La planificación del intervencionismo coronario percutáneo (PCI) requiere una estimación precisa del diámetro del vaso y características de la lesión para seleccionar el stent más adecuado para cada paciente. Esto es un determinante crítico para el éxito del procedimiento y para el pronóstico del paciente. Tradicionalmente para seleccionar el tamaño del stent se utilizan métodos invasivos como la tomografía de coherencia óptica (OCT) o el ultrasonido intravascular (IVUS). La angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) es una herramienta no invasiva ampliamente validada para el diagnóstico y estratificación de la enfermedad arterial coronaria (CAD), pero su papel en el dimensionamiento del stent frente a técnicas invasivas como la tomografía de coherencia óptica (OCT) no está bien definido. Este trabajo analiza un estudio reciente que compara la modalidad invasiva por OCT con la CCTA para la selección y dimensionamiento del stent, evaluando su concordancia y potencial aplicación clínica. Además, se contextualizan los hallazgos en el marco de la literatura previa, discutiendo beneficios, limitaciones y perspectivas futuras de la CCTA en la planificación de la PCI.
Revista original
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Lo mejor de la literatura en Cardio TC
Juan Carlos Vega Chaves
Cartago, Costa Rica.
Antecedentes
La enfermedad coronaria aterosclerótica sigue siendo una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial, responsable de más de 9 millones de muertes anuales según la Organización Mundial de la Salud (OMS)(1). La revascularización percutánea, o intervencionismo coronario percutáneo (PCI) es la estrategia terapéutica más utilizada y recomendada para el tratamiento de lesiones obstructivas coronarias.
Evolución de la revascularización coronaria
El intervencionismo coronario percutáneo ha transformado radicalmente el tratamiento y pronóstico de la enfermedad arterial coronaria. Desde la implantación del primer stent por Sigwart et al(2), los avances en materiales, diseños de stent y terapias farmacológicas han reducido las complicaciones trombóticas y las reestenosis. Sin embargo, un aspecto sumamente importante para el éxito de la revascularización percutánea, es la selección adecuada de la longitud y diámetro del stent, ya que una elección inadecuada aumenta el riesgo de trombosis o reestenosis intrastent(3), lo que implicaría un riesgo muy elevado para el paciente y la necesidad de reintervención, con el consiguiente impacto clínico y económico.
Limitaciones de la angiografía coronaria invasiva
Previamente la planificación de la revascularización se hacía mediante la angiografía coronaria invasiva por si sola, quedando la elección del stent a criterio del hemodinamista. Sin embargo, la angiografía proporciona solamente una proyección de la luz de la arteria, sin posibilidad de una valoración real de las dimensiones de la misma y sin información sobre el contenido de placa aterosclerótica(4). Además es operador dependiente, y guiar la selección del stent solo por angiografía puede generar una expansión subóptima, aumentando el riesgo de complicaciones a corto plazo y de necesidad de reintervenciones(4). Todas estas limitaciones han llevado a la búsqueda de nuevas técnicas para guiar una revascularización más segura y exitosa, tomando en cuenta criterios más objetivos y exactos para el adecuado dimensionamiento del stent.
Imagen intravascular: IVUS y OCT
El IVUS fue introducido en los años noventa y permitió una evaluación tridimensional del vaso y de la placa aterosclerótica(5), lo que generó un aporte significativo en el éxito de las revascularizaciones.
Los estudios de imagen intravascular como la tomografía de coherencia óptica (OCT) y el ultrasonido intravascular (IVUS), han demostrado su utilidad para la adecuada caracterización de la arteria y de la placa aterosclerótica(6). Con el uso de ambos se logra medir de forma directa el diámetro y área luminal(6). La OCT, permite valorar la extensión y características de la placa, y adicionalmente ayuda a valorar la adecuada posición y expansión del stent tras el implante(6).
Estas técnicas de imagen han demostrado que su uso adecuado permite la planificación y optimización de la PCI y reduce el número de eventos cardiovasculares tanto a corto como a largo plazo(7), por lo que se han consolidado como técnicas precisas y ampliamente utilizadas para caracterizar la luz del vaso y guiar la PCI. Estudios como el ILUMIEN III(8 ) han demostrado que la OCT proporciona una excelente guía en la planificación y toma de decisiones para la selección del stent, siendo comparable o superior al IVUS, optimizando los resultados clínicos a largo plazo.
Sin embargo, su uso en la práctica clínica presenta algunas limitaciones(8) (figura 1), lo que implica que no se utilicen de forma sistemática en todos los hospitales o sistemas de salud ni en todos los escenarios clínicos, sino que en muchas ocasiones se reservan para casos complejos o posterior al implante ante alta sospecha angiográfica de subexpansión del stent.
Figura 1. Principales limitaciones del uso de OCT y IVUS en la práctica clínica diaria.
Rol de la angiografía coronaria por tomografía computarizada
La angiografía coronaria por tomografía es una herramienta diagnóstica no invasiva consolidada desde hace varios años, que aporta un alto rendimiento para la detección y estratificación de la enfermedad arterial coronaria. Estudios como el SCOT-HEART(10), y el DISCHARGE(11) han validado su utilidad en la detección y caracterización de la estenosis y en la estratificación pronóstica.
Los equipos modernos tienen muy alta resolución y además permiten reconstrucción avanzada 3D de las arterias coronarias. Su uso ha demostrado alta correlación con la angiografía coronaria invasiva para el diagnóstico y estratificación de severidad de la enfermedad arterial coronaria(10).
Adicionalmente, al ser un estudio no invasivo, permite su aplicación fuera de la sala de hemodinamia, minimizando los riesgos implicados en los accesos vasculares, así como los altos costos de los catéteres y del personal necesario para el procedimiento, lo que convierte a la CCTA en una potencial alternativa excelente para la planificación y estrategia de una PCI.
En la tabla 1 se resumen los principales beneficios del uso de la CCTA previo a una PCI.
| Permite medir con precisión los segmentos coronarios sin enfermedad aterosclerótica |
| Proporciona de forma detallada imágenes de zonas de estenosis coronaria |
| Permite caracterizar la composición de la placa (fibrosa, calcificada, núcleo necrótico) |
| Evalúa la carga y distribución de enfermedad aterosclerótica |
| Técnica menos invasiva, que no emplea uso de catéteres intravasculares |
| Permite detectar otras afecciones cardíacas no coronarias |
| Resultado y procesamiento de imágenes de forma rápida y oportuna |
Tabla 1. Principales beneficios del empleo de angiografía coronaria por tomografía computarizada para planificación de intervencionismo coronario percutáneo.
Contexto del trabajo de investigación
El artículo en discusión, es un subanálisis del estudio “Precise Percutaneous Coronary Intervention Plan (P3)”. Este estudio constituye un paso importante en la evolución de la angiografía coronaria por tomografía computarizada desde una herramienta fundamentalmente diagnóstica hacia un instrumento con capacidad predictiva y de planificación terapéutica. Tradicionalmente, la CCTA ha permitido caracterizar la anatomía coronaria, caracterizar a placa aterosclerótica y estratificar riesgo y pronóstico, pero su papel en la toma de decisiones intervencionistas y en la planificación como tal del procedimiento ha sido limitado frente al estándar invasivo, tanto por angiografía coronaria como por imagen intravascular por OCT o IVUS.
El estudio P3 propone un cambio de paradigma: usar la información anatómica obtenida de la CCTA no solo para identificar estenosis, sino también para simular virtualmente el resultado funcional posterior a la revascularización percutánea. En otras palabras, la CCTA deja de ser un estudio estático para convertirse en una plataforma dinámica de planificación para el procedimiento de revascularización. Por lo que en el futuro próximo la CCTA podría ser un complemento y en ocasiones un sustituto a la imagen invasiva para valorar la estrategia de revascularización, incluso permitiendo el dimensionamiento del stent previo a la PCI.
Si bien es cierto, queda mucho trabajo por realizar, la CCTA con el paso del tiempo ha ido demostrando que su utilidad y aplicabilidad puede continuar expandiéndose. A continuación se analizan los beneficios y evidencia actual con respecto a la planificación del procedimiento utilizando imagen intravascular y angiografía por tomografía computarizada.
Consideraciones económicas y de disponibilidad
En diferentes sistemas de salud, especialmente en nuestra región (Latinoamerica), se presentan muchas limitaciones o restricciones presupuestarias. La disponibilidad de OCT o de IVUS no es generalizada. El uso rutinario de estas técnicas de imagen la mayoría de las veces está condicionado por el costo adicional de los catéteres y el equipo necesario para su uso(9).
Por el contrario, la utilización de equipos de tomografía computarizada está más ampliamente disponible y su uso no se limita solo a cardiología, sino que los centros médicos realizan la inversión pensando a largo plazo y se utiliza el equipo para estudios de neurología, oncología, neumología, cirugía, servicios de emergencias, entre otros, y su aplicación no requiere material desechable costoso ni una preparación para el estudio que implique una logística compleja.
En términos generales y a largo plazo, podría considerarse que la inversión de un estudio de CCTA para la planificación de una revascularización es mucho menor que la de añadir una imagen intravascular a la PCI, especialmente considerando que la CCTA puede realizarse de forma ambulatoria, antes del procedimiento y en un entorno que requiere menos inversión en recursos humanos, materiales y logística que una sala de hemodinamia.
Por lo tanto, si la CCTA logra demostrar que es comparable a la OCT en la estimación del diámetro del vaso y dimensionamiento del stent, podría no solo reducir el costo total de una PCI, sino que ampliaría el acceso a una planificación precisa y objetiva de la revascularización a centros de bajo presupuesto o que no dispongan de OCT o IVUS, generando un impacto positivo en el éxito del procedimiento y por ende en la evolución de los paciente. Además permitiría disminuir los riesgos asociados a la instrumentación coronaria y a la administración adicional de medio de contraste.
¿Cuál es la evidencia actual sobre el uso de CCTA y dimensionamiento de stent?
Recientemente, técnicas de planificación virtual de PCI y la integración del FFR-CT han despertado interés en el uso de la CCTA más allá del diagnóstico(12,13).
Estudios previos han comparado la CCTA con la angiografía invasiva, IVUS y OCT, encontrando una alta concordancia en las medidas de diámetro luminal en segmentos no estenóticos(14). Sin embargo, la evidencia sobre su uso específico para guiar la selección de tamaño de stent ha sido limitada. Algunos trabajos han sugerido que la CCTA puede estimar con precisión el diámetro de referencia distal, un parámetro clave para el dimensionamiento correcto del stent(14), pero la validación frente a la OCT (considerada el estándar de referencia) ha sido escasa.
En este contexto, el estudio “Stent sizing by coronary CT angiography compared with optical coherence tomography” publicado en Journal of Cardiovascular Computed Tomography en 2024, aporta evidencia relevante al comparar directamente ambas modalidades para esta aplicación específica, analizando el grado de concordancia y los factores que pueden influir en la misma.
Resumen del trabajo elegido
Resumen e introducción del estudio
El artículo “Stent sizing by coronary CT angiography compared with optical coherence tomography” publicado en 2024 en Journal of Cardiovascular Computed Tomography es un subanálisis del estudio multicéntrico Precise Percutaneous Coronary Intervention Plan (P3). Su objetivo principal fue evaluar la precisión de la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) en la estimación del diámetro luminal de referencia distal para la selección de stent, comparándola con la tomografía de coherencia óptica (OCT), considerada la referencia estándar en imagen intravascular.
Este estudio parte de la hipótesis de que la CCTA, mediante un análisis cuantitativo cuidadoso de segmentos coronarios distales a la lesión pero libres de enfermedad significativa, podría ofrecer medidas del diámetro del vaso equivalentes a las obtenidas por OCT, y así servir de herramienta fiable para la planificación preprocedimiento del PCI, permitiendo seleccionar el stent más adecuado para cada paciente en su contexto específico de enfermedad arterial coronaria, minimizando las reintervenciones y complicaciones posterior al procedimiento.
Diseño del estudio y población
El análisis se realizó sobre datos de pacientes incluidos en el ensayo P3, un estudio prospectivo, controlado, de un solo brazo, llevado a cabo en cinco países. El P3 se diseñó para validar un planificador virtual de PCI basado en CCTA, integrando tanto información anatómica como funcional.
En este subanálisis, se seleccionaron únicamente aquellos pacientes con enfermedad coronaria estable y reserva fraccional de flujo coronario (FFR) ≤ 0,80, que además contaran con estudios de OCT previos al PCI y sin predilatación previa de la lesión. Esta selección buscó garantizar la calidad de las imágenes y la precisión de las medidas comparativas.
De los 259 pacientes inicialmente evaluados, 129 fueron incluidos en el estudio principal, pero para este subanálisis se aplicaron criterios de exclusión adicionales:
- Exclusión de casos con predilatación previa al OCT (46 pacientes).
- Exclusión por mala calidad de imagen en el OCT post-PCI (13 pacientes).
Tras completar los criterios de exclusión, finalmente se seleccionaron 65 pacientes, es decir 65 vasos en total, de los cuales el 83,1% correspondían a la arteria descendente anterior, la gran mayoría (75%) eran varones, con edad promedio de 64,2 años y con adecuada función renal.
Los factores de riesgo más prevalentes eran hipertensión arterial (38%) y dislipidemia (54%). La gran mayoría de pacientes no tenían antecedente de angina significativa y todos tenían fracción de eyección conservada.
En la tabla 2 se resumen las características principales de la población que formó parte del estudio.
| Características de la población | Género masculino 75%, género femenino 25% |
| Fumadores activos 16% | |
| Diabetes mellitus 20% | |
| Hipertensión arterial 58,5% | |
| Dislipidémicos 83,1% | |
| Fracción de eyección conservada 100% | |
| Lesión ubicada en la arteria descendente anterior 83,1% |
Tabla 2. Principales características clínicas de la población en estudio.
Evaluación invasiva
Los pacientes fueron sometidos a coronariografía invasiva con protocolo estandarizado, incluyendo la administración intracoronaria de nitroglicerina y la obtención de proyecciones múltiples, realizados por personal altamente especializado. Tras la angiografía diagnóstica, se realizó OCT utilizando el sistema ILUMIEN OPTIS y el catéter Dragonfly™ (Abbott Vascular). El análisis OCT pre-PCI permitió:
- Caracterizar la lesión.
- Determinar el diámetro de referencia proximal y distal.
- Seleccionar el tamaño del stent con el que se realizaría la revascularización
Posteriormente, se realizó la implantación del stent con optimización cuando fuera necesario, guiándose según OCT y, en la mayoría de los casos se requirió posdilatación con balón a alta presión.
Evaluación por CCTA
La CCTA se efectuó con escáneres de última generación, siguiendo recomendaciones para la preparación del paciente (control de frecuencia cardíaca con administración de betabloqueo cuando fuera necesario y administración de nitratos). El análisis se realizó en un laboratorio central con software validado (QAngio CT, Medis Medical Imaging), ajustando manualmente los contornos luminales cuando fue necesario y desde luego valorado y reportado por expertos.
El diámetro de referencia distal se definió como la media de los diámetros luminales medidos en el segmento inmediatamente distal a la lesión y que fuera un segmento libre de enfermedad significativa. La medida se redondeó hacia arriba con respecto al diámetro comercial disponible más cercano de stent.
En la tabla 3 se muestran las principales variables en la adquisición de la CCTA.
| Variables en la adquisición de la CCT | Frecuencia cardíaca promedio: 56,8 latidos por minuto |
| Uso de betabloqueo: 76.9% de los casos | |
| Cantidad medio de contraste promedio por procedimiento: 87ml |
Tabla 3. Principales variables en la adquisición de la angiografía coronaria por tomografía computarizada.
Definición de métodos comparativos
El estudio comparó tres aproximaciones para definir el diámetro de stent (figura 4):
- CCTA lumen: diámetro luminal distal obtenido por CCTA, redondeado hacia arriba.
- OCT lumen: diámetro luminal distal medido por OCT, redondeado hacia arriba.
- OCT EEL (External Elastic Lamina): diámetro medido de lámina elástica externa distal por OCT, redondeado hacia abajo.
Además, se compararon estas medidas con el diámetro real del stent implantado. En la figura 2 se ilustra los criterios utilizados para determinar el dimensionamiento del stent.
Figura 2. Definición de dimensionamiento de stent guiado por CCTA vs por OCT.
Asimismo, es importante numerar lo que buscaba y pretendía estudiar el grupo investigador; el estudio tuvo cuatro objetivos principales:
- Comparar el diámetro luminal distal medido por CCTA con el lumen medido por OCT y la medición de la lámina elástica externa por OCT.
- Evaluar el impacto de la composición de la placa en la concordancia entre CCTA y OCT.
- Comparar el tamaño de stent sugerido por CCTA y OCT con el stent realmente implantado en cada caso.
- Analizar la concordancia entre el diámetro luminal distal por CCTA y el diámetro medido por OCT tras el PCI.
Para el análisis estadístico se utilizaron para cada uno de los análisis las siguientes herramientas:
- Correlaciones de Pearson para valorar la correlación entre variables
- Regresión de Passing–Bablok y análisis de Bland–Altman, para valorar la concordancia entre métodos de imágenes.
- Y para valorar la concordancia entre métodos de selección del tamaño del stent y el stent realmente implantado se utilizaron ponderaciones de Fleiss Cohen.
Resultados
Previo a proceder con las comparaciones entre los métodos de imagen, es importante mencionar que una vez implantado el stent, el 92,4% de los casos requirió post dilatación con balón.
Se debe recordar que los dos valores más importantes para la selección del stent son el diámetro y la dimensión del mismo, en la figura 4 se ilustran los valores obtenidos en el estudio con cada uno de los métodos de imagen para tomar la decisión de la dimensión del stent a utilizar. El grupo de investigadores, para determinar el dimensionamiento del stent con el diámetro medio del lumen por OCT procedieron a seleccionar el stent con el diámetro comercial disponible más cercano redondeado hacia arriba, mientras que con el diámetro de la lámina externa por OCT se seleccionó el stent con el diámetro comercial disponible más cercano redondeado hacia abajo.
A continuación se analizan los resultados con cada uno de los objetivos del estudio:
A) Concordancia CCTA vs OCT
El diámetro luminal distal medio fue:
- CCTA: 2,78 ± 0,57 mm.
- OCT lumen: 2,72 ± 0,55 mm.
La diferencia media fue mínima (0,06 mm) con límites de acuerdo estrechos (-0,70 a 0,82 mm) y alta correlación (r = 0,76). La comparación con OCT EEL mostró también alta correlación (r = 0,75), aunque con una diferencia media mayor (-0,60 mm).
En la tabla 1 se muestran las diferencias medias entre la CCTA y la OCT en las diferentes mediciones.
B) Impacto de la placa en la concordancia
El análisis de la composición de la placa en la zona de referencia distal no mostró diferencias significativas entre los casos con alta y baja concordancia CCTA-OCT. Esto sugiere que la presencia de placa mínima en segmentos de referencia no afecta sustancialmente la precisión de la CCTA para medir el diámetro.
C) Concordancia en el tamaño de stent propuesto
- CCTA vs OCT lumen: concordancia del 52,3%, sobrestimación del 20,0% y subestimación del 27,7% (Kappa ponderado 0,74).
- CCTA vs OCT EEL: concordancia del 52,3%, sobrestimación del 13,9% y subestimación del 33,8% (Kappa ponderado 0,69).
En la comparación con el stent realmente implantado, las tres modalidades (CCTA, OCT lumen y OCT EEL) mostraron concordancia sustancial, con ligeras variaciones en tasas de sobre y subestimación.
Figura 3. Promedios de longitudes y diámetros del vaso distal a la lesión en cada uno de los métodos de imagen utilizados. En A) diámetro medio del lumen con OCT, B) diámetro medio del lumen con CCTA, C) diámetro medio lámina elástica externa por OCT.
VARIABLES |
DIFERENCIA (CCTA MENOS OCT) |
|
CCTA y lumen |
CCTA y lámina elástica externa |
|
| Número de muestra | 65 | 65 |
| Diámetro proximal (mm) | -0,04 ± 0,50 | -0,04 ± 0,50 |
| Diámetro distal (mm) | 0,06 ± 0,39 | 0.06 ± 0,39 |
| Longitud de la lesión (mm) | -0,08 ± 1,18 | -0,08 ± 1,18 |
| Área proximal (mm2) | 0,02 ± 2,29 | 0,02 ± 2,29 |
| Área distal (mm2) | 0,29 ± 2,08 | 0,29 ± 2,08 |
Tabla 4. Diferencias cuantitativas en las dimensiones del vaso entre la angiografía coronaria por tomografía computarizada y el método invasivo por tomografía de coherencia óptica.
D) Correlación con el resultado post-PCI
La medición del diámetro luminal distal por CCTA antes del procedimiento mostró una correlación muy alta con el diámetro medido por OCT tras el PCI (r = 0,83), lo que respalda su utilidad para planificación.
Análisis de resultados
Este estudio demuestra que la CCTA puede proporcionar una estimación precisa del diámetro de referencia distal, y que esta medición es comparable a la OCT, con una concordancia sustancial para tomar la decisión de la selección de tamaño de stent. Este hallazgo es especialmente relevante en contextos donde la OCT o el IVUS no están disponibles o su uso rutinario no es costo-efectivo.
Además, el hecho de que la composición de la placa en el segmento de referencia no afecte significativamente la precisión de la CCTA sugiere que esta modalidad puede ser fiable para una amplia gama de pacientes, siempre que se asegure una adecuada preparación para la adquisición de imágenes (uso de nitratos, control de frecuencia cardíaca, calidad de imagen óptima, y realizado con equipos de alta calidad y personal adecuadamente entrenado).
Discusión
El estudio “Stent sizing by coronary CT angiography compared with optical coherence tomography”, es un estudio innovador, que abre un panorama para estudios futuros sobre la utilidad de la CCTA para la planificación de la PCI, específicamente en cuanto al dimensionamiento del stent. En este estudio se demuestra con una pequeña población analizada, que la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) permite obtener mediciones de referencia del diámetro luminal distal a la lesión del vaso, con una precisión comparable a la obtenida mediante método invasivo con tomografía de coherencia óptica (OCT), considerada actualmente el estándar de referencia en imagen intravascular, y que es la técnica de mayor resolución disponbile(5).
Comparación con estudios previos
Estudios previos como el de Collet et al(14) y Andreini et al(15 ) ya habían mostrado que existe una concordancia aceptable entre CCTA y técnicas invasivas en la estimación de diámetros arteriales, y respaldaban el uso de la CCTA para apoyar la toma de decisiones en pacientes con enfermedad coronaria multivaso y además evidenciaron la utilidad de la CCTA en la planificación de la revascularización. En concordancia a dichas afirmaciones, en este estudio, la diferencia media en el diámetro de los vasos entre ambas modalidades fue mínima (0,06mm), con límites de concordancia muy pequeños y una correlación fuerte o muy alta entre ambos métodos de imagen.
En el ensayo ILUMIEN(8), la OCT se mostró superior a la angiografía coronaria como único estudio para la decisión en el dimensionamiento de stent, pero además se mostró comparable con el IVUS. Cabe mencionar que ambos estudios son invasivos y no están ampliamente disponibles. La incorporación de la CCTA en este ámbito puede representar un cambio de paradigma, sobre todo, como se menciona, en centros sin acceso rutinario a OCT o IVUS. En el estudio en discusión, la CCTA demostró una alta concordancia con la selección del tamaño del stent mediante OCT. Esto respalda la utilidad potencial a un futuro próximo de la CCTA como herramienta aplicable no solo en el diagnóstico y estratificación de la enfermedad arterial coronaria, sino también para la planificación preprocedimiento de intervencionismo coronario percutáneo (PCI). Los resultados de este estudio sugieren que, en escenarios clínicos seleccionados, la CCTA podría utilizarse para definir la selección del tamaño de stent con un grado suficiente como para reducir el uso y la dependencia de la imagen intravascular invasiva durante la PCI. Esto reduciría tanto el tiempo de sala de hemodinamia, permitiendo mejorar la producción y programación de los procedimientos, así como los costos asociados a la intervención, dado el elevado valor de los catéteres e insumos necesarios para una OCT(8).
Implicaciones clínicas
La adecuada selección del tamaño del stent, o dimensionamiento adecuado del stent es un determinante crítico del éxito tanto a corto como a largo plazo de una PCI(3). Una subestimación del diámetro del vaso puede conducir a una subexpansión del stent, aumentando el riesgo de una reestenosis o trombosis del mismo, mientras que una sobreestimación implicaría un riesgo aumentado de una perforación o disección de la arteria coronaria(3). El uso de la imagen intravascular, tanto por OCT como por IVUS, ha mejorado de forma significativa la precisión del adecuado dimensionamiento del stent, lo que optimiza el resultado final y reduce riesgos al paciente o necesidad de reintervención. Sin embargo, su uso y aplicación rutinaria en todos los pacientes sigue siendo limitada en algunos sistemas de salud por factores tanto logísticos como económicos(9).
En este contexto, la CCTA representa una alternativa no invasiva, accesible y segura que podría integrase en la evaluación previa al procedimiento, aportando información anatómica y de severidad, así como información importante para la planificación de la PCI antes de que el paciente ingrese a la sala de hemodinamia(10).
Los hallazgos del grupo de investigadores son consistentes con trabajos previos que han demostrado una correlación alta entre CCTA, OCT o IVUS para mediciones de diámetro luminal en segmentos no estenóticos. Como se mencionó, Collet, et al(14) reportaron que la CCTA permite predecir el tamaño óptimo del stent con una precisión comparable a la imagen intravascular en un entorno controlado. Asimismo, Andreini y colaboradores(15) destacaron que, además del dimensionamiento, la CCTA puede identificar características específicas de la placa que podrían influir en la técnica seleccionada para la implantación del stent o la revascularización.
No obstante, el estudio de este trabajo aporta algo muy significativo, y es que al enfocarse exclusivamente en el diámetro distal de referencia y validar la medida contra OCT en condiciones estandarizadas, proporciona una evidencia más sólida para respaldar en el futuro próximo el uso de CCTA como estudio de imagen para el dimensionamiento del stent en la práctica clínica. Más recientemente, la integración con el FFR-CT y técnicas de planificación virtual han desperado interés en el uso de la CCTA más allá del diagnóstico(12,13).
Otro aspecto interesante a destacar es que la composición de la placa en el segmento de referencia distal no tuvo un impacto significativo en la concordancia entre CCTA y OCT. Esto es relevante porque sugiere que la CCTA es fiable incluso en presencia de placa mínima o moderada en el segmento de referencia, siempre que la calidad de la imagen sea óptima y la segmentación luminal se realice cuidadosamente. Sin embargo, cabe recordar que la precisión de la CCTA disminuye en segmentos con calcificaciones extensas, y la concordancia entre estudios podría verse afectada en vasos con mucha tortuosidad o presencia de artefactos(9). Además, para obtener una adecuada precisión con la CCTA se requiere una buena preparación del paciente, con uso nitratos, betabloqueo o ivabradina cuando sea necesario, y una buena técnica de adquisición de imagen(15), lo que implica personal médico y técnico con un nivel de entrenamiento óptimo.
Asimismo, uno de los puntos más importantes o relevantes para lograr trasladar a la práctica clínica los resultados de este estudio, es el potencial impacto en la economía de la salud. La imagen intravascular aumenta de forma considerable el presupuesto para una PCI, considerando que son catéteres desechables(16), y adicionalmente aumentan el tiempo del procedimiento y por lo tanto el tiempo del uso de la sala de hemodinamia. En el mercado actual, una estimación aproximada del costo de un catéter de OCT se sitúa entre los 500 y 1000 USD por paciente, lo que desde luego representa una carga significativa para los presupuestos hospitalarios, especialmente en sistemas de salud públicos, entornos con recursos limitados o para el paciente cuando el procedimiento sea financiado con recursos propios.
En contraste, la CCTA aprovecha equipos de tomografía ya disponibles en la mayoría de hospitales de tercer nivel o de referencia, y su adquisición no requiere insumos de alto costo. Además puede realizarse de forma ambulatoria previo a la PCI, lo que implicaría una reducción en el tiempo de sala de hemodinamia, optimizando la programación de procedimientos, aspecto muy útil especialmente en sistemas de salud públicos con muy alto volumen de pacientes.
Además, en entornos donde la OCT o IVUS no están disponibles o su uso sistemático no es costo efectivo, la CCTA podría, no solo permitir una planificación precisa de la PCI con menor costo global, sino mejorar la equidad de acceso a una planificación y revascularización óptima en centros sin imagen intravascular. Bajo esta misma línea, la CCTA podría llegar a validarse como un complemento para la decisión sobre el dimensionamiento del stent, incluso para evitar el uso sistemático de OCT o IVUS, ya que la misma podría facilitar la priorización de casos que realmente requieran la imagen intravascular para situaciones complejas, como pueden ser lesiones calcificadas extensas, vasos pequeños o bifurcaciones complejas y utilizarse como un método válido y seguro en los demás escenarios.
Fortalezas y limitaciones del estudio
Para iniciar con las fortalezas, se trata de un estudio cuyos datos provienen de un estudio prospectivo, que además es multicéntrico, en cinco países diferentes, lo que refuerza la validez externa. La referencia o estudio comparador es el OCT, el cual es una referencia estándar sólida, ampliamente validada y utilizada. Adicionalmente, las mediciones tanto por CCTA como por OCT fueron realizadas en laboratorios centrales especializados, permitiendo minimizar la variabilidad inter observador. Por último, el estudio tuvo criterios de inclusión estrictos, y se excluyeron todos los casos en los que se había realizado predilatación del vaso para evitar alteraciones en las medidas luminales.
Pese a sus fortalezas, el trabajo presenta limitaciones que deben considerarse. La principal limitación es el número de la muestra, ya que solo 65 vasos analizados limita el poder estadístico y la generalización a todos los subgrupos de pacientes. Por otra parte, el 83% de las lesiones eran en la arteria descendente anterior, por lo que no se podría validar la aplicabilidad a otros vasos coronarios solo con los datos proporcionados en este estudio. Cabe mencionar que se excluyeron casos complejos, es decir; ninguna lesión estaba en una bifurcación, lesiones con calcificaciones severas no fueron analizadas, no habían lesiones de tronco coronario, por lo que extrapolar los resultados a todos los casos no sería prudente. Y como se mencionó previamente, para que la CCTA sea de adecuada calidad, requiere condiciones de adquisición ideales, con adecuada selección del protocolo y adecuado control de frecuencia cardíaca, lo que podría no reproducirse en todos los entornos clínicos.
En la figura 4 se ilustran las principales fortalezas y limitaciones del estudio analizado.
Figura 3. Principales fortalezas y limitaciones del estudio.
Perspectivas futuras
Sin duda es un estudio que abre un panorama para ampliar la utilidad del CCTA tanto en el diagnóstico como en la toma de decisiones para el manejo de la enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, para consolidar el papel de la CCTA en la selección del tamaño del stent, se requieren ensayos clínicos aleatorizados que comparen la estrategia de planificación basada en la CCTA frente a la estrategia estándar basada en la imagen intravascular, cuya validez y aplicabilidad está ampliamente validada.
También, para valorar su aplicabilidad sería interesante realizar estudios de costo efectividad, para cuantificar el ahorro potencial y el impacto en resultados clínicos a largo plazo, aspecto que se debe considerar especialmente en los sistemas de salud públicos.
Adicionalmente, queda por evaluar la utilidad del CCTA en el dimensionamiento del stent en lesiones complejas y en las diferentes arterias coronarias, por lo que se requieren más estudios donde se incluyan casos complejos, en diferentes vasos coronarios y con diferente anatomía y ubicación de las estenosis.
Por otra parte, con el auge de la inteligencia artificial, se podría desarrollar un software avanzado para automatizar las mediciones y reducir la variabilidad, así como mejorar en la predicción de resultados post PCI(17), sin dudas siento este un panorama que veremos a corto plazo.
Este trabajo abre la puerta a estrategias híbridas de planificación para una PCI basadas en CCTA y eventualmente en FFR-CT, sin embargo son necesarios estudios prospectivos más amplios para confirmar estos hallazgos.
Adicionalmente, hay suficiente experiencia y evidencia para afirmar que la angiografía por tomografía computarizada es un estudio ampliamente validado y disponible en la gran mayoría de centros de salud de tercer nivel. Es un estudio de imagen menos invasivo y con menos costo económico que un estudio mediante catéteres en sala de hemodinamia. Asimismo, los hallazgos de este estudio posicionan a la CCTA como una herramienta con un alto nivel de precisión para la medición de referencia distal de las arterias coronarias, permitiendo así seleccionar el tamaño del stent previo al ingreso a sala de hemodinamia con una concordancia altamente comparable a la OCT, el cual es un procedimiento invasivo, que implica riesgos asociados, y un costo económico significativamente mayor.
Los datos y análisis aquí presentados, nos dan una perspectiva futura, donde la CCTA podría integrarse de forma más activa en la planificación previa al procedimiento de una revascularización coronaria percutánea, especialmente en contextos donde los estudios por imágenes invasivas sean limitados o el presupuesto para el procedimiento sea un aspecto considerable a tomar en cuenta, siendo una alterativa costo efectiva para la planificación de una PCI.
Sin lugar a dudas en los próximos años vendrán más estudios y continuará creciendo la evidencia que posicione a la angiografía coronaria por tomografía computarizada no solo como una herramienta diagnóstica, sino como una parte importante en la planificación y manejo de revascularización coronaria.
Conclusión
La angiografía por tomografía computarizada constituye una alternativa no invasiva, accesible y fiable para el dimensionamiento de stents, mostrando concordancia significativa con la OCT y potencial para optimizar la planificación de la PCI.
Abreviaturas
- ADA: arteria descendente anterior
- CAD: enfermedad arterial coronaria
- CCTA: angiografía coronaria por tomografía computarizada
- FFR: reserva flujo fraccional
- FFR-CT: reserva flujo fraccional por tomografía
- IVUS: ultrasonido intravascular
- OCT: tomografía de coherencia óptica
- OMS: Organización Mundial de la Salud
- PCI: intervencionismo coronario percutáneo
Bibliografía
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