución de la OAI y de las estructuras cardíacas adyacentes, superando las limitaciones espaciales de la ETE (13, 14). Esta capacidad permite una evaluación anatómica pre-procedimiento significativamente más exhaustiva, abarcando la determinación precisa de las dimensiones del ostium y de la zona de aterrizaje de la OAI, la caracterización detallada de su morfología multilobulada y la visualización pormenorizada de su relación espacial con estructuras críticas como las venas pulmonares, la válvula mitral y la aorta. La habilidad de la TCC para proporcionar una "hoja de ruta" tridimensional detallada antes del procedimiento ha demostrado ser particularmente ventajosa en escenarios anatómicos desafiantes, contribuyendo sustancialmente a la optimización de la selección del tamaño y tipo de dispositivo, así como a la formulación de una estrategia de abordaje personalizada.
Dentro de lo que constituye el abordaje intra procedimiento, la PTS es una etapa pivotal y de alta complejidad en el procedimiento de cierre de la OAI, ya que determina de forma directa la trayectoria de la vaina de liberación y su alineación coaxial óptima con el eje de la OAI, lo que es un prerrequisito fundamental para un despliegue seguro, eficiente y exitoso del dispositivo, minimizando la probabilidad de complicaciones graves como la perforación cardíaca, la embolización del dispositivo o un cierre incompleto de la OAI con fugas peri dispositivo hemodinámicamente significativas (15, 16).
Convencionalmente, y en gran medida derivado de la experiencia empírica y la comprensión anatómica de que la OAI se localiza, en la mayoría de los casos, en una posición superior y anterior dentro de la aurícula izquierda, la recomendación general para el cierre de la OAI es la de realizar una PTS inferoposterior (17). No obstante, dependiendo de la morfología, esta localización de la PTS puede derivar en una alineación subóptima que no solo complica el despliegue del dispositivo, sino que puede resultar en una manipulación excesiva de la vaina de liberación, prolongar el tiempo del procedimiento (y la exposición a fluoroscopia), e incrementar el riesgo de complicaciones relacionadas con el acceso o el dispositivo. De allí, la importancia de dilucidar en el estudio pre-procedimiento la localización ideal de la PTS en base a las diversas morfologías y orientaciones de la OAI.
Consecuentemente, el presente estudio se enmarca en esta necesidad, siendo pionero en la utilización prospectiva de la TCC para la determinación del sitio óptimo de la PTS. Mediante un análisis meticuloso de la relación espacial entre la OAI y la fosa oval en una cohorte significativa de pacientes, este trabajo aspira a proporcionar una base de evidencia sólida y fundamentada en imágenes para guiar de manera precisa la selección del sitio de la PTS. Al identificar predictores independientes para una PTS que se desvíe del abordaje clásico inferoposterior, el estudio busca refinar las estrategias de planificación pre-procedimiento, permitiendo una personalización del abordaje que contemple la singularidad anatómica de cada paciente.
Resumen del trabajo elegido
La fibrilación auricular representa la arritmia cardíaca sostenida más común, afectando a millones de individuos a nivel global y confiriéndoles un riesgo elevado de accidente cerebrovascular isquémico, particularmente en su forma no valvular (FANV). Tradicionalmente, la anticoagulación oral ha sido la piedra angular en la prevención de eventos tromboembólicos en estos pacientes, sin embargo, un subgrupo significativo de individuos presenta contraindicaciones para la ACO crónica o experimenta complicaciones hemorrágicas, impulsando la búsqueda de alternativas terapéuticas seguras y eficaces. En este contexto, el cierre percutáneo de la OAI ha emergido como una estrategia prometedora, ofreciendo una opción para reducir el riesgo de ictus sin la necesidad de anticoagulación a largo plazo.
Para garantizar la seguridad y eficacia de este procedimiento, es importante una selección adecuada del tamaño del dispositivo, así como una manipulación precisa de la vaina de liberación y del dispositivo de cierre. Un paso crítico en el abordaje venoso transfemoral para implantar el dispositivo en la OAI es la realización de una punción transeptal. Clásicamente, se ha recomendado una punción inferoposterior de la fosa oval para facilitar la liberación del dispositivo a la OAI, basándose en la ubicación típica de la OAI en el aspecto superior y anterolateral de la aurícula izquierda (AI) y su eje longitudinal orientado anteriormente.
No obstante, la OAI exhibe una variabilidad anatómica considerable en los seres humanos, por lo que si bien es el estándar, una PTS inferoposterior no siempre garantiza la alineación coaxial óptima entre la vaina de liberación y el eje central de la OAI. Una alineación subóptima puede complicar el procedimiento, aumentando el riesgo de fuga peri dispositivo y otras complicaciones adversas. A pesar de la importancia de lograr esta alineación ideal, hasta la publicación del presente estudio, han sido escasos los trabajos que han investigado exhaustivamente la relación espacial entre la OAI y la fosa oval, y sus implicaciones directas para la TSP. Este estudio, siendo el primero en emplear sistemáticamente la TCC para dilucidar la relación espacial entre la fosa oval y las diversas morfologías de la OAI, y su impacto directo en la elección del sitio óptimo de TSP, busca así establecer un marco más racional y personalizado en este paso esencial del procedimiento.
Con este fin, los autores diseñaron un estudio prospectivo que incluyó a 182 pacientes consecutivos que se sometieron a TCC y cierre percutáneo de la OAI entre 2019 y 2021. Todos los pacientes padecían fibrilación auricular no valvular y presentaban un alto riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragia, o bien contraindicaciones para la terapia de ACO. Los procedimientos se realizaron bajo anestesia local con guía de ecocardiografía intracardíaca (ICE), utilizando dispositivos de cierre de OAI aprobados con marcado CE (AMPLATZER Amulet y Watchman FLX). Las características basales de los pacientes se muestran en la Tabla 1.
Características |
N=182 |
| Edad (años) | 73.6±8.0 |
| Género | |
| Hombre | 115 (63%) |
| Condiciones médicas | |
| Hipertensión | 133 (73%) |
| Diabetes | 27 (15%) |
| Fibrilación auricular | |
| Paroxística | 47 (26%) |
| Persistente/permanente | 135 (74%) |
| Accidente cerebrovascular previo (isquémico/hemorrágico) | 86 (47%) |
| Parámetros clínicos | |
| eTFG <45 ml/min/1.73 m² | 24 (13%) |
| FEVI, % | 54.0±8.9 |
| FEVI <45% | 23 (13%) |
| CHA₂DS₂-VASc score | 3.8±1.7 |
| HAS-BLED score | 3.4±1.2 |
| Indicación para cierre de OAI | |
| Sangrado mayor previo | 109 (60%) |
| Alto riesgo de sangrado sin sangrado previo | 51 (28%) |
| Ictus isquémico a pesar de terapia ACO | 9 (5%) |
| Efectos secundarios/intolerancia a la medicación | 13 (7%) |
| Anatomía de la OAI | |
| No angulada (manga de viento/cactus/coliflor) | 87 (48%) |
| Ala de pollo | 71 (39%) |
| Ala de pollo inversa | 24 (13%) |
| Dispositivo de cierre de OAI | |
| AMPLATZER Amulet | 117 (64%) |
| WATCHMAN FLX | 65 (36%) |
TFG: Tasa de filtrado glomerular. FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Tabla 1. Características basales.
La piedra angular de la metodología fue la adquisición y el análisis de la TCC pre-procedimiento. Las TCC se llevaron a cabo con adquisición de datos sincronizada con el electrocardiograma y realce de contraste, con cortes finos para obtener imágenes de alta resolución, siguiendo un protocolo estandarizado y específico del centro. El análisis de la TCC se dividió en varias fases clave, permitiendo una evaluación exhaustiva de la anatomía cardíaca y su relación con la OAI:
- Evaluación de Volúmenes Cardíacos: se procedió a la evaluación cuantitativa de los volúmenes diastólicos de la aurícula izquierda (incluyendo la OAI) y derecha (AD), y de los ventrículos izquierdo (VI) y derecho (VD) en la fase de mesodiastólica del ciclo cardíaco.
- Valoración y clasificación de la morfología de la OAI: se realizó una clasificación de la morfología de la OAI en tres tipos principales: no angulada (que abarcaba formas de manga de viento, cactus y coliflor), "ala de pollo" (con curvatura proximal o media del lóbulo dominante) y "ala de pollo inversa" (cuando el lóbulo dominante de la OAI se curvaba posteriormente). Adicionalmente, se midieron las dimensiones del orificio de entrada de la OAI y 10 mm distal a éste, la zona de aterrizaje del dispositivo.
- Análisis de la relación espacial entre la fosa oval y la OAI: se utilizó la herramienta especializada del software 3mensio para definir la fosa oval. Posteriormente, se evaluó la alineación coaxial con el eje central de la OAI (la línea que conecta el centro del ostium de la OAI y la zona de aterrizaje) desde dos vistas principales: la vista lateral (RAO 45°) para evaluar la alineación de una PTS anterior versus una posterior, y la vista apical (LAO 45°) para evaluar la alineación de una PTS superior versus una inferior. En ambas vistas, se midió el ángulo entre el sitio de punción en la fosa oval y el eje central de la OAI; cuanto más cercano a 180º fuera el ángulo, mejor se consideraba la alineación y, por ende, se seleccionaba como el sitio de PTS preferido para esa anatomía específica de la OAI. Este aspecto innovador de la metodología, que cuantifica sistemáticamente la relación espacial, representa una distinción clave de este estudio.
- Evaluación de la Orientación de la OAI Proximal: finalmente, se examinó la orientación de la OAI proximal en la vista lateral. Utilizando la misma herramienta del software 3mensio y mediante la medición sistemática del ángulo entre el ostium de la OAI y el eje central de la OAI proximal, se determinó si era predominantemente anterior (<90º) o posterior (≥90º).
Durante el procedimiento, el sitio de PTS se seleccionó y realizó de acuerdo con la planificación predefinida por el análisis de TCC. Además, se evaluó y midió el ángulo entre la vaina de liberación (extremo distal) y el eje central de la OAI proximal mediante angiografía, antes del despliegue del dispositivo, considerando una PTS exitosa cuando había una angulación inferior a 30º, indicando una alineación coaxial adecuada.
Para el análisis de los datos, se emplearon métodos estadísticos descriptivos y analíticos. Las características basales de los pacientes y los hallazgos demográficos se presentaron como promedios con su medida de variabilidad (desviación estándar) para las mediciones numéricas, y como recuentos y porcentajes para las características categóricas. Se empleó el análisis de varianza de un factor (ANOVA) para comparar el sitio óptimo de TSP a lo largo del eje postero-anterior entre las diferentes morfologías de OAI (no angulada, ala de pollo, ala de pollo inversa), y un modelo de regresión logística multivariante para identificar los factores clínicos o anatómicos que actuaban como predictores independientes de un sitio de TSP "no clásico" (es decir, diferente al inferoposterior), considerando como estadísticamente significativo un valor de p <0.05 y expresando los resultados como "Odds Ratios" (OR) con intervalos de confianza del 95%.
El estudio incluyó a 182 pacientes con una distribución por morfologías de la OAI que fue de: 48% no anguladas, 39% "ala de pollo" y 13% "ala de pollo inversa". En el 100% de los pacientes, el TCC predijo que una PTS inferior resultaría en una alineación coaxial óptima.
En lo que respecta al eje postero-anterior, la distribución fue más heterogénea ya que, aunque en el 75% de los pacientes se predijo que una PTS posterior resultaría en una mejor coaxialidad, esto era cierto sólo para morfologías no anguladas o “ala de pollo” clásicas. En los 24 pacientes (13%) que se clasificaron como “ala de pollo inversa” la TCC sugirió que se debería considerar una PTS en la parte central o anterior de la fosa oval, lo que podría trasladarse a otras morfologías con angulación proximal posterior, y encontrando en estas diferencias una significación estadística (p<0.001). Estos hallazgos fueron confirmados por la angiografía de la OAI intra-procedimiento en el 96% de los casos (Figura 1).
Figura 1. Sitio óptimo de punción transeptal.
El análisis de regresión logística multivariante identificó la morfología de OAI "ala de pollo inversa" (OR de 6.36, IC 95% 1.85-29.3; p=0.005) y un ángulo entre el ostium de la OAI y el eje central de la OAI proximal ≥80-90º (OR de 17.2, IC 95% 3.27-96.2; p<0.001) como predictores independientes de la necesidad de una TSP central o anterior (Tabla 2). Estos hallazgos son de vital importancia clínica, ya que la presencia de una OAI "ala de pollo inversa" o un ángulo de orientación proximal ≥80º debe servir como una señal de alerta para el intervencionista, indicando la necesidad de una planificación pre-procedimiento más detallada y la consideración activa de una PTS no tradicional para maximizar la probabilidad de éxito del procedimiento.
Análisis univariado |
valor de p |
Análisis multivariado |
valor de p |
|
| Características clínicas | ||||
| Edad (años) | 0,99 (0,95-1,03) | 0,604 | ||
| Varón | 0,92 (0,42-2,01) | 0,832 | ||
| Hipertensión | 0,79 (0,34-1,82) | 0,579 | ||
| Tipo de FA | ||||
| Paroxística | 1,97 (0,87-4,47) | 0,104 | ||
| Persistente/permanente | 0,51 (0,22-1,15) | 0,104 | ||
| Ecocardiografía | ||||
| Diámetro de la AI (mm)* | 0,96 (0,90-1,02) | 0,148 | ||
| Área de la AI (mm2)+ | 0,96 (0,89-1,03) | 0,232 | ||
| FEVI, % | 0,99 (0,95-1,04) | 0,81 | ||
| DTDVI, mm* | 1,02 (0,96-1,08) | 0,557 | ||
| Área de la AD, mm2+ | 0,99 (0,99-1,00) | 0,416 | ||
| Tomografía cardiaca computarizada | ||||
| Volumen de la AI, mm2 | 0,92 (0,82-1,04) | 0,185 | ||
| Volumen del VI, mm2 | 0,96 (0,91-1,03) | 0,217 | ||
| Volumen de la AD, mm2 | 0,94 (0,85-1,03) | 0,173 | ||
| Volumen del VD, mm2 | 0,96 (0,89-1,02) | 0,176 | ||
| Dimensiones de la OAI | ||||
| Diámetro medio del orificio de entrada, mm | 0,96 (0,90-1,03) | 0,215 | ||
| Diámetro medio de la zona de aterrizaje, mm | 0,94 (0,86-1,02) | 0,126 | ||
| Morfología de la OAI | ||||
| No angulada | 0,22 (0,09-0,55) | 0,001 | 0,41 (0,13-1,25) | 0,115 |
| Ala de pollo | 0,97 (0,43-2,16) | 0,933 | ||
| Ala de pollo inversa | 8,52 (3,23-22,45) | <0,001 | 6,36 (1,85-29,3) | 0,005 |
| Ángulo del orificio de entrada-eje central de la OAI | ||||
| >80º | 18,9 (7,28-48,6) | <0,001 | 11,3 (3,06-39,7) | <0,001 |
| >90º | 38,2 (9,02-148,1) | <0,001 | 17,2 (3,27-96,2) | <0,001 |
AI: Aurícula izquierda. AD: Aurícula derecha. VI: Ventrículo izquierdo. VD: Ventrículo derecho.
*Medido en vista paraesternal en eje largo. +Medido en vista apical de 4 cámaras.
Tabla 2. Predictores de una punción transeptal central o anterior.
Los hallazgos confirman la validez de la práctica común de una TSP inferoposterior en la mayoría de los casos (75-80%) para lograr una alineación coaxial óptima. Sin embargo, la investigación resalta la necesidad de considerar una TSP inferior pero más central-anterior en aproximadamente el 20-25% de los procedimientos, particularmente en aquellos casos con una OAI de tipo "ala de pollo inversa" o con una curvatura posterior de la OAI proximal (Figura 2).
Figura 2. Sitio óptimo de punción transeptal en morfologías tipo “ala de pollo” inversa.
Esta distinción, entre el eje central proximal de la OAI y su orientación general, resulta fundamental en la planificación pre-procedimiento para garantizar una alineación coaxial, teniendo en cuenta que los dispositivos de cierre de OAI más ampliamente utilizados, como el WATCHMAN FLX y el AMPLATZER Amulet, están meticulosamente diseñados para ser implantados en la parte proximal de la OAI (zona de aterrizaje).
La inherente variabilidad anatómica de la OAI es un factor determinante que justifica plenamente esta individualización del abordaje. Una alineación coaxial óptima no solo puede simplificar sustancialmente el procedimiento y acortar su duración, sino también reducir el riesgo de posibles complicaciones. La TCC constituye, por tanto, una herramienta importante en la planificación pre-procedimiento, ofreciendo reconstrucciones tridimensionales que permiten mediciones excepcionalmente precisas y, especialmente, una comprensión detallada de la relación espacial entre la OAI y la fosa oval.
Discusión
La oclusión percutánea de la OAI se ha consolidado como una alternativa segura y eficaz a la anticoagulación oral crónica para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular que presentan un alto riesgo de ictus y hemorragias, o contraindicaciones para la terapia anticoagulante oral. La consecución de un resultado exitoso en este procedimiento, caracterizado por una oclusión completa de la OAI y una baja incidencia de complicaciones, depende en gran medida de una manipulación precisa de la vaina y el dispositivo, así como de una selección adecuada del tamaño del mismo en función de las dimensiones y anatomías evaluadas.
Un aspecto crítico, y a menudo subestimado, para el éxito del procedimiento es la punción transeptal (PTS). De manera general, y en contraste con otros procedimientos intervencionistas, se ha recomendado ampliamente una PTS inferoposterior de la fosa oval para facilitar la entrega coaxial del dispositivo de cierre de la OAI, basándose en que su ubicación típica se encuentra en el aspecto superior y anterolateral de la aurícula izquierda (AI), con su eje longitudinal generalmente orientado hacía anterior. En esta línea, estudios previos han destacado que una alineación subóptima del dispositivo en la zona de aterrizaje se asocia con un mayor riesgo de oclusión incompleta de la OAI y la presencia de fugas peri dispositivo. (18)
Sin embargo, son múltiples los trabajos que señalan la notable variabilidad anatómica de la OAI en humanos (7), y algunos, como el de Yamamoto et al., plantean además una relación entre sus morfologías más complejas y un riesgo aumentado de formación de trombos, lo que hace indispensable en estos casos conseguir una oclusión completa de la OAI. Las diferentes morfologías, angulaciones y lobulaciones de la OAI, suponen también un desafío significativo con esta aproximación estandarizada, sugiriendo que una PTS inferoposterior clásica podría no siempre garantizar la alineación coaxial ideal entre la vaina de entrega y el eje central de la OAI.
A pesar de la importancia de la PTS, pocos estudios han investigado la relación espacial detallada entre la OAI y su orientación respecto a la fosa oval, y sus implicaciones para la PTS. El presente estudio aborda esta laguna en la literatura, utilizando la tomografía computarizada cardíaca pre-procedimiento para determinar el sitio óptimo de PTS en diversas morfologías de la OAI e identificar predictores independientes de un sitio de PTS no clásico (no inferoposterior); lo que plantea un enfoque novedoso y amplía la utilidad de esta técnica de imagen en la planificación de la oclusión percutánea, más allá de la estimación de las dimensiones de la OAI, de valorar su morfología o descartar la presencia de trombos (19), constituyendo una fortaleza destacada del mismo.
En contraste con la ecocardiografía transesofágica (ETE), la TCC permite una reconstrucción tridimensional detallada y mediciones precisas de la anatomía de la OAI y su relación espacial con la fosa oval (20). Además, la capacidad de generar reconstrucciones multiplanares (MPR) en la TCC facilita la evaluación de sus ángulos y permite simular trayectorias que son difíciles de discernir con la ETE, proporcionando una hoja de ruta más precisa para la PTS y representa un avance significativo en la optimización de los procedimientos de cierre de la OAI.
Los hallazgos del estudio, basado en el análisis de TCC de 182 pacientes consecutivos sometidos a oclusión percutánea de la OAI, confirman que, si bien una PTS inferoposterior es la opción ideal en la mayoría de los casos (75%), una proporción significativa de pacientes se beneficiaría de una PTS más central o anterior para lograr la alineación coaxial óptima. Específicamente, el análisis de TCC predijo que la alineación coaxial entre la vaina de entrega y el OAI se obtendría mediante una PTS inferoposterior, inferocentral o inferoanterior en el 75%, 16% y 8% de los casos, respectivamente. Esta predicción fue validada por la angiografía de la OAI durante el procedimiento en 175 casos (96%), al observar un ángulo inferior a 30° entre la vaina de entrega y el eje central del OAI, lo que además de apoyar esta estrategia pre-procedimiento, también demuestra su aplicabilidad clínica y la precisión de un enfoque basado en TCC.
Un resultado clave de su análisis multivariante es la identificación, no sólo de la morfología del OAI en "ala de pollo invertida" (odds ratio (OR) 6.36; p=0.005), sino también de la angulación proximal posterior de la OAI (OR 17.2; p<0.001) como predictores independientes de la necesidad de una PTS central o anterior para aumentar la probabilidad de obtener una alineación coaxial. Estos hallazgos son de suma importancia, ya que la morfología en "ala de pollo invertida" y la angulación posterior de la OAI proximal se observan en el 20-25% de los casos e implica que la práctica estandarizada de una PTS inferoposterior podría ser subóptima para una cuarta parte de los pacientes.
De esta manera, la integración de la TCC en la planificación pre-procedimiento no solo optimiza la selección del sitio de PTS, sino que también puede reducir la complejidad del procedimiento y mejorar los resultados clínicos al asegurar una implantación coaxial del dispositivo y minimizar el riesgo de fugas peri dispositivo. No obstante, aunque es razonable esta asunción, el estudio no proporciona información adicional que permita valorar o comparar otros indicadores del procedimiento más allá de la coaxialidad, como el tiempo total del implante, la exposición a fluoroscopia, la presencia de fugas residuales o complicaciones relacionadas, que puedan soportar esta suposición.
Otra de las limitaciones de su análisis, es que si bien la TCC proporciona una guía anatómica detallada pre-procedimiento, la técnica de imagen estándar para la monitorización del implante y la PTS es la ecocardiografía (ETE o ICE), y en este sentido, aunque el estudio ofrece una relación entre la TCC pre-procedimiento y la imagen angiográfica obtenida durante el implante, no menciona cómo estos hallazgos de coaxialidad se traducen en la valoración ecocardiográfica intra procedimiento, lo que desde el punto de vista de la imagen intervencionista es relevante para definir su éxito. De la misma forma, la interacción entre la vaina de liberación y la anatomía individual durante el procedimiento real puede tener variaciones, y los hallazgos podrían no ser los mismos para diferentes dispositivos de cierre de la OAI y vainas de liberación actualmente disponibles y de referencia en muchos centros, más allá del AMPLATZER Amulet (Abbott Laboratories) y Watchman FLX (Boston Scientific). Esto supone, sin embargo, un campo potencial para ampliar la investigación.
Es indudable que la TCC ha emergido como una herramienta valiosa en la planificación detallada de los procedimientos de intervencionismo cardiaco estructural por su gran resolución espacial, siendo el "estándar de oro" para la valoración en el implante transcatéter de la válvula aórtica (TAVI), proporcionando información adicional relevante en las reparaciones borde a borde, anuloplastias y, más recientemente, en los reemplazos transcateter de las válvulas mitral y tricúspide, entre otros, en especial en presencia de anatomías retadoras o pacientes con materiales protésicos. En el caso de la evaluación previa a la oclusión percutánea de la OAI, su papel es cada vez más reconocido y estudiado (18, 19, 20), con algunos trabajos donde se aplican modelos computarizados de predicción de dinámica de flujos e impresión 3D (21, 22), que aunque restringidos en gran parte al ámbito académico o a centros de alta complejidad, ponen de manifiesto la tendencia creciente de diseñar estrategias de abordaje personalizadas con el potencial de optimizar los resultados de este procedimiento.
Así, la repercusión clínica de los hallazgos de este estudio es evidente, pero su reproducibilidad puede estar limitada, por una parte, por la disponibilidad de la técnica en determinados centros y, por otro, porque demanda una ajuste en los protocolos de adquisición al requerir una delineación precisa de la fosa oval por TCC, en imágenes de alta calidad con contraste adecuado en la aurícula derecha, reduciendo la aplicabilidad de este método en centros con equipos de TCC menos avanzados o protocolos de adquisición subóptimos.
No obstante, con los últimos avances tecnológicos en la TCC con equipos de energía dual y espectral, y aquellos que apenas podemos vislumbrar, con el rápido desarrollo de algoritmos de inteligencia artificial, así como mayores y más refinadas técnicas de intervencionismo, cabe no solo suponer que la disponibilidad de estas herramientas en nuestro medio tenderá a aumentar y, más importante, que la integración proactiva de la TCC en la planificación pre-procedimiento del cierre percutáneo de la OAI constituirá una evolución natural hacia una práctica más personalizada y basada en la anatomía.
Finalmente, si bien se necesitan estudios multicéntricos más amplios para confirmar estos hallazgos y facilitar la implementación generalizada de este enfoque, la adopción actual de la tomografía computarizada cardíaca (TCC) en la planificación pre-procedimiento para la oclusión percutánea de la orejuela izquierda (OAI) representa un paso fundamental hacia la optimización y la racionalización de este procedimiento. Además, refuerza el papel cada vez más prominente de las técnicas de imagen avanzadas en el intervencionismo cardíaco estructural.
Conclusión
Este estudio destaca el rol de la TCC como una herramienta valiosa en la planificación del cierre percutáneo de la OAI, permitiendo la selección del sitio de punción transeptal (PTS) más alineado con el eje proximal de la OAI. Sus hallazgos subrayan la importancia de un abordaje individualizado para optimizar el procedimiento y reducir el riesgo de complicaciones, aunque se requieren estudios multicéntricos para confirmar estos resultados.
Abreviaturas
- OAI: Orejuela izquierda
- PTS: Punción transeptal
- TCC: Tomografía cardiaca computarizada
- FA: Fibrilación auricular
- FANV: Fibrilación auricular no valvular
- ACO: Anticoagulación oral
- ETE: Ecocardiograma transesofágico
- MPR: Reconstrucción multiplanar
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