Perfusión por tomografía computarizada de estrés y resonancia magnética cardíaca de estrés para el manejo de la enfermedad coronaria sospechada o conocida: impacto en recursos y resultados

La cardiopatía isquémica sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad y exige itinerarios diagnósticos que integren información anatómica y funcional para optimizar decisiones terapéuticas. La angiografía coronaria por TC y la RM de estrés son estrategias consolidadas que, en pacientes con sospecha o enfermedad coronaria conocida, pueden orientar el manejo y el uso de recursos. En este contexto, comparar una vía anatómico-funcional basada en CCTA con perfusión de estrés frente a una vía funcional con RM de estrés permite explorar si la elección de la técnica condiciona la toma de decisiones clínicas, la necesidad de procedimientos posteriores y el riesgo de eventos. El interés de este artículo, radica en determinar qué enfoque ofrece mayor valor asistencial en escenarios de probabilidad preprueba no baja y en pacientes revascularizados, donde el equilibrio entre precisión diagnóstica, seguridad y eficiencia es crítico.

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Antecedentes

La enfermedad arterial coronaria es la principal causa de discapacidad y muerte a nivel global, estando potenciada por las características demográficas con una población cada vez más envejecida⁽¹⁾. Partiendo de esta premisa se requiere optimizar las estrategias para su diagnóstico y actitud terapéutica.

Los notorios avances tecnológicos en tomografía computarizada, han permitido estudiar las arterias coronarias, siendo la CCTA una prueba práctica y no invasiva, con un rendimiento diagnóstico elevado para la detección de estenosis coronarias obstructivas al compararse con la ICA^(2,3), con un alto valor predictivo negativo para identificar la presencia de estenosis significativa (>50% de reducción de la luz)^(4,5). por tal motivo se ha convertido en uno de los pilares determinantes a la hora de enfocar la enfermedad coronaria arterial.

En las guías publicadas en el año 2024 para el manejo del síndrome coronario crónico de la Sociedad Europea de Cardiología, en individuos con sospecha de síndrome coronario crónico (SCC) y una probabilidad preprueba baja o moderada (>5%–50%) de enfermedad arterial coronaria obstructiva, se recomienda su uso para diagnosticar la enfermedad obstructiva y estimar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) con una recomendación clase 1A⁽⁶⁾, en la tabla 1 se expone un resumen de la estrategia diagnóstica según probabilidad de enfermedad arterial obstructiva.

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Tabla 1. Estrategia diagnóstica según probabilidad pre test de enfermedad arterial obstructiva (basada en la guía 2024 para el manejo del síndrome coronario crónico de la ESC).

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A pesar las enormes ventajas de la CCTA y su fiabilidad para determinar el grado de estenosis, no siempre dicha obstrucción representa repercusión hemodinámica⁽⁷⁾, existiendo mayor desconcierto en aquellas estenosis de grado moderado (50 – 69%), por tal motivo se hace necesaria la utilización de pruebas que complementen los hallazgos anatómicos y aporten información funcional indispensable para determinar la actitud terapéutica.

Existen múltiples pruebas de imagen funcional siendo el estándar de oro en las estenosis de grado moderado la medición invasiva de la reserva fraccional de flujo coronario (FFR)⁽⁸⁾, sin embargo, este procedimiento no está excepto de complicaciones además de generar aumento en los costos, por lo que las pruebas funcionales no invasivas se han convertido en un filtro antes de realizar una angiografía invasiva.

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Bases fisiológicas de la perfusión miocárdica bajo estrés y vasodilatadores

Cuando existe un estrechamiento luminal de la arteria coronaria, la autorregulación coronaria, que implica mecanismos miogénicos y metabólicos, permite que la perfusión miocárdica en reposo se mantenga hasta que la estenosis coronaria alcance un 85–90%. En presencia de una hiperemia máxima, dicha perfusión se reduce cuando la estenosis es >45%⁽⁹⁾.

La vasodilatación farmacológica de los vasos subepicárdicos produce una reducción en la presión coronaria distal, lo que redistribuye el flujo lejos del subendocardio, dando lugar a un fenómeno de “robo transmural”⁽¹⁰⁾.

Los agentes farmacológicos de estrés se utilizan para inducir la respuesta hiperémica. Los más utilizados son la Adenosina, el Dipiridamol y Regadenosón. Siendo el Regadenosón el medicamento con menores efectos adversos, para la detección de enfermedad coronaria obstructiva en estudios tanto de perfusión nuclear, ecocardiografía de estrés y más recientemente, en estudios de CTP de estrés^(11,12) por lo que, en la actualidad, es el único fármaco vasodilatador que ha obtenido la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para ser empleado en estudios de estrés con cualquier modalidad de imagen⁽¹³⁾. Las principales características farmacológicas de cada uno de estos medicamentos se resumen en la tabla 2.

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Tabla 2. Fármacos Vasodilatadores en CTP de Estrés.

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Debido a que las 2 técnicas radiológicas realizadas en el artículo escogido para este trabajo de fin de máster son la perfusión en CTP de estrés y la CMR de estrés, se explicara a continuación.

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Técnicas en TC para determinar compromiso hemodinámico

Existen dos técnicas con Tc para determinar el compromiso hemodinámico de las estenosis, la Reserva fraccional de flujo con CT (FFR – TC) y el CTP de estrés^(14,15).

La Medición de la FFR – TC utiliza dinámica de fluidos computacional y los datos anatómicos obtenidos por CCTA (angiografía coronaria por tomografía computarizada), sin necesidad de estudios adicionales⁽¹⁶⁾, administración de medicación extra ni modificaciones del protocolo de adquisición. Siendo positiva para isquemia valores ≤ 0.75, borderline entre 0.76 – 0.80 y negativa <80, estando incluida como una de las pruebas para el modificador de isquemia en el CAD-RADS 2.0⁽¹⁷⁾, existiendo además varios estudios que demuestran buena correlación entre los valores de FFR-TC e iFFR^(18,19).

El CTP de estrés se empezó a realizar en los años ochenta, aunque su uso clínico fue limitado debido a las limitaciones técnicas de los TC de la época^(20,21). Los equipos actuales al poseer mayor resolución temporal, espacial y cobertura, han renovado el interés clínico por esta prueba.

Su principal ventaja es ofrecer en la misma sesión información sobre la aterosclerosis coronaria y la perfusión miocárdica^(22,23).

Para realizar dicho estudio se deben adquirir dos exploraciones, una bajo estrés farmacológico y otra en reposo. Pudiendo iniciar en cualquier orden. En la tabla 3 se resumen las recomendaciones para determinar el orden de inicio⁽²⁴⁾. De forma opcional, puede añadirse una adquisición tardía para completar el protocolo de perfusión por TC y distinguir entre miocardio viable y no viable (Figura 1).

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Tabla 3. Indicaciones para determinar el orden del inicio de la CTP de estrés.

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Figura 1. Guía para el análisis de las imágenes de perfusión con tomografía computarizada. Un defecto de perfusión de estrés parcial o totalmente reversible en reposo indica miocardio isquémico pero viable; cuando el defecto de perfusión persiste en las imágenes obtenidas en reposo, indica infarto de miocardio⁽³²⁾.

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La TCP también se puede adquirir con la técnica de Doble Energía, En equipos de doble fuente (los dos tubos de Rx funcionan y adquieren el mismo conjunto de datos, a distinta energía)^(28,29) o equipos de TC de fuente única con un tubo de Rx con conmutación rápida del kilovoltaje o detector multicapa (sándwich)^(30,31). Obteniendo un análisis semicuantitativo de la distribución del yodo durante la perfusión de primer paso cuantificando la concentración de yodo (mg/mL).

En la TCP dinámica se obtienen imágenes secuenciales de TC durante la inyección intravenosa del medio de contraste para adquirir curvas tiempo–atenuación (CAT) que permiten cuantificar el volumen sanguíneo miocárdico (FMS), por lo tanto, se realiza una valoración cuantitativa de los resultados. Según las publicaciones, se considera como positivo un FSM < 0,85 relativo al miocardio remoto o un FSM< 0,75 respecto al FSM de referencia^(33-35). Requiriendo modelos matemáticos para su cálculo^(36-38).

Las principales diferencias entre las técnicas de adquisición se recogen en la figura 2.

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Figura 2. Diagrama de flujo que compara las dos modalidades de perfusión miocárdica por TC (CTP).

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RMC de perfusión

La RMC de perfusión miocárdica se basa en el paso inicial del contraste (gadolinio) a través del miocardio, posterior a la administración de vasodilatadores farmacológicos. Presenta una alta resolución espacial sin radiación ionizante, así como alta precisión en la detección de lesiones coronarias limitantes del flujo, dando valor pronóstico y mejorando el manejo del paciente⁽³⁹⁾. Se realiza un análisis cualitativo de las imágenes para determinar los defectos de perfusión, siendo la interpretación similar al CTP estática. se han introducido métodos que utilizan diversos parámetros para la evaluación cuantitativa del flujo sanguíneo, sin embargo, el rendimiento diagnóstico de estos parámetros varía ampliamente entre estudios y no están estandarizados⁽⁴⁰⁾. Las limitaciones generales incluyen su disponibilidad limitada, la claustrofobia experimentada por algunos pacientes y la duración prolongada de la prueba⁽⁴¹⁾. A diferencia de LA TCP, no proporciona información sobre la presencia o ausencia de calcificaciones coronarias ni grado de estenosis. Su realización se recomienda en pacientes con sospecha de SCC con probabilidad pre-test moderada o alta (>15%–85%) de enfermedad coronaria obstructiva, o en pacientes con SCC conocido, particularmente si se requiere información adicional sobre función cardíaca y caracterización tisular, siendo la obtención de esta información su principal ventaja.

Se han comprobado en múltiples estudios la precisión diagnóstica de la TCP en comparación con otras pruebas diagnósticas no invasivas como la SPECT, la RMN PET^(43-45).

El estudio STRATEGY del 2016 compara CCTA frente a RM de estrés en pacientes sintomáticos con revascularización coronaria previa, concluyendo que la CMR es más costo efectivo (menor utilización de recursos, menos procedimientos invasivos, menor radiación, mejores resultados clínicos y menores costes), lo que busca nuestro artículo es dar un paso más y realizar dicha comparación con el CCTA + CTP de estrés.

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Resumen del trabajo elegido

En los últimos años, la gestión óptima de pacientes sintomáticos con sospecha o diagnóstico confirmado de enfermedad arterial coronaria (CAD) ha cobrado gran relevancia. Tradicionalmente, las técnicas no invasivas han servido como filtro antes de indicar una angiografía coronaria invasiva (ICA). Entre ellas, la resonancia magnética cardiaca bajo estrés (Stress-CMR) ha sido ampliamente utilizada para evaluar la isquemia miocárdica, mientras que la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) ha aportado un análisis anatómico preciso para descartar estenosis coronarias.

Sin embargo, la CCTA presenta una limitación: no ofrece información fisiológica directa sobre la repercusión hemodinámica de las lesiones, lo que puede llevar a la necesidad de pruebas funcionales adicionales. En pacientes con riesgo intermedio-alto o antecedentes de revascularización, las guías recomiendan pruebas funcionales como primera elección.

En este contexto surge la perfusión por tomografía computarizada bajo estrés (Stress-CTP), que combina en un solo procedimiento la evaluación anatómica (CCTA) y funcional (CTP), con alta precisión diagnóstica y un aumento limitado en la exposición a radiación.

Este estudio, denominado STRATEGY II, evalúa el uso de recursos, resultados clínicos y costes de dos estrategias diagnósticas: CCTA + CTP de estrés y CMR de estrés.

Dicho estudio es de tipo observacional prospectivo de un solo centro que incluyó a 624 pacientes.

El criterio de inclusión fue pacientes sintomáticos con riesgo intermedio o alto pre test de CAD o historia de revascularización previa (PCI o CABG) remitidos con indicación clínica de realizar CCTA + Stress-CTP o Stress-CMR.

Los criterios de exclusión fueron: Angina inestable, otras cardiopatías (insuficiencia cardíaca, miocardiopatías, miocarditis), tasa de filtración glomerular ≤ 30 mL/min, hipersensibilidad a contraste yodado o gadolinio, incapacidad para apnea, embarazo, arritmias, IMC > 35 kg/m², claustrofobia, dispositivos incompatibles con RM y contraindicación para vasodilatadores.

Todos los pacientes fueron entrevistados para obtener información acerca de los siguientes antecedentes: hipertensión, tabaquismo, hiperlipidemia, diabetes mellitus, antecedentes familiares de CAD, uso de fármacos cardiovasculares, síntomas (angina atípica o típica) y antecedentes de revascularización. La tabla 4 muestra las características basales relevantes.

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Tabla 4. Características basales.

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La preparación para el CCTA + Stress-CTP requirió ayuno de 6 horas, abstinencia de cafeína y tabaco 24 h antes. Antes del estudio en reposo, todos los pacientes recibieron nitratos sublinguales para asegurar la vasodilatación coronaria. La CCTA se realizó en un escáner Revolution CT (GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin).

Se realizo la CCTA antes o después de el Stress-CTP según las características del paciente. La perfusión bajo estrés se evaluó tras la administración de adenosina (0,14 mg/kg/min durante 4 minutos), al finalizar el tercer minuto se adquirió una única muestra de datos durante el realce de primer paso de las cavidades cardíacas izquierdas.

El conjunto de datos tanto del CCTA en reposo como del + Stress-CTPcon estrés se transfirieron a una estación de trabajo de procesamiento de imágenes (Advantage Workstation Versión 4.7, GE Healthcare).

Los segmentos miocárdicos se evaluaron con imágenes reformateadas multiplanares de 4 mm de grosor promedio. Se usaron ventanas estrechas (350 W y 150 L). El defecto de perfusión se definió como hipoatenuación subendocárdica superior al 25% del grosor miocárdico en un territorio coronario, ausente en el CCTA en reposo.
Todos los pacientes que tuvieron indicación clínica para Stress-CMR fueron evaluados con una resonancia de 1,5T ((Discovery MR450, GE Healthcare, Milwaukee, WI, EE. UU.) requiriendo abstenerse de consumir cafeína, tabaco, teofilina ni betabloqueantes 24h previas al procedimiento, así como ayuno de 6h. La fase de estrés se adquirió posterior a la administración de dipiridamol (0,84 mg/kg en 6 min). El post procesado se realizó con software cardiaco (Circle CVI42 versión 5.11 CVI42).

El análisis tanto del CCTA + Stress-CTP como del Stress-CMR fue realizado por lectores con certificación EACVI Nivel III o más de 10 años de experiencia.

Se realizó seguimiento a 1 año mediante entrevista clínica o telefónica, registrando: revascularización (PCI o CABG), infarto de miocardio no fatal y muerte por causa cardíaca inmediata o causa vascular. Eventos cardíacos totales: combinación de revascularización, infarto no fatal y muerte. Eventos cardíacos graves: combinación de infarto no fatal y muerte.

Las muertes sin testigos y las de causa desconocida se clasificaron como muertes cardiovasculares.

Los costes se calcularon sumando el coste de la prueba inicial y los procedimientos posteriores, según tarifas del sistema nacional de salud.

La muestra total fueron 624 pacientes de los cuales a 223 se les realizado CCTA + Stress-CTP y a 401 se les realizó Stress-CMR.

Las características basales mostraron que el grupo CCTA + Stress-CTP tenía mayor uso de estatinas (78% vs 57%) y antiagregantes plaquetarios (77% vs 73%) y menos antecedentes de PCI y CABG (57% vs 68%).

La CCTA fue positiva en el 62%, disminuyendo al 46% al realizar conjuntamente CCTA + Stress– CTP.

La Revascularización posterior fue del 29% con CCTA + Stress-CTP vs 7% en Stress-CMR, Existiendo una baja tasa de eventos cardiacos graves (infarto no fatal y muerte) con ambas pruebas. el grupo CCTA + Stress-CTP mostró una alta tasa de todos los eventos cardiacos.

El coste medio fue de 1.970 € en CCTA + Stress-CTP vs 733 € en Stress-CMR.

El resto de resultados se resumen en las figuras 3 y 4.

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Figura 3.

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Figura 4.

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Los parámetros del protocolo se resumen en la tabla 5.

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Tabla 5. Parámetros del protocolo de exploración de CCTA y Stress-CTP.

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Discusión

El presente trabajo compara dos itinerarios diagnósticos bien establecidos para la evaluación de pacientes sintomáticos con probabilidad preprueba intermedia–alta de enfermedad coronaria (EAC), EAC conocida o historia de revascularización: Una estrategia combinada de angiografía coronaria por TC (CCTA) + perfusión por TC de estrés (CTP-estrés) frente a resonancia magnética de estrés (RM-estrés/Stress-CMR). La conclusión central del estudio es que la vía CCTA + CTP-estrés se asocia con una derivación más alta a revascularización y una tendencia favorable en eventos cardíacos graves (muerte e infarto no fatal) a 1 año, en comparación con una estrategia basada exclusivamente en imagen funcional por RM. En términos económicos la vía CCTA + CTP-estrés, se acompaña de costes acumulados mayores a corto plazo, explicados en gran medida por el aumento de revascularizaciones posteriores a la prueba índice. Estas observaciones sugieren que integrar anatomía y función puede mejorar la identificación de enfermedad clínicamente relevante y modular el riesgo en poblaciones complejas, aun a costa de mayor uso inicial de recursos.

La lectura conjunta de los resultados permite una interpretación fisiopatológica coherente: la CCTA aporta información anatómica precisa sobre la carga y la morfología de la placa, mientras que la CTP-estrés añade evidencia de repercusión hemodinámica, permitiendo distinguir de forma más fiable las estenosis limitantes de flujo de las que no lo son. En esta cohorte, esa combinación se tradujo en más revascularizaciones (29% frente a 7% con RM-estrés), pero con menos eventos graves a 1 año (0,4% frente a 3%). Por lo que ejercería un cierto efecto protector al revascularizar lesiones anatómicamente relevantes incluso cuando la isquemia es leve, algo que una estrategia puramente funcional podría pasar por alto.

Este estudio presenta 3 fortalezas, la primera es el tamaño muestral 624 pacientes consecutivos con escenario clínico de alta complejidad (síntomas + riesgo intermedio–alto / revascularizados), precisamente donde la decisión diagnóstica condiciona de forma crítica el pronóstico y el uso de recursos. En esta “zona gris”, añadir información funcional a la anatomía tiene más impacto que en escenarios de bajo riesgo, y los datos de este trabajo cuantifican ese impacto en términos de eventos y costes.

En segundo lugar, además de medidas diagnósticas, se evaluaron revascularización, infarto, mortalidad y costes acumulados a 1 año, ofreciendo una medida de valor clínico y eficiencia. La tercera es la Factibilidad y seguridad técnica, utilizando un TC con cobertura cardiaca amplia y dosis acumuladas de radiación en rangos aceptables (4 mSv CCTA, 2.7 mSv CTP, total 6.7 mSv), lo que respalda la calidad de imagen y seguridad de la estrategia por TC.

En cuanto a sus limitaciones, La principal es el tipo de diseño: observacional, unicéntrico y no aleatorizado. La asignación no aleatoria introduce sesgo de selección (p. ej., preferencias clínicas, disponibilidad, características basales que podrían orientar la elección del test). otras limitaciones son la utilización de un único TC y un solo protocolo de perfusión; ello limita la generalización a otros equipos, fabricantes y esquemas de adquisición. El seguimiento de 1 año y la baja incidencia de eventos cardiacos graves restringen la potencia estadística para dichos eventos y no capturan beneficios o costes a más largo plazo.

Además faltan datos sobre ajustes del tratamiento médico tras la prueba índice, lo que lo convierte en un confusor pronóstico. Por último, en la RM de estrés la lectura fue visual, sin cuantificación de perfusión, cuando hoy se reconoce la mayor reproducibilidad y valor incremental de técnicas cuantitativas. Estas debilidades no invalidan los hallazgos, pero matizan su interpretación y refuerzan la necesidad de confirmación con diseños más robustos y cuantificación estandarizada.

El reto clínico es doble evitar angiografías coronarias invasivas innecesarias y no pasar por alto lesiones responsables de eventos cardiacos. En la serie analizada, CCTA + CTP‑estrés actuó como “filtro anatómico‑funcional integrado”: redujo la positividad “por paciente” de CCTA al depurar falsos positivos anatómicos y seleccionó con mayor precisión a quienes se beneficiarían de revascularización, asociándose con menos eventos graves a 1 año.

Estos hallazgos dan valor a la ruta por TC cuando la anatomía es determinante para decidir revascularización (calcificación extensa, stents, enfermedad difusa), escenarios donde el mapa vascular y la evidencia de repercusión hemodinámica, aceleran y afinan la selección terapéutica. En contrapartida, la RM‑estrés ofrece excelente estratificación funcional sin radiación y con contención de costes a corto plazo, pero puede dejar dudas anatómicas que retarden decisiones intervencionistas.

Los hallazgos se alinean con la evidencia disponible. El estudio CORE320 demostró que la combinación CCTA + CTP identifica con alta exactitud las estenosis limitantes de flujo frente a SPECT + coronariografía invasiva⁽⁴⁷⁾.

El trabajo PERFECTION avalaron que la incorporación de CTP de estrés (sobre todo con escáneres de cobertura cardiaca completa) mejora el rendimiento diagnóstico de la CCTA para detectar EAC funcionalmente significativa, empleando FFR invasiva como referencia, y lo hace manteniendo seguridad y dosis razonables⁽⁴⁸⁾.

CATH2 fue un ensayo aleatorizado y controlado para evaluar la eficacia clínica del CCTA + CTP vs CCTA en pacientes hospitalizados por dolor torácico de inicio agudo, concluyendo que CTA + CTP reduce de forma segura la necesidad de pruebas y tratamientos invasivos en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica⁽⁴⁹⁾.

El estudio ADVANTAGE, prospectivo, evaluó 150 pacientes con stent coronario previo y demostró una exactitud diagnóstica de la CTP significativamente mayor que la de la CCTA en el análisis por territorio y por paciente (92,1% vs. 85,6% y 86,7% vs. 76,7) usando como referencia la angiografía coronaria cuantitativa⁽⁵⁰⁾.

En 2017, Meinel FG et al. informaron que la perfusión por TC tiene valor predictivo incremental sobre los factores de riesgo clínicos y la detección de estenosis coronaria con CCTA⁽⁵¹⁾. Un ensayo multicéntrico reciente con muestra de 84 pacientes, en los que se evaluó CCTA, FFRct y CTP dinámica; demostró que el flujo sanguíneo miocárdico (MBF) evaluado mediante CTP dinámica tiene el mayor valor pronóstico, en términos de eventos cardiovasculares mayores futuros (muerte cardíaca, infarto de miocardio no fatal, angina inestable que requiere hospitalización o revascularización) con una media de 18 meses de seguimiento.⁽⁵²⁾

El ensayo multicéntrico (SPECIFIC), utilizando TC de doble fuente de tercera generación, investigó el rendimiento diagnóstico de la CTP dinámica de estrés añadida a CCTA frente a ICA y FFR, y demostró que la CTP dinámica ofrece valor diagnóstico incremental sobre CCTA para identificar CAD hemodinámicamente significativa.

Aun con estas concordancias, es importante subrayar diferencias tecnológicas: el estudio actual utiliza CTP estática, mientras que una parte creciente de la evidencia explora CTP dinámica con MBF absoluto y MBF ratio, que muestran correlación pronóstica y, en algunos estudios, mejor discriminación de isquemia segmentaria y difusa (p. ej., microvascular, multivaso)⁽³⁹⁾.

En términos prácticos, para el paciente sintomático con EAC conocida o revascularizada y riesgo intermedio–alto, los datos apoyan que CCTA + CTP-estrés es útil cuando el objetivo es localizar la anatomía culpable y graduar su impacto funcional en la misma visita, especialmente si se considera plausible una revascularización. En estos casos, la mayor tasa de revascularización parece asociarse a menos eventos graves a 1 año, lo cual sugiere un beneficio neto clínico a pesar del incremento de costes a corto plazo.

La RM-estrés conserva un papel preferente como filtro funcional. El riesgo es que, sin información anatómica complementaria, ciertos subgrupos (calcificación densa, stents, multivaso) queden infradiagnosticados para una decisión de revascularización inmediata.

Desde el punto de vista organizativo, la adopción de escáneres de cobertura amplia, bajo kVp, reconstrucción iterativa y en un futuro próximo, detectores de conteo de fotones, junto a protocolos de inyección, disminuye dosis y artefactos, aumentando la sostenibilidad de la ruta por TC.

En cuanto a las Implicaciones económicas el mayor coste observado con CCTA + CTP-estrés a 1 año parece derivar principalmente de más revascularizaciones. Si bien esto es una carga inmediata para el sistema, debe valorarse frente a la reducción de eventos (potencialmente costosos y con impacto en calidad de vida). El estudio STRATEGY ya había mostrado que una estrategia funcional pura (RM-estrés) puede ser más coste-efectiva que CCTA sola; lo novedoso aquí es que añadir CTP a CCTA modifica ese resultado, al mejorar resultados clínicos. Falta por dilucidar si, a horizontes temporales más largos (≥2–3 años), el balance coste-resultado de CCTA + CTP se vuelve favorable; varios grupos han planteado precisamente esta hipótesis y se están llevando a cabo estudios económicos y ensayos con CTP como parte central de la estrategia.

Por último, teniendo en cuenta los resultados del estudio realiza la siguiente propuesta de manejo clínico (Tabla 6).

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Tabla 6. Propuesta de manejo clínico.

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Conclusión

La estrategia CCTA + Stress-CTP mejora el rendimiento diagnóstico y modula el riesgo en pacientes sintomáticos con riesgo intermedio o alto pre test de CAD o historia de revascularización previa, aunque a expensas de un mayor uso inicial de recursos.

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