Tomografía computarizada de perfusión miocárdica dinámica para la detección de enfermedad arterial coronaria hemodinámicamente significativa

La valoración anatómica de las arterias coronarias mediante el uso de la angiografía por tomografía computarizada es una técnica cada vez más extendida en el diagnóstico y fenotipado de los pacientes con cardiopatía isquémica. Sin embargo, es una prueba que de manera aislada puede ofrecer resultados limitados a la hora de interpretar o caracterizar algunas lesiones coronarias por las limitaciones inherentes a este tipo de estudios radiológicos. Es por ello por lo que surge la necesidad de añadir a estos estudios una valoración funcional que complemente y aumente la precisión de dicho estudio.

En este trabajo, se analizan los resultados del estudio SPECIFIC, orientado al análisis mediante tomografía computarizada coronaria con imágenes de perfusión dinámica como prueba funcional, realizando además una comprobación de la información obtenida con los resultados por análisis de la reserva de flujo fraccional mediante coronariografía invasiva.

En este estudio se demostró que la perfusión dinámica aportaba valor diagnóstico para el estudio de lesiones coronarias hemodinámicamente significativas con respecto al uso de la tomografía computarizada aislada, aumentando la especificidad y la precisión diagnóstica principalmente en lesiones moderadas (50-69% de estenosis angiográfica) con una correlación fuerte con la reserva de flujo fraccional mediante cateterismo coronario.

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Antecedentes

Cardiopatía isquémica y su diagnóstico mediante tomografía computarizada

La cardiopatía isquémica es hoy en día la principal causa de mortalidad a nivel global.⁽¹⁾ Dada su alta incidencia y prevalencia, la valoración anatómica mediante el uso de tomografía computarizada (TC) de las arterias coronarias en los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica se ha convertido en una de las técnicas de diagnóstico no invasivo con mayor crecimiento y desarrollo durante la última década.

En las actuales guías de práctica clínica de síndromes coronarios crónicos de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en el año 2024, se recomienda su uso con clase IA en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica probabilidad pretest intermedia, y como clase IB en pacientes con probabilidad intermedia en los que el resultado de otro test no invasivo no ha resultado diagnóstico.⁽²⁾ En este grupo de pacientes, la coronariografía por CT presenta principalmente un alto valor predictivo negativo, cercano al 100%. En la figura 1 se observa la estratificación de riesgo y las pruebas diagnósticos recomendados en dichas guías en función del riesgo cardiovascular.

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Figura 1. Test diagnósticos en función de probabilidad pretest de cardiopatía isquémica. Adaptado de 2024 ESC Guidelines of Chronic Coronary Syndromes⁽²⁾.

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Limitaciones en el uso de la tomografía computarizada de arterias coronarias

Las lesiones coronarias obstructivas se han definido clásicamente como aquellas que presentan una reducción del diámetro luminal de entre el 50% y el 70%. Sin embargo, un gran número de lesiones que se encuentran justo en ese margen entre el 50-69%, definidas angiográficamente como moderadas, presentan el problema de no presentar alteraciones a nivel hemodinámico ni producir isquemia miocárdica significativa.⁽³⁾ Esto es debido a que dentro de la fisiopatología de la isquemia miocárdica, la reducción luminal es un determinante dentro de una compleja combinación de factores, cuya valoración aislada es compleja. ⁽⁴⁾

El estudio mediante CT de coronarias es capaz de proveer información anatómica muy valiosa en el diagnóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica, pero sin embargo presenta ciertas limitaciones. Algunas de ellas vienen determinadas por limitaciones de la propia técnica radiológica, ya que existen múltiples posibles artefactos que pueden dificultar el análisis de las lesiones coronarias ateroscleróticas.^(5–7) En pacientes con calcificación coronaria extensa y severa (muy prevalente en algunos grupos como los pacientes añosos) puede sobreestimar la severidad de las lesiones por artefactos como el volumen parcial (conocido como blooming) causado por el calcio coronario. Este calcio coronario es un poderoso predictor de riesgo y eventos cardiovasculares, pero sin duda supone uno de los principales retos a la hora de interpretar y procesar las imágenes en los TC de coronarias.⁽⁸⁾

Algo similar ocurre en la valoración de pacientes con cardiopatía isquémica previa revascularizada de forma percutánea con stents metálicos.⁽⁹⁾ En otras ocasiones, artefactos por endurecimiento del haz de rayos puede causar una sobreestimación de la placa blanda. ^(10,11) En presencia de varias lesiones moderadas angiográficamente, tampoco es capaz de identificar la placa que podría ser la responsable de un cuadro de isquemia miocárdica y puede proporcionar información confusa (que la placa aparentemente más severa no sea la responsable principal del cuadro).

Debido a los factores previamente mencionados, varios estudios han destacado la baja especificidad y valor predictivo positivo que tiene el TC de arterias coronarias como prueba aislada para detectar isquemia miocárdica, limitando su valor en la selección de los pacientes que se van a beneficiar de una revascularización coronaria añadida a la terapia médica óptima. La documentación de la isquemia es un paso crucial en la toma de decisiones clínicas, especialmente en este grupo de pacientes con lesiones intermedias por angiografía.⁽¹²⁾

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Valoración funcional mediante tomografía computarizada de las lesiones coronarias

El diagnóstico mediante TC de coronarias ha permitido disminuir el uso del cateterismo coronario (CC) para el estudio de los pacientes con cardiopatía isquémica. Uno de los objetivos actuales es continúa siendo evitar la necesidad de tener que continuar con una prueba invasiva y que consume muchos más recursos a nivel económico y sanitario como el CC, no exenta de riesgos en estos pacientes, en los que la información obtenida mediante TC de coronarias no ha sido concluyente.⁽¹³⁾ Una de las opciones para intentar solventar este problema sería añadir dentro del estudio o utilizar las imágenes obtenidas por TC para realizar una evaluación funcional no invasiva de las lesiones coronarias. ⁽¹⁴⁾

Actualmente se dispone de dos tipos de pruebas añadidas al TC que pueden ayudarnos a aumentar la precisión diagnóstica basadas en dos aspectos distintos de la fisiología coronaria: las pruebas basadas en alteraciones a nivel hemodinámico a través de la lesión coronaria epicárdica, siendo el principal representante la reserva de flujo fraccional (FFR), y por otro lado las pruebas basadas en la perfusión miocárdica global, tanto epicárdica como microvascular. Estas últimas, pueden ser realizadas mediante estudios con TC de perfusión en dos modalidades distintas, conocidas como perfusión estática y dinámica.⁽¹⁵⁾

Estas pruebas son capaces de unificar la capacidad de caracterización anatómica de la lesión coronaria junto con la repercusión funcional de la misma, siendo la única capaz de integrar estos dos aspectos en comparación con el resto de las pruebas funcionales no invasivas utilizadas actualmente (ecocardiograma de estrés, cardiorresonancia y pruebas medicina nuclear como el SPECT/PET). En la figura 2 se resumen las principales ventajas del uso de estas técnicas.

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Figura 2. Resumen de las pruebas funcionales por TC por TC de coronarias.

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Evaluación de la reserva de flujo coronaria por tomografía computarizada

Dentro de la evaluación funcional de las lesiones coronarias intermedias en el laboratorio de hemodinámica, el FFR es una prueba cuantitativa en la que se calcula el ratio de la presión coronaria postestenótica con la presión en la aórtica en condiciones de hiperemia. Las lesiones con un FFR ≤0.80 se han asociado a un mayor riesgo de eventos clínicos adversos y se recomienda su revascularización. ^(2,16)

En el caso de FFR con TC, la técnica intenta seguir el fundamento fisiológico de la prueba invasivo, si bien no se realiza en condiciones de hiperemia y puede realizarse a través de distintos métodos validados que integran la información obtenida a través del TC de coronarias, con información obtenida a través de modelos computacionales de dinámica de fluidos. Estos métodos han sido validados en distintos ámbitos, siendo la técnica de referencia actualmente para la valoración funcional de las lesiones intermedias recomendada en el CAD-RADS 2.0 o en las guías europeas previamente mencionadas. ⁽¹⁷⁾ En la tabla 1 puede observarse algunos de los estudios prospectivos más relevantes que comparan el rendimiento diagnóstico del FFR-TC en comparación con la información obtenida por el TC aislado, observando fundamentalmente un aumento de la especificidad (54-86%) y de la precisión de la prueba (73-86%) cuando se añade esta valoración funcional.^(18–20)

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Tabla 1. Estudios prospectivos que comparan el rendimiento diagnóstico de FFR-TC con estenosis definida por CCTA en la predicción de FFR ≤0,80.

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Estudios de perfusión miocárdica mediante tomografía computarizada

Como hemos comentado previamente, los estudios de perfusión miocárdica mediante TC (TCP) son los únicos capaces de integrar la información anatómica de la coronariografía y la evaluación funcional de las lesiones. Dentro de las pruebas funcionales además, son las más exactas para el estudio de la isquemia miocárdica, su localización y su extensión.⁽²¹⁾ Los estudios de TCP se comenzaron a realizar hace más de dos décadas y actualmente son pruebas factibles de realizar con los TC multidetectores de tercera generación. ⁽²²⁾

Los estudios de TCP pueden ser realizados en reposo o tras estrés farmacológico. Se puede realizar a su vez dos modalidades distintas de TC de perfusión: la perfusión estática (E-TCP) o dinámica (D-TCP). La perfusión estática se realiza en un momento concreto del estudio durante la inyección del contraste yodado. Es capaz de proporcionar información cualitativa o semicuantitativa de la perfusión miocárdica. En cambio, la perfusión dinámica se realiza un estudio continúo durante la inyección de contraste, proporcionando información cualitativa, semicuantitativa o cuantitativa de la perfusión miocárdica. ⁽²³⁾

En todos estos modos, la atenuación del contraste yodado por los rayos X es proporcional a la concentración de este, siendo las zonas hipoatenuadas del miocardio las menos contrastadas por la hipoperfusión y/o la reducción del flujo sanguíneo coronario. EL TCP puede visualizar estas anomalías en la difusión en el espacio extracelular de los agentes de contraste yodados, con una cinética similar a los agentes de contraste a base de gadolinio utilizados para la obtención de imágenes de perfusión de cardiorresonancia magnética.

La valoración de la perfusión en reposo se basa en la difusión del contraste yodado durante un momento de hiperemia leve causado habitualmente por la nitroglicerina que se utiliza como fármaco vasodilatador coronario. Estos estudios en reposo son poco rentables, aunque pueden resultar útiles cuando se trata de estenosis coronarias muy severas (>90%). En el estudio ROMICAT I se demostró su utilidad en pacientes con en estudio por posible síndrome coronario agudo en el ámbito de urgencias, con resultados similares a los obtenidos por perfusión con técnicas de medicina nuclear.⁽²⁴⁾ En la mayoría de los casos con probabilidad o lesiones intermedias, sin embargo, es necesario complementar el estudio con estrés farmacológico para determinar la presencia de estenosis coronarias significativas, habitualmente lesiones de >50% del diámetro nativo del vaso, que reducen el flujo sanguíneo miocárdico.⁽²⁵⁾ Los fármacos más frecuentemente utilizados para conseguir la situación de hiperemia por vasodilatación de la microcirculación coronaria durante el estrés farmacológico sería el dipiridamol, la adenosina y el regadenosón. En la tabla 2 se observa un resumen de sus principales características.

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Tabla 2. Fármacos utilizados en estudios de perfusión con estrés farmacológico.

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Protocolo del estudio de perfusión miocárdica por TC

No existe un protocolo único estandarizado por el cual se establezca como debe realizar un TCP. Al tratarse de una prueba realizada con radiación ionizante y contraste yodado y conociendo los potenciales efectos nocivos de ambos factores, se debe intentar en minimizar la exposición a radiación y la administración de contraste en la medida de lo posible. En este sentido existe cierta controversia sobre cuando realizar el estudio de estrés dentro del protocolo, si previo o posterior al estudio anatómico de las arterias coronarias.

En el primer caso, se realiza el estudio anatómico por TC y posteriormente en los casos anómalos o dudosos se procede a realizar el estudio de perfusión. En la figura 3 se puede observar un ejemplo de cómo se podría realizar este protocolo. Esta forma de proceder podría evitar la radiación innecesaria en pacientes sin lesiones o lesiones no significativas, así como la administración de una mayor cantidad de contraste o fármacos.

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Figura 3. Protocolo de estrés por TC.

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Sin embargo, la administración previa de fármacos betabloqueantes y nitratos en el estudio de reposo, podría enmascarar posteriormente la isquemia afectando al efecto farmacológico durante el estrés. Frente a ello, iniciar el estudio con el estrés aumenta la sensibilidad de la prueba, pero también la radiación ya que la información obtenida no sustituye al estudio anatómico y altera los resultados de la perfusión en reposo, en caso de querer realizarla.

Existen distintos métodos para la evaluación de las imágenes obtenidas, pero el más utilizado es la evaluación visual cualitativa, analizando el corazón a nivel multisegmentario y según el grado de severidad del defecto. El TCP aporta la medida del flujo sanguíneo coronario como estimación cualitativa de la perfusión miocárdica, siendo esta una medida que no se afecta por la calidad de la imagen y no presenta las limitaciones habituales del TC de coronarias (como por ejemplo la presencia de stents y la calcificación coronaria difusa). Aspectos más concretos sobre el cálculo del flujo sanguíneo miocárdico se comentan en el apartado de resultados del estudio.

Por último, existe la posibilidad de realizar estudios de realce tardío de contraste, con el mismo fundamento que la cardiorresonancia: detectar zonas de fibrosis o escara, por ejemplo, tras un infarto de miocardio de miocardio o en un paciente con cardiomiopatía. El estudio debe realizarse unos 5 minutos tras la administración del contraste, sin requerir más infusión de este.

En la Tabla 3 se ofrece un resumen de las diferentes técnicas de valoración funcional en comparación con el estudio mediante TC de coronarias aislado.

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Tabla 3. Resumen de pruebas funcionales de isquemia miocárdica mediante TC de coronarias.

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Mejora del rendimiento diagnóstico añadida mediante pruebas funcionales al TC de coronarias aislado

El TC de coronarias aislado como método para el estudio de la cardiopatía isquémica presenta una cifras elevadas de sensibilidad y valor predictivo negativo, pero presenta un valor predictivo positivo y una especificidad baja determinada por la limitación en la detección de la isquemia funcional. Esto se encuentra aún más comprometido en determinadas situaciones como los pacientes con lesiones en varios vasos o con lesiones intermedias (50-70% de estenosis).⁽¹⁷⁾

Añadiendo el estudio mediante FFR-TC, se consiguen cifras de mejoría significativa en la especificidad y VPN, con un menor número de falsos negativos cuando se integra la valoración hemodinámica de las lesiones.^{(3,14,16,19,20,26)}

El análisis con E-TCP es capaz de mejorar tanto la sensibilidad como el valor predictivo positivo, al añadir información sobre defectos de perfusión en una única imagen de estrés. La especificidad es sin embargo menor que el FFR-TC.^(21,27,28)

Por último, el estudio mediante D-TCP ofrece una mayor sensibilidad y especificidad al cuantificar el flujo sanguíneo en el miocardio en tiempo real, con una evaluación muy precisa de la isquemia. El valor predictivo positivo y negativo alcanzan los valores más altos, siendo capaz de discriminar con precisión áreas de isquemia significativa de las que no, lo cual disminuye los falsos positivos y negativos. ^(1,13,22)

En la tabla 4 se ofrece un resumen de estos aspectos previamente mencionados.

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Tabla 4. Rendimiento diagnóstico de las distintas pruebas comentadas.

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Resumen del trabajo elegido

Introducción

El estudio SPECIFIC (Stress Perfusion Imaging for the Comprehensive Assessment of Coronary Artery Disease using CT) fue diseñado para evaluar la capacidad del TC coronaria combinada con la evaluación funcional de la perfusión miocárdica mediante D-TCP.⁽²⁹⁾

El estudio parte de la idea previamente comentada de la necesidad de la evaluación funcional de la isquemia miocárdica como limitación del TC de coronarias aislado. Una de las posibles pruebas que pueden realizarse es el D-TCP, siendo esta capaz de medir el flujo sanguíneo coronario (FSC) como medida objetiva de la isquemia miocárdica y de su severidad. Plantea el hecho de que actualmente, con los últimos modelos de tomógrafos, se podría estandarizar el uso de esta técnica pese a ser relativamente compleja y necesitar más dosis de radiación que un TC de coronarias aislado para la valoración funcional de la isquemia miocárdica.

El objetivo de este estudio es evaluar que aporta el D-TCP al TC de coronarias asilado, en una cohorte internacional y multicéntrica con TC de tercera generación y energía dual, en comparación con una evaluación funcional invasiva con FFR como referencia.

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Material y métodos

El estudio SPECIFIC se realizó con carácter internacional, multicéntrico, con seguimiento prospectivo y de forma observacional. Hasta 9 hospitales en Europa, Japón y Estados Unidos reclutaron pacientes para el estudio, previa aprobación por el comité de ética de cada centro y firma del consentimiento informado. Los criterios de inclusión y exclusión se detallan en la tabla 5.

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Tabla 5. Criterios de inclusión y exclusión del estudio SPECIFIC.

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Para el análisis se excluyeron los pacientes a los que no se les hubiese realizado las tres pruebas (TC aislado, D-TCP y CC).

Con respecto al protocolo de adquisición del TC, se realizó en tres fases:

1. Una primera en la que se realizó una adquisición sin contraste
2. A los tres minutos de esta se realizo el estudio de D-TPC con estrés induciendo hiperemia con adenosina (140 mcg/kg/min durante 3 minutos).
3. A los 5 minutos de este se realizó el estudio de TC de coronarias, con nitroglicerina y betabloqueantes si era necesario para el control de la frecuencia cardiaca (< de 75 latidos por minuto).

Las pruebas se realizaron en equipos de TC de tercera generación y energía dual (modelo SOMATOM Force, Siemens Healthineers), evitando el consumo de cafeína y nicotina las horas previas al mismo.

Para el estudio de D-PTC el bolo habitual de contraste de baja osmolalidad (iopromida) utilizado fue de 45ml, seguido de 40ml de suero salino. Se obtuvieron unas 10-15 imágenes de cada paciente bajo monitorización no invasiva de sus constantes vitales, cada 30 segundos.  Las imágenes fueron analizadas por un laboratorio independiente y se asignó una puntuación sobre la percepción de la calidad de las imágenes obtenidas. Se utilizó un kilovoltaje y miliamperaje con control automático de exposición, con cifras finales de 70-80Kv Y 300mAs.

El TC de coronarias se realizó mediante el procedimiento habitual del centro, 5 minutos tras el estrés, siendo un estudio prospectivo sincronizado. En 34 pacientes no se realizó al tener un estudio reciente de calidad diagnóstica. Los TC clasificados como de baja calidad se incluyeron en el análisis como positivos.

Con respecto al postprocesado de las imágenes de D-TCP, se realizó mediante un software específico dentro del sistema Syngo.CT de Siemens Healthineers.  Mediante este se consigue un cálculo del FSC en función de los índices de atenuación del miocardio en un modelo de dos compartimentos (intraarterial y extracelular) mediante un cálculo matemático complejo, ofreciendo esta información de forma simple y visual en un modelo tridimensional del ventrículo izquierdo y otro multisegmentado en 17 fracciones (Figura 4) que además permiten analizar la distribución endo-epicárdica de la isquemia.

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Figura 4. Distribución en 17 segmentos ofrecida en el análisis del miocardio: 1. basal anterior; 2. basal anteroseptal; 3. basal inferoseptal; 4. basal inferior; 5. basal inferolateral; 6. basal anterolateral; 7. medio basal anterior; 8. medio anteroseptal; 9. medio inferoseptal; 10. medio inferior; 11. medio inferolateral; 12. medio anterolateral; 13. apical anterior; 14. apical septal; 15. apical inferior; 16. apical lateral; 17. Ápex.

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La información obtenida en ambos estudios se integró de manera ciega y previa a la comparación de los resultados del CC y el FFR invasivo. Inicialmente se clasificaron las estenosis coronarias en función de la clasificación de la Society of Cardiovascular Computed Tomography, y posteriormente correlacionó con las imágenes de los D-TCP. ⁽³⁰⁾ En los casos de información discordante, se otorgó mayor valor a la información obtenida en el D-TCP. Para el cálculo del FSC por territorio coronario se señaló una región de interés dentro de los segmentos analizados, subendocárdica en los territorios con sospecha de isquemia o central/mesocárdica en los territorios sin sospecha. El FSC de referencia se definió como el percentil 75 del FSC calculado automáticamente a nivel global endocárdico en el mismo paciente, ya que este representa una medida robusta del FSC normal en un paciente y estudio determinados sin estar afectados por isquemia segmentaria o artefactos. ⁽³¹⁾ El FSC relativo se calculó por territorio vascular, dividendo el FSC coronario entre el de referencia. Se realizaron estudios según valor de FSC global por paciente y por vaso coronario.

Posteriormente al estudio con TC, ser realizó cateterismo coronario invasivo y evaluación funcional con FFR a las lesiones con una estenosis visual de entre el 25 y el 90%, por el método habitual tras inducir hiperemia con adenosina.

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Resultados

En un periodo de 39 meses se reclutaron un total de 132 pacientes, de los cuales 123 completaron los tres exámenes. La calidad del TC de coronarias aislado fue adecuada, con un 93% de los estudios diagnósticos. Los pacientes presentaron una media de edad de 64 ± 8 años, siendo el 66% varones, con clínica de angina típica en el 34% de los casos.

Se excluyeron un total de 53 arterias tras determinar ausencia de repercusión hemodinámica por CC o FFR invasivo, dejando para el análisis final un total de 189 territorios coronarios en 11 pacientes durante el análisis primario. Un total de 215 estenosis en 57 pacientes fueran clasificadas como no significativas por FFR o angiografía. La radiación media de los procedimientos fueron 313mGy*cm para el TCP y de 138 mGy*cm para el TC de coronarias.

El TC de coronarias diagnosticó calcio coronario en el 83% de los pacientes, estenosis > del 50% en 131 vasos de 78 pacientes y estenosis >70% en 45 vasos de 37 pacientes. El D-TCP mostro 85 territorios isquémicos en 60 pacientes.

En las figuras 5 y 6 se muestran los principales resultados del estudio. Se realizó un análisis de indicadores diagnóstico dividiendo por pacientes y por vaso coronario.

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Figura 5. Resultados del estudio por vaso coronario.

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Figura 6. Resultados del estudio por paciente.

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Como se puede visualizar en estas gráficas, el estudio combinado de TC de coronarias y D-TCP fue el que obtuvo la mayor precisión diagnóstica tanto en el estudio por vasos como por pacientes.  Además, cuando se realizó un análisis estratificado de los resultados según el grado de estenosis coronaria, se observó que la mayor precisión se obtuvo justo en los pacientes con lesiones intermedias entre el 50-69%, donde la precisión aumentó del 44% al 71% sin observarse diferencias en el resto de las categorías analizadas.

Con respecto a la cuantificación del FSC, la media de la medición absoluta fue de 97ml/100ml/min en los territorios con lesiones funcionalmente significativas, en comparación con 158 mL/100 mL/min en aquellos sanos. La media de la medición relativa fue 0.66 y 0.98 para estos mismos territorios. Los puntos de mejor discriminación fueron 142 mL/100 mL/min y 0.80 para las mediciones absoluta y relativa respectivamente.

El análisis puso en evidencia una correlación positiva fuerte entre los resultados obtenidos por D-TCP y FFR invasivo (0.51 y 0.53 para FSC absoluto y relativo), principalmente en las lesiones con un FFR alterado en el cateterismo coronario (<0.80).

Los centros con experiencia previa en el D-TCP (más de 50 estudios previos) presentaron unas tasas de éxito similares a la hora de realizar los estudios con calidad diagnóstica.

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Conclusiones

Las principales conclusiones del estudio SPECIFIC serían:

1. Las imágenes del D-TCP añadidas al estudio mediante TC de coronarias son capaces de identificar las lesiones arteriales hemodinámicamente significativas.
2. El D-TCP mejora la precisión diagnóstica, en comparación con el TC aislado, principalmente en pacientes con lesiones angiográficas de severidad intermedia.
3. El análisis absoluto y relativo del FSC no muestra diferencias en territorios con lesiones coronarias funcionalmente significativas.

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Discusión

Los resultados del presente estudio otorgan al D-TCP un valor añadido en la valoración funcional de las lesiones coronarias. Más allá del grado de estenosis y de la alteración hemodinámica de la misma, la valoración de la perfusión miocárdica aporta información muy concreta sobre la localización y la severidad de la isquemia miocárdica, permitiendo caracterizar mejor a nuestros pacientes de cara a ofrecer el mejor tratamiento médico e invasivo.

Los resultados obtenidos en el estudio SPECIFIC son congruentes y aportan reproducibilidad a los resultados que ofrecen estudios de menor tamaño y de centro único disponibles en la literatura previa. En un metaanálisis publicado por Lu et al., sobre 13 estudios de D-TCP, se observó igualmente una mejoría en la especificidad del diagnóstico del 64 al 91%, estando presente esta mejoría en todos los análisis (por paciente, por vaso o por territorio coronario) al igual que ocurre en el estudio SPECIFIC. Esta mejoría en el diagnóstico es fundamental para poder disminuir el número de procedimientos invasivos mediante el uso de TCP para el estudio de los pacientes con cardiopatía isquémica, como se ha demostrado ya en alguno de estos estudios. ⁽³²⁾

Con respecto al cálculo del FSC, se han obtenido cifras en el caso de la medición relativa de 0.80, las cuales se encuentran muy cercanas a lo obtenido en otros estudios de menor tamaño, lo cual aporta consistencia a los resultados.^(19,26,31)

Las cifras de radiación obtenidas en los pacientes, en global juntando el TCP y el TC de coronarias, fueron cifras razonables y similares o inferiores a un cateterismo diagnóstico simple, por lo cual plantea una alternativa segura al mismo y la principal limitación desde el punto de vista metodológico sería el tiempo de realización.

Es importante realizar un análisis detallado de las limitaciones del estudio para poder comprender mejor su resultado y como sería posible orientar los mismos hacia una integración del uso del D-TCP en la práctica clínica diaria.

En este sentido, puede haber incurrido en varios sesgos por su diseño inicial. El hecho de presentar los criterios de inclusión y exclusión detallados en la tabla 4 puede causar un sesgo de selección a la hora del reclutamiento por varios motivos. Al haber realizado una exclusión de los pacientes más graves (por ejemplo, con insuficiencia cardiaca, que muy frecuentemente esta desencadenada por cardiopatía isquémica) es posible que se hayan eliminado pacientes más complejos para la realización del TC de coronarias, lo cual influiría en una sobreestimación de los resultados positivos del estudio y en una infraestimación de las cifras de radiación y las dificultades técnicas a la hora de realizar la adquisición.

Además, el hecho de que todos los pacientes ya tuviesen citado un cateterismo hace que ya de por sí se trate de una población con una probabilidad pretest de cardiopatía isquémica elevada, lo cual puede favorecer unos resultados positivos a la hora de calcular los indicadores de calidad de una prueba diagnóstica. Este hecho es importante porque el efecto sobre el manejo clínico de los pacientes según el resultado del TC de coronarias ha demostrado en estudios previos, algunos con una muestra muy amplia, ser muy dependiente de la población incluida en el análisis. En los ensayos CAPP, SCOT-HEART y CRESCENT la población era similar a la presentada en SPECIFIC, siendo pacientes derivados para estudio por dolor torácica con sospecha de cardiopatía isquémica.^(33–35)  En estos pacientes el estudio mediante TC de coronarias no redujo la  realización de CC.

Los pacientes multivaso son otras de las lagunas que quedan dentro del estudio al estar poco representados, ya que la mayoría de los pacientes tenían lesiones en una o dos arterias, lo cual hace que en este estudio no se resuelva esta laguna del conocimiento.

Otra de las limitaciones que presenta el estudio es que no realiza una integración del análisis de la vulnerabilidad de la placa de ateroma con los resultados del estudio de perfusión. Existen determinados factores como el remodelado positivo del vaso, la calcificación puntiforme dentro de la placa de ateroma, la hipoatenuación del núcleo de la placa y la calcificación con patrón en “servilletero” que cuando están presentes han demostrado conferir un mayor riesgo de destabilización de la placa y con ella de aparición de un síndrome coronario agudo.^(36–38)  Este análisis es interesante de cara a saber como complementa la TCP en posibles placas vulnerables, siendo aún más necesario el seguimiento de estos pacientes, ya que se ha observado en estudios una relación clara entre placas vulnerables, no obstructivas y riesgo de eventos a corto plazo. En estos pacientes, el tratamiento de determinadas lesiones no obstructivas pero vulnerables, con una prueba funcional que podría ser normal, tendrían interés terapéutico. ^(39,40)

En el estudio SPECIFIC las pruebas fueron realizadas en equipos de TC de tercera generación de Siemens del modelo SOMATOM Force, con energía dual. Esto permite realizar estudios con alta velocidad y dosis ultrabajas de radiación en comparación con un TC de emisión simple. Debido a determinadas características que influyen a la hora de adquirir y procesar las imágenes propias de este equipo (turbo flash mode, energía dual, reconstrucción itinerativa o modulación automática de dosis), hacen que los resultados de este estudio sean realmente extrapolables a centros donde se realicen con estos mismos aparatos ya que no se disponen estudios comparativos con otros modelos. De hecho, en este estudio se consiguen niveles de radiación de hasta el 50% menor en algunos casos comparado con lo publicado en estudios previos. Es evidente que la calidad de estos equipos hace que tampoco sea realista pensar en algunos medios de generalizar su uso y por lo tanto debería interpretarse al información con cautela a expensas de factores como podrían ser el coste-efectividad de la prueba. En las tablas 6 y 7 se ofrecen las principales características de estos equipos y su comparativa a nivel de radiación equipos de emisión simple. ⁽⁴¹⁾

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Tabla 6. Características de TC utilizado en el estudio SPECIFIC.

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Tabla 7. Comparación general de dosis (mSv).

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La información aportada por el FFR invasivo en estos pacientes es interesante para comparar con la información obtenida por TCP, pero no debe ser interpretada como superponible. La perfusión y el FFR evalúan dos aspectos distintos de la fisiología coronaria, que deben ser tenidos en cuenta a la hora de solicitar e interpretar esta prueba. El FFR realizado de manera invasiva por CC aporta información sobre el flujo sanguíneo coronario y la microcirculación y función endotelial que son claves para el diagnóstico de algunos pacientes (como por ejemplo los que presentan angina vasoespástica o angina microvascular) que debe tenerse en cuenta a la hora de solicitar una prueba de detección de isquemia. ⁽⁴²⁾

El D-TCP es una prueba que en la mayoría de los centros se sigue realizando en el ámbito de la investigación médica y por lo cual no ha sido estandarizado su uso. Es importante seguir con su desarrollo con estudios como el presentado, que además compare sus resultados con técnicas ya establecidas como el PET/SPECT o la cardiorresonancia de estrés para ver su correlación diagnóstica y elaborar protocolos asistenciales integrados. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta este momento son alentadores, como se puede observar en el metaanálisis realizado por Pontone et al., donde los resultados de precisión de la prueba de TCP son similares o superiores a las comentadas.⁽⁴³⁾

Un aspecto hasta el momento pendiente de esclarecer, del cual tampoco se hace mención en el estudio SPECIFIC, es si realmente el añadir este tipo de valoración funcional mejora no solo el rendimiento diagnóstico de la prueba, sino que también influye en una mejora del pronóstico de los pacientes. En este sentido la evidencia hasta ahora disponible es escasa y saca conclusiones dispares, sin haber conseguido una clara mejoría o cambio en el pronóstico de los pacientes al añadir una valoración funcional al estudio anatómico de las coronarias.^(13,15,44) Esto se debe a que más allá de la pura interpretación de isquemia o no y de su severidad, el pronóstico del paciente con cardiopatía es habitualmente más complejo que simplemente su anatomía coronaria y todo debe incluirse en una valoración holística de sus problemas más allá de las pruebas diagnósticas. Al tratarse de uno de los mayores estudios sobre D-TCP, sería interesante saber cómo puede haber influido el estudio por esta prueba en el pronóstico de los pacientes.

Por último, es importante comentar que pese al haber expuesto la facilidad para realizar las pruebas en centros con baja experiencia para la realización de D-TCP como se comenta en el estudio SPECIFIC, es importante realizar estudios a mayor escala y con un número de pacientes más relevantes, en una población que represente más adecuadamente la vida real y los médicos pertenezcan a una variedad mayor de centros diagnósticos, para saber realmente como podría integrarse esta prueba en la práctica clínica y su verdadera utilidad. En esta dirección, ensayos de mayor tamaño y coste se encuentran en desarrollo para tratar de esclarecer y desarrollar el uso de esta técnica. ⁽⁴³⁾

La figura 7 nos muestra un ejemplo de cómo esta información sobre la anatomía coronaria y el TCP podría ser integrada en un modelo funcional de estudio del paciente con cardiopatía isquémica teniendo en cuenta esta información.

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Figura 7. Integración de la evaluación funcional por TC de coronarias.

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Conclusión

La evaluación funcional de las lesiones coronarias con D-TCP es capaz de mejorar la precisión diagnóstica con respecto al TC aislado en pacientes con cardiopatía isquémica.

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Bibliografía

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