Las características de la placa coronaria en la TAC pueden identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares

Es bien sabido que muchos pacientes con infartos agudos al miocardio (IAM) son asintomáticos y las escalas de riesgo actuales no predicen con exactitud los eventos cardiovasculares, dado que la mayoría de eventos ocurren en pacientes de riesgo moderado ^(1,2). El estudio CAPIRE es un interesante artículo que se propuso destaca el papel de la tomografía axial computarizada (TAC) cardiaca como una herramienta clave para evaluar de forma no invasiva la aterosclerosis coronaria en este grupo de pacientes, en éste se busca identificar características de las placas ateroscleróticas que las hagan más vulnerables y que puedan ser incorporadas como factores de riesgo cardiovascular (FRCV), con el objetivo de prever eventos cardíacos graves como el síndrome coronario agudo (SCA).

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Antecedentes

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) particularmente la cardiopatía isquémica (CI) y los accidentes cerebrovasculares (ACV) continúan siendo la principal causa de morbimortalidad en la mayoría de los países desarrollados y en vías de desarrollo, su denominador común es la enfermedad aterosclerótica, un proceso considerado como multifactorial, sistémico y progresivo en el tiempo.

La cardiopatía isquémica ocupa casi el 50 % de las ECV por lo tanto es de vital importancia el oportuno estudio para la prevención y el manejo terapéutico de la aterosclerosis coronaria ^(3,4).

Un número significativo de pacientes que sufren infarto agudo del miocardio (IAM) son previamente asintomáticos y a pesar de existir un sin número de Scores para estimar el riesgo clínico estos no siempre predicen con exactitud los eventos cardiovasculares, incluso agregándole nuevos marcadores como la proteína c reactiva hipersensible (PCR US), índice intima-media carotidea, índice tobillo-brazo y es que éstos tienen sus limitaciones debido a que los score de riesgo clínico clásicos guardan una estrecha relación con la cohorte de la que fueron derivados, además está demostrado que tienden a infraestimar el riesgo en algunos pacientes (la mayoría jóvenes) y a sobreestimarlo en los adultos, cualquiera de estas dos situaciones resulta en un infra tratamiento en pacientes mal clasificados como de bajo riesgo o a tratarlos de forma injustificada al conferirles un riesgo mayor, pero además para empeorar las cosas muchos pacientes que realmente caen en un grupo de riesgo mayor no desarrollan nunca una enfermedad coronaria ^(1,2). Patel MR, et al. demostraron que hasta un 40 % de los pacientes que fueron derivados para una ACI por presentar dolor torácico, alteraciones del ECG o alguna otra alteración estructural cardiaca en presencia de FRCV no se les demostró enfermedad coronaria significativa ⁽⁵⁾.

El proceso de la aterosclerosis coronaria es de carácter progresivo en el tiempo teniendo como resultado una obstrucción vascular de variados grados que lleva a cierto porcentaje de estenosis arterial, este grado de obstrucción luminal y su localización anatómica se puede objetivar a través de la Angiografía coronaria invasiva (ACI) o la Angiografía coronaria no invasiva (ACNI), con estas técnicas universalmente aceptadas se define la severidad de las lesiones y se establecen finalmente las conductas terapéuticas que van desde un manejo médico hasta la resolución de la obstrucción por la vía percutánea o el tratamiento con cirugía de revascularización abierta.

Es necesario resaltar que no siempre la severidad de la estenosis tiene una correlación directa con su repercusión funcional siendo en muchos casos necesario el uso de técnicas adicionales como por ejemplo la medición de reserva de flujo fraccional (RFF) en lesiones con severidad dudosa o en rangos límites desde el punto de vista angiográfico. Por otro, lado las lesiones más severas no siempre van a ser las más vulnerables y las que van a determinar la aparición de accidentes de placa resultando en un SCA ⁽⁶⁾, de aquí se desprende la necesidad de usar técnicas que permitieran no solo evaluar la localización y el grado de estenosis de la luz vascular, sino que además aporten características de las placas que las hacen más vulnerables y con mayor riesgo de desarrollar complicaciones.

La angiografía coronaria invasiva continúa siendo el “Gold standart” contra el cual se han comparado el resto de los métodos no invasivos para el estudio del árbol coronario, si bien durante el mismo procedimiento se pueden utilizar técnicas adicionales que permiten la caracterización y cuantificación de las placas ateroscleróticas del árbol coronario como son el ultrasonido intravascular (IVUS), tomografía por coherencia óptica (OCT) y la histología virtual coronaria, igualmente tiene sus desventajas, tales como que al ser una luminoscopia no es capaz de detectar lesiones excéntricas, además cuando la lesión es difusa pude pasar desapercibida y pasar como un vaso de menor calibre, pero sus mayores desventajas son las de tener un costo elevado, el requerimiento de una infraestructura física y un personal médico de mayor complejidad para su realización y lo más relevante, la de ser un método invasivo no carente de riesgos, en este sentido la TAC coronaria corre con ventaja, esto aunado a los constantes avances tecnológicos que ha experimentado esta técnica que incluyen la introducción de un mayor número de filas de detectores, incorporación de TAC de energía dual, introducción de protocolos de baja dosis que han logrado aumentar significativamente la velocidad de adquisición de las imágenes, con reducción de los tiempos de exposición y la dosis de radiación, así como una significativa mejora de la calidad de las imágenes y por ende una mayor resolución espacial, con una alta sensibilidad para detectar estenosis coronaria significativa. Algunas estrategias adicionales como la reserva de flujo fraccional derivada de la TC (CTFFR) y la perfusión por TC (CTP) la han hecho una técnica más robusta que le agrega una mayor especificidad y precisión predictiva positiva. Todo lo anteriormente mencionado la ha posicionado como una herramienta de gran potencial para la evaluación no invasiva de la enfermedad coronaria que permite pronosticar riesgo y establecer estrategias terapéuticas, reconociéndose como uno de los mayores logros de la cardiología en nuestros días, ganándose un lugar de primera línea en las guías de la práctica clínica ^(7,8) que ha venido a modificar el paradigma de la evaluación indirecta de las coronarias a través de los scores clínicos o los test de detección de isquemia por la visión directa de las arterias coronarias, con una sensibilidad de un 83%,especificidad de 64%, valor predictivo positivo de 99%y un valor predictivo negativo de 95% en pacientessin enfermedad coronaria previa conocida ⁽⁹⁾.

Varios estudios clínicos han evaluado la utilidad diagnóstica y pronóstica de la TAC coronaria en diferentes cohortes de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Dentro de los más destacados se encuentran el PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) donde se comparó la TAC coronaria con la angiografía convencional en pacientes sintomáticos, demostrando que la TAC era no inferior a la angiografía en la exclusión de enfermedad coronaria significativa ⁽¹⁰⁾. Este estudio evidenció la precisión de la TAC coronaria como herramienta de cribado inicial en pacientes con síntomas de dolor torácico.

Otro estudio relevante fue el SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the HEART Trial), que demostró que la TAC coronaria, cuando se incorpora en la evaluación inicial de pacientes con dolor torácico estable, puede influir positivamente en la gestión clínica al reducir los eventos cardiovasculares mayores a largo plazo ⁽¹¹⁾.

Se ha demostrado a través de un metaanálisis el valor pronóstico de la TAC coronaria parece ser similar al de la ACI, este no mostró diferencias significativas en términos de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, mortalidad por cualquier causa o mortalidad cardiovascular entre la ACI y la ACNI ⁽¹²⁾.

Otros trabajos de investigación exploraron la precisión diagnóstica de la TAC coronaria en la detección de placas calcificadas y no calcificadas, así como su capacidad para determinar su morfología y la composición de las mismas, lo cual es esencial para la prevención de eventos cardiovasculares futuros ^(13,14).

Estos estudios abonaron el terreno y sentaron las bases para el uso cada vez más frecuente de la TAC coronaria en la práctica clínica diaria, destacando su capacidad para proporcionar información valiosa sobre el estado de las arterias coronarias y la presencia de enfermedad aterosclerótica.

El CAPIRE es un estudio clínico publicado el 2020 en la prestigiosa revista Journal of American College of Cardiology Imaging donde se evaluó el uso de la TAC coronaria en pacientes con riesgo intermedio de enfermedad coronaria. Su aporte fue muy significativo debido a que antes de éste los pacientes de riesgo intermedio se encontraban en un limbo diagnóstico ya que como hacíamos referencia anteriormente no se encontraban en un grupo de riesgo lo suficientemente alto para justificar procedimientos invasivos, pero tampoco lo suficientemente bajos como para subestimar la posibilidad de que podrían indicar un problema cardíaco; además, las técnicas tradicionales como la prueba de esfuerzo y la ecocardiografía presentan limitaciones en términos de sensibilidad y especificidad ⁽¹⁵⁾, realmente el diagnóstico no invasivo de la EAC representaba un verdadero desafío clínico.

Con el estudio CAPIRE se pone una vez más en evidencia que la TAC coronaria permite una evaluación no invasiva y detallada de las arterias coronarias, respaldando la evaluación avanzada de la placa aterosclerótica para detectar aquellas más vulnerable sobre las cuales podemos actuar de forma temprana rompiendo con el abordaje tradicional basado en la prevención primaria para el control de FRCV en pacientes asintomáticos y en la revascularización de aquellos pacientes sintomáticos o con isquemia inducida, de gran aporte en las guías de las prácticas clínicas para mejorar la estratificación de riesgo y que orientan a los profesionales en la toma de decisiones sobre el tratamiento y la gestión del riesgo cardiovascular, identificando los problemas antes de que se conviertan en eventos cardíacos graves.

En resumen, los resultados del estudio CAPIRE así como los avances tecnológicos previos en la TAC coronaria fueron significativos porque ayudaron a mejorar la identificación y el tratamiento de una población de pacientes con riesgo cardiovascular intermedio que necesita atención cuidadosa y personalizada.

Sin lugar a dudas logró cambiar el paradigma de la evaluación indirecta de la enfermedad coronaria a través de scores clínicos y de pruebas de detección de isquemia por una visión directa de las arterias coronarias con un valor predictivo negativo superior al 95 % e incluso de un 100 % si se descartan los segmentos no interpretables.

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Resumen del trabajo elegido

Método

En el estudio CAPIRE parten del conocimiento de que existen características de la placa ateroscleróticas que la ponen en una condición de mayor riesgo de inestabilidad y ruptura, planteándose investigar como a través del uso de la TAC coronaria se puede mejorar la estratificación del pronóstico de los pacientes con EAC difusa.

Este estudio es parte del GISSI outlier que fue promovido en conjunto por la Fundación Heart Care Onlus, Asociación Italiana de Cardiólogos Hospitalarios y el Instituto Mario Negri de Investigación farmacológica.

Fue diseñado como un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico a nivel internacional que incluyó 11 centros desde enero de 2011 a junio 2013, en una cohorte consecutiva de hombres y mujeres, de entre 45 a 75 años, que fueron sometidos a una TAC coronaria en un equipo de 64 canales debido a la sospecha de EAC en los cuales se desconocía la presencia de ésta, donde por un lado se realizó una comparación transversal de datos clínicos, de imagen y biomoleculares de una población seleccionada y por otro lado tuvo una fase longitudinal durante la cual los sujetos serían seguidos durante un período de 10 años; el análisis actual se refiere a un periodo de seguimiento de 5 años.

Dentro de los criterios iniciales de exclusión se encontraban:

• TAC coronario que no cumpliera con los controles de calidad
• Aquellos que tenían antecedentes de eventos cardiovasculares como IAM, angina inestable, angina crónica estable, revascularización previa percutánea o quirúrgica
• Enfermedad vascular periférica aguda o crónica documentada previamente (accidente cerebrovascular, isquemia transitoria); claudicación en reposo o esfuerzos leves
• Insuficiencia cardíaca
• Trastornos cardíacos previos documentados o identificados en la TAC coronaria como miocardiopatía dilatada (MCD) independientemente de su etiología, miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO), fibrilación auricular (FA), miocarditis
• Enfermedad inflamatoria o neoplásica activa.
• Pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) con un SIS <5 en la TAC coronaria.
• Pacientes con 2 factores de riesgo (FR) o diabetes mellitus (DM) como FR único.

La DM se excluyó por la evidencia de tener su propio riesgo cardiovascular superior para el desarrollo de EAC y estar asociado de forma independiente con la carga aterosclerótica (2)

Un total de 584 pacientes fueron enrolados inicialmente; de estos, 16 sujetos con un puntaje 1 < SIS < 5 en el análisis del TAC coronario fueron excluidos del estudio, otros 40 sujetos fueron excluidos debido a la presencia de diabetes como único FR, por lo que finalmente en el seguimiento realizado de 37+-10 meses se incluyeron 528 sujetos, durante este periodo 6 sujetos los cuales no tenían enfermedad arterial coronaria en la TAC se perdieron durante el seguimiento, por lo que un total de 522 pacientes completaron el estudio. (Figura 1)

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Figura 1. Diseño del estudio.

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Todos los biomarcadores circulantes fueron medidos en un laboratorio central, por personal que desconocía las características de los pacientes.

El riesgo estimado de ataque cardiaco en 10 años se calculó en cada paciente usando el Framingham Risk Score (FRS) y el estimador de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ⁽¹⁶⁾.

De acuerdo con la carga de FR los pacientes se distribuyeron en dos grupos, un grupo de riesgo clínico bajo (0 a 1 FR con exclusión de pacientes con DM tipo 1 o tipo 2 como FR único) y otro con riesgo clínico alto (3 o más FR).

Los datos de la TAC coronaria se analizaron utilizando un software de análisis vascular que permitió la cuantificación semiautomática del volumen de la placa coronaria, con reconstrucción de imágenes tridimensionales que incluyeron renderizado de volumen y reconstrucción multiplanar curvada ⁽¹⁷⁾.

Se les permitió a los operadores editar los contornos de la placa y la luz de forma manual según la experiencia para mejorar la precisión de la cuantificación de volumen de la placa. Además; las imágenes fueron evaluadas de forma independiente por 2 profesionales con al menos 10 años de experiencia en TC cardiovascular.

Las placas coronarias se definieron como estructuras con área de al menos 1 mm² dentro o adyacente a la arteria luz, claramente distinguible de la luz del vaso, y rodeado de tejido pericárdico; el tejido con intensidad de señal por debajo de 40 unidades Hounsfield (UH) se consideró grasa pericárdica y se excluyó del análisis.

Se definió como arterias coronarias normales cuando no se podían detectar placas ateroscleróticas (focales y excéntricas calcificadas) en cualquier segmento dentro de la pared o la luz de la arteria coronaria.

La severidad de la estenosis del lumen por las placas detectadas se cuantificó y calificó como:

• No obstructivas (<50%)
• Moderadas (50% a 70%)
• Grave (>70%).

Las características de la placa de alto riesgo se describieron de la siguiente manera:

• Índice de remodelación arterial (remodelado positivo): se calcula como la relación entre el área del vaso, incluyendo la luz, en el punto de máxima estenosis de la luz y el área de referencia del vaso normal proximal (área de la lesión de la placa / área de referencia). Expresado como un índice de remodelado >1,1.
• Carga de placa: definida como la proporción entre el área transversal de la placa en el punto de máxima estenosis y el área transversal del vaso en el mismo punto. Esto se calcula como (área transversal del vaso – área del lumen en la sección transversal) / área transversal del vaso.
• Signo del servilletero “o Napkin ring sign”: se refiere a la presencia de un delgado realce semicircular alrededor de la placa, a lo largo del contorno exterior del vaso.
• Calcificación focal (Spotty calcification): se caracteriza por pequeñas calcificaciones irregulares de menos de 3 mm de longitud dentro de la placa y que ocupa menos de 90º del arco cuando se observa en el eje corto.
• Placas con baja atenuación: se definen como aquellas con un área focal central dentro de la placa con una baja atenuación <30 UH en algún vóxel (lo que sugiere un alto contenido lipídico en su interior).

A todos los vasos coronarios se les realizó un análisis de placa, en cada segmento evaluable.

El volumen total de la placa fue definido como el volumen total de placa coronaria por paciente, que incluye placa calcificada y no calcificada.

La cuantificación de placas en términos de su densidad de atenuación fue UH y su volumen en milímetros cúbicos (mm³), ambos son datos cruciales en la evaluación del riesgo cardiovascular que no solo determina el tamaño de las placas, sino también su composición, ofreciendo una evaluación más precisa y detallada del riesgo.

• Volumen de placa de baja atenuación: cantidad de placa que tiene una densidad de atenuación inferior a 30 HU. Este tipo de placa puede ser indicativo de contenido lipídico o necrosis dentro de la placa aterosclerótica.
• Volumen de placa fibrograsa: cantidad de placa con una densidad de atenuación entre 30 HU y 150 HU. Este rango de densidad puede indicar una mezcla de tejido fibroso y grasa dentro de la placa.
• Volumen de placa no calcificada: es aquel volumen de placa con densidad de atenuación inferior a 150 HU.

La carga aterosclerótica se evaluó utilizando puntuaciones de medición de la carga de placa en la TAC previamente validadas: Segment stenosis score (SSS) o Score de Severidad, segment involvement score (SIS) o Score de Isquemia y puntuación de Leaman adaptada a TC ⁽¹⁸⁾; el cuartil más alto (HQ) se utilizó como corte.

La presencia de enfermedad multivaso (EMV) se definió como la presencia de más de un vaso con estenosis >70% o estenosis del tronco principal izquierdo >50%; esta definición se rigió por las guías del Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón para la revascularización miocárdica como marcador de EAC de alto riesgo ⁽¹⁹⁾.

En los 11 centros involucrados en este estudio hubo un grupo de investigadores dedicados al seguimiento de los pacientes. Cada 6 meses se controlaban a través de una entrevista telefónica y cada 12 meses en una visita clínica programada, quedando todos los eventos clínicos grabados y validados centralmente por un comité que desconocían el resultado de la TAC.

Los registros hospitalarios y los documentos clínicos externos fueron confrontadas para confirmar la información obtenida. Para el propósito de este estudio la ocurrencia de muerte cardiaca, SCA y la revascularización no urgente fueron igualmente grabados.

La muerte cardiaca fue definida como una muerte causada por infarto agudo del miocardio, arritmias ventriculares o insuficiencia cardiaca refractaria.

El SCA fue definido como IAM con SDST y angina inestable o IAM sin SDST. En todos los casos el SCA fue registrado como evento solo cuando el vaso culpable fue identificado y se llevó a cabo una revascularización miocárdica urgente, si las imágenes de la placa en la Coronariografía invasiva no demostraban lesiones culpables los SCA no se registraban como eventos.

La revascularización tardía no urgente se definió como una revascularización que ocurrió después de 6 meses después de realizada la TAC coronaria. Los pacientes con revascularización temprana no urgente fueron eliminados del seguimiento.

Para los resultados se utilizaron la combinación de tres criterios

• SCA
• Muerte cardiaca por SCA
• Efectos adversos cardiovasculares mayores (MACE) muerte cardíaca, SCA, revascularización no urgente tardía.

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Análisis estadístico

Las variables continuas se compararon mediante pruebas paramétricas (t. de Student) o no paramétricas (prueba U de Mann-Whitney), según la distribución de datos. Las variables categóricas se compararon utilizando análisis de chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher.

Se calcularon las proporciones de riesgo al azar y sus intervalos de confianza del 95 % para las variables significativas en el análisis univariado. Se realizó un análisis de regresión multivariado para evaluar la relación entre las variables clínicas, los hallazgos de la TAC coronaria y los eventos.

Las variables significativas en el análisis univariado como el perfil de riesgo clínico alto, la enfermedad de múltiples vasos y las características avanzadas de la placa se incluyeron en el análisis multivariado. Se evaluó el valor incremental de cada variable en la predicción del evento final compuesto y se realizó un análisis de reclasificación para mejorar la clasificación de los pacientes.

Las tasas de supervivencia libre de eventos se obtuvieron mediante el método de Kaplan-Meier y se compararon utilizando la prueba de rango logarítmico.

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Resultados del estudio

Se registraron un total de 22 eventos en 22 pacientes diferentes, desglosados de la siguiente manera:

• 6 infartos de miocardio sin elevación del segmento ST
• 2 infartos de miocardio con elevación del segmento ST
• 1 muerte de causa cardíaca
• 13 revascularizaciones tardías no urgentes

Se excluyeron 42 pacientes a los que se les realizó una revascularización temprana (<6 meses después de la TAC coronaria).

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Características clínicas, datos de laboratorio, y resultados de la TAC coronaria en pacientes de bajo riesgo versus pacientes de alto riesgo clínico

La edad media fue de 59,8 años, con una prevalencia masculina de 58,2% (304 de 522 pacientes), sin diferencias significativas entre los pacientes de alto riesgo y de bajo riesgo.

Los FR tradicionales fueron más prevalentes en el grupo de alto riesgo clínico, incluyendo la diabetes, que fue excluida en pacientes de bajo riesgo.

El análisis del Framingham Risk Score (FRS) reveló que los niveles fueron significativamente más altos en personas clasificadas como de alto riesgo clínico en comparación con aquellos de bajo riesgo clínico. Los resultados mostraron un FRS de 12,1 ± 7,0 en el grupo de alto riesgo, frente a 11,2 ± 6,9 en el grupo de bajo riesgo, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,014), (Tabla 1).

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 Tabla 1. Antecedentes clínicos y FRCV.

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El tratamiento médico fue más prevalente al inicio del estudio entre pacientes con un perfil de riesgo clínico más alto, Tabla 2.

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 Tabla 2. Tratamiento médico.

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En relación a los datos de laboratorio los niveles más altos de triglicéridos y hemoglobina glicosilada fueron más prevalentes en el grupo de alto riesgo clínico, Tabla 3.

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 Tabla 3. Datos de laboratorio.

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El análisis del volumen de placa se realizó utilizando tanto variables continuas como dicotómicas discretas, se establecieron puntos de corte específicos para el volumen total de la placa, la placa no calcificada y la placa de baja atenuación, utilizando el cuartil 75 (HQ) como referencia.

Los volúmenes se agruparon de la siguiente manera:

• Volumen total de la placa: > 300 mm³
• Volumen de placa no calcificada: > 80 mm³
• Placa de baja atenuación: >10 mm³

La mayoría de los datos de la TAC coronaria sugirió una mayor carga aterosclerótica en los pacientes con mayor riesgo clínico; sin embargo, la prevalencia de un volumen elevado de placa no calcificada cuando se considera como variable dicotómica no tuvo un efecto significativo difiriendo entre pacientes de bajo riesgo versus pacientes de alto riesgo. Específicamente, 23 de 47 pacientes con volumen de placa no calcificada de alto riesgo fueron clasificados incorrectamente como pacientes de bajo riesgo en el momento de la estratificación del riesgo clínico.

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Análisis univariado

El tabaquismo activo se identificó como un factor de riesgo significativo para el SCA, con un HR de 9.40 (IC 95%: 1.91 a 46.23, p = 0.006). Esto indica que los fumadores tienen más de nueve veces el riesgo de sufrir un SCA en comparación con los no fumadores. Además, el tabaquismo también se asoció con un mayor riesgo de SCA combinado con muerte cardiaca (MC), con un HR de 6.28 (IC 95%: 1.58 a 24.96; p = 0.009).

Los pacientes con factores de riesgo (FR) más elevados, especialmente aquellos en grupos de alto riesgo clínico, mostraron una fuerte asociación con el SCA, MC y otros eventos adversos mayores cardiacos (MACE). Para los pacientes con un puntaje de riesgo elevado, el HR fue 8.22 (IC 95%: 2.07 a 32.65; p = 0.003), y para aquellos en grupos de alto riesgo clínico, el HR fue 10.47 (IC 95%: 1.30 a 84.2; p = 0.028).

En el análisis de los datos de laboratorio, se observó que únicamente la hemoglobina glicosilada mostró una asociación significativa con el SCA, así como con la combinación de SCA - MC y MACE. Específicamente, para el SCA, se reportó un HR de 1,67, con un IC del 95% que oscila entre 1,03 y 2,71, y un valor de p de 0,036, lo que indica una relación estadísticamente significativa. Por el contrario, la mayoría de los parámetros de la TAC coronaria tradicional y avanzada resultó estar significativamente asociado con los eventos.

En cuanto a los parámetros tradicionales de la TAC coronaria, se encontró que la enfermedad multivaso (EMV) tiene una fuerte asociación con el riesgo de sufrir un síndrome coronario agudo (SCA), con un HR de 11,63, lo que indica que los pacientes con enfermedad multivaso tienen más de 11 veces mayor riesgo de experimentar un SCA en comparación con aquellos sin esta condición y un IC del 95%:2,93 a 46,23, lo que es estadísticamente significativo (p < 0,001).

Además, la EMV está asociada con un riesgo elevado de MC, con un IC de 14,71. Esto significa que los pacientes con enfermedad multivaso tienen casi 15 veces más probabilidades de fallecer por causas cardíacas. IC del 95%:3,91 a 54,41, lo que es estadísticamente significativo (p < 0,001).

Tanto SIS como el SSS se relacionan significativamente con todos los criterios combinados de valoración clínica. Esto implica que estos scores son útiles para evaluar el riesgo y la severidad de la enfermedad coronaria en los pacientes.

La Puntuación de Leaman cuando se adapta a los resultados de la TAC también mostró una asociación significativa con los criterios de valoración anteriores.

En suma la utilización de parámetros como el SIS, SSS y la puntuación de Leaman puede ser cruciales para mejorar la estratificación del riesgo y guiar las decisiones clínicas en el manejo de la enfermedad coronaria.

En cuanto al análisis avanzado de placa por TC, todas las características cualitativas de alto riesgo de la placa antes mencionadas se asociaron significativamente con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares combinados (SCA, MC y MACE). Los parámetros cuantitativos de la placa, ya sea considerados como variables continuas o dicotómicas, también se asociaron con todos los puntos finales combinados evaluados. El cuartil más alto del volumen de placa no calcificada fue el predictor más fuerte, con un HR de 77,1 para SCA, 39,17 para SCA + muerte cardíaca y de 14,76 para MACE, todos con valores de p<0,001.

En resumen, tanto las características cualitativas como cuantitativas de alto riesgo de la placa coronaria identificadas por TC avanzado se asocian de manera significativa con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Específicamente, un mayor volumen de placa no calcificada parece ser el predictor más potente, Tabla 4.

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 Tabla 3. Datos de laboratorio.

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Análisis multivariado

Los datos para el análisis multivariado para la clínica, laboratorio y características de la TAC coronaria para eventos cardiacos se dividieron en 4 modelos que se describen a continuación.

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Modelo 1.

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Modelo 2.

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Modelo 3.

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Modelo 4.

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Los parámetros de evaluación cuantitativa de la placa estaban asociados con los criterios de valoración compuestos en el análisis multivariable cuando se corrigió por eventos clínicos y predictores de eventos en el análisis univariado en la TAC como FRS y EMV.

En el modelo 2, que considera un riesgo de enfermedad cardiovascular con FRS mayor al 20%, EMV o afectación del tronco coronario izquierdo (TCI) y un volumen de placa inferior a 150 UH se observó que solo el volumen elevado de placa no calcificada se asoció de manera significativa con el síndrome coronario agudo (SCA), así como con la combinación de SCA y muerte cardíaca, y eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE). Los resultados mostraron un riesgo relativo (HR) de 48,41 con un intervalo de confianza (IC) del 95% que va de 5,25 a 445 (p < 0,001) para SCA, y de 3,32 a 117 (p < 0,001) para SCA + muerte cardíaca.

En el modelo 3, que también incluye un FRS >20%, EMV o enfermedad del TCI, pero con un volumen de placa inferior a 30 HU, el volumen de placa de baja atenuación fue el único predictor significativo de eventos adversos. Este volumen se asoció con un HR de 6,33 (IC 95%: 1,29 a 31,04; p = 0,023) para SCA + muerte cardíaca, y un HR de 8,89 (IC 95%: 3,40 a 23,25; p < 0,001) para MACE.

Estos hallazgos resaltan la importancia del volumen de placa no calcificada y de baja atenuación como indicadores clave en la evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con características específicas de enfermedad coronaria.

El añadir la EMV a una puntuación del FRS > a 20% se identificó como un predictor adicional significativo de SCA (p = 0,006) y SCA más MC (p = 0,001). Además, se observó una mejora adicional en la predicción cuando se agregó el volumen de placa con densidad inferior a 30 UH (p = 0,006 para la predicción de SCA y p = 0,023 para la predicción de SCA más MC). Particularmente, la suma del volumen de placa con densidad inferior a 150 HU mejoró aún más la predicción de SCA y SCA más muerte cardíaca (p < 0,001 para ambos).

En resumen, la adición de EMV al FRS, junto con la cuantificación del volumen de placa coronaria de baja densidad, mejoró significativamente la capacidad de predecir eventos coronarios agudos y mortalidad cardíaca en comparación con la FRS sola.

Un índice de reclasificación en red confirmó estos datos que mostró una reclasificación significativa de los pacientes mediante el análisis del volumen de placa tanto en EMV como en FRS >20%; más específicamente el volumen de placa no calcificada (<150 HU) fue el único parámetro en el que tanto la mejora neta de la reclasificación como la mejora de la discriminación integrada resultaron estadísticamente significativas para todos los criterios de valoración combinados.

El análisis multivariable separado en pacientes de riesgo bajo versus los de riesgo alto y excluyendo a los pacientes con diabetes confirmó al volumen de placa <150 HU como un predictor independiente de eventos en ambos grupos de pacientes (Tablas 1 y 2 en línea).

Estos hallazgos destacan la importancia del volumen de placa, particularmente los volúmenes de placa no calcificada y de baja atenuación, en la predicción de eventos cardiovasculares adversos más allá de los factores de riesgo tradicionales como FRS y EMV.

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Análisis de supervivencia libre de SCA

Los análisis de curvas de supervivencia de Kaplan-Meier mostraron que los pacientes con un alto volumen de placa no calcificada tenían una menor tasa de supervivencia libre de eventos, incluso en presencia de EMV (estenosis >70% o enfermedad de tronco coronario izquierdo).

En particular:

• Los pacientes con bajo volumen de placa no calcificada tenían un riesgo similar de eventos cardíacos independientemente de la presencia de estenosis significativa. En este grupo, la probabilidad de supervivencia libre de SCA fue del 99% para aquellos con EMV y del 100% para los que no la tenían.
• Los pacientes con alto volumen de placa no calcificada tuvieron mayores tasas de eventos cardíacos durante el seguimiento, especialmente cuando se asociaban con la presencia de estenosis grave. En este caso, la probabilidad de supervivencia libre de SCA se redujo al 79% para los pacientes con enfermedad de múltiples vasos y alto volumen de placa no calcificada.

Los pacientes con bajo volumen de placa no calcificada tuvieron casi cero eventos durante el seguimiento, incluso si su riesgo a 10 años de infarto de miocardio según la puntuación del FRS era mayor al 20% y por el contrario, el subgrupo de pacientes considerados de bajo o moderado riesgo clínico, pero con un alto volumen de placa no calcificada en la tomografía coronaria, fueron reclasificados evitando la subestimación de su riesgo cardiovascular. En este grupo, la probabilidad de supervivencia libre de eventos cardiovasculares mayores fue del 80%.

Estos resultados sugieren que el volumen de placa no calcificada es un predictor importante de eventos cardíacos, incluso en pacientes considerados de bajo riesgo según las puntuaciones de riesgo tradicionales. La tomografía coronaria puede ayudar a identificar a los pacientes con alto riesgo oculto y guiar un manejo más agresivo de la enfermedad cardiovascular.

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Discusión

El principal hallazgo del estudio CAPIRE es que respalda la evaluación del parámetro cuantitativo de la placa aterosclerótica coronaria por TAC con un importante valor pronóstico, específicamente el volumen de la placa coronaria y particularmente el volumen de la placa no calcificada que resultó ser el predictor más potente de eventos cardiovasculares, incluso más allá de la severidad de la estenosis de la luz vascular y el perfil de riesgo clínico.

Para distinguir entre placas calcificadas y no calcificadas se utilizó un límite de 150 HU, lo cual se ha demostrado estar asociado con un detrimento en la perfusión miocárdica mediante tomografía por emisión de positrones y reserva de flujo fraccional invasiva, independientemente de la gravedad de la lesión.

La exclusión de pacientes con enfermedad cardíaca conocida permitió abordar específicamente la asociación entre la aterosclerosis coronaria evaluada mediante TAC coronaria y futuros eventos coronarios agudos; además el diseño de este estudio, con una distribución dicotómica de los factores de riesgo tradicionales entre la población permitió demostrar que la prevalencia del volumen elevado de la placa no calcificada no se distribuyera de manera diferente en pacientes de bajo riesgo versus pacientes de alto riesgo.

El abordaje tradicional de la EAC se basa en la prevención primaria para el control de los factores de riesgo en sujetos asintomáticos y en la revascularización miocárdica en pacientes con síntomas o con gran isquemia inducible ^(20,21). Siendo el SCA el resultado de una interacción compleja de diferentes factores, entre los cuales se informa que la carga de placa aterosclerótica coronaria y las condiciones que promueven la trombosis vascular tienen un papel importante ⁽²²⁾, es de destacar que hoy en día ni la evaluación invasiva ni la no invasiva de la carga aterosclerótica para la estratificación pronóstica tiene ningún papel en las guías clínicas cardiovasculares.

Desde hace más de una década numerosos estudios han demostrado el valor pronóstico de la TAC coronaria en la evaluación de la aterosclerosis coronaria, más allá de la simple cuantificación de la estenosis de la luz ^(23,24,25). La TAC coronaria ha probado ser eficaz para predecir pronósticos desfavorables tanto en casos de estenosis de alto grado como en lesiones subclínicas, donde una caracterización detallada de la placa es crucial ⁽²⁴⁾.

En un subanálisis del ensayo SCOT-HEART se demostró una reducción de un 50 % de la tasa de infarto de miocardio mortal y no mortal en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria sometidos a Angio-TAC coronaria en comparación con el tratamiento estándar ⁽²⁶⁾.

La isquemia miocárdica inducida se ha asociado claramente con eventos coronarios futuros ⁽²⁷⁾, la evidencia que vincula el volumen de placa de baja atenuación y la isquemia miocárdica inducible puede respaldar aún más el papel pronóstico de la evaluación avanzada de la placa mediante TAC coronaria.

En el análisis univariado la presencia de EMV resultó estar asociada con eventos cardiovasculares en el seguimiento; sin embargo, cuando se corrigió según el perfil de riesgo clínico y la carga aterosclerótica, la cuantificación de la estenosis de la luz pareció tener sólo un papel marginal en la identificación de pacientes de mayor riesgo.

Datos sobre la fisiopatología del SCA respaldan los hallazgos de este estudio, sugiriendo que la placa en el sitio de la lesión culpable a menudo no causa estenosis limitante del flujo cuando se observa en una angiografía previa ⁽²⁸⁾.

La mayoría de los eventos registrados, 13 de los 22 eventos (59%) fueron revascularizaciones tardías no urgentes lo cual coincide con un metanálisis previo el cual demostró que entre 7.335 pacientes, las revascularizaciones comprendieron el 62% de todos los eventos ⁽²⁹⁾.

Para reducir la cantidad de revascularización electiva relacionada a la TAC coronaria en este estudio se censuró la revascularización temprana no urgente (<6 meses después de la ATC coronaria) durante el seguimiento.

La cuantificación del volumen de placa mediante TAC coronaria pareció estar asociada no solo con la aparición futura de SCA, sino también con el criterio de valoración compuesto, incluidas futuras revascularizaciones tardías no urgentes. Este hallazgo puede explicarse por la capacidad del análisis del volumen de placa para identificar tempranamente a los pacientes con mayor riesgo de progresión de la placa, como se sugirió en el estudio PARADIGM (Progression o Atherosclerotic Plaque DetermIned by Computed TomoGraphic Angiography IMaging), incluso en ausencia de estenosis coronaria significativa al inicio del estudio ⁽³⁰⁾.

Los FRCVC clínicos tradicionales por sí solos parecen tener un valor predictivo limitado no sólo para la aterosclerosis en sí, sino también para las características adversas de la placa de alto riesgo. Se realizaron análisis multivariados separados en los subgrupos de alto y bajo riesgo clínico, confirmando el papel pronóstico independiente del volumen de la placa no calcificada en ambos grupos de pacientes. A pesar de esto, los datos de este estudio sugirieron que algunos factores de riesgo tradicionales y precisamente la FRS elevada (>20%) se asociaron con eventos cardiovasculares, alcanzando significación estadística tanto en el análisis univariado como en el modelo 1, modelo 3 y modelo 4 para la aparición de SCA. Sin embargo, en el modelo 2, cuando se corrigió por volumen alto no calcificado de la placa, ni la FRS >20% ni la EMV se asociaron de manera más significativa con el pronóstico.

En particular, el análisis multivariable para predecir eventos cardíacos mostró que la adición de la EMV a los datos clínicos mostró una predicción incremental moderada de SCA y SCA + MC, mientras que se logró una mejora muy significativa al agregar el volumen de placa <30 HU y, en particular un volumen de placa <150 UH.

Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier demostraron que la cuantificación del volumen de placa y la evaluación clínica tienen un papel pronóstico complementario. La ausencia de un volumen elevado de placa no calcificada identificó a los pacientes de bajo riesgo, independientemente de la presencia de EMV. Estos hallazgos se mantuvieron consistentes para todos los criterios de valoración combinados del estudio.

El valor pronóstico aditivo de la aterosclerosis de alto riesgo descrito en este estudio concuerda con datos previos que sugieren que la integración de las características de las arterias coronarias y las características de riesgo sistémico (promotores de trombos) parece ser el enfoque más prometedor para la evaluación del riesgo de eventos coronarios agudos ⁽³¹⁾.

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Limitaciones del estudio

1. Representatividad: Aunque es un estudio multicéntrico, se centró en pacientes caucásicos y en grupos extremos, lo que limita la generalización de los resultados a otras poblaciones.
2. Parámetros de Exploración: Se utilizaron diferentes parámetros según el índice de masa corporal de los pacientes, lo que podría afectar la valoración de la atenuación de la placa. Sin embargo, los datos son comparables con la práctica clínica diaria.
3. Cambios en Medicación y Estilo de Vida: Los pacientes pudieron haber modificado su medicación o estilo de vida después de la TAC coronaria, lo que no se pudo evaluar y podría haber influido en los resultados.
4. Eventos Cardíacos Limitados: El análisis de supervivencia se basó en un número bajo de eventos cardíacos en los primeros 3 años, lo que requiere un seguimiento a 10 años para confirmar los hallazgos. Además, se necesita investigar más para identificar la lesión específica causante del síndrome coronario agudo (SCA).
5. Variabilidad en la Adquisición de TAC: Aunque un laboratorio central analizó las TAC, estas se adquirieron en diferentes centros y con diversos escáneres, lo que podría afectar las mediciones. Sin embargo, todas las TAC se realizaron conforme a las pautas de la Sociedad de Tomografía Computarizada Cardiovascular por médicos experimentados.

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Conclusión

El estudio CAPIRE apoya la evaluación avanzada de la aterosclerosis mediante la TAC coronaria, demostrando el valor pronóstico de las características de la placa de alto riesgo, tanto cuantitativas como cualitativas, incluso más allá de la estenosis coronaria significativa y el alto riesgo clínico.

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