Prevalencia de ateroesclerosis subclínica de las arterias coronarias en la población general

El diseño óptimo de cualquier estrategia de prevención cardiovascular requiere conocer con precisión la prevalencia de aterosclerosis en la población general. Sin embargo, hasta hace poco, esta información se basaba principalmente en estimaciones obtenidas de autopsias, estudios con muestras pequeñas o investigaciones que utilizaban marcadores indirectos como el score de calcio coronario (CAC). En este contexto, el estudio denominado 'The Swedish Coronary and Biomarker Study' o SCAPIS representa un avance significativo y será analizado en profundidad en este trabajo de fin de máster (TFM). Realizado en Suecia y publicado en 2021, este estudio poblacional utiliza tomografías computarizadas coronarias y datos de 25,142 personas de 50-64 años, asintomáticas y sin antecedentes de infarto de miocardio o intervención coronaria. Los resultados del SCAPIS permiten no solo conocer la prevalencia de enfermedad coronaria silenciosa, sino también su gravedad, la distribución anatómica de la enfermedad y su relación con la puntuación del score de calcio.

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Antecedentes. Revisión del problema clínico.

La enfermedad coronaria contribuye significativamente a la mortalidad mundial, con un impacto estimado de aproximadamente 9 millones de muertes por año⁽¹⁾. Esta condición a menudo se revela a través de un evento inesperado y grave como un infarto o una muerte súbita. Sin embargo, antes de que aparezcan los síntomas, existe una enfermedad arterial coronaria subyacente que ha estado progresando durante muchos años. A pesar de contar con tratamientos eficaces y asequibles que pueden prevenir estos eventos agudos relacionados con el corazón, nuestro enfoque de prevención actual se basa en la estimación del riesgo utilizando datos de la población general en lugar de diagnóstico por imágenes de las arterias coronarias. Este método puede conducir a tratamientos innecesarios de por vida para personas que no padecen la enfermedad, mientras que no se puede iniciar el tratamiento para aquellos que tienen mayor riesgo. Además, aunque las puntuaciones de riesgo probabilísticas se utilizan ampliamente, su eficacia no ha sido respaldada por evidencia de ensayos clínicos ^(2,3).

Las estrategias para reducir la carga de las enfermedades cardiovasculares han tenido éxito, pero el infarto de miocardio (IM) sigue siendo un problema de salud pública con altas tasas de mortalidad ⁽⁴⁾. Para identificar a las personas con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, se necesitan nuevas estrategias ^(5-7).

La creciente prevalencia de enfermedad coronaria exige un cambio hacia estrategias de prevención más eficaces. Los enfoques preventivos tradicionales se han centrado en los cambios de estilo de vida, el manejo de los factores de riesgo y la medicación. Sin embargo, la integración de los métodos de diagnóstico por imagen ofrece una dimensión novedosa en la detección temprana de la enfermedad, la evaluación del riesgo y el seguimiento continuo de las personas en riesgo.

El constante desarrollo y los avances recientes en la tecnología de imágenes cardiovasculares permiten la visualización no invasiva de placas ateroscleróticas mediante angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA)⁽⁸⁾. La integración de las distintas técnicas de imágenes ha ampliado la comprensión de los aspectos anatómicos y funcionales de la salud cardiovascular. Esto puede ayudar a identificar personas con enfermedad coronaria subclínica que corren riesgo de sufrir eventos cardíacos. Aunque las imágenes de score de calcificación de las arterias coronarias (CAC) mediante tomografía computarizada (TC) sin contraste se han utilizado ampliamente para identificar a personas con aterosclerosis coronaria calcificada, no proporciona información detallada sobre la localización exacta de la aterosclerosis coronaria, el grado de estenosis y la presencia de aterosclerosis coronaria no calcificada ⁽⁹⁾.

Con las técnicas de imagen modernas, ahora es factible visualizar directamente los signos preclínicos tempranos de enfermedades vasculares y pulmonares. La TC puede detectar y cuantificar los depósitos de grasa dentro y alrededor de diferentes órganos ⁽¹⁰⁾. La ecografía de alta resolución, la resonancia magnética (IRM) y la angiografía coronaria por TC (ATCC) pueden identificar y caracterizar la enfermedad aterosclerótica subclínica en la mayoría de los lechos vasculares ^(11-14). El estudio SCAPIS (Estudio Sueco de Bioimagen Cardiopulmonar) llevó a cabo un estudio integral que incluyó puntuaciones CCTA y CAC de más de 30.000 hombres y mujeres de entre 50 y 64 años reclutados de la población general para recopilar información que pueda usarse para mejorar las estrategias de prevención de enfermedades cardiovasculares ⁽¹⁵⁾. El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia y la carga de aterosclerosis de la arteria coronaria detectada mediante CCTA y su asociación con las puntuaciones CAC en la población general sin enfermedad coronaria establecida. Este estudio presenta el primer informe de SCAPIS basado en los 30.154 participantes reclutados.

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Resumen del trabajo elegido

Descripción del protocolo

SCAPIS fue un estudio prospectivo a gran escala, que incluyó a la población general sueca. Entre 2013 y 2018, se reclutó una muestra aleatoria de hombres y mujeres suecos de entre 50 y 64 años, provenientes de seis ciudades: Gotemburgo, Linköping, Malmö/Lund, Estocolmo, Umeå y Uppsala. El estudio multicéntrico, aprobado por la junta de revisión ética de Umeå, contó con la participación voluntaria de todos los sujetos, quienes otorgaron su consentimiento informado por escrito. Se realizó una evaluación exhaustiva de cada participante, la cual incluyó estudios de imagen cardíaca, examen físico completo, pruebas de laboratorio rutinarias, monitoreo de actividad física mediante acelerometría, un cuestionario detallado y revisión exhaustiva de los registros médicos electrónicos. Para garantizar la calidad del análisis, se incluyeron únicamente estudios de CAC (n=25.014) y CCTA (n=25.580) con imágenes legibles. Se excluyeron estudios no legibles (falla técnica en la lectura de CD, tronco, DA o CX proximales), pacientes con condiciones médicas o antecedentes que pudieran afectar la interpretación de los resultados, como insuficiencia renal, alergia a contraste, acceso venoso difícil, infarto previo o revascularización (quirúrgica o angioplastia/stent).

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Obtención y manejo de las Imágenes cardiacas

Para realizar las exploraciones por tomografía computarizada (TC), se utilizó un escáner de TC de doble fuente dedicado, modelo Somatom Definición Flash de Siemens Medical Solutions, equipado con un detector Stellar. El software y el hardware de los equipos de TC en los seis centros de estudio se mantuvieron uniformes a lo largo de toda la investigación. Para obtener imágenes de calcio en las arterias coronarias (CAC), se llevó a cabo una tomografía computarizada sin contraste, sincronizada con el electrocardiograma, a 120 kilovoltios. Los participantes recibieron metoprolol y nitrato de glicerilo sublingual para controlar la frecuencia cardíaca y dilatar las arterias coronarias. Se administró un medio de contraste yodado, iohexol (350 mg de yodo por mililitro; GE Healthcare), a una dosis de 325 mg por kilogramo de peso corporal. La angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA) se realizó a 100 o 120 kilovoltios, utilizando cinco protocolos diferentes que variaban según la frecuencia cardíaca, la variabilidad del ritmo cardíaco, la presencia de calcificaciones y el peso corporal. Para evaluar la presencia y extensión de la calcificación coronaria, se realizó un análisis cuantitativo de las imágenes de tomografía computarizada. Se empleó el software CaScore B35f HeartView para reconstruir las imágenes sin contraste y el software syngo.via (Volume Wizard; Siemens) para realizar una cuantificación volumétrica del calcio coronario. Se establecieron lesiones calcificadas con un umbral de 130 unidades Hounsfield y se calculó la puntuación de calcio de Agatston mediante la suma del producto del área de cada lesión por un factor de intensidad. El área de calcificación de cada corte de 3 mm se multiplicó por un factor de intensidad y se sumó entre cortes para todo el árbol de la arteria coronaria hasta una puntuación CAC según Agatston. Las puntuaciones obtenidas se categorizaron en cinco niveles según su gravedad (0, 1 a 10 (ultrabaja), 11 a 100 (baja), 101 a 400 (moderada) y >400 (alta), lo que permitió evaluar el riesgo cardiovascular de los pacientes.

Con el objetivo de garantizar la calidad y consistencia en la evaluación de la aterosclerosis, se implementó un protocolo de lectura estandarizado. Tras el procesamiento con el algoritmo I26f, 36 expertos en imagenología (radiólogos y cardiólogos) un grupo de 36 especialistas en imagenología, debidamente capacitados y certificados, analizaron visualmente los conjuntos de imágenes CCTA procesados con el algoritmo I26f. Los lectores, quienes participaron en capacitaciones anuales, documentaron sus hallazgos en el formulario SCAPIS.

Para evaluar la presencia y extensión de la aterosclerosis coronaria, se utilizó el modelo de 18 segmentos coronarios definido por la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) ^(16,17). Este modelo divide las arterias coronarias en 18 segmentos estandarizados, lo que permite una evaluación precisa y reproducible de cada región. Los lectores, altamente capacitados en la interpretación de imágenes CCTA, analizaron visualmente cada segmento, clasificando las placas como calcificadas (densas y estables) o no calcificadas (más propensas a romperse). Además, se cuantificó la estenosis luminal, es decir, la reducción del diámetro interno de la arteria, mediante una medición visual estimada. Esta información es fundamental para evaluar el riesgo cardiovascular y guiar las decisiones terapéuticas. Se establecieron criterios específicos para abordar los desafíos asociados con las placas calcificadas y los artefactos técnicos. Los participantes con estenosis ≥50% fueron clasificados según la gravedad y localización de la enfermedad, identificando además segmentos con placas no calcificadas."

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Carga de factores de riesgo

Se utilizó un enfoque dual para evaluar la relación entre los factores de riesgo y la carga aterosclerótica en imágenes CCTA. Se emplearon las escalas SCORE y PCE para categorizar el riesgo a 10 años. SCORE dividió el riesgo en tres categorías (bajo, moderado, alto), mientras que PCE lo hizo en cuatro (bajo, límite, intermedio, alto). Se realizó un análisis adicional para explorar la asociación entre la puntuación CAC y la extensión de la aterosclerosis en individuos con CAC=0, utilizando la escala PCE

Desde el punto de vista estadístico los autores realizaron un análisis sin imputaciones y estimaron la prevalencia de aterosclerosis coronaria en la población general en función de las personas que aceptaron participar del estudio SCAPIS. Como análisis de sensibilidad para probar la validez externa de esta estimación, se estandarizó la muestra de SCAPIS a 2 poblaciones objetivo de interés utilizando datos de registros sociodemográficos: la población de la misma edad en las áreas de influencia de SCAPIS, que refleja la población que fue invitada a participar en SCAPIS; y la población de Suecia de la misma edad en su conjunto utilizando probabilidad inversa para ponderar la participación. Se modeló el inicio tardío de la aterosclerosis detectada por CCTA (estenosis del 1% al 49% y estenosis ≥50%) en mujeres frente a hombres para identificar el valor mínimo de la suma de las diferencias al cuadrado entre la prevalencia anualizada en mujeres y hombres. Se utilizó la regresión logística para probar qué factores (sexo, edad, obesidad (índice de masa corporal >30), fumador actual, medicamentos para reducir el colesterol, medicamentos antihipertensivos, diabetes, presión arterial sistólica, colesterol total y niveles altos de colesterol. colesterol de lipoproteínas de densidad) se asociaban con discrepancias entre la aterosclerosis detectada mediante CCTA y las puntuaciones de CAC.

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Discusión

Para diseñar estrategias preventivas de enfermedad coronaria, el primer paso esencial es definir la verdadera prevalencia de la aterosclerosis coronaria en la población general. Las estimaciones previas al SCAPIS se han basado en pruebas post mortem ⁽¹⁸⁾; poblaciones pequeñas y seleccionadas; o estudios con CAC, una medida incompleta de la enfermedad. En este contexto. En este sentido los hallazgos del estudio SCAPIS son particularmente importantes ⁽¹⁹⁾. Este artículo publicado en 2021 describe los resultados de estudios tomográficos de 25.182 personas (50,6% mujeres) sin un infarto de miocardio previo o intervención coronaria que tenían una medición válida de CAC y una CCTA interpretable. A los fines de este TFM y con datos obtenidos de los materiales suplementarios se diseñó la TABLA 1 donde se caracteriza al total de los participantes (30.154) incluidos inicialmente. A diferencia de poblaciones del “mundo real” se trata de una población asintomática y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular por lo que es destacable la baja prevalencia de factores de riesgo como sedentarismo, tabaquismo, uso de hipolipemiantes, hipoglucemiantes, antihipertensivos ⁽¹⁵⁾.

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Tabla 1. Características de la población total incluida en el estudio SCAPIS.

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A los fines prácticos del análisis de este estudio icónico de la epidemiologia cardiovascular podemos sintetizar los principales hallazgos como los siguientes:

En primer lugar, la aterosclerosis coronaria silenciosa es común en la población general y 4 de cada 10 personas (42,1%) padecen algún ateroma (FIGURA 1). La prevalencia de ateroesclerosis coronaria fue dos veces mayor en hombres que en mujeres y la misma aumentó con la edad. La ateroesclerosis coronaria considerada como significativa (estenosis >50%) se evidenció en 1 de 20 personas (5,2%), y grave en 1 de cada 50 personas (en 1,9% afectaba al tronco principal izquierdo, la arteria descendente anterior izquierda proximal o los 3 territorios). Los participantes con solo placas no calcificadas fueron raros (2,4%), mientras que se observó una mezcla de 1 o más placas no calcificadas junto con placas calcificadas en el 8,3% de la población.

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 Figura 1. Prevalencia de enfermedad arterial coronaria en hombres y mujeres de mediana edad sin infarto de miocardio previo o intervención coronaria SCAPIS (Estudio Sueco de Bioimagen Cardiopulmonar). La angiografía por tomografía computarizada coronaria identificó cualquier aterosclerosis coronaria en el 42% de la población total. La aparición de la aterosclerosis coronaria se retrasó 10 años en las mujeres (flecha discontinua verde).

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En segundo lugar, el estudio SCAPIS demuestra que la aparición de la aterosclerosis coronaria se retrasó 10 años en las mujeres, pero la distribución y el patrón de la enfermedad fueron idénticos en ambos sexos. Bergström et al. ⁽¹⁵⁾ brindan más apoyo a la teoría de que la aterosclerosis coronaria es la misma en mujeres y hombres, pero se presenta en una etapa más tardía en las mujeres. Las razones de esto son poco conocidas, pero es probable que reflejen los efectos protectores o dañinos de las hormonas sexuales sobre la aterosclerosis u otros factores aún desconocidos. Otro hallazgo relevante del estudio SCAPIS es que la ateroesclerosis coronaria fue más prevalente en el grupo etario mayor y en los segmentos proximales de la arteria coronaria izquierda. A partir una selección de los datos publicados en las tablas suplementarias se diseñó específicamente para este TFM la TABLA 2 que muestra la distribución y prevalencia de cualquier estenosis coronaria >50% según el grupo etario y la localización especifica en cada uno de los 18 segmentos coronarios. Asimismo, para una mejor visualización se elaboró para este TFM la FIGURA 2 muestra la distribución global agrupada por grupo etario y sexo. Estas diferencias en la cronología en relación con la presentación de la enfermedad coronaria entre sexos fueron corroboradas en recientes reportes del estudio SCAPIS ⁽²⁰⁾.

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	VARONES						MUJERES
n	4278		4128		4038		4348		4189		4200
Segmento Coronario	LESIONES >50%						LESIONES >50%
Grupo Etario	50-54 años		55-59 años		60-65 años		50-54 años		55-59 años		60-65 años
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Segmento 1	14	0,3	37	0,9	53	1,3	2	0,0	5	0,1	20	0,5
Segmento 2	17	0,4	43	1,0	62	1,5	6	0,1	15	0,4	16	0,4
Segmento 3	7	0,2	28	0,7	36	0,9	2	0,0	3	0,1	8	0,2
Segmento 4	6	0,1	6	0,1	7	0,2	0	0,0	1	0,0	4	0,1
Segmento 5	4	0,1	6	0,1	15	0,4	1	0,0	3	0,1	6	0,1
Segmento 6	62	1,4	111	2,7	176	4,4	18	0,4	29	0,7	50	1,2
Segmento 7	80	1,9	137	3,3	223	5,5	19	0,4	31	0,7	53	1,3
Segmento 8	4	0,1	5	0,1	11	0,3	0	0,0	0	0,0	0	0,0
Segmento 9	30	0,7	58	1,4	88	2,2	6	0,1	6	0,1	19	0,5
Segmento 10	3	0,1	6	0,1	11	0,3	0	0,0	1	0,0	4	0,1
Segmento 11	11	0,3	27	0,7	48	1,2	2	0,0	6	0,1	9	0,2
Segmento 12	8	0,2	25	0,6	39	1,0	0	0,0	2	0,0	4	0,1
Segmento 13	16	0,4	17	0,4	25	0,6	1	0,0	4	0,1	6	0,1
Segmento 14	1	0,0	3	0,1	5	0,1	0	0,0	0	0,0	0	0,0
Segmento 15	0	0,0	1	0,0	0	0,0	0	0,0	1	0,0	0	0,0
Segmento 16	1	0,0	3	0,1	4	0,1	0	0,0	0	0,0	1	0,0
Segmento 17	5	0,1	26	0,6	27	0,7	4	0,1	1	0,0	3	0,1
Segmento 18	0	0,0	0	0,0	1	0,0	0	0,0	0	0,0	0	0,0
TOTAL	269,00	6,29	539,00	13,06	831,00	20,58	61,00	1,40	108,00	2,58	203,00	4,83

Tabla 2. Distribución de las lesiones significativas (>50%) acorde al segmento coronario, sexo y grupo etario.

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 Figura 2. Prevalencia de cualquier estenosis coronaria significativa (>50%) de acuerdo con el sexo y grupo etario.

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En tercer lugar, aunque hubo asociaciones entre la aterosclerosis coronaria, las puntuaciones de riesgo y la CAC, se identificaron subgrupos importantes en los que la carga de ateroma no estaba representada con precisión ni por las puntuaciones de riesgo ni por la CAC.  El número de segmentos coronarios con aterosclerosis detectada mediante CCTA mostró una gran variación dentro de cada categoría de puntuación CAC. En aquellos con puntuación CAC de 1 a 10, el 29,7% de los hombres y el 22,0% de las mujeres tenían aterosclerosis detectada por CCTA en 2 o más segmentos coronarios. En los participantes con una puntuación CAC de 11 a 100, el 41,1% de los hombres y el 30,3% de las mujeres tenían aterosclerosis detectada mediante angio-TC coronaria en 3 o más segmentos coronarios. Varios participantes (n = 367) no tenían aterosclerosis detectada mediante CCTA a pesar de tener puntuaciones CAC >0. La mayoría de ellos (n = 312) tenían puntuaciones CAC ultrabajas (1 a 10) y las puntuaciones se encontraban principalmente en el rango inferior de esta categoría (mediana, 1; rango intercuartílico, 1 a 3). En los participantes con puntuaciones CAC ultrabajas, el índice de masa corporal fue ligeramente mayor en aquellos sin aterosclerosis detectada por CCTA que en aquellos con aterosclerosis detectada por CCTA (índice de masa corporal 27,6 y 27,2, respectivamente; P = 0,058). Unos pocos participantes solo tenían placas no calcificadas en la CCTA, pero tenían puntuaciones CAC de 1 a 10 (n = 32), de 11 a 100 (n = 10) e incluso de 101 a 400 (n = 3). En la cohorte con imágenes válidas de CCTA y CAC, el número de participantes con 0 CAC pero placas detectadas mediante CCTA fue 818 (3,3%), ligeramente superior al número de participantes con sólo placas no calcificadas en CCTA (n=602, 2,4%). Todos los pacientes con CAC>400 tuvieron ateroesclerosis y en el 45,7% las lesiones fueron significativas. El 60% de los pacientes tuvieron CAC:0 (14957). El 94,5% de los pacientes con CAC= no mostraron evidencias de ateroesclerosis. En aquellos con CAC:0 solo tuvieron ateroesclerosis el 5.5% (818) y 0,4% (63) presentaron lesiones significativas.

Los investigadores de SCAPIS observaron una buena correlación entre la prevalencia de aterosclerosis coronaria y las categorías de riesgo utilizando la Estimación Sistemática del Riesgo Coronario y la Ecuación de Cohorte Agrupada. Los participantes clasificados como de alto riesgo tenían una prevalencia 2,1 veces mayor y 2,9 veces mayor de aterosclerosis coronaria que los clasificados como de bajo riesgo mediante la Estimación Sistemática del Riesgo Coronario y la Ecuación de Cohorte Agrupada, respectivamente. Sin embargo, en aquellos clasificados como de bajo riesgo por ambas puntuaciones, se encontró que hasta 1 de 3 hombres y 1 de 4 mujeres tenían aterosclerosis coronaria. Además, en las mujeres, la prevalencia de aterosclerosis coronaria fue similar independientemente de si se clasificaron como de riesgo moderado o alto por la Estimación Sistemática del Riesgo Coronario, lo que sugiere que también se podría mejorar la discriminación en aquellos que tienen un riesgo más alto. Aunque las directrices recomiendan la puntuación CAC en personas que tienen un riesgo limítrofe o intermedio utilizando la Ecuación de Cohorte Agrupada,12 el 5,5% y el 81,9% de los participantes con puntuaciones CAC cero o muy bajas1–10 tenían evidencia de aterosclerosis en la CCTA. Para aquellos que utilizan la puntuación CAC en su práctica, SCAPIS también proporciona información sobre la prevalencia de aterosclerosis coronaria grave estratificada por la puntuación CAC. En personas asintomáticas con una puntuación CAC alta (>400), fue notable que 1 de 5 tuviera una estenosis ≥50 % en el tronco principal izquierdo, la arteria descendente anterior izquierda proximal o las 3 arterias coronarias.

Existen varias explicaciones posibles para estos hallazgos discordantes. Las puntuaciones de riesgo probabilístico se desarrollaron en poblaciones de mayor edad y se diseñaron para predecir el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular o la muerte cardiovascular a los 10 años. En cambio, la cohorte SCAPIS es relativamente joven (mediana, 57,4 ± 4,3 años) y la mayor parte de la aterosclerosis coronaria identificada mediante CCTA fue leve. Por lo tanto, es posible que la progresión de la aterosclerosis coronaria temprana a los eventos coronarios agudos tarde más de 10 años. Sin embargo, la alta prevalencia de aterosclerosis coronaria subclínica plantea la cuestión de si la CCTA podría ayudar a identificar con mayor precisión a las personas que se beneficiarían del inicio temprano de terapias preventivas para tratar el proceso de la enfermedad aterosclerótica subyacente y reducir su riesgo de eventos coronarios a lo largo de la vida.

El seguimiento a largo plazo de la cohorte SCAPIS informará si las medidas de aterosclerosis coronaria son superiores a las estimaciones de la puntuación de riesgo con o sin pruebas de CAC para la predicción de eventos coronarios. Los análisis futuros deben evaluar medidas alternativas de la carga de aterosclerosis coronaria, incluidas las mediciones funcionales de la gravedad de la estenosis y la cuantificación de las características de la placa que han demostrado identificar a aquellos con alto riesgo en aquellos con síntomas. La CCTA no está disponible de manera uniforme en todos los sistemas de atención médica e, incluso donde las pruebas se realizan de manera rutinaria, se necesitaría una expansión significativa en la capacidad para establecer programas de detección de población de alto riesgo. En este contexto, los investigadores de SCAPIS deben explorar el potencial de nuevos biomarcadores sanguíneos y de imagen para identificar a aquellas personas que tienen más probabilidades de tener aterosclerosis coronaria subclínica.

El análisis del número de segmentos coronarios con aterosclerosis detectada mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único (TCE) reveló una gran variabilidad entre los diferentes grupos de puntuación de calcio coronario (CAC). Los resultados mostraron que a medida que aumentaba la puntuación de CAC, también lo hacía la prevalencia de aterosclerosis en múltiples segmentos coronarios. Como resultados principales se destacan: i) En individuos con puntuaciones CAC bajas (1-10), aproximadamente el 30% de los hombres y el 22% de las mujeres presentaron placas ateroscleróticas en al menos dos segmentos coronarios. Esta proporción se incrementó significativamente en aquellos con puntuaciones CAC moderadas y altas (11-100), alcanzando el 41% en hombres y el 30% en mujeres; ii) Sorprendentemente, un número considerable de participantes (367) no mostraron evidencia de aterosclerosis en la TCE a pesar de tener puntuaciones de CAC superiores a cero. La mayoría de estos casos correspondían a puntuaciones CAC muy bajas (1-10), con una mediana de 1; iii) al analizar el índice de masa corporal, se observó una tendencia hacia un mayor peso en aquellos sin aterosclerosis detectada por TCE, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.058); iv) Un hallazgo relevante fue la identificación de participantes con puntuaciones de CAC bajas a moderadas que presentaban únicamente placas no calcificadas en la TCE. Este fenómeno fue más frecuente en aquellos con puntuaciones de CAC intermedias (11-100); v) en la cohorte de estudio, se encontró que un 3.3% de los participantes sin calcio detectable en la coronariografía por tomografía computarizada (CCTA) presentaban placas ateroscleróticas en la TCE, mientras que un 2.4% solo mostraban placas no calcificadas.

Perfil de riesgo: Los individuos con CAC = 0 pero con aterosclerosis detectada por TCE presentaban un perfil de riesgo intermedio, caracterizado por una mayor edad, tabaquismo, niveles elevados de colesterol, menor colesterol HDL, hipertensión y mayor prevalencia de obesidad en comparación con aquellos sin aterosclerosis. Estos factores de riesgo también fueron más comunes en los participantes con puntuaciones de CAC superiores a cero.

Historia familiar y factores de riesgo: La presencia de una fuerte historia familiar de infarto de miocardio, el tabaquismo activo y la diabetes se asociaron con una mayor probabilidad de encontrar aterosclerosis en la TCE, incluso en aquellos con puntuaciones de CAC cero. Además, la prevalencia de aterosclerosis aumentó significativamente con cada categoría creciente de riesgo cardiovascular estimado.

Como todo estudio de investigación el estudio SCAPIS cuenta con algunas limitaciones: debido a la naturaleza a gran escala de este estudio en la población general, se debieron implementar estrictos criterios de seguridad, como el uso de dosis bajas de radiación, evitar exploraciones redundantes no diagnósticas y contar con una estricta gestión de riesgos para las inyecciones de contraste. Esto llevó a una tasa de exclusión relativamente alta. Si bien se analizaron con éxito imágenes CCTA de alta calidad en el 86 % de la población de SCAPIS, existe la posibilidad de una estrategia de imágenes más asertiva en el mundo real. Además, es importante señalar que los lectores tuvieron acceso a conjuntos de imágenes con y sin contraste, lo que afecta la independencia de las lecturas de datos CCTA y CAC. En este sentido, un aspecto destacable de este estudio es que se trató de un abordaje poblacional en el mundo real y a gran escala con estricta planificación del protocolo lo que significó una alta tasa de exclusión y de eliminación. En relación con esto es interesante destacar las características de los estudios eliminados del análisis final. Como se explicó del total de reclutados, 29.613 se sometieron a TC y 27.385 a CCTA. Las principales razones por las que estos 2228 participantes que se sometieron a TC, pero no a CCTA se describen en la TABLA y se muestran en la FIGURA 3, ambas elaboradas por el autor para este TFM. Las principales razones para no someterse a CCTA fueron problemas con la seguridad del participante (44%), falta de voluntad para exponerse al examen (24%) o problemas con el acceso venoso (17%).

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Tabla 3. Razones específicas para la no realización de la tomografía computada.

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 Figura 3. Principales razones para la no realización de la tomografía coronaria.

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Conclusión

Utilizando CCTA en la población general sin enfermedad coronaria establecida, se demostró que:

1. la aterosclerosis coronaria silenciosa es común en la población general sin enfermedad establecida,
2. la aterosclerosis coronaria detectada mediante CCTA se asocia con puntuaciones CAC y
3. se pudieron identificar subgrupos de participantes cuya la aterosclerosis coronaria no estuvo representada con precisión por su puntuación CAC, lo que muestra un valor aditivo potencial de las imágenes CCTA y el CAC =0 no excluye la aterosclerosis, particularmente en aquellos con mayor riesgo inicial.

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