Calcio coronario para descartar enfermedad arterial coronaria obstructiva en paciente con dolor torácico agudo

Se considera que 1 de cada 10 pacientes evaluados en las salas de Urgencias de Estados Unidos acude por dolor torácico agudo. Sin embargo, un porcentaje alto de estos pacientes no tiene enfermedad arterial coronaria (EAC). Debido a los riesgos asociados con diagnósticos fallidos y egresos equivocados de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) se recomiendan estudios de imagen no invasivos como la angiotomografía computada coronaria (ATCC) para una mejor estratificación de riesgo de estos pacientes y diagnosticar EAC durante la estancia en el departamento de urgencias. En este estudio, Grandhi et al proveen información adicional importante sobre el valor del score de calcio coronario (SCC) para descartar EAC obstructiva en paciente con dolor torácico (DT) agudo.

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Antecedentes

La evaluación del DT agudo en la sala de urgencias continúa siendo un reto a pesar de los avances e innovaciones en este campo durante las dos o tres décadas pasadas. Se considera que aproximadamente del 8 al 10% de las visitas a la sala de urgencias en los Estados Unidos se deben a la aparición de DT agudo, lo cual representa unas de las causas más comunes de atención en urgencias. Además, el porcentaje de pacientes que se presenta en sala de urgencias con DT agudo y es admitido es alto; existen varias razones que expliquen esta situación, pero la razón principal razón es clara, los pacientes que presentan DT debido a SCA están en riesgo alto de morbilidad o mortalidad si no reciben un tratamiento adecuado, sin embargo, un porcentaje elevado de estos pacientes admitidos a hospital no tienen EAC ^(1-3). El SCC, que consiste en la cuantificación del calcio en las arterias coronarias mediante tomografía computarizada es una herramienta simple y no invasiva que permite evaluar la carga de placa aterosclerótica avanzada, está altamente correlacionado con la aterosclerosis coronaria y es un predictor sólido de eventos cardiovasculares, en los últimos años ha ganado atención como una alternativa de bajo costo, reproducible, rápida y segura para excluir enfermedad coronaria en sujetos sintomáticos (Figura 1). En años recientes, se ha propuesto al SCC como una herramienta útil para mejorar la evaluación de la probabilidad pretest y la selección de los pacientes sintomáticos que requieren pruebas subsecuentes ⁽⁴⁾. La calcificación de las arterias coronarias se encuentra exclusivamente en la placa aterosclerótica y es un marcador de la carga total de placa, con puntuaciones altas que indican mayor cantidad de aterosclerosis coronaria. Este método de imagen no invasivo, es una prueba simple, que toma menos de un minuto en realizarse, sin agujas, inyecciones, contraste yodado o ejercicio, y puede determinar la cantidad de placa aterosclerótica calcificada presente en un individuo.

Con la llegada de las troponinas cardíacas de alta sensibilidad, el SCA y la necesidad de revascularización urgente pueden descartarse de manera segura en la mayoría de los pacientes que han tenido un episodio de dolor torácico agudo en unas pocas horas. Especialmente, la condición de SCA previamente común y temida de la angina inestable con isquemia miocárdica aguda (es decir, causada por trombosis), a pesar de un electrocardiograma (ECG) no diagnóstico y enzimas cardíacas normales, ha sido marginada en la práctica contemporánea debido a que los ensayos de troponina de alta sensibilidad ahora detectan la mayoría de los casos como infartos de miocardio (IM) ⁽⁵⁾. Por lo tanto, se han desarrollado algoritmos basados en mediciones seriadas de troponinas cardíacas con ensayos de alta sensibilidad para descartar rápidamente incluso pequeños IM en pacientes con DT agudo, por ejemplo, el algoritmo de 0 h/3 h de la Sociedad Europea de Cardiología, que permite el alta rápida y segura de los pacientes sospechosos de SCA sin pruebas adicionales ^(6).

 Evidencia preliminar apoya el papel del SCC temprano en la evaluación de los pacientes con DT agudo en urgencias. Específicamente, individuos con SCC igual a cero quienes fueron dados de alta sin más pruebas o procedimientos invasivos tuvieron excelente pronóstico con una tasa de eventos clínicos muy baja ⁽⁷⁾. Sin embargo, hay poco consenso en relación a si la ausencia de calcio coronario puede ser usado confiablemente para identificar pacientes con DT estable y agudo quienes puedan evitar más pruebas posteriores. Las guías de manejo de DT de AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR de 2021 resaltan el papel prominente de la ATCC en pacientes de riesgo intermedio con DT estable o agudo, mientras que el rol del SCC como filtro inicial en estos pacientes no fue abordado ⁽⁸⁾. No obstante, si la evaluación del calcio coronario puede con seguridad descartar enfermedad arterial coronaria obstructiva e igualmente evitar la necesidad de ATCC o estudios funcionales de imagen, esto podría representar un ahorro económico y facilitar el alta hospitalaria de forma más temprana.  

Del mismo modo, las guías actuales no respaldan el uso del SCC como prueba única en pacientes con síntomas de posible isquemia miocárdica ⁽⁹⁾. Dado el uso creciente de la ATCC, ha aumentado también la atención en optimizar las estrategias de selección de pacientes con el objetivo de mejorar el rendimiento diagnóstico y la rentabilidad de esta modalidad. Por lo tanto, ha habido un renovado interés en el uso del SCC como un filtro inicial antes de realizar pruebas de ATCC adicionales, tanto en escenarios clínicos subagudos como ambulatorios ⁽¹⁰⁾. Aunque las guías recomiendan que los pacientes de bajo riesgo generalmente no requieren más pruebas, la opción de usar la prueba de SCC en este grupo puede representar una oportunidad para diagnosticar EAC y optimizar las terapias preventivas recomendadas actualmente por las mismas guías. De hecho, entre el 50% y el 65% de los pacientes con DT estable tienen calcificaciones coronarias, y la presencia de calcificaciones coronarias en pacientes sin EAC conocida previamente puede llevar a una mejora en la adherencia a múltiples comportamientos que reducen el riesgo cardiovascular (por ejemplo, ejercicio regular, buen apego a la medicación, dieta, reducción de peso, etc.) ⁽¹¹⁾.

Esta simple prueba nos permite identificar, con alta sensibilidad, la presencia de EAC obstructiva y futuros eventos de EAC. El mayor impacto puede estar en la reducción de pruebas posteriores, ya que aquellos individuos con un SCC de cero pueden ser clasificados de manera segura para no requerir más terapias, como se mostró en un ensayo prospectivo aleatorizado de pruebas funcionales versus anatómicas ⁽¹²⁾.  Después de 1.2 años, la supervivencia libre de eventos fue del 96.7% para los pacientes asignados al azar a la tomografía computada (TC) y del 89.8% para los pacientes asignados a pruebas funcionales (p=0.011). Mediante el uso de la TC, se estableció un diagnóstico final más rápidamente (p<0.0001), se requirieron menos pruebas adicionales (25% vs 53%, p<0.0001) y los costos diagnósticos acumulativos fueron menores. Estos datos convincentes en pacientes con un puntaje de SCC de cero evidencian la utilidad del SCC para excluir la EAC obstructiva en pacientes de riesgo bajo a intermedio. Así pues, estos estudios iniciales demuestran, en diferentes cohortes de pacientes, que el SCC es una herramienta inicial efectiva para estratificar el riesgo de pacientes de riesgo bajo a intermedio con posible EAC significativa angiográficamente, gracias a su alto valor predictivo negativo (VPN) y sensibilidad.

 A pesar de sus ventajas, la prueba de SCC no ha sido respaldada como una herramienta para el alta segura de pacientes, ya que el límite superior del intervalo de confianza del 95% en la estimación de la prevalencia de SCA (<1%) incluyó el 1% entre los pacientes de bajo riesgo con SCC = 0 en estudios publicados ⁽¹³⁾. De hecho, trabajos anteriores han estado limitados por tamaños de muestra relativamente pequeños, lo que impide una integración definitiva del uso del SCC como un filtro para el alta segura desde el servicio de urgencias y para pruebas adicionales.  De igual forma, en años recientes se han realizado diversos estudios en paciente con DT agudo principalmente en cohortes de investigación bien definidas, basadas en consentimientos individuales y con criterios de inclusión preestablecidos. Esto introduce inevitablemente un sesgo, ya que las poblaciones estudiadas pueden diferir sistemáticamente de aquellas que no son elegibles o que declinan participar. De hecho, los individuos no participantes suelen tener un mayor riesgo de resultados adversos en salud ⁽¹⁴⁾. Los pacientes incluidos en cohortes anteriores de ATCC también tenían una mayor probabilidad previa de enfermedad que la que puede ser habitual en la práctica clínica actual ⁽¹⁵⁾.

Aunque existe gran entusiasmo por las pruebas de ATCC en personas sintomáticas, las pruebas de SCC en pacientes de bajo riesgo pueden simplificar y acelerar la evaluación del DT agudo.

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 Figura 1. Metodología del SCC con imagen de ejemplo.

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En la Figura 1 se observa la metodología de puntuación del SCC y un ejemplo de imagen. La metodología de puntuación del SCC se muestra a la izquierda, a la derecha se muestra un ejemplo de un corte (imagen) único de una exploración de SCC que demuestra calcificación en la arteria coronaria izquierda.  El puntaje de Agatston es la medición que se utiliza en la práctica clínica.

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Resumen del trabajo elegido

El presente trabajo de investigación es de gran relevancia y de sumo interés dado que abordó directamente escenarios clínicos reales y cotidianos en las salas de urgencias, escenarios  donde el clínico debe afrontar el reto no únicamente de identificar a aquellos pacientes con dolor torácico agudo que tienen un SCA, sino de forma confiable además identificar la gran proporción de pacientes que no tienen SCA y pueden ser dados de alta con seguridad, sin una evaluación cara, prolongada y potencialmente perjudicial.

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Métodos

Este es un estudio prospectivo que se basa en una cohorte de 5,192 individuos consecutivos que se presentaron en la red hospitalaria del Baptist Health South Florida con DT de riesgo bajo a intermedio de SCA entre octubre de 2010 y marzo de 2017. Todos los pacientes fueron referidos para una ATCC o un procedimiento de TC para descartar tres diagnósticos (triple rule-out) para evaluar la sospecha de SCA según los protocolos institucionales de DT, como se describe en la Tabla 1 ⁽¹⁶⁾.

Los criterios de inclusión para el presente estudio fueron pacientes de ≥18 años que se presentaban con DT de riesgo bajo a intermedio de SCA (resultados normales o no diagnósticos de electrocardiografía, niveles normales de enzimas cardíacas y una puntuación de Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) de ≤2, para quienes se realizó ATCC o TC triple rule-out para descartar SCA. Se excluyeron los individuos con resultados no diagnósticos en la ATCC. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de Baptist Health South Florida y cumplió con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud.

En todos los pacientes, se realizó una TC sin contraste con sincronización cardíaca para la prueba de SCC, seguida de una TC con contraste con sincronización cardíaca. Los procedimientos se realizaron en plataformas específicas de TC con al menos 64 detectores: GE Revolution (GE Healthcare), GE LightSpeed VCT (GE Healthcare), GE HD750 (GE Healthcare) y Philips iCT (Philips Healthcare). Los pacientes recibieron tratamiento con bloqueadores beta oral o intravenoso para lograr una frecuencia cardíaca de <65 latidos por minuto. También, se administraron 0.4 mg de nitroglicerina sublingual inmediatamente antes de la adquisición de las imágenes angiográficas. Los individuos con ritmo irregular, como fibrilación auricular, frecuencia cardíaca >85 latidos por minuto, contraindicaciones para los bloqueadores beta o incapacidad para responder a medicamentos para disminuir la frecuencia cardíaca, disfunción renal (tasa de filtración glomerular estimada <45 ml/min) y alergia al contraste yodado no fueron elegibles para el estudio de ATCC.

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Tabla 1. Protocolo para el dolor torácico de Baptist Health: Triaje de pacientes que se presentan en la sala de Urgencias con dolor torácico.

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El SCC se cuantificó utilizando el método de Agatston ⁽¹⁷⁾. La presencia y extensión de la EAC fueron evaluadas con base en los hallazgos de la ATCC según las directrices de la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) ⁽¹⁸⁾. Basándose en la carga de placa y la gravedad de la estenosis, los autores clasificaron a los pacientes en 3 grupos: sin EAC (sin placa o estenosis), EAC no obstructiva (estenosis <50%) y EAC obstructiva (estenosis ≥50% [≥50%-69%, estenosis moderada; ≥70%, estenosis grave]).

De los pacientes encontrados con SCC=0 que fueron diagnosticados con EAC según la ATCC, se revisaron sus registros médicos electrónicos realizados durante la hospitalización inicial para obtener información sobre pruebas adicionales como tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT-MPI) y/o ACI y procedimientos de revascularización como angioplastia coronaria o cirugía de bypass coronario. Se incluyeron también varios factores de riesgo cardiovascular obtenidos mediante cuestionarios y registros médicos, como hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo y antecedentes familiares de EAC.

Dentro del análisis estadístico se describieron las características basales de la población del estudio por categorías de EAC (sin EAC, EAC no obstructiva, y EAC obstructiva). Igualmente fueron detalladas la distribución de las categorías de EAC por cada característica basal entre los pacientes con SCC=0. Los autores estimaron la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y VPN con un intervalo de confianza (IC) del 95% para determinar la precisión diagnóstica de la prueba de SCC en el diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva. Para diagnosticar la enfermedad obstructiva (estenosis ≥50%), la sensibilidad se estimó como la proporción de pacientes con SCC >0 entre aquellos con estenosis ≥50%, y la especificidad como la proporción de pacientes con SCC = 0 entre aquellos con estenosis <50%. Además, el VPP se estimó como la proporción de pacientes con estenosis ≥50% entre aquellos con SCC >0, y el VPN como la proporción de pacientes con estenosis <50% entre aquellos con SCC = 0. Se realizaron estimaciones similares utilizando un umbral de estenosis ≥70% en la ATCC. Así mismo, se evaluó el VPN del SCC para identificar la necesidad de revascularización como la proporción de pacientes que no se sometieron a revascularización entre todos los pacientes con SCC = 0. Se describieron el número y porcentaje de pacientes con SCC = 0 y cualquier EAC que se sometieron a pruebas adicionales, revascularización coronaria, y aquellos dados de alta con medicación sin ninguna otra intervención. Los autores consideraron un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.

En los resultados los autores describen que se incluyeron un total de 5,192 pacientes, de los cuales el 46% eran hombres y el 62% hispanos/latinos. La edad media fue de 53.5 años y más de la mitad de la población del estudio (56%) tenía un SCC = 0.

Las características iniciales de la población del estudio, en general, y por estratos de EAC según la evaluación por CCTA, se muestran en la Tabla 2.

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Tabla 2. Características Básicas de la Población Total del Estudio (N = 5,192) Estratificada por Estratos de CAD.

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Al examinar a toda la población del estudio, independientemente del estado del SCC, más de la mitad de la población no tenía EAC (53%), el 36% tenía EAC no obstructiva, y 551 pacientes (11%) presentaban EAC obstructiva (5% con estenosis moderada y 6% con estenosis severa). La EAC obstructiva fue más común entre los pacientes mayores, hombres, blancos no hispanos, o con tres o más factores de riesgo cardiovascular tradicionales.

Los autores nos muestran la prevalencia de EAC encontrada según la carga de CAC. La Figura 2 describe la distribución de EAC definida por ATCC en los grupos de puntuación de SCC. De los 2,902 pacientes con SCC = 0, 2,767 pacientes (95.4%) no tenían ninguna EAC, y 135 presentaban EAC. Entre aquellos pacientes con alguna EAC, 114 tenían EAC no obstructiva, y 21 tenían EAC obstructiva (de los cuales 10 pacientes tenían estenosis ≥70%).  De los 2,290 pacientes con SCC>0, 1,760 (77%) tenían EAC no obstructiva, y 530 (23%) presentaban EAC obstructiva (284 [11%] con estenosis moderada y 246 [12%] con estenosis severa). Además, entre los 373 pacientes con SCC >400, 205 (55%) presentaban EAC obstructiva; de estos, 77 (21%) tenían estenosis moderada y 128 (34%) estenosis severa. 

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 Figura 2. Distribución de la EAC evaluada mediante ATCC por estratos de calcificación coronaria.

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Entre los pacientes con SCC = 0, la prevalencia de EAC obstructiva fue baja en todos los subgrupos evaluados, pero más alta en aquellos con factores de riesgo prevalentes. La prevalencia de CAD obstructiva fue hasta 7 veces mayor (1.5%) en aquellos con ≥2 factores de riesgo en comparación con aquellos sin factores de riesgo (0.2%).

De igual manera, los autores nos muestran en la precisión diagnóstica del SCC. La Tabla 3 detalla las medidas de precisión diagnóstica del SCC para la detección de EAC obstructiva y estenosis ≥70% en la ATCC. Para la EAC obstructiva, la sensibilidad y especificidad del SCC fueron del 96.2% y 62.4%, respectivamente. El VPP y el VPN del SCC para la EAC obstructiva fueron del 22.4% y 99.3%, respectivamente. Los autores también reportaron para la estenosis ≥70%, la sensibilidad y especificidad del SCC fueron del 96.7% y 59.0%, respectivamente. El VPP y el VPN del SCC para estenosis ≥70% fueron del 12.4% y 99.7%, respectivamente.

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 Tabla 3. Medidas de precisión diagnóstica de la prueba de SCC para la detección de EAC Significativa (≥50% y ≥70% de estenosis) en ATCC.

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Como se observa en la Figura 3, entre los 114 pacientes con SCC = 0 y EAC no obstructiva, 2 se sometieron a pruebas de esfuerzo funcional (SPECT-MPI), y 1 se sometió a una ACI debido a un resultado positivo de SPECT-MPI. Ninguno de estos pacientes requirió intervención coronaria adicional y fueron dados de alta. De los 21 pacientes (0.7%) con SCC = 0 que tenían EAC obstructiva, 12 se sometieron a ACI, y 11 se sometieron a revascularización coronaria mediante angioplastia.

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 Figura 3. Resultados de las pruebas posteriores entre pacientes que tenían SCC = 0 y EAC no obstructiva (estenosis < 50%) en ATCC.

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Los 10 pacientes restantes fueron dados de alta sin otra intervención coronaria (Figura 4).

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 Figura 4. Resultados de las pruebas posteriores entre pacientes que tenían SCC = 0 y EAC obstructiva (estenosis del 50%) en ATCC.

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El VPN del SCC para diagnosticar la necesidad de revascularización fue del 99.6%. El número necesario para realizar una ATCC en pacientes con SCC = 0 para detectar a aquellos que requirieron revascularización fue de 264.

En relación a la exposición a la radiación, se observó que la dosis de radiación asociada con la prueba de SCC fue baja (mediana de 1.1 mSv), lo que sugiere que la CCTA, cuando se combina con la prueba de SCC, es relativamente segura en términos de exposición a radiación.

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Discusión

Aunque la ATCC se está utilizando con entusiasmo en personas sintomáticas, la prueba de SCC en pacientes de bajo riesgo puede simplificar y acelerar la evaluación del dolor torácico. Es innegable que la ATCC conlleva algunos riesgos como la nefropatía por contraste, exposición a radiación y costos más altos; además, requiere el uso de contrastes yodados y medicamentos como bloqueadores β y nitratos, lo que puede complicar su aplicación. Así también la calidad de las imágenes de la ATCC puede verse afectada por factores como ritmos cardíacos elevados, arritmias y obesidad, lo que disminuye su precisión.

Es conveniente resaltar ventajas de la prueba de SCC, el examen se puede realizar en menos de 1 minuto y puede ser evaluada rápidamente por un técnico y revisada por un radiólogo o cardiólogo. Esto proporciona una ventaja al ser una prueba más sencilla, menos invasiva y más económica, sin necesidad de contrastes, medicamentos ni agujas. Igualmente, un resultado de SCC = 0 puede utilizarse como base para promover cambios en el estilo de vida en lugar de recurrir a la farmacoterapia y también puede justificar la omisión de estudios de imagen adicionales o angiografía invasiva.

Previamente Bittner et al. demostraron en años recientes que la combinación de la medición del SCC y la evaluación clínica podría una estrategia segura para estratificar el riesgo de manera confiable en pacientes que se presentan con dolor torácico agudo ⁽¹⁹⁾. Por lo tanto, esto podría ser particularmente útil para centros médicos que no tienen la capacidad de realizar pruebas funcionales o anatómicas avanzadas, y evitando potencialmente escenarios costosos e ineficientes en cuanto a recursos, como la observación prolongada durante el fin de semana. Bajo una cuidadosa consideración, también podría ser una opción viable en escenarios clínicos especiales, como en aquellos pacientes con comorbilidades donde la aplicación inmediata de medios de contraste está relativamente contraindicada o requiere consideración especial, por ejemplo, hipertiroidismo o alergia contraste. En estos escenarios, sería imperativo contar con la disponibilidad de un experto calificado para discutir cuidadosamente los resultados y cualquier gestión futura.  En este mismo contexto, parece apropiado mencionar las limitaciones del SCC. Aunque la probabilidad de padecer una EAC significativa y SCA es baja en ausencia de calcificaciones coronarias en una población de riesgo bajo a intermedio, como se ha demostrado, seguirá habiendo incertidumbre sobre el diagnóstico, ya que evidentemente la tomografía sin contraste no permite visualizar el lumen de las arterias coronarias ni el grado de estenosis. Sin embargo, la ATCC proporciona información detallada sobre la presencia de placas ateroscleróticas y el estrechamiento del lumen con una excelente precisión diagnóstica ^(20–21). Esta información puede usarse posteriormente para dirigir pruebas adicionales. Además, la evaluación contrastada simultánea de la aorta y las arterias pulmonares proporcionará información adicional, al menos parcialmente, permitiendo la evaluación de estructuras no coronarias, aunque el protocolo de ATCC no está diseñado específicamente para descartar, por ejemplo, disección aórtica o embolia pulmonar. Es importante también destacar que el puntaje de SCC puede no ser útil para pacientes con muy baja probabilidad de enfermedad aterosclerótica clásica, sino con otra patología coronaria diferente, como la disección espontánea de la arteria coronaria, que es un diagnóstico diferencial importante en cierta población, por ejemplo, mujeres jóvenes o pacientes con trastornos del tejido conectivo ^{(22, 23)}. Para casos como este, los diagnósticos definitivos son esenciales y, nuevamente, solo se pueden hacer utilizando modalidades que demuestren claramente la anatomía.

Más allá del SCC, debe resaltarse la importancia de información clínica adicional. Un estudio previo publicado recientemente por Korley et al. ⁽²⁴⁾ demostró el valor del SCC y de las mediciones iniciales de troponina de alta sensibilidad en un registro con 314 pacientes, logrando un VPN del 100%, con una prevalencia de CAD obstructiva (estenosis ≥70%) e incidencia de SCA de 1.9% y 1.6%.  Por lo tanto, la combinación de la exploración de las calcificaciones coronarias, la evaluación clínica y las mediciones seriadas de troponina/troponina de alta sensibilidad parece prometedora y probablemente mejorará aún más la estratificación del riesgo con un perfil de seguridad excelente. Por tanto, parece oportuno probar este enfoque, especialmente utilizando nuevas herramientas de estratificación de riesgo como HEART ^(25,26), la regla de dolor torácico de Vancouver ⁽²⁷⁾ o el Emergency Department Assessment of Chest pain Score (EDACS) ⁽²⁸⁾, en una población contemporánea y de tamaño adecuado para optimizar la gestión en urgencias y la utilización de recursos de manera sostenible.

Este estudio de Grandhi et al. ofrece varios mensajes importantes clínicamente. Primero, el SCC = 0 es común (56%) en pacientes con dolor torácico agudo y troponinas cardíacas normales. Así también, en los pacientes con SCC = 0, el 95% no presenta enfermedad coronaria detectable, lo que sugiere que aquellos pacientes sin calcificaciones coronarias son un grupo de bajo con buen pronóstico a largo plazo.  Igualmente, EAC obstructiva (definida como una estenosis ≥50%) es muy rara en este grupo, detectada solo en el 0.7% de los casos. Esto significa que para identificar a un paciente con EAC obstructiva mediante ATCC, se necesitaría escanear a 132 pacientes con SCC = 0. Estos hallazgos sugieren que la evaluación del SCC puede servir como un filtro que permita identificar a un grupo grande de pacientes en los que pruebas diagnósticas adicionales, como la ATCC, tienen poco valor. Sin embargo, se deben tener precauciones con ciertos grupos de pacientes, como aquellos con troponinas elevadas, dolor torácico recurrente o continuo, alteraciones isquémicas en el ECG o una alta carga de factores de riesgo, ya que en ellos no se deben descartar pruebas adicionales. Además, en pacientes jóvenes y mujeres, el SCC = 0 puede no ser suficiente para descartar EAC, ya que pueden tener placas no calcificadas. Un estudio reciente encontró que en pacientes jóvenes con SCC = 0, aunque el riesgo de EAC obstructiva es bajo, el pronóstico a largo plazo es bueno, con una tasa anual de infarto de miocardio y muerte inferior al 1% ⁽²⁹⁾.

En resumen, Grandhi et al. resaltan que la evaluación del SCC en la era de las troponinas de alta sensibilidad puede servir como un filtro para identificar a los pacientes con dolor torácico agudo que no necesitan pruebas adicionales, optimizando así el uso de recursos. Sin embargo, este enfoque no debe ser absoluto. Si se omite una EAC obstructiva con la evaluación inicial del SCC, estos pacientes pueden experimentar episodios recurrentes de dolor torácico, lo que debería llevar a pruebas diagnósticas adicionales. La mayoría de los pacientes con SCC = 0 tendrán un buen pronóstico y probablemente no se beneficiarían de medicación preventiva.

El estudio presenta varias limitaciones que pueden limitar o afectar su aplicabilidad general. Al tratarse de un único sistema multihospitalario, los resultados podrían no ser representativos de todos los contextos clínicos. Además, el uso de información autoproporcionada sobre los factores de riesgo cardiovascular introduce un posible sesgo de memoria, lo que debilita la fiabilidad de estos datos. Otra limitación importante es que no se realizó un seguimiento posterior al alta de los pacientes con ausencia de calcificaciones coronarias, lo que impide evaluar de manera completa las implicaciones pronósticas a largo plazo. Sin embargo, los resultados del estudio se alinean con estudios más pequeños, mostrando que en pacientes de riesgo bajo a moderado, con troponinas negativas y electrocardiogramas normales, la ausencia de EAC calcificada en el SCC se asocia con bajas tasas de eventos cardíacos, lo que refuerza la utilidad del SCC como una herramienta diagnóstica inicial. Es fundamental que la evaluación clínica de los síntomas siga siendo parte clave del proceso de toma de decisiones, ya que algunos pacientes pueden requerir pruebas adicionales a pesar de los resultados negativos iniciales. Se subraya también en el estudio que los hallazgos no deben extrapolarse a pacientes de alto riesgo de SCA.

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Conclusión

El uso del SCC en pacientes con DT agudo podría ser una estrategia eficaz (“filtro inicial”) para diagnosticar y estratificar el riesgo de EAC de manera rápida, segura y económica en los pacientes de riesgo bajo e intermedio. Además, un resultado de SCC = 0 podría evitar procedimientos más costosos e invasivos, enfocando el tratamiento en intervenciones menos agresivas.

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